ISUE DIET MUTAKHIR

PENYAKIT GINJAL

SARAHENI
INSTALASI GIZI RSUD A.W.SJAHRANIE
SAMARINDA

ISUE-ISUE DIET MUTAKHIR

 GINJAL

URETER

KANDUNG
KEMIH

FUNGSI GINJAL
Membuang sampah nitrogen

Mengatur keseimbangan air dan elektrolit

Mengatur keseimbangan asam basa
Sebagai kelenjar endokrin (Sintesa hormon
erithropoetin, renin, Vitamin D aktif)
 PENYAKIT GINJAL KRONIK
(Konsensus Pernefri, 2003)
Kerusakan ginjal selama 3 bulan/lebih dengan atau tanpa
penurunan LFG yang bermanifestasi sebagai kelainan patologis
atau kerusakan ginjal)
LFG < 60 ml/menit lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa
kerusakan ginjal

GAGAL GINJAL TERMINAL

Pasien dengan LFG < 15 ml/menit dapat dialisis (konsensus

pernefri, 2003)
LFG < 10 ml/menit dengan gejala uremia
LFG < 5 ml/menit walaupun tanpa gejala
Penurunan fungsi ginjal secara bertahap, yang sifatnya
ireversibel dengan kreatinin clearance < 5 mL/menit
diberikan terapi pengganti ginjal untuk survival (Jones et al.
1983)
 Rencana Kerja
Berdasarkan Stadium Penyakit Ginjal Kronik
TAHAP Deskripsi LFG Aksi (Action Plan)
(ml/men./1.73 m2)
1 Kerusakan ginjal dengan 90 Diagnosis dan pengobatan,
LFG normal Terapi penyerta, Penghambatan
progresifitas, Penurunan risiko
PKV
2 Kerusakan ginjal dengan 60 89 Perkiraan progresifitas
penurunan ringan LFG
3 Penurunan sedang LFG 30 59 Evaluasi & pengobatan
komplikasi
4 Penurunan berat LFG 15 29 Persiapan terapi pengganti
ginjal
5 Gagal Ginjal < 15 Terapi pengganti ginjal
(atau dialisis)
LFG = Laju filtrasi glomerulus; PKV = Penyakit kardiovaskuler

National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcome Quality Initiative NKF K/DOQI
 PENYAKIT YANG PALING SERING
MENIMBULKAN GAGAL GINJAL DI INDONESIA

20 17 17
53

156 392

190
Glomerulonefritis Diabetes Polikistik
Hipertensi Pielonefritis Batu
Urat

PERNEFRI 1995
Early Treatment Makes a Difference

Brenner, et al., 2001

 PROGRESIVITY INADEQUATE
STATE OF
OF NUTRIENT
MALNUTRITION
RENAL FAILURE SUPPLY
 MALNUTRISI PASIEN HEMODIALISIS
Serum kreatinin predialisis < 10
mg/dl malnutrisi energi dan
protein serta wasting.
(K/DOQI, 2002).
serum kreatinin 9-11 mg/dl
berhubungan dengan mortalitas
pada pasien HD (Lowrie, dkk,
1995).
Hubungan antara mortalitas
dengan kadar kolesterol yang
rendah (< 150 mg%) dan kadar
kolesterol yang tinggi (> 220 mg
%). Iseki (2002)
MALNUTRISI PADA GGK DENGAN DPMB

Asupan nutrisi yang

tidak adekuat
Proses DPMB
*meningkatknya
kehilangan protein
*Adanya cairan dalam
perut
Meningkatnya toksin
uremik
 PENGELOLAAN NUTRISI PADA PGK
ADALAH BAGIAN DARI MANAGEMEN OPTIMAL

TERAPI NUTRISI

PENY GINJAL KRONIS

PENYAKIT PENYAKIT
DASAR DASAR
Gangguan metabolime
Katabolisme tinggi
Akumulasi toksin
Jumlah cairan terbatas

PROGRESIFITAS
MALNUTRISI
GAGAL GINJAL
Memberikan nutrisi cukup
Menghambat progresifitas
Mencegah malnutrisi

GAGAL GINJAL TERMINAL

 GAMBAR 4 : PENGELOLAAN NUTRISI BERDASARKAN
TAHAPAN PGK
TAHAP

TAHAP
TAHAP 1 &1
2&2 TAHAP 3 & 4 TAHAP 5
LFG

LFG > 90 cc/min LFG 30- 59 cc/min GGT/dialisis

LFG 60-89 cc/min LFG 15 -29 cc/min GFR < 15 CC/min
PENGELOLAAN

TERAPI NUTRISI DIET RENDAH PROTEIN DIET TINGGI PROTEIN

UNTUK PENY.DASAR ( 0,6- 0,8 grm/KG BB/hari) ( 1-1,2 grm/KG BB/hari)
-Diabetes
-Hipertensi
 GGK PREDIALISIS

Tahap 3 dan 4 (LFG 15-59)

Terapi pengganti

- ureum, kreatinin, kalium - HD

- Hipertensi, anuria, odema - DPMB
- Hiperfosfatemia, hipocalcemia
- Dan lain-lain
 HEMODIALISIS
HD 1 HD 2

Waktu diantara HD
 DIALISIS PERITONEAL MANDIRI
BERKESINAMBUNGAN(DPMB = CAPD)

Mengapa pasien CAPD harus diatur makanannya?

Zat gizi hilang saat dialisis
Sering terjadi gizi kurang
Sering terjadi kesakitan & kematian
Anoreksia, anemia
adanya perasaan kenyang karena penyerapan
glukosa dari cairan dialisis, perut penuh karena
tekanan dari cairan dialisat.
 TUJUAN DIET
PREDIALISIS HEMODIALISIS DPMB

Mengurangi Memberikan Mencukupi

progresivitas protein yg cukup kebutuhan
gagal ginjal untuk mengganti protein, untuk
dengan AAE dan N yang menggantikan
memperlambat hilang dalam tingginya protein
turunnya laju dialisat yang hilang dalam
filtrasi Mencegah dialisat
glomerulus penimbunan
hasil sisa meta-
bolisme antar HD
 KEBUTUHAN ENERGI

Studi pada pasien HD asupan protein 1,13 g/kg

BB/hari dan energi sebesar 25, 35 dan 45 kkal/kg
BB/hari selama 21 hari.
Hasil studi menunjukkan bahwa untuk
mempertahankan keseimbangan nitrogen dan
komposisi tubuh sekitar 35 kkal/kg BB/hari.
DPMB = 35-45 kkal/kgBBI/hari
 REKOMENDASI ENERGI
(kkal/kg BB/hari)

< 60 tahun > 60 tahun

ESPEN (2000) 35 35

KDOQI (2000) 35 30-35

ADA (2000) 30 - 35 30 - 35

Pernefri (2003) 35
 KEBUTUHAN ENERGI BAYI DAN ANAK
Umur (tahun) Kkal/kg BB/hari
Bayi 0,0 0,5 108
0,5 1,0 98

Anak 1-3 102

4-6 90
7-10 70
Laki2 11-14 55
15-18 45
18-21 40
Perempuan 11-14 47
15-18 40
18-21 38
Kapan mulai mengurangi protein ?

Renal Unit di Scotland menyarankan penurunan

protein pada serum creatinin sekitar 300
micromol/L, apabila asupan protein tinggi
disarankan diturunkan menjadi 1 g/kg BB/hari.
Serum creatinin mencapai 400 500 micromol/l,
disarankan turun menjadi 0,6 0,8 g/kg BB/hari
(Sloan, 2002).
PROTEIN HEWANI
PROTEIN NABATI
MAKANAN SEIMBANG
 DIIT RENDAH PROTEIN
PADA PGK ?

Dapat meminimalkan pengaruh hiperphospatemia,

asidosis, hiperkalemia dan gangguan elektrolit
lainnya.
Menurunkan hasil sisa metabolisme nitrogen
Menghambat progresifitas gagal ginjal dan
penundaan terapi pengganti.
 PROTEIN PADA HD ?

Acchiardo, Moore, Burk(1990) protein < 1,2

g/kg BB/hari berhubungan dengan rendahnya
serum albumin dan tingginya morbiditas
Konsumsi protein 1,1 g/kg BB/hari dengan 50%
protein bernilai biologi tinggi dapat
mempertahankan status gizi, tetapi pada sebagian
besar pasien tidak cukup apabila dengan asupan
energi 25 - 35 kkal/kg BB/hari
 KOMPOSISI PROTEIN
Protein nabati dapat memenuhi kebutuhan AAE
Energi cukup dan jenis protein nabati bervariasi AAE
dapat saling melengkapi (Young dan Pellet, 1994).
pasien ginjal dengan diet vegetarian, pemberian protein
nabati dapat memenuhi kebutuhan asam amino essensial
dan meminimalkan hasil sisa metabolisme protein.
Pengaturan pada kalium dan phospor, karena protein
nabati banyak mengandung zat tersebut. (Brookhyser
,2002)
 REKOMENDASI PROTEIN
(g/kg BB/hari)

ESPEN (2000) KDOQI (2000)

GFR 25 70 0,55 0,60 (2/3 -
ml/min HBV)
GFR < 25 0,55 0,60 (2/3 0,6 atau 0,75
ml/min HBV) bila asupan E <

HD 1,2 1,4 1,2 (50% HBV)

PD 1,2 1,5 1,2 1,3
 DIIT RENDAH PROTEIN
PADA CKD PADA ANAK ?

Studi di Eropa (1997) 191 pasien (usia 2-18 tahun)

di follow up selama 2 tahun dan 112 pasien di follow
up selama 3 tahun
2 kelompok kelompok diet diberikan protein yang
aman untuk anak 0,8 1,1 g/kg BBI/hari dan
kelompok kontrol tidak dibatasi protein. Untuk
energi sama pada 2 kel. (sesuai kebutuhan)
Kesimpulan diet rendah protein pada anak tidak
menggangu pertumbuhan anak, tetapi tidak
berpengaruh terhadap progresifitas ginjal
 REKOMENDASI KEBUTUHAN PROTEIN (g/kg
BB/HARI) PADA ANAK DENGAN CKD
Umur CKD HD PD
(tahun)
Bayi 0,0 0,5 2,2 2,6 2,9-3,0
0,5 1,0 1,6 2,0 2,3-2,4

Anak 1-3 1,2 1,6 1,9-2,0

4-6 1,2 1,6 1,9-2,0
7-10 1,0 1,4 1,7-1,8
Laki2 11-14 1,0 1,4 1,7-1,8
15-18 0,9 1,3 1,4-1,5
18-21 0,8 1,2 1,3
Perempuan 11-14 1,0 1,4 1,7-1,8
15-18 0,8 1,2 1,4-1,5
18-21 0,8 1,2 1,3
 ZAT GIZI KONSERVATIF HAEMODIALISA CAPD

Energi 35 (< 60 Th) 35 (< 60 Th) 35 (> 60 Th)

Kkal/kg BB/hari 30 -35 (> 60 Th) 30 -35 (> 60 Th)

Protein 0,6 0,75 1,2 1,2 1,3

(gr/KgBB/hari)
Lemak 20 25 % dari total energi
Chol : 250 300 mg/hari
Karbohidrat 60 70 % dari total energi

Na (mg/hari) 2000 2000 2000

Ca (mg/hari) 1200 1200 -2000 1200 - 2000

K (mg/hari) Tergantung hasil analisa 2000 - 3000 3000 - 4000

elektrolit
P (mg/hari) Tergantung hasil analisa 800 - 1000 800 - 1000
elektrolit
Cairan/hari Cairan yg keluar + 500 cc (500 1000 ) + 1500 2000
produksi urine (monitoring)
 ZAT GIZI KEBUTUHAN
Energi 35 Kkal/Kg bb/hari
Protein 0,6 0,8 gr/Kg BB/hari, 75 % bernilai biologi tinggi
Jika dengan HD mengikuti kebutuhan protein untuk pasien HD
Karbohidrat 60 % dari total kalori
Lemak 30 % dari total kalori :
Lemak jenuh < 10 %
Lemak tak jenuh ganda 6 8 %
Sisanya lemak tak jenuh tunggal
Cholesterol < 300 mg/hari
Natrium 1000 3000 mg/hari, tergantung ada tidaknya edema
Kalium 40 70 meq/hari
Kalsium 1200 1600 mg/hari

Fosfor 8 12 mg/Kg BB /harr

 KALIUM
Kalium dibatasi terutama bila ada oliguria (urine
< 400 ml/hari) dan kalium darah > 5,5 meq/liter.
Rekomendasi kalium (ADA, 2000)
untuk predialisis dan DPMB secara individual
tergantung kadar kalium darah. Sedangkan pada
HD sekitar 40 mg/ kg berat badan ideal/hari.
 KALSIUM DAN POSPOR
Hipokalsemia ( kalsium darah < 8,5 mg/dl)
akibat penyerapan Ca yang berkurang dari
usus, defisiensi vitamin D, dan berkurangnya
1,25 dihidrokolekalsiferol absorbsi Ca
menurun
Retensi phospor hiperphospatemia yang
merupakan factor adanya hiperparathyroidsm
dan renal osteodistrophy.
 KALSIUM DAN POSPOR

Rekomendasi Pospor (ADA, 2000), Predialisis : 8-

12 mg/kg BB.; HD : 17 mg/kg BB (800-1200 mg)
Rekomendasi kalsium menurut ADA (2000) adalah
1000 1500 mg sehari.
Pengurangan asupan kalsium dan peningkatan
asupan kalsium sukar didapat dari makanan saja,
sehingga perlu suplementasi.
 KANDUNGAN KALSIUM DAN FOSFOR
DALAM 100 gram BAHAN MAKANAN
Bahan Makanan Kalsium (mg) Fosfor (mg)
Tempe 155 326
Tahu 223 183
Bayam 150 35
Tepung susu 904 694
Ikan mujaer 96 209
Teri segar 500 500
Rebon kering 2306 265
 NATRIUM DAN CAIRAN

Penelitian mosley (1993) mengontrol kenaikan BB

diantara waktu HD, tidak hanya dengan membatasi
cairan tetapi juga dg pembatasan Na

Konsumsi garam yang banyak meningkatkan

konsentrasi Na pada cairan tubuh menimbulkan
rasa haus. Mekanisme ini akan memaksa pasien HD
untuk minum sehingga konsentrasi Na kembali
normal
 TERAPI DIETETIK PENYAKIT
NEFROTIK SINDROM
Nephros : kidney
Syndrome : a group of
symptoms.
Kumpulan manifestasi
penyakit ketidak
mampuan ginjal akibat
meningkatnya
permeabilitas
membram kapiler
glomerulus
 LEMAK DAN KOLESTEROL

Hiperlipidemia Aterosklerosis dan progresif renal

Pemberian diet rendah lemak sedikit bermanfaat
(belum ada penelitian eksperimental ) pada
hiperlipidemia dg NS
Manfaat suplemen lemak tak jenuh ganda (diantaranya
miyak ikan) belum terbukti
Anjuran membatasi lemak jenuh dan kolesterol
Lemak < 30% dari total kalori
Kolesterol : perlu dipertimbangkan membatasi
kolesterol pada SN yang berkelanjutan atau sering
kambuh, Pembatasan < 300 mg/hari
 PROTEIN

Pemberian protein yang tinggi meningkatkan sintesis

albumin pada hati dan proteinuria akibat perubahan
glomerular permeability selectivity tidak meningkatkan
protein tubuh
Lim, et al (1998) pembatasan protein 0,9 g/kg BB/hari
selama 35 hari mempertahankan keseimbangan
nitrogen.
Maroni, et al (1997) pemberian protein sedang 0,8
g/kg BB/hari
Protein cukup sesuai kebutuhan menurut umur +
protein yang hilang melalui urin.
 Lanjutan protein

Anak : kebutuhan protein anak + protein loss

A balanced diet adequate in both energy and
protein (1- 2gms per kilogram body weight)
should be adequate for most children.
adequate protein intake sampai 2gm/kg/day
pada anak
Pada bayi tidak lebih dari 3gm/kg/day
 KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI
PD PX PENYAKIT GINJAL
NEFROTIK SINDROM (kesimpulan)
Energi : 25 - 45 kal/kg BB/hr

Protein :

0,7-0,8 gr/kg BB/hr + ESBACH(protein nilai biologi tinggi)

Lemak dan kolesterol dibatasi

Tinggi karbohidrat

Rendah garam

Tinggi vitamin D, vit. B kompleks

Tinggi mineral kalsium dan seng

 BATU SALURAN KEMIH

BSK : batu kimiawi yang terjadi di sal. Kemih,

terbentuk melalui proses fisikokimia dari zat2
yang terkandung dalam air kemih.
Proses pembentukan batu : endogen (umur,
keturunan, jenis kelamin, kelainan anatomis
ginjal) dan eksogen (iklim, kebiasaan makan )
Batu ginjal 80% batu calsium dan 50 %
batu ca oksalat, sisanya campuran dengan
kalsium pospat dan asam urat
 FAKTOR RISIKO UTAMA

Hiperkalsiuria, hipositrauria,
hiperurikosuria
Volume air kemih kurang
Masukan diet : cairan kurang, jenis masukan
cairan, tinggi garam dapur, tinggi protein,
rendah kalsium
Riwayat batu
hiperoksaluria
 REKOMENDASI DIET

Mencegah kekambuhan BSK

Pembatasan kalsium dihindari
Asupan kalsium dan oksalat seimbang
Garam dan protein adekuat
Kalium ditingkatkan
Cairan ditingkatkan
 DIIT RENDAH KALSIUM
SUDAH TIDAK DIANJURKAN

Kalsium :
Sesuai kebutuhan normal 400 600
mg/hari
Diit rendah kalsium menyebabkan
hiperoxalouria dan pengeroposan
tulang.
 CAIRAN

Cairan : banyak, minimal 2500 ml sehari

Rendah cairan keluaran volume air
kemih rendah peningkatan
konsentrasi kalsium dan oksalat
Jenis cairan minuman ringan > 1 lt/mg
dalam 3 tahun kejadian batu kambuh
 OKSALAT DAN NATRIUM

Rendah oksalat 40-50 mg/hari (N:70-150

mg) dengan membatasi bayam, seledri,
buncis, teh, kopi, kacang2an, coklat.
Tinggi natrium menambah ekskresi
kalsium.
Asupan Na sedang 2300 mg sehari ( setara
dengan 5 g garam)
 VITAMIN C DAN VIT. B6

Vitamin C
Vit. C dosis tinggi (4 g/hari) secara
teratur peningkatan oxaluria batu
oksalat.
Vit. B6 (piridoxine)
Kekurangan vit. B6 peningkatan
produksi oksalat
 ASAM SITRAT

Asam Sitrat dianjurkan tinggi mencegah

hipositrauria sehingga urine lebih jenuh dan
mendorong pertumbuhan batu kalsium.
sumber : jeruk nipis, apel, anggur, nanas, jeruk
lemon.
 REKOMENDASI PENELITIAN

Hubungan lanjut asupan protein dengan status

gizi, morbiditas, mortalitas, kualitas hidup pasien
HD (Prospective Clinical Trial)
Kebutuhan energi dan protein pada keadaan
PEM/ asupan energi rendah, pasien obes, usila,
catabolic illness
Penilaian asupan energi yang rendah pada GGK
predialisis
Teknik meningkatkan asupan energi pada GGK
 lanjutan
Mengapa pasien dengan creatinin clearance < 50
ml/min sering menurun intake protein dan energi
penurunan status gizi
Intervensi untuk mencegah atau memperbaiki
malnutrisi pada GGK
Apakah intervensi dapat memperbaiki status gizi
menurunkan morbidity dan mortality ?
TERIMA KASIH