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Fernando Rocha
Merino
LAS ACCIONES QUE IMPACTAN EN
LA SALUD DE LA MADRE
TAMBIN IMPACTAN EN LA
SALUD DEL NIO, SI VIGILAMOS
LA SALUD DE LA MADRE
TENDREMOS NIOS SANOS.
LA SALUD DE LA MADRE Y EL
NIO SON INSEPARABLES
CONTEXTO GENERAL
Reproduccin humana: proceso natural
de evolucin dentro ambiente en crisis->
expresin social, poltica, econmica y
cultural.
Pases desarrollados -> crecimiento
desmesurado de poblacin:
morbimortalidad elevada, educacin no
alcanza totalidad de poblacin, carencia
de viviendas y servicios bsicos,
deficiencias alimentarias (desnutricin),
violencia, delincuencia crisis
social.
Distribucin de la pobreza-> brecha
entre los que tienen nada y tienen
mucho.
Inestabilidad de los gobiernos,
incumplimientos de acuerdos y pactos
nacionales e internacionales.
Crisis de valores asociadas a problemas
sociales, econmicos y polticos.
ASPECTOS SOCIALES QUE INCIDEN EN EMBARAZO DE ALTO
RIESGO EN EL PER
Ocupacin:
Empleo adecuado: 43,3%
Subempleo: 46,5%
Desempleo: 9,2%
Servicios bsicos:
Agua potable: 66,7%
Alcantarillado: 46,2%
Luz elctrica: 64,2%
Servicio de salud: 75%
Pobreza:
49,6% de la poblacin
50% sierra rural
Sin instruccin 15%, 60% mujeres
Mayor tasa de fecundidad
Pobreza extrema:
20,2% (1 de c/5 habitantes)
Sierra rural 44,5%
EXGENOS O DEL
MEDIO AMBIENTE
REQUISITOS DE LOS FACTORES DE RIESGO
Ejm: Hbito de fumar: RR de 2 para bajo peso al nacer-> embarazada que fuma: 2 veces +
posibilidades de tener nio con bajo peso al nacer en comparacin con las que no fuman.
FR sobre los que se pueda actuar ya sea suprimindolos (hbito de fumar), reducindolos
(hipertensin, malnutricin) y en casos de ser inmutables, controlando sus efectos
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNO
PERINATAL
- Anemia
- Mal control prenatal
- Poca ganancia de peso
- Excesiva ganancia de peso
- Hbito de fumar
- Alcoholismo
- Consumo de cafena en exceso
- Preeclampsia, eclampsia
- Embarazo mltiple
- Hemorragias
- Restriccin del crecimiento fetal
- Rotura prematura de membranas
- Infeccin ovular
- Incompatibilidad sangunea materno-fetal
- Infecciones de transmisin fetal
- Herpes activo
- Condilomas extensos
- Pielonefritis
- Diabetes
- Anomalas fetales
- Poli y oligoamnios.
Estas pacientes deben ser hospitalizadas en sala especiales Alto Riesgo
Obsttrico- ARO o Unidad de Cuidados Crticos Materno- fetal o Unidad de
Cuidado Intermedio Obsttrico, dotados con los ms modernos avances
tecnolgicos en la vigilancia de la salud materno fetal y que cuenten con un
equipo humano calificado conformado por mdicos especialistas en
obstetricia y ginecologa, enfermeras con especialidad en atencin materno
perinatal y auxiliares de enfermera que cuiden la salud del binomio madre
feto las 24 horas del da.
As mismo la institucin debe contar con todas los servicios de apoyo como
unidades de cuidados intensivos e intermedios, banco de sangre, laboratorios
clnico y patolgico e imgenes diagnsticas que funcionen en forma
ininterrumpidas durante todo el da.
ALTO RIESGO OBSTTRICO
INTRA - PARTO
Empleo de frceps, ventosa o esptulas que
aplicadas sobre la cabeza fetal y utilizando la
fuerza de traccin, suplementan el trabajo de
parto, asistiendo a la madre en el perodo
expulsivo
El resto de presentaciones
se denominan como
nalgas incompletas (nalgas
y un pie).
PRESENTACIN DE
NALGAS PURA
PRESENTACION DE
NALGAS COMPLETAS
PRESENTACIN DE
NALGAS INCOMPLETAS
El diagnstico se sospecha por tacto vaginal, pero debe hacerse una
ecografa abdominal.
Ausencia de
Pelvis
cicatrices
adecuada
uterinas.
Ausencia de Modalidad
patologa de nalgas
mdica u puras o
obsttrica. completas.
Ausencia de
anomalas
fetales.
Desarrollo o tamao excesivo del cuerpo, en el caso
de un recin nacido con un peso por arriba del
normal.
La fisiopatologa est relacionada a la
condicin materna o a la condicin del
desarrollo fetal con la diabetes
gestacional, en general cuando est
mal controlada, as como en casos de
obesidad en la madre y/o un aumento
excesivo de peso en la madre.
ETIOLOGA:
Desproporcin cfalo plvica (DCP).
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.
AGOTAMIENTO MATERNO.
DIAGNSTICO:
ALTERACIONES DE LA FASE LATENTE:
Mediante el tacto vaginal se puede detectar la
progresin de la dilatacin y el descenso en mayor
tiempo del promedio.
Fase latente prolongada: evidencia de actividad
uterina sin inicio de la fase activa por un perodo mayor
a 20 horas (primparas) y 14 horas (multparas).
ALTERACIONES DE LA FASE ACTIVA:
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma
con curva de alerta se pueden detectar:
Dilatacin cervical avanza menos de 1cm/h
Descenso lento del feto
ALTO RIESGO OBSTTRICO
POST - PARTO
Factores predisponentes: parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina (macrosoma,
INERCIA polihidramnios, gemelares), multiparidad, frmacos, corioamnionitis, miomas.
UTERINA
Cuando ha habido una traccin indebida del cordn umbilical, placenta acreta.
INVERSIN
UTERINA
En pacientes multparas, con enfermedades uterinas como miomas, cesrea anterior, placenta
PLACENTA previa, legrados uterinos previos.
ACRETA
Sobredistensin (gestacin
mltiple, macrosoma)
Infeccin
Oxitocina
Malformaciones uterinas
Placenta previa
Multiparidad
Por orden de actuacin: sondaje vesical,
compresin bimanual, masaje binamual, masaje
uterino, venoclisis oxitcica y/o ergticos.
TRATAMIENTO
Si con ello no cede: taponamiento uterino,
prostaglandinas, transfusin de expansores de
plasma, histerectoma/ ligadura de arterias uterinas
e hipogstricas.
Las placentas adherentes son aquellas que se unen
directamente al miometrio sin una capa de decidua
basal interpuesta y con desarrollo imperfecto de la
RETENCIN DE RESTOS capa fibrinoide o membrana de Nitabuch, (sin
PLACENTARIOS (3-5%) plano de separacin entre la placenta y la pared
uterina). Ms frecuente en pacientes con historia
de infeccin intratero y legrados uterinos
enrgicos previos.
Incluye 3 tipos
TRATAMIENTO
Atona uterina
Retencin de un cotiledn aberrante
Desgarro del cuello uterino
Coagulopata
Rotura uterina
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA
ETIOLOGA:
Retencin de restos placentarios
Endometritis, miomas.
DIAGNSTICO:
Exploracin: cuello entreabierto y tero subinvolucionado si hay restos.
Ecografa: Retencin de cotiledn.
CONDUCTA:
Legrado y goteo oxitcico
en retencin de restos.
Oxitocina y metilergobasina
con tero subinvolucionado.
INFECCIN PUERPERAL
CONCEPTO: 2 registros de temperatura mayor Afecta hasta el 6%
o igual a 38C en los primeros das del de las purperas.
puerperio, excluidas las 24 primeras horas.
Fiebre
Expulsin de
restos malolientes
Dolor suprapbico
y anexial
Profilaxis (anemia)
ATB de amplio espectro hasta recibir antibiograma.
Eliminacin de focos infecciosos primarios, debridamiento,
drenaje de abscesos, evacuacin de restos placentarios.
En caso de tromboflebitis plvica, asociar heparina y
antiinflamatorios.
INGURGITACIN MAMARIA
TRATAMIENTO:
Favorecer la evacuacin antes y despus de la toma.
Tratamiento de los sntomas acompaantes.
En madres lactantes: sostn adecuado, calor local,
analgsicos.
En madres con inhibicin teraputica de la lactancia:
vendaje mamario, bolsa de hielo, analgsicos.
CONCEPTO: Inflamacin del parnquima mamario a partir del 8 o 10 da
postparto, como consecuencia de una contaminacin bacteriana y puede
MASTITIS
evolucionar a absceso.
El objetivo es prevenir la
posterior acidemia y dao
celular
OBJETIVO
Monitoria fetal
anteparto Determinar
bienestar fetal
Reducir el riesgo
de muerte fetal
Monitoria fetal
intraparto
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use and
interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline
Number 8. London: 2010
INDICACIONES MFE
Intrapartum Fetal Monitoring, Am Fam Physician. 2009 Dec 15;80(12):1388-1396.
Intrapartum Fetal Monitoring, Am Fam Physician. 2009 Dec 15;80(12):1388-1396.
DEFINICIN DE PARMETROS
La FCF tiene una oscilacin de 5 latidos por
min durante 10 min, con excepcin de:
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MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
Fluctuaciones en la linea de base de la FCF
son irregulares en amplitud y frecuencia
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VARIABILIDAD
NORMAL
Incremento abrupto (inicio del pico en
menos de 30 seg.) de la FCF
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ACELERACIONES
Disminucin y retorno gradual , simtrico y
casi en espejo con una contraccin uterina
DESACELERACIN Disminucin FCF gradual desde el inicio del
TEMPRANA nadir de FCF de 30 sec. o ms
El nadir de desaceleracin ocurre al mismo
tiempo que el pico de la contraccin.
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Disminucin de la FCF de la lnea de base de
15, con una duracin de 2 minutos o ms
DESACELERACIONES pero menos de 10 minutos
PROLONGADAS
Si dura ms de 10 minutos cambio de
lnea de base
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DESACELERACIONES TEMPRANAS
DESACELERACIONES TARDIAS
DESACELERACION VARIABLE
PATRON SINUSOIDAL
BASES FISIOPATOLGICAS
DESACELERACIN PRECOZ: Por compresin
del polo ceflico.
DESACELERACIN TARDIA: Por hipoxemia
fetal, bajo el nivel crtico de oxigeno.
DESACELERACIN VARIABLE: por
compresin del cordn umbilical.
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA
FCF DE TRES NIVELES
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA
FCF DE TRES NIVELES
Categora I:
Trazado normal
Categora II:
Trazado no bien definido de FCF o Indeterminado
Categora III:
Trazado anormal, se asocia con alteracin cido-base fetal de cualquier
grado
Categora I
Son trazados de FCF normales
Desaceleraciones
variables:
ausentes
Desaceleraciones
Variabilidad de la
tempranas:
lnea de base
presentes o
moderada
ausentes
Ausencia de
con variabilidad Con variabilidad aceleraciones
conservada mnima inducidas despus de
estimulacin del feto
Con ausencia de
variabilidad sin
desaceleraciones
Con Variabilidad
marcada
Desaceleraciones variables
recurrentes acompaadas
de variabilidad mnima o
moderada
Desaceleracin prolongada
de ms de 2 minutos, pero
menos de 10 minutos
CATEGORIA II Desaceleraciones
Desaceleraciones tardas
recurrentes con moderada
variabilidad
Desaceleraciones variables
con otras caractersticas
como retorno lento a la
lnea de base
EVALUACIN Y MANEJO DE LA CATEGORA II
La Taquisistolia
La presencia o
Ms de cinco contracciones ausencia de
en 10 minutos, en un
periodo promedio de ms anormalidades
de 30 minutos. asociadas a la FCF es la
clave para el manejo
TAQUISISTOLIA
CATEGORIA III Incluye ya sea:
Ausencia de
variabilidad y Patrn sinusoidal
cualquiera de las
siguientes:
Desaceleraciones Desaceleraciones
tardas variables Bradicardia
recurrentes recidivantes
EVALUACIN Y MANEJO DE LA CATEGORIA III
El intervalo de decisin a la
incisin y el tipo de parto,
debe basarse en la correcta
evaluacin de los riesgos
maternos y fetales
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Segn la ACOG1 , el MEF es indicador altamente
especfico de la buena condicin fetal. (> 95 %)
Incrementa el riesgo tanto de parto vaginal instrumentado con forceps como con
el instrumentado con extraccin por vaco.
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ES UTIL?
S, PERO EXISTE ALGO MEJOR:
LA PULSIOXIMETRA y
LA pH METRA.
DURACIN: 30 MIN
El perfil biofsico es un intento cuantitativo
MOVIMIENTOS
CORPORALES ASFIXIA
PERINATAL
MOVIMIENTOS RESP.
REACTIVIDAD CARDACA
ESTOS FACTORES DEPENDEN DE LA
INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO DEL
FETO Y SE AFECTA AL MISMO TIEMPO QUE
ESTE.
ventajas
Este estudio es ventajoso porque
Tono fetal
Mov. Corporales
Movimientos respiratorios fetales
Lquido amnitico
NST
30 minutos
Puntuacin 2 normal; 0 anormal
1983; Anthony Vintzileos
Precisa de la actividad de la
corteza cerebral
Dependen de los
centros de la
superficie ventral
del 4 ventrculo
Resultados neonatales:
Acidosis metablica
Dao renal
Convulsiones
parlisis cerebral
Hemorragias intracraneales