Laporan Kasus

Dugaan Central
Serous
Retinopathy
Stefanus 112015420
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Cijujung Blodes
001/002
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2016
Anamnesis
Keluhan utama : Mata kanan dan kiri buram untuk
baca dekat sejak 1 tahun yang lalu

Keluhan tambahan : Mata kiri ada riwayat

trauma tumpul mata pada usia 17 tahun

Riwayat penyakit sekarang :Kedua mata

untuk baca dekat selama 1 tahun ini terasa
buram. Mata kiri sejak usia 17 tahun buram
akibat trauma tumpul dan tidak pernah
berobat
Anamnesis
Riwayatpenyakit dahulu : Hipertensi (-),
kencing manis (-), riwayat trauma (+)

Riwayat penyakit keluarga :-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/100 mmHg
Nadi : 88 kali per menit
Nafas : 18 kali per menit
Suhu : 36,8 oC
 OD PEMERIKSAAN OS
1,0-2 Visus 0.5 ph tidak maju
67/65 Distansi pupil 67/65
Tenang Palpebra Tenang
Hiperemis (-) Konjungtiva Hiperemis (-)
Reaksi injeksi (-) Reaksi injeksi (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Jernih Kornea Jernih
Dalam COA Dalam
Warna coklat Iris Warna coklat
Reguler Pupil Reguler
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Normal isokor Normal isokor
Letak sentral Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak Refleks pupil langsung dan tak
langsung : +/+ langsung : +/+

Jernih Lensa Jernih

(-)
Refleks Fundus (+), papil bulat, batas
tegas, ratio arteri : vena = 2:3, Refleks
Makula (+),
Shadow test (-)
Funduskopi Refleks Fundus (+), papil bulat, batas
tegas, ratio arteri : vena = 2:3, Refleks
macula (+), terdapat bercak-bercak
kehitaman pada sekitar makula
Pemeriksaan Tambahan
Amsler Grid : hasilnya ragu-ragu
Pemeriksaan Anjuran
OCT
Angiografi Indocyanine Green
USG mata
Resume
Tn.S usia 40 tahun mengeluh mata kanan
dan kiri buram untuk baca dekat sejak 1
tahun lalu. Mata kiri mempunyai riwayat
trauma tumpul mata sejak usia 17 tahun
dan buram sejak saat itu
 Resume Pemeriksaan Fisik
OD PEMERIKSAAN OS
1,0-2 Visus 0.5 ph tidak maju
67/65 Distansi pupil 67/65
Refleks Fundus (+), Funduskopi Refleks Fundus (+),
papil bulat, batas papil bulat, batas
tegas, ratio arteri : tegas, ratio arteri :
vena = 2:3, Refleks vena = 2:3, Refleks
Makula (+), macula (+), terdapat
bercak-bercak
kehitaman pada
sekitar makula
Diagnosis Kerja
SuspectCentral Serous Retinopathy OS +
Presbiopia OD
Diagnosis Banding
Lubang Macula Akibat Trauma
Ablasi Retina Rhematogenous
Penatalaksanaan
Rujukan Spesialis Mata
Prognosis
OD OS
Ad vitam bonam bonam
Ad fungsionam dubia dubia
Ad sanationam dubia dubia