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pe
lucho.campana@gmail.com

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

EVENTRACIONES

Dr. Luis Campana Olazabal

Ciruga 5 HNGAI

PROFESOR ASOCIADO DEL DPTO DE CIRUGIA

UNMSM
ANATOMA DE LA REGIN INGUINAL
ABDOMEN
ESQUELETO SEO DEL ABDOMEN
PARED ABDOMINAL ANTERIOR: DISECCIN SUPERFICIAL
PARED ABDOMINAL ANTERIOR: DISECCIN INTERMEDIA
PARED ABDOMINAL ANTERIOR: DISECCIN PROFUNDA
PARED ABDOMINAL ANTERIOR: VISIN INTERNA
PARED ABDOMINAL POSTEROLATERAL
ARTERIAS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
VENAS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
NERVIOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
REGIN INGUINAL: DISECCIONES
VAINA FEMORAL Y CONDUCTO INGUINAL
CONDUCTO INGUINAL Y CORDN ESPERMTICO
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Conducto inguinal
1. Cordn espermtico.
2. Aponeurosis del m. oblicuo externo.
3. M. oblicuo interno.
4. M. transverso.
5. Fascia transversal.
6. Ligamento inguinal.
7. Ligamento de Cooper.
8. Anillo inguinal profundo.
9. Arteria y vena ilacas
CUADRILTERO DE FRUCHAUD
REGIONES Y PLANOS DEL ABDOMEN
Seccin sagital de la regin inguinalConducto inguinal
1. Piel. 7. M. Oblicuo interno.
2. Tejido subcutneo. 8. M. transverso.
3. Fascia de Scarpa. 9. Fascia transversal.
4. Aponeurosis del M. oblicuo externo. 10. Ligamento de Cooper.
5. Ligamento inguinal. 11. Rama superficial del pubis.
6. Ligamento lagunar. 12. Cordn espermtica o ligamento redondo
Distintos tipos de hernia femorales
HERNIA ABDOMINAL

Generalidades
HERNIAS DE LA REGIN
INGUINO-CRURAL
HISTORIA

1. Edad antigua
2. Edad media
3. Renacimiento
4. Siglos XVII y XVIII
5. Siglo XIX y nacimiento de la edad moderna
EDAD ANTIGUA
Dieta y presin aplicada exteriormente (papiro de
Ebers, ao 1552 a. C.)

Susruta (siglo V a. C.): reduccion mediante presin,

enemas, dieta rica en caldo de arroz, establece el uso
del cauterizador. Hernias estranguladas se
consideraban incurables y no se operaban.

Praxgoras (400 a. C.): taxis para la reduccin de la

hernia, sangras y enemas de tabaco.
EDAD ANTIGUA
Celso (146 a. C.): Incisin inguinal o escrotal, quelotoma
(apertura del saco herniario sin ligarlo), reduccin del
contenido y seccin del saco.

Heliodoro: Retorca el saco antes de seccionarlo.

Pablo de Egina (625-690 d. C): Castracin junto con la

extirpacin del saco.

rabes (640 d. C.): castracin y uso del cauterio en el

anillo superficial, hasta el hueso.
EDAD MEDIA
Siglo XIII: Aparecen los cortadores ambulantes (familias
que viajaban por Europa operando cataratas, urolitiasis y
hernias): castracin.

Guy de Chauliac (1300-1368)-Cirugia Magna: tratamiento

conservador, uso de bragueros adaptados a cada
paciente, exagerada posicin de Trendelemburg para
ayudar a la reduccin.

Albert en 1877: Resumi la cirugia de hernias en la edad

media en cinco grupos:
EDAD MEDIA

1. Castracin.
2. Seccin y ligadura del saco con reseccin o sin ella.
3. Inclusin del saco y el escroto mediante agujas o
ligaduras, atndolas a un trozo de madera.
4. Cauterizacin de las estructuras hasta el pubis.
5. Cauterizacin qumica.
RENACIMIENTO
Pierre Franco (1556): primera publicacin de
operaciones para hernia estrangulada, seccionar el
ligamento que constrea el intestino usando una
sonda acanalada para proteger el mismo.

Ambrosio Par (1510-90): reduccin de la hernia y

ligadura del cuello del saco con alambre de oro. Uso
de bragueros. Hernias estranguladas igual tto que
Franco.
SIGLOS XVII Y XVIII
Importantes contribuciones para el conocimiento de la
regin inguinal.

Percival Pott en 1756 a treatise on ruptures: primera

descripcin de hernia congnita.

Juan Luis Petit (1674-1750): describe el tringulo que

lleva su nombre, asiento de hernias lumbares.

Augusto Richter (1742-1816): describe el enterocele

parcial.
SIGLOS VII Y VIII

Lorenzo Heister (1683-1758): describe la hernia

directa.

En 1793, Antonio de Gimbernat (1734-1816):

describe el ligamento en al arco crural que lleva su
nombre.
SIGLO XIX: EDAD MODERNA
Importantes adelantos en el conocimiento de la
anatoma de la regin inguinal.

Pieter Camper en 1801 proporciona la descripcin de

la aponeurosis superficial del abdomen inferior.

Sir Astley Cooper (1768-1841): primera descripcin de

la fascia transversalis, del anillo inguinal profundo,
canal inguinal, vaina crural, ligamento del pubis.
SIGLO XIX: EDAD MODERNA
Franz Hesselbach (1759-1816): describi su tringulo.

En 1821, Antonio Scarpa (1747-1832): describi por

primera vez la hernia por deslizamiento (adems de
su fascia).

Aparecen el ter, el cloroformo y el xido nitroso en la

segunda mitad del siglo.

Lister y Koch incorporan los conceptos de antisepsia.

SIGLO XIX: EDAD MODERNA

Von Bergmann, itroduce la esterilizacin con vapor en

1886.

En 1895, ya se aceptaba la esterilizacin con calor

seco y vapor.

Vincenz Czerny (1842-1912): ligadura y excisin del

saco en el anillo externo y sutura de los pilares en
torno del cordn.
SIGLO XIX: EDAD MODERNA
Henry O. Marcy (1837-1924):sutura del anillo interno.

En 1881, Lucas Championnire (1843-1913): cort la

aponeurosis del oblicuo mayor, exponiendo el cordon
y las estructuras de la pared posterior y el saco
peritoneal a nivel del anillo interno.

1899. Operacin de Ferguson: ligadura del saco en el

anillo profundo sin reparar la pared.
HERNIA ABDOMINAL

Protrusin o salida, ocasional o permanente, de una

vscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la
pared abdominal, anatmicamente constituido.

Es la salida de un contenido a travs de un

continente.
PATOGENIA.

Factores Factores
Predisponentes Desencadenantes
Disnea.
Edad.
Sexo.
Tos.
Herencia. Constipacin.
Obesidad. Trabajo forzado.
Embarazo.
Hiperplasia prosttica.
EPIDEMIOLOGIA
65% de todas las hernas se
presentan en la ingle.
Las h.indirectas sobrepasan a
las directas.
Son mas frecuentes en el lado
derecho.
La proporcin de hernias
inguinales en el hombre es de
7:1con relacin a la mujer.
USA sobre 750000 hernas,
25000 crurales 166000
umbilicales 97000 henias
incisionales
Las hernias femorales son menos
del 10% que las inguinales pero
40% se presentan como
emergencia sea incarcerada o
estranguladas.
La prevalencia se incrementa con
la edad.
Factores de riesgo son edad
avanzada,inicio corto, nios con
bajo peso
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Envoltura
Saco Herniario

Cuello.
Cuerpo.
Fondo.

Contenido.
Habitualmente las visceras ms prximas y con mayor
movilidad.
CLASIFICACIN

Localizacin.
Condicin.
Contenido.
Etiologa.
ZONAS HERNIGENAS

Regin inguinal.
Regin crural.
Regin umbilical.
Regin epigstrica.
Regiones laterales.
Regin obturatrz.
Regin izquitica.
CLASIFICACIN (CONDICIN).

Coercibles
Reductible
Incoercibles

Crnicas
Irreductible
Agudas Atascadas

Deslizadas
Estranguladas
CLASIFICACIN.

Contenido:
Epliplocele
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apendice.
Divertculo de Meckel (de Littre).
CLASIFICACIN

Etiologa.

Congenitas

Adquiridas

Recidivadas.
CLASIFICACIN.

Localizacin.

H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigstrica.
H. Spiegel.
Distintos tipos de hernia femorales
CLNICA.

Asintomticas u oligosintomticas
Dolor
Tumor
Oclusin intestinal
Complicaciones
Peritonitis
DIAGNSTICO.

Interrogatorio.
Clnica.

Examn Fsico.

Intraoperatorio.
HERNIA ABDOMINAL
FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA
Combinacin de factores predisponentes y
desencadenantes.

Edad. Disnea.
Sexo. Tos.

Herencia. Constipacin.

Obesidad. Trabajo forzado.

Embarazo.

Hiperplasia
prosttica
PATOGENIA

Herencia
Persistencia del conducto peritoneovaginal.
Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.

Insercin alta del tendn conjunto en la vaina del

recto.
Amplitud de la pelvis.
Mayor dimetro anillo femoral (sexo femenino).
LA CAUSA DE LAS HERNIAS
INGUINALES ES
PROBABLEMENTE
MULTIFACTORIAL , CON UNO
O MS FACTORES QUE SE
APLICAN EN CADA CASO EN
PARTICULAR
J ABRAHAMSON-1998
CUADRILTERO DE FUCHAUD
Orificio msculo-pectneo de Fruchaud.
1. Haz inguinal. 7. Arteria y vena femorales.
2. Msculo iliopsoas. 8. Nervio femoral.
3. Borde lateral del m. recto. 9. Ligamento lagunar.
4. Rama superior del pubis. 10. Ligamento reflejo.
5. Arco ileopbico. 11. Cordn espermtico.
6. Ligamento inguinal.
Pared anterior del conducto inguinal.
1. Aponeurosis del m. oblicuo externo.
2. Anillo inguinal superficial.
3. Pilar medio.
4. Pilar lateral.
 Imagen desde el interior de la
regin inguinal
1. Tringulo de Hesselbach.
2. Ligamento inguinal.
3. Borde lateral del msculo recto.
4. Vasos epigstricos.
Regin inguinal observada desde el interior del abdomen
1. Ligamento umbilical medio.
2. Ligamento umbilical medial.
3. Ligamento umbilical lateral.
Distintos tipos de hernia femorales
ANESTESIA LOCAL
Infiltracin de la piel a lo largo de la lnea de la incisin cutnea
 Infiltracin selectiva del nervio
El anstesico inyectado por debajo de la aponeuresis del iliohipogstrico e ilioinguinal. Con pocos
msculo oblicuo externo, en correspondencia con la cc de anestsico inyectado, en las
extremidad superior de la herida, provoca un bloqueo cercanas de las ramas nerviosas, es
inicial de los nervios ssensitivos de la regin y hace posible producir una analgesia prolongada
menos dolorosa las siguientes fases de exposicin y eficaz
Antes de movilizar el funculo espermtico se
inyecta anestsico a nivel del ligamento
inguinal y de la pared posterior del canal
inguinal, en la proximidad del tubrculo del
pubis
Bloqueo de la rama genital del nervio
genitofemoral que pasa cerca de los
vasos funiculares.
 Despus de haber liberado y abierto el
saco se roca anestsico local en su
En presencia de una hernia indirecta se
interior para determinar una anestesia
ir anestsico a nivel del tejido
de contacto ventajoso de la serosa
preperitoneal antes de el saco.
peritoneal.
ACCESO INGUINAL DIRECTO
La incisin cutnea
inicia en la proximidad
del tubrculo del pubis y
se extiende por 8 a 10
cm. hacia la espina ilaca
anterosuperior.
Seccionamiento de la fascia superficial; se ven las ligaduras sobre las
venas epigstricas superficiales que han sido ligadas y seccionadas.
La superficie inferior del ligamento inguinal es separada de la fascia
cribiforme del muslo.
Apertura de la aponeurosis del msculo oblicuo externo a lo largo del
recorrido de sus fibras, en correspondencia con el borde superior del
anillo inguinal superficial.
Ahora son bien visibles los nervios ilioinguinales (1) e iliohipogstrico (2).
El cordn espermtico es totalmente liberado con el dedo.
Apertura del cremster que es dividido en dos colgajos.
El colgajo inferior del cremster es aferrado con pinzas, seccionados y
ligado.
Elevando al cordn espermtico se destacan los vasos funiculares (1) y la
rama genital del nervio genitofemoral (2).
En el hombre, los vasos funiculares y la rama genital del nervio
genitofemoral pueden ser libremente seccionados y ligados.
Liberacin de los
elementos del
cordn en el saco
de una hernia
indirecta.
Ligadura y
seccionamiento de
un saco indirecto.
 b

El seccionamiento de la fascia transversal debe ser extendido

lateralmente al funculo espermtico para lograr una movilizacin
completa de la misma.
Separando por divulsin a la grasa peritoneal, es posible destacar al
ligamento de Cooper (1). Tambin son evidentes los vasos epigstricos
(2) y el tacto iliopbico (3).
INTERVENCIN DE BASSINI PARA LA
HERNIA INGUINAL
ESQUEMA REGION INGUINAL
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
HERNIA INGUINAL DIRECTA
VASOS EPIGASTRICOS
 Esquema que representa en seccin sagital la intervencin de Bassini; los puntos de
sutura acercan la triple capa, constituida por la fascia transvesal, el msculo transverso
y el msculo oblicuo interno, al ligamento inguinal y a la banda iliopbica.
1. Aponeurosis del msculo oblicuo externo,
2. Msculo oblicuo interno.
3. Msculo transverso.
4. Fascia transversal.
5. Peritoneo.
6. Ligamento inguinal.
 El primer punto, que carga
inferiormente al periostio del pubis,
ya est en su lugar; el segundo va a
ser pasado a travs del tracto
iliopbico (1) y el ligamento inguinal
(2).

Los puntos sucesivos toman la triple capa a

unos 3 cm. de su margen; se debe tener
especial cuidado de no cargar
inadvertidamente al nervio iliohipogstrico
suprayacente.

Inferiormente, los puntos incluyen la

banda iliopbica y el ligamento
inguinal.
 Los puntos distan uno
del otro en aprox. 1 cm;
en promedio son
necesarios de 6 a 8
puntos de sutura.

Los hilos deben ser

anudados evitando una
tensin excesiva que
podra producir
isquemia de los tejidos.
 Reconstruccin de la
aponeurosis del msculo
oblicuo externo.

Para reforzar el anillo femoral

con los primeros tres puntos
se incluye tambin al
ligamento de Cooper.
1. Triple capa.
2. Ligamento de Cooper.
3. Banda iliopbica.
4. Ligamento inguinal.
5. Nervio iliohipogstrico.
6. Vasos hipogstricos.
 Antes de anudar los puntos de la plastia de Bassini, el plano profundo
es reconstruido con una sutura continua; este procedimiento elimina
los puntos de debilitamiento que se pueden crear entre un punto y otro
de la ciruga de Bassini.
1. Ligamento de Cooper.
2. Banda iliopbica.
3. Ligamento inguinal.
En presencia de tejidos especialmente frgiles o debido a factores
generales de riesgo de recidiva, es posible aplicar una prtesis en el
espacio preperitoneal para el esfuerzo de la sutura; la incorporacin
rpida y eficaz por parte del tejido conjuntivo de las redes de
polipropileno hacen que los puntos de fijacin sean superfluos.
INTERVENCIN DE MCVAY
Se pasan cuatro puntos sobre el
ligamento de Cooper desde el
tubrculo del pubis hasta la vena
femoral.

Los puntos sucesivos afectan un plano ms

superficial que est representado por la vaina
prevascular; en la zona de transicin la sutura
forma una especia de escaln, se debe tener
cuidado a este nivel y no dejar puntos de
debilitamiento y no lesionar la vena, que aqu est
desplazada con un separador.

Imagen de la liberacin sobre la

vaina anterior del recto por encima
del vientre muscular.
 Todos los puntos han sido
pasados superiormente,
desde el interior hasta el
exterior, a travs de la fascia
transversal y la aponeurosis
del msculo transverso.

Los puntos han sido

anudados y la vaina ha sido
fijada al msculo subyacente.
HERNIOPLASTIA PROTSICA SIN
TENSIN
CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE
LA HERNIA INGUINAL

La gran mayora de cirujanos no acepta el

mtodo ni el uso rutinario de Malla Grande
que cubra los defectos directos, indirectos y
femoral.
 PROTESIS IDEAL
Hamer, Hodges y Scott mencionaron las
caractersticas de la prtesis ideal.
No ser fisicamente modificado por los lquidos
tisulares..
ser qumicamente inerte.

no despertar una reaccin inflamatoria o de

cuerpo extrao.
no ser carcinogeno.
PROTESIS IDEAL
No producir un estado de alergia o de
hipersensibilidad.
Ser capaz de ser fabricados en la forma
requerida.
ser capaz de resistir tensiones mecnicas.

Ser capaz de ser esterilizado.

 PROTESIS IDEAL

Solo
3 biomateriales de uso extenso
han sido bien tolerados por el
organismo: malla de poliester, malla
de polipropilene y el parche de E-
PTFE.
 PROTESIS IDEAL
Los biomateriales futuros, deben
satisfacer tres criterios adicionales :
deben ser resistentes a la infeccion,
deben proporcionar una barrera a las
adherencias y deben responder in
vivo de manera mas parecida a un
tejido autlogo.
 Mtodo de Lichtenstein. El
saco de una hernia oblicua
externa es liberado de sus
adherencias con las
estructuras adyacentes y
reposicionado en el interior del
abdomen

La prtesis modelada de acuerdo con la direccin y la longitud del canal inguinal es

redondeada en los ngulos superomediales, inferomediales (que se sobrepondrn al pubis
y en parte del borde superior).
 Mtodo de Lichtenstein. La red (8 x 6) es
colocada sobre la pared posterior dell canal
inguinal. El borde medial de la prtesis debe
pasar por encima del tubrculo del pubis.
Una sutura continua en polipropileno tres
ceros fija la prtesis al tejido aponeurtico
por encima del pubis y el ligamento inguinal.

La sutura continua que se incia lateralmente al

tubrculo pbico une el borde inferior de la
protsis al ligamento inguinal, y finaliza
ligeramente lateral al anillo inguinal interno.
 Mtodo de Lichtenstein. Un punto de sutura
une lateralmente al anillo inguinal profundo,
los mrgenes inferiores del colgajo superior y
el inferior de la prtesis al ligamento inguinal.

Mtodo de Lichtenstein. Dos o tres puntos en

material de reabsorcin lenta fijan, superiormente, la
prtesis a los planos musculares subyacentes.
Una eventual hernia directa es incluida con una sutura continua evitando, de cualquier
forma, tensin alguna. Si est presente un saco oblicuo externo, ste es aislado de los
elementos del funculo y empujado hacia el interior del anillo inguinal interno. En cualquier
situacin, la regin femoral debe ser explorada cuidadosamente para excluir un defecto
parietal a este nivel.
TAPN PROTSICO EN LAS
HERNIAS INGUINALES
RECIDIVAS
Ante la presencia de una hernia recidiva se verifican, mediante la
exploracin digital, la solidez de la pared cercana y la presencia de otras
zonas debilitadas.
 TCNICA DE
LINCHESTEIN
REPARACIN DE LA HERNIA INGUINAL
CON PRTESIS PHS
Prtesis PHS (Prolene Hernia
System). El dispositivo est
compuesto por tres partes: una
circular, que es colocada en el
espacio preperitoneal, un
colector (plug) y una parte de
forma elongada que es
posicionada por encima del
msculo oblicuo interno.

Imagen lateral del PSH

La parte profunda es distendida en el espacio properitoneal disecado
previamente con la ayuda de una gasa.
La parte superficial de la prtesis distendida por encima de la fascia
transversal es fijada con puntos al tubrculo del pubis, al ligamento
inguinal y al msculo oblicuo interno.
INTERVENCIN DE NYHUS. REPARACIN A
TRAVS DEL TRACTO ILIOPBICO DE LAS
HERNIAS PRIMITIVAS Y RECIDIVAS POR VA
RETROPERITONEAL
Seccin sagital a travs de la regin medioinguinal derecha que muestra la separacin de la
lmina musculoaponeurtica en una parte anterior y una posterior. (Todas las figuras,
exceptuando la 16 y 17, son extradas del Nyhus L. M. y Condon R. E.: Hernia, tercera
edicin. J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1989).
Las estructuras anatmicas importantes de la pared posterior son
observadas en la va preperitoneal (a). Las zonas ms frecuentes de las
hernias de la regin inguinal (b).
 Va de acceso preperitoneal. La
incisin cutnea transversal se ubica
dos dedos por encima de la snfisis
pbica.

Incidida la piel y el tejido subcutneo, se

expone la vaina anterior del recto del
abdomen; la zona del anillo inguinal interno
puede ser apreciada insertando el ndice de la
mano izquierda en el anillo inguinal
superficial. Esta simple maniobra permite que
el cirujano se haga una idea de la ubicacin
del anillo inguinal profundo, que no est
visible. La incisin de la vaina anterior del
recto debe estar justo por encima del anillo
interno. De esta forma, se evita practicar una
incisin muy alta o demasiado baja.
Incisin transversal de la
fascia. La incisin se inicia
a nivel de la parte central
del msculo recto del lado
afectado (a). El cirujano
amplia la incisin
seccionando y separando la
fascia y las fibras
musculares del oblicuo
externo, del oblicuo interno
y del transverso. La fascia
transversal puede ser
reconocida en la
profundidad de la herida (b).
Esquema de la va de acceso preperitoneal que evidencia las capas de la
pared abdominal. Una vez incidida la fascia transversal se entra en el
espacio preperitoneal y se alcanza el plano de clivaje apropiado.
Hernia directa. El saco peritoneal es removido del defecto parietal. El
punto de unin entre el peritoneo y la fascia transversal debilitada se
reconoce como un verdadero pliegue y como una lpinea blanca. En las
hernias directas, el peritoneo posee una base amplia y no debe ser
escindido.
 a

El margen superior de una hernia directa est formado por la fascia transversal y
por la aponeurosis del msculo transverso fundidos en uno solo. Un punto de
sutura fue colocado entre este margen superior y el tracto iliopbico colocado
hacia abajo. Es posible destacar estas estructuras colocando un dedo en el
defecto directo y ejerciendo una traccin en sentido lateral (a). El defecto directo
ha sido cerrado. La honda transversal del anillo inguinal profundo ha sido
estrechada en forma preventiva (b)
 Hernia inguinal directa. Despus de
haber rodeado al cordn
espermtico y al saco herniario, el
peritoneo es abierto y se introduce
un dedo en el interior del saco.

Pequea hernia inguinal indirecta.

La cara medial o lateral del anillo
inguinal interno es encerrada
acercando las fibras anteriores al
tracto iliopbico.
 Hernia femoral. El saco peritoneal de
la hernia femoral es reducido
mediante traccin y diseccin por
divulsin. Para una mejor exposicin
han sido seccionados los vasos
epigstricos inferiores.

Reparacin mediante el tracto

iliopbico. El canal femoral es
restringido aplicando puntos de
sutura entre el tracto ilipbico,
colocado hacia arriba, y el
ligamento de Cooper, ubicado
inferiormente. Debe notarse cmo
con esta va de acceso los vasos
ilacos, bien distinguidos, no corren
el peligro de ser lesionados.
Finalizacin de la hernioplasta a travs del tracto iliopbico.
Despus de haber reparado una hernia recidiva, una red de polipropileno de refuerzo es
fijada posteriormente al ligamento de Cooper con puntos en polipropileno O. en las
recidivas indirectas, la prtesis puede ser incidida lateralmente para emitir el paso del
cordn espermtico (cartouche).
La red es fijada en la reparacin parietal con puntos en polipropileno 000
(a). Antes del cierre de la pared, puntos de polipropileno 000 son
utilizados para llevar la prtesis en el espacio preperitoneal, por debajo
de la incisin parietal (b).
 Red protsica preperitoneal. Las flechas indican
como, segn el principio de Pascal, la presin
endoabdominal se distribuye sobre la prtesis.
La sutura del defecto herniario permanece
intacta y bien protegida. (Por amable concesin
de Nyhus L. M., World J. Surgery 1989; 13:541).

Red protsica aplicada superficialmente. La

lnea de sutura de la reparacin parietal ha
cedido y el intestino ha quedado encarcelado en
el espacio entre la recidiva y la prtesis. (Por
amable concesin de Nyhus L. M., World J
Surgery 1989; 13:541).
 HERNIA CRURAL

REPARACIN DE LAS HERNIAS CRURALES

CON TAPN PROTSICO
HERNIA CRURAL
HERNIA CRURAL
A traves del anillo crural, por debajo del
ligamento inguinal.
Sexo femenino 5:1.
En segunda decada de la vida.
Etiopatogenia:
Origen congenito.
Favorecido por factores desencadenantes.
HERNIA CRURAL

A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.

DIAGNSTICO

Pequea tumoracin globulosa por debajo de la

arcada inguinal.
Diagnstico diferencial
Reductible
Hernia inguinal (directa).
Vrices safena interna.

Absceso del psoas.

Irreductible
Lipoma.
Adenitis.
TRATAMIENTO

Existen diversas vas de acceso para

su reparacin:
Va Inguinal
Va Crural

Va Preperitoneal
 El tapn cilndrico es confeccionado enrollando
una banda de polipropileno de 20 cm. de
longitud y 2 cm. de ancho sobre un klemmer
recto.

El tapn cilndrico es introducido con sumo cuidado

en el interior del canal femoral que debe resultar
obliterado, teniendo el cuidado de que el material
protsico no sobresalga hacia el exterior. El tapn es
fijado con 4-5 puntos en polipropileno al ligamento
inguinal y a la aponeurosis del msculo pectneo.
COMPLICACIONES.

Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida

su complicacin es un hecho muy frecuente.

Se complican 10 veces ms que las hernias

inguinales.

Se complican en un 50%.
Atascamiento.
Estrangulacin.
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA
INGUINAL

La Ciruga Laparoscpica
est demostrando que es
mejor que la Ciruga
Abierta.
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA
INGUINAL

TECNICA SERIE % DE RECIDIVA

Bassini 11 1.9% - 32%

MacVay 02 16% - 23%
Shouldice 08 0.2% - 17%
Lichtenstein 04 0.1% - 4.69%
Nyhus-Stoppa 06 0 - 3.9%
Plug and Mesh 01 0.1%
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA
INGUINAL
H.L. PACIENTES RECIDIVAS %

Phillips 3,229 1.7

TAPP 1,944 19 (1%)
TEP 578 0 (0%)
IPOM 345 7 (2%)
Plug and Mesh 286 26 (9%)
Cierre de anillo
inguinal profundo 76 2 (2.6%)
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA
INGUINAL

Porqu la resistencia al procedimiento?

Por ser novedoso este tratamiento, la anatoma es
compleja y el cirujano se encuentra como su
propio y peor enemigo.
Surgical Laparoscopy Endoscopy Volumen 9 Enero 1999
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA
INGUINAL

TECNICA DE ABORDAJE:

1. Completamente intra peritoneal (IPOM)

2. Completamente extra peritoneal (TEP)

3. Transperitoneal pre peritoneal (TAPP)

CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA INGUINAL

TECNICA
Preparacin del paciente y equipo.
Colocacin de trocares, segn tcnica TAPP, TEP.
Inspeccin.
Diseccin del peritoneo y saco herniario.
Identificacin de estructuras anatmicas.
Cierre del defecto sin tensin.
Colocacin de malla.
En caso de tcnica TAPP, reperitonizacin.
Instilacin de Bupivacaina.
Cierre de orificios.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA INGUINAL

EQUIPO PARA HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA

1. Insuflador automtico de alto flujo.
2. Fuente de luz de Xenn, si es Halgena ms de 250 w.
3. Uso de cauterio monopolar, bipolar, ultrasound.
4. Monitorizacin con capngrafo y pulso oxmetro.
5. Optica de 30.
6. Equipo de microciruga 3mm.
7. Uso de malla, Protack (5mm).
TECNICA TAPP
..
.
TECNICA TEP
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA
INGUINAL
RESULTADOS
N de pacientes : 280
Hernias reparadas : 350
Promedio de edad : 49 aos
Promedio ASA : II
No se us profilaxis antibitica
Tcnica TAPP : 310 casos
Tcnica TEP : 40 casos
Malla usada : polipropilene
Estancia pre operatoria : menor de 1 da
Estancia post operatoria : 1 da
Tiempo operatorio : 43
Complicaciones intra opera : 5.1%
Conversin : 1.2%
Reoperacin : 1.2%
Infeccin : 0.28%
Mortalidad : 0%
CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA
HERNIA INGUINAL

M
I
N 11O
U
T
OS
50

C A S O S : 250

TIEMPO OPERATORIO
SURGICAL PERFORMANCE ANALYSIS - LAPAROSCOPIC INGUINAL HERNIA
REPAIRS

Number of Repairs Analyzed 1282 Notes

Age Range 15 to 89 Years Old No Repairs in Pediatric Patients
Anesthesia Type General (All)
TAPP Repairs 1140
TEP Repairs 142
Mean Operative Time 40.5 Minutes 51.3 Minutes (bilateral)
Conversion Rate 0.15%
Postop Seromas 3.6% Asymptomatic
Temporary Neuralgia 11% Resolved in ten days/Did not impair
performance
Bleeding with Transfusion 0
Permanent Neuralgia 0.15%
Postop Pneumoscrotum 82% Resolved within six hours
Postop Trocar Hernia 0.15% Incisional Hernia @ 12 mm trocar site
Recurrence Rate 0.16%
COST ANALYSIS
Basis: US $ - 1996- 97Prices - Source: Providence Saint Joseph Medical Center, Burbank, CA

Identification of Costs Hard Costs Bill to Patient /

Insurance Plan

All Disposable Instruments $914.00

UNBUNDLED HOSPITAL COSTS
All Costs Included - Medicare
Requirement Outpatient-24 Hr. Stay $5,374.20
BUNDLED COSTS FOR LAPHERNIA
Outpatient-24 Hr. Stay / All Costs Included $ 3,208.00
 COMPARATIVE ANALYSIS WITH OTHER
LAPAROSCOPIC REPAIRS
Repair Type & Series Authors Recurrencia Rate
LAP-TAPP Quilici 0.16%
LAP-TAPP Multicenters Studies 0.7 to 5 %
LAP-EXTRA Philipps 0 to 0.4%
LAP-IPOM Multicenters Studies 2.0 to 5.1%
OPEN-ANTERIOR Modified Shouldice 1 to 2 %
OPEN-ANTERIOR Lichtenstein 0.1 to 0.77%
OPEN-ANTERIOR Nyhus-Stoppa 2.0 to 3.0 %
FUTURO DE LA HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA

1. Creemos que remplazar al mtodo abierto cuando se

establezcan buenos resultados a largo plazo
2. TEP con anestesia local, ciruga ambulatoria.
3. CIM (Instrumental de 2 mm), ciruga
robtica
PERSPECTIVAS DE LA HERNIOPLASTIA EN EL
FUTURO
Uso de una protesis llamada SIS extraida de la submucosa del
intestino de cerdo est en experimentacin en la Universidad de
Purdue USA se trata de una malla de tejido biolgico,
inmunologicamente inerte, sin clulas, semejante al colageno se
comporta como un colageno aumentando la cicatrizacin
produciendo proteinas.
Avances biolgicos, las hipotesis etiopatognicas de las hernas
con mediciones biomecnicas e histolgicas de la fascies
transversalis y la aponeurosis del oblcuo mayor permitiendo
constatar alteraciones en las fibras colgenas, similar al sndrome
de EHLERS-DANLOS que presenta una modificacin del cdigo
gentico de la cadena alfa (alfa1), del colageno tipo V.
HERNIA
UMBILICAL
HERNIA UMBILICAL
Al nacer los remanentes de la arteria umbilical y vena umbilical se
trombosan y la cicatrizacin contrae el orificio umbilical.
No est claro que La herna umibilcal del adulto es La persistencia de la
hernia umbilical de la niez, solo un 10% de hernias del adulto esta
relacionado con la niez.
Los nios de bajo peso tienen mayor incidencia que los de peso normal
Predisponentes para la hernia umbilical el sindorme de DOWN,
hipotiroidismo congnito, mucopolisacaridosis
En cirroticos adultos con ascitis por aumento de la presin intraabdominal.
 HERNIA UMBILICAL
Caractersticas:
Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que
impide el deslizamiento.
Clnica
Anillo
umbilical agrandado.
Nuseas.
Vmitos.
Por traccin del epiplon.
Epigastrlgias.

Tratamiento
Cirugia: Tcnica de Mayo
HERNIA UMBILICAL
Protruyen a travs del anillo umbilical.
Frecuencia 2 al 18%.

Predominio femenino.

Segunda dcada.

Factores relacionados:
embarazo
Aumento de la presin intraabdominal.
Obesidad

Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Infiltracin de la anestesia en la regin periumbilical
Extensin en sentido caudal de la fascia umbilical; cuando su margen inferior se detiene
sobre el ombligo (A) es ms fcil la aparicin de una hernia de esta regin (B), la fascia
recubre el anillo umbilical (C), la fascia recubre al ombligo en parte. Imagen desde el
interior de la regin umbilical.
1. Ligamento redondo.
2. Residuos del uraco.
3. Residuos de las arterias umbilicales.
 Reparacin de la hernia umbilical
en edad peditrica. Incisin
cutnea transversal curvilnea
subumbilical.

Liberacin de la hernia del tejido

subcutneo
Una cinta de algodn es
pasada alrededor del saco.

Incisin transversal en medialuna en

la parte ms externa del saco y
liberacin del peritoneo de la fascia.
Sutura de la fascia con dexon
mediante puntos separados

La piel es fijada con un punto al

plano fascial para que la cicatriz
permanezca incluida.
 Hernia umbilical del adulto. Incisin
cutnea semicircular transversal inferior,
que puede requerir ser ampliado
lateralmente.

El saco es
separado antes de
la piel, adherida
tenazmente, y
despus del plano
fascial.
 Plastia de doble plicatura de
Mayo.

El margen superior es fijado

inferiormente a la fascia con una
sutura continua.
 Reparacin laparoscpica.
Se utilizan tres trocares: uno de 10 mm,
para la ptica, a nivel de la lnea umbilical
transversal, a lo largo de la lnea axilar
anterior y dos de 5 mm para el
instrumental operatorio, en la regin
subcostal y en fosa ilaca externa.

Una prtesis en polipropileno

es aplicada, como refuerzo de
la sutura, en el espacio
preperitoneal.
Hernia umbilical de grandes
dimensiones. La piel de la regin
umbilical es extrada con una incisin
elptica transversal.
Ante la presencia de hernias
voluminosas, recidivas o mltiples
es oportuno aplicar una red en
polipropileno, como refuerzo de la
sutura fascial, en el espacio
preperitoneal.
 Infiltracin del saco peritoneal.

Infiltracin en profundidad del

anestsico local.
COMPLICACIONES DE LA HERNIOPLASTA
UMBILICAL

La complicacin mas frecuente es la formacin de

hematomas o seromas
formado debajo de la piel umbilical.
Se previene con una hemostasia meticulosa, escisin
del saco herniario
Vendaje compresivo.
Recidiva por infeccin de la herida operatoria.
 HERNIA EPIGSTRICA.
Se producen en la lnea media supraumbilical.
Protrusin a travs del entrecruzamiento de las fibras
de la lnea alba.
Frecuencia 1-4%.
Predomina en hombres.
3era. 4ta. dcada.
Factor predisponente:
Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.
Factor desencadenante:
Aumento presin intraabdominal.
HERNIA EPIGSTRICA.
Clnica:
Inespecifica.77% son asintomticas
Caracterstico el dolor localizado y la sensibilidad a la
presin sobre la hernia.
Examen Fsico: .
Raro que se compliquen.
Rara la recidiva.
Tratamiento
Ciruga:
Imbrincacin de la lnea alba.
HERNIA EPIGASTRICA
 a

La incisin cutnea vertical permite explorar la lnea alba en busca de

hernias epigstricas mltiples. La hernia se presenta como un pequeo
lipoma.
 Cuando est presente, el saco herniario
es rescindido y el peritoneo es cerrado
con un punto de transfixin en material
de reabsorcin lenta. El tejido adiposo
preperitoneal es aislado y empujado por
debajo del plano fascial.

El plano fascial, en las hernias de pequeas dimensiones,

es encerrado con una sutura horizontal continua con
polipropileno dos ceros. El defecto parietal posee forma
elptica con eje mayor horizontal; la sutura en sentido
horizontal reduce la tensin.
HERNIAS RARAS

HERNIA POR DESLIZAMIENTO

1,2 En esta hernia por deslizamiento
del colon sigmoide en un hombre
de 81 aos, las fotografas
preoperatorias frontal (1) y oblicua
(2) muestran una hernia
inguinoescrotal izquierda de forma
ovalada larga.
3 Obsrvese la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor y la
protuberancia de la hernia a travs
del anillo inguinal superficial
(subcutneo).
1,2, Se divide la pared anterior del saco
peritoneal (1) y se amplia con las
tijeras la incisin en direccin
caudal(2). El borde perifrico,
elevado y convexo del saco est
formado por el colon sigmoide
subyacente.
3 La abertura en la pared anterior del
saco herniario se concluye y se
expone el asa de colon sigmoide y
su mesenterio, que forman la pared
posterior del saco. Las lneas
punteadas a cada lado del colon
sigmoide indican los planos de
diseccin con tijeras para forma
los colgajos peritoneales libres
para la construccin de la nueva
pared posterior del sacro.
4 El saco peritoneal interno se
moviliza y se inicia con tijeras la
diseccin del colgajo superior
(lnea punteada).
5 Al concluir con la formacin de los
colgajos peritoneales libres se efecta
la reduccin manual con instrumentos
del colon sigmoide hacia la cavidad
peritoneal.
6,7 Mediante manipulacin digital se
reduce el asa de colon sigmoide (6).
Antes de concluir la reduccin, se
afronta los bordes libres y
seccionados de los colgajos
peritoneales con puntos
interrumpidos con seda de 3-0 (7).
8,9 Se inserta un punto en bolsa de tabaco
con seda de 3-0, paa el cierre del
cuello del saco peritoneal (8),
anudndose al mismo tiempo que se
reduce el remanente del colon
sigmoide hacia la cavidad peritoneal
(9).
10 Se cierra el cuello del saco. La porcin
redundante se reseca y se sutura su
mun con varios puntos de
colchoneo en forma de 8 con seda de
3-0.
Se reconstruye la fascia de la pared
inguinal posterior izquierda, segn se
describe en la operacin 10
(Reparacin de una hernia por
deslizamiento del ciego). Luego se
cierran en forma sucesiva las capas
de tejido superpuestas para concluir
la operacin.
1 Al abrir el saco, y se expone la hernia por
deslizamiento del colon sigmoide que forma su
pared posterior.
2 La traccin de la pared anterior intacta del saco se
mantiene hacia abajo para demostrar con mayor
claridad el contorno del colon sigmoide subyacente
que forma la pared posterior del saco. Muestra de la
lnea de incisin (lnea punteada) en la pared anterior
del saco.
3 Indicacin de los lmites ceflico (a) y caudal (b) de la
incisin en la pared anterior del saco. Se retrae la
lmina superior de la aponeurosis del oblicuo mayor
para exponer mejor el msculo oblicuo menor. La
lnea punteada muestra la incisin de este msculo,
inmediatamente arriba del nervio abdominogenital
mayor.
4 Se profundiza la incisin a travs de los msculos
oblicuo menor y transverso del abdomen adyacentes
para exponer la lnea de incisin en el peritoneo
parietal anterior.
5 Se entra en la cavidad peritoneal y mediante traccin
manual desde arriba y manipulacin digital desde
abajo, se extrae de la cavidad el colon sigmoide que
forma parte de la hernia por deslizamiento.
6 Se extrae por completo de la cavidad peritoneal la
hernia por deslizamiento del colon sigmoide.
Entonces puede observarse la abertura en la pared
anterior del saco como un orificio en el peritoneo
visceral de la hernia por deslizamiento del colon
sigmoide, y las letras a y b estn invertidas con
respecto a sus posiciones en 3.
7 El saco redundante del
mesosigmoide se reseca y se
aproximan los bordes libres,
utilizando un punto continuo con
catgut crmico de 4-0. no se realiza
la fijacin del colon sigmoideo al
peritoneo parietal adyacente .
8 Conclusin del cierre de la incisin
peritoneal; las capas musculares
superpuestas se afrontan mediante
puntos simple con catgut crmico
de 3-0. Se cierra el defecto elptico
en la fascia de la pared inguinal
posterior mediante puntos
interrumpidos con seda de 3-0, y
puede observarse su relacin con
los vasos epigstricos profundos y
funiculares.
El cordn espermtico se colocar
sobre la pared inguinal posterior
reconstruida, y para concluir la
operacin, se cierra en planos el
velo del cremster, la aponeurosis
del oblicuo mayor, la fascia
subcutnea y la piel.
HERNIAS RARAS

HERNIA INTERSTICIAL DE SPIGELIO

HERNIA DE SPIEGHEL
 Ubicacin de la hernia
de Spigelio.
1. Lnea de Spigelio.
2. Msculo recto del
abdomen.
3. Lnea semicircular del
Douglas.
4. Zona de debilitamiento
comprendida entre el
margen lateral del
msculo recto y la lnea
de Spigelo.
5. Fascia donde es mayor
la amplitud de la zona
debilitada y ms
fcilmente se forman
las hernias de Spigelio.
 Posibles zonas del orificio
profundo de la hernia de
Spigelio observadas desde el
interior.
1. Msculo recto.
2. Vasos epigstricos inferiores.
3. Msculo transverso.
4. Ligamento de Hesselbach.
Localizaciones clnicas de la hernia de Spigelio.
 Tratamiento de la hernia de Spigelio por va
directa.
a. Lnea de incisin oblicua centrada sobre la
tumefaccin herniaria.
b. Incisin de la aponeurosis del msculo
oblicuo externo y liberacin del saco.
c
c. Despus de haber tomado el saco se sutura el
msculo transverso y el oblicuo interno.
 Imagen laparoscpica del
orificio interno.
Hernia de Spigelio: tratamiento
laparoscpico. Zona de introduccin
del trocar a lo largo de la lnea axilar
anterior de la parte propuesta en la
zona de la hernia a ser corregida.
Aplicacin de una prtesis Compisix sobre la puerta herniaria.
 Adrian van der spieguel describi la
linea semilunar spigeliana
Pactes en la edad media de la vida
entre 40 y 70 aos tanto en el sexo
masculino como femenino,
La hernia de spieguel son por encima
del pbis,la mayora son adquiridas
HERNIA DE SPIEGUEL
Factores predisponentes aumento de
la presin intraabdominal en la
posicin de pie,,,, la presin
intrabadominal es mayor en la parte
baja del abdomen.
La mayoria de las hernias de spieghel
no contienen intestinos por lo que no
se puede diagnosticar por radiografa,
la ecografa si es de valor
HERNIAS LUMBARES
 Imagen anatmica posterior y lateral de
la regin lumbar, con el tringulo de Petit
a la izquierda y el cuadriltero de Grynfelt
a la derecha. El tringulo de Petit est delimitado
1. ltima costilla. por:
2. Msculo serrato menor. 1. Cresta ilaca.
3. Msculo cuadrado lumbar. 2. Msculo dorsal mayor.
4. Msculo oblicuo interno. 3. Msculo oblicuo externo.
 Hernia lumbar superior-Gryfelt y una inferior-Petit. El msculo dorsal ancho ha
sido volcado en la hernia lumbar superior.
1. Msculo dorsal ancho.
2. Msculo oblicuo externo del abdomen.
3. Hernia lumbar inferior (Petit).
4. Cresta ilaca.
5. Msculo glteo medio.
6. Msculo glteo mayor.
7. Msculo oblicuo interno del abdomen.
8. Hernia lumbar superior (Grynfelt).
9. Msculo serrato posteroinferior.
10. Msculo iliocostal.
 Sutura de la puerta herniaria de una hernia de Petit.
1. Msculo oblicuo externo del abdomen.
2. Msculo dorsal ancho.
3. Fascia gltea.
Reparacin de una hernia lumbar con una prtesos preperitoneal.
HERNIAS PERINEALES
Hernias perineales.
a. Hernia perineal anterior.
b. Hernia perineal posterior.
1. Msculo transverso profundo del perineo.
2. Msculo isquiocavernoso.
3. Msculo bulbo esponjoso.
4. Msculo elevador del ano.
Exteriorizacin clnica de una hernia perineal
EVENTRACIN
EVENTRACIN
Es
la protusin o salida del contenido
abdominal a travs de un defecto
adquirido de la pared abdominal.
EVENTRACIN

Factores Predisponentes

Dependientes del Paciente.

Dependientes del tipo de ciruga.

Dependientes de la tcnica quirrgica.

FACTORES INCONTROLABLES

EDAD
SEPSIS
DEBILIDAD GENERAL
COMPLICACIONES PULMONARES PRE Y
POSTOPERATORIAS
ESTEROIDES
FACTORES DIVERSOS NIVEL DEL ACIDO
ASCORBICO ZN MANGANESO,
INGESTA DE ANTICOAGULANTES
EVENTRACIN
Presentacin Clnica:
Asintomticas.
Protusin en la zona de herida quirrgica.
Dolor.
Complicaciones
Atascamiento.
Estrangulacin.
PREPARACION PREOPERATORIA DE LA
EVENTROPLASTIA

HIGIENE CUTANEA MAXIMA

REDUCCION DE PESO
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
INTERCURRENTES
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
NUTRICIONALES Y VITAMINICAS
NEUMOPERITONEO TERAPEUTICO
COLOCACION DE SONDA PARA ALIMENTACION
ENTERAL
HEPARINA EN MICRODOSIS
EVENTRACIN
Tratamiento:
Todas las eventraciones requieren
tratamiento quirrgico.
Diseccin y apertura del saco.
Liberacin de las adherencias intestinales y
restitucin de las visceras a la cavidad.
Reseccin del saco y de la piel sobrante.

Cierre sin tensin de la brecha aponeurotica.

EVENTRACIN
Tratamiento:

Cierre sin tensin de la brecha aponeurtica:

Neumoperitoneo prequirrgico.

Colocacin de malla.
EVENTRACIN
Tratamiento:

Cierre sin tensin de la brecha aponeurtica:

Neumoperitoneo prequirrgico.

Colocacin de malla.
El contorno punteado indica la
escisin elptica de una cicatriz
amplia en una hernia incisional
grande.
2,3 La cicatriz se reseca mediante
diseccin con bistur. Durante la
escisin, hay que tener presente la
posibilidad de una vscera
intraperitoneal subyacente; de lo
contrario, se puede entrar
inadvertidamente en la luz de un
asa de intestino adherida.
4 El borde plegado de una compresa
se une al borde de la piel con la
primera de una serie de pinzas de
campo, que despus se utilizarn
para la traccin.
5 Se mantiene la traccin de
las pinzas hacia arriba en
forma sucesiva a medida
que se moviliza el colgajo
cutneo mediante
diseccin con bistur en el
plano del tejido
subcutneo.
6 El colgajo cutneo
opuesto se diseca de la
misma manera para
concluir la movilizacin de
los colgajos..
7 El saco falso se divide y la
abertura se ampla en
direccin caudal seccionando
la pared del saco con un
bistur.
8 Se entra en la cavidad
peritoneal y se libera
mediante diseccin con
tijeras cualquier asa de
intestino delgado que est
adherida a la superficie
inferior del saco. Esta
adherencia ntima del
intestino al saco suele
encontrarse en las hernias
incisionales grandes; tal
posibilidad se considera una
indicacin primordial para
abrir en vez de plegar el saco.
9 El saco falso, liberado de las
adherencias del intestino
subyacente, se corta con
tijeras en direccin ceflica,
segn se indica con la lnea
punteada.
10 Se mantiene la traccin de las pinzas en el
borde lateral izquierdo del saco falso a
medida que se divide con el bistur su porcin
caudal, a lo largo de la lnea de fusin, con las
estructuras normales que forman la pared
abdominal anterior.
11 La diseccin del saco falso se contina con
tijeras para concluir su escisin (lnea
punteada) en direccin ceflica. Despus se
extirpa, en forma similar, el borde lateral
derecho.
12 Se contina el cierre del defecto herniario
aproximando los bordes fusionados de la
pared abdominal anterior mediante puntos de
Smith-Jones con seda de 1-0 (puntos de
polea). Si es necesario, se hacen incisiones
elajantes en fascia lateral. Se puede ver el
punto en corona insertado pero no anudado
en el ngulo caudal de la herida. Asimismo, se
inserta antes un punto en corona y se anuda
cerca del ngulo ceflico de la herida.

Anteriormente, primero se separaron y luego

se cerraron en diferentes planos los tejidos
que forman los bordes fusionados de la
herida el peritoneo, el msculo recto del
abdomen y la fascia-. Sin embargo, la
experiencia ha demostrado que la
aproximacin de los bordes fusionados de la
herida en un plano proporciona mayor fuerza
de soporte en los tejidos y es menos dilatada.
13 El cierre del defecto herniario se
concluye y se insertan catteres
de plstico con perforaciones
por debajo de los colgajos
cutneos, para drenaje. Un
mtodo alternativo para el
drenaje con tubos es dirigir uno
de stos hacia la porcin
ceflica y el otro hacia la
caudal, de manera que sus
salidas correspondientes estn
en polos opuestos.
14 La piel se cierra mediante
puntos simples con seda de 3-0
insertada en agujas rectas.
Estas se introducen por
separado y luego se extraen en
forma individual y se anudan
los puntos.
15 Esta ilustracin muestra la
conclusin del cierre de la
herida. Los drenes de tubo se
fijan con puntos de seda y se
extraen a travs de incisiones
por contraabertura.
1 Se extirp el saco falso de la hernia
incisional y se expusieron los bordes
faciales del anillo herniario. Se sutur
una tira rectangular de 5cm. de ancho de
malla de polipropileno (Marlex) al borde
fascial anterior, utilizando un punto
continuo con polipropileno
monofilamento de 1-0.
2 Un ayudante evierte el borde fascial para
facilitar la insercin de un punto
continuo similar en la parte posterior, a
fin de formar un manguito de malla
sobre el borde del anillo herniario. Del
mismo modo, se coloca otro manguito
de malla de polipropileno en el borde
herniario opuesto.
3, 3A Se insertan a 2 cm. de distancia entre s,
puntos de colchonero verticales para
imbricacin con polipropileno
monofilamento (1-0); cada punto debe
pasar a travs de las capas anterior y
posterior de la malla. De los cuatro
puntos insertados, los dos inferiores se
anudan para superponer, en el ngulo
inferior del anillo herniario, los bordes
con la malla (3). En 3A se muestra una
representacin esquemtica de la
insercin del punto de colchonero.
4 Para facilitar la tcnica, se insertan primero
todos los puntos de colchonero antes de
anudarse. El ayudante mantiene la traccin
simultnea de los cabos de estas suturas hacia
arriba conforme se anudan en forma sucesiva
para superponer los bordes opuestos del anillo
herniario.
El reforzamiento que proporciona el manguito
de malla en los tejidos permite el cierre de
grandes defectos de hernias incisionales, aun
bajo considerable tensin, sin que los puntos
para imbricacin desgarren el tejido o la malla.
5,5A Se concluye el cierre del defecto herniario por
imbricacin y se aplican puntos interrumpidos
con polipropileno monofilamento (1-0) para fijar
el borde del manguito de la capa superpuesta a
la base del manguito de malla subyacente (5).
Los puntos se colocan a 2.5 cm. de distancia
entre s; para la seguridad del cierre, deben
pasar a travs de la malla y la fascia (5A).
6,6A Se concluye la reparacin de la hernia
incisional. La grasa subcutnea y la piel
redundantes a cada lado de la herida se
resecan para eliminar el espacio muerto. Se
insertan catteres para aspiracin segn se
muestra, y se cierra la grasa subcutnea y la
piel mediante puntos simples con catgut
crmico de 3-0 y seda de 3-0, respectivamente
(6). Un mtodo alternativo consiste en colocar
los catteres de succin segn se ilustra en 6A.
En la reparacin de hernias incisionales
grandes, a menudo se altera la ventilacin
pulmonar. Por consiguiente, durante el periodo
posoperatorio inmediato deben tomarse
medidas de precaucin para evitar las
complicaciones pulmonares.
1,2 Se extirp el saco herniario
falso y se preparan las
capas de la pared abdominal
para el cierre (1). Se muestra
un corte transverso dela
relacin de las capas de la
pared abdominal anterior
con el defecto herniario (2).
3,4 La movilizacin de las capas
de la pared abdominal
anterior se concluye (3) y se
aproximan las capas
adyacentes de la vaina
posterior del recto y el
peritoneo mediante puntos
de Smith-Jones
interrumpidos (de polea) con
catgut crmico de 2-0.
5,6,7 La malla se implanta debajo de la
capa musculofascial del lado derecho
de la pared
8,9 abdominal anterior, utilizando puntos
de colchonero interrumpidos con
catgut crmico de 1-0 (5). Se muestra
un corte transverso de uno de estos
puntos (6). Se concluye la
implantacin de la malla, que est un
poco tensa, y puede verse su relacin
con las estructuras contiguas (7).
Los bordes de la capa musculofascial
de la pared abdominal anterior se
unen mediante sutura sobre el
implante de malla con puntos de
monofilamento sinttico de 2-0, y se
realizan incisiones relajantes en la
aponeurosis a cada lado (8).
Para evitar la tensin en la lnea de
cierre sobre la malla, se deja
expuesto un segmento pequeo, que
se cubrir con grasa subcutnea y
piel (9). Se ilustra el uso de mltiples
incisiones relajantes pequeas a
travs de las vainas anteriores del
recto, como una alternativa al uso de
incisiones longitudinales.
10 Este bosquejo preoperatorio
muestra a un paciente con una
hernia incisional infraumbilical
enorme y recurrente en la lnea
media. En una hernia de este
tipo, se coloca una lmina
grande de malla Marlex en la
parte profunda y anterior al
peritoneo. Por otro lado, puesto
que la vejiga puede sobresalir
hacia la hernia, es indispensable
su reconocimiento y restitucin
hacia su posicin retropbica
normal para el xito de la
operacin.
10A Se implanta una lmina de malla
Marlex enfrente del peritoneo. Se
adhiere en la parte ceflica a las
porciones media y lateral
inferiores de la pared abdominal
anterior, mediante puntos con
polipropileno monofilamento de
2-0. utilizando el mismo tipo de
puntos, se sutura la malla en la
parte caudal a la snfisis del
pubis y en la parte lateral, a cada
lado, al ligamento de Cooper.
DEHISCENCIA Y
EVISCERACIN
 DEHISCENCIA
Esla apertura durante el postoperatorio
inmediato de los planos laparotmicos que
fueron cerrados.
Completa (evisceracin)
Se abren todos los planos.
Incompleta
Se abre solo la aponeurosis.
DEHISCENCIA INCOMPLETA
DEHISCENCIA COMPLETA
EVISCERACION
Es la salida de las visceras de la cavidad
abdominal a travs de una herida
dehiscente.
Puede ser de 3 grados:
I) la viscera no alcanza el plano cutneo.
II) el borde antimesentrico de la viscera alcanza el plano
cutneo.
III) el borde mesentrico de la viscera alcanza el plano
cutneo.
EVISCERACIN GRADO I
EVISCERACIN GRADO II
EVISCERACIN GRADO III
DEHISCENCIA Y EVISCERACIN
Etiologa

Causas Locales

Causas Generales
DEHISCENCIA Y EVISCERACIN
Diagnstico
La dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple
inspeccin.
Ileo.
Taquicardia.
Secrecin serohemtica en herida quirrgica (como lavado
de carne) que no agota.
A la palpacin
Debilidad de la pared.
Signo de la canaleta.
DEHISCENCIA Y EVISCERACIN

TRATAMIENTO

TIPO DE DIHESCENCIA

ESTADO GENERAL
DEHISCENCIA Y EVISCERACIN
Tratamiento
Dehiscencia incompleta o evisceracin grado I
Tratamiento Conservador.
Faja de Montgomery.
Evisceracin grado II-III o anteriores en buen estado
general
Ciruga
Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.
Siempre podrs contar conmigo