Anamnesis

(Tehnik Wawancara)
Dr. dr. H.M. Faisal Idrus
 Definisi
Anamnesa Proses penggalian riwayat penyakit
pasien oleh dokter. Anamnesis merupakan bagian
dari komunikasi dokter-pasien. Komunikasi
dokter pasien dilakukan melalui wawancara
Auto-anamnesa Anamnesa yang dilakukan
terhadap paisen sendiri.
Allo-anamnesa Anamnesa yang dilakukan
terhadap keluarga, teman, atau orang yang
mengantar pasien.
 Wawancara adalah dialog verbal dan
nonverbal antara dua partisipan yang
perilakunya mempengaruhi gaya komunikasi
masing-masing, sehingga mengakibatkan pola
interaksi spesifik. Salah satu partisipan
sebagai pewawancara, sedangkan yang lain
berperan menjawab pertanyaan
 Fase wawancara
Menurut Shoe wawancara psikiatri proses
anamnesa ini dibagi dalam lima fase yaitu :
Fase perkenalan
Fase Pembukaan
Fase Inti
Fase Penutup
Fase Terminasi
 Fase 1
Fase perkenalan, Pada fase ini dimulai dengan
menyambut pasien dengan ramah, memberi
salam, menyebutkan namanya, peranannya,
kemudian mempersilahkan pasien duduk dan
menunjukkan sikap yang empati (bisa
memahami dan menghayati perilaku pasien,
yang dinyatakan dengan kata dapat diraba
rasakan atau tidak dapat dirabarasakan)
 Fase 2
Fase Pembukaan, mulai dengan menawarkan
bantuan yang dapat diberikan kemudian
menanyakan alasannya datang ke poliklinik
atau keluhan utama dan sejak kapan keluhan
ini dirasakan. Keluhan utama digunakna untuk
mengembangkan kemungkinan-kemungkinan
diagnosis banding dan diagnosis sementara.
 Fase 3
Fase Inti, Tanyakan bagaimana gejala awal penyakit
(onset), , sifatnya gejala, lokasi dan penjalaran,
lamanya, keparahan, dan tanyakan gejala-gejala lain
yang menyertainya, serta bagaimana perkembangan
penyakitnya selanjutnya, Tanyakan pengaruh penyakit
tsb terhadap aktivitas sosial dan pekerjaan serta
penggunaan waktu senggang Singkirkan dan atau
masukan berbagai kemungkinan diagnosis dengan
menggunakan pertanyaan terpusat dan terinci,
Tanyakan riwayat penyakit dahulu/sebelumnya.
Tanyakan riwayat perkembangan pribadi. Tanyakan
riwayat penyakit keluarga. Tanyakan keadaan diri dan
lingkungan pasien saat ini
 Fase 4 dan Fase 5
Fase Penutup, memberikan pasien
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan
pada akhir wawancara.
Fase Terminasi, Buat kesimpulan hasil
wawancara, Tegakkan Diagnosa Multi Aksial,
Susun rencana alternatif terapi. Jabat tangan
pasien sambil memberi harapan kepada
pasien agar segalanya berjalan lancar dan
baik.
 Riwayat Psikiatrik
Identifikasi Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat Pribadi
Riwayat keluarga
Situasi sosial saat ini
 Identifikasi Pasien
Nama, umur, tanggal lahir, status perkawinan,
suku, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat
dll.
Identifikasi pemberi informasi (jika bukan
pasien) nama, umur, pendidikan, pekerjaan,
alamat, hubungan dengan pasien.
Perkiraan reliabilitas informasi (apakah
informasi yang disampaikan dapat dipercaya).
 Keluhan Utama
Biasanya suatu pernyataan verbal tentang
masalah, apakah ada perbedaan yang
bermakna dari laporan yang diberikan oleh
orang yang menemani pasien ?
 Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya merupakan fokus wawancara.
Dapatkan deskripsi dari perasaan pasien tentang
penyakitnya (masalahnya).
Dapatkan kronologis gejala-gejala dan
penatalaksanaannya.
Apakah pasien memperhatikan ada perubahan
pada dirinya ?
Adakah perubahan kehidupan besar saat ini atau
stres tertentu atau konflik?
Adakah ditemukan keuntungan sekunder ?
 Riwayat Penyakit dahulu
Catat setiap penyakit, operasi, pengobatan
yang pernah dialami pasien, apakah penyakit
medik, penyakit psikiatrik, penyalah gunaan
zat, dan penatalaksanaannya
 Riwayat Pribadi
Kelahiran dan perkembangan dini :
Masa kehamilan dan persalinan ibu;
Prematuritas ? kehamilan direncanakan ?
Dapatkan perkiiraan temperamen dan perilaku.
Adakah masalah psikofisiologis? (keluarga dapat
menjadi sumber informasi)
Masa kanak-kanak :
Ciri kepribadian, masalah perilaku, hubungan
sosial, penyesuaian di sekolah, hubungan dalam
keluarga dan stabilitas keluarga. Adakah
penyiksaan atau kekerasan di dalam keluarga ?
 Riwayat Masa Dewasa (1)
Riwayat sosial : hubungan interpersonal seperti apa saja
yang dapat dilakukan oleh pasien? Apakah ia menjadi
penyendiri? Dalam pergaulan apakah pasien berperan
pengikut atau pemimpin ? kelompok aktivitas yang pasien
miliki saat ini ? di masa lalu ? Seperti apakah kepribadian
pasien sebelum sakit ? Riwayat militer, pelangaran hukum?
Riwayat Perkawinan : Pada umur berapa ? Berapa kali?
Pola hubungan dalam perkawinan ? Jumlah anak dan sikap
terhadap mereka ?
Riwayat Pendidikan : Tingkat tertinggi yang dicapai?
Kesulitan akademik tertentu? Masalah perilaku? Masalah
sosial?.
 Riwayat Masa Dewasa (2)
Riwayat Pekerjaan : perubahan pekerjaan,
lamanya bertahan pada suatu pekerjaan,
pekerjaan terbaik yang pernah diperoleh dan
kapan itu, dapatkan secara rinci. Hubungan sosial
di dalam pekerjaan, dengan pimpinan, dengan
teman-teman yang lainnya? Bagaimana
pekerjaannya dibandingkan dengan ambisinya?
Riwayat seksual : Orientasi seksual? Masalah
psikoseksual atau perilaku menyimpang?
Perasaan tetang seks
 Riwayat keluarga
Riwayat keluarga :
siapa yang tinggal serumah?
Pasien harus menggambarkan mereka dan
hubungannya dengan mereka.
Dapatkan penjelasan silsilah keluarga pasien
dan perannya di dalam keluarga.
Dapatkan detail penyakit psikiatrik pada
anggota keluarga dengan rinci (riwayat
psikiatrik keluarga).
 Situasi sosial saat ini
Situasi sosial saat ini : situasi tempat tinggal
pribadi, penghasilan? Lingkungan sosial?
Perkiraan stabilitas dan kebahagian pekawinan
dan keluarga?
 Proses Wawancara.
Blending : (serangkaian aktivitas yang dilakukan
untuk menciptakan pada rasa aman dan hormat
dari perkembangan wawancara yang sedang
berjalan, sehingga pasien lebih bebas
menceritakan masalah-masalahnya).
Menentukan serangkaian aktivitas
Engagement : (menggambarkan isyarat-isyarat
perilaku dan emosional dari wawancara yang
menunjukkan bahwa proses blending berjalan
efektif). Memberikan metode pemantauan
efektivitas dari aktivitas aktivitas blending
Istilah-istilah yang Terkait Wawancara
Rapport : suatu perasaan yang disadari
bersesuaian / serasi. simpati, percaya dan
saling pengertian diantara seseorang dengan
orang lain,
Empati : Kemampuan untuk mengenali
dengan akurat perspektif emosional orang
lain, namun tetap mempertahan kan
perspektif sendiri.
 Definisi Empati
1) Kemampuan kognitif seorang dokter dalam
mengerti kebutuhan pasien (a physician
cognitive capacity to understand patients
needs),
2) Menunjukkan afektifitas/sensitifitas dokter
terhadap perasaan pasien (an affective
sensitivity to patients feelings),
3) Kemampuan perilaku dokter dalam memperlihat
kan / menyampaikan empatinya kepada pasien
(a behavioral ability to convey empathy to
patient).
Level Empati (Bylund & Makoul, 2002)
(1)
Level 0: Dokter menolak sudut pandang pasien.
Mengacuhkan pendapat pasien, Membuat pernyataan yang
tidak menyetujui pendapat pasien seperti Kalau stress ya,
mengapa datang ke sini? Atau Ya, lebih baik operasi saja
sekarang.
Level 1: Dokter mengenali sudut pandang pasien secara
sambil lalu A ha, tapi dokter mengerjakan hal lain:
menulis, membalikkan badan, menyiapkan alat, dan lain-
lain
Level 2: Dokter mengenali sudut pandang pasien secara
implicit Pasien, Pusing saya ini membuat saya sulit
bekerja. Dokter, Ya...? Bagaimana bisnis Anda akhir-akhir
ini
Level Empati (Bylund & Makoul, 2002)
(2)
Level 3: Dokter menghargai pendapat pasien Anda bilang
Anda sangat stres datang ke sini? Apa Anda mau
menceritakan lebih jauh apa yang membuat Anda stres?
Level 4: Dokter mengkonfirmasi kepada pasien Anda
sepertinya sangat sibuk, saya mengerti seberapa besar
usaha anda untuk menyempatkan berolah raga
Level 5: Dokter berbagi perasaan dan pengalaman (sharing
feelings and experience) dengan pasien. Ya, saya mengerti
hal ini dapat mengkhawatirkan Anda berdua. Beberapa
pasien pernah mengalami aborsi spontan, kemudian
setelah kehamilan berikutnya mereka sangat, sangat,
khawatir
 Siklus Empati
1. Pasien mengungkapkan perasaannya.
2. Praktisi mengenali perasaan ini
3. Praktisi menunjukkan bahwa dia mengenali
perasaan pasien.
4. Pasien menerima pengenalan yang
ditunjukkan praktisi
5. Pasien memberikan umpan balik kepada
praktisi bahwa pengenalannya diterima
 Rapport.
Rapport : suatu perasaan yang disadari
bersesuaian / serasi. simpati, percaya dan
saling pengertian diantara seseorang dengan
orang lain,
 Strategi Membina Rapport
(Ekkehard dan Sieglinde Othmer )
Enam fase strategi membina rapport :
1. Wawancarai pasien ditempat yang nyaman.
2. Temukan penderitaan pasien dan nyatakan
keharuan / belas kasih.
3. Nilai tilikan pasien dan jadikan dia teman
4. Tunjukkan keahlian
5. Bangun kewibawaan sebagai dokter dan terapis
6. Seimbangkan peran sebagai pendengar yang
empati, kewibawaan dan keahlian
Pertanyaan yang biasa ditanyakan pada riwayat psikiatri
No. Topik Pertanyaan Komentar dan Petunjuk Klinik
1. Identifikasi data Langsung diperoleh dari identifikasi Jika pasien tidak kooperatif, dapatkan
data. permintaan jawaban spesifik informasi dari anggota keluarga atau teman,
jika dirujuk oleh dokter dapatkan dari
catatan medik (medical record)
2. Keluhan Utama Mengapa anda akan bertemu dengan Rekaman jawaban secara harfiah, suatu
dokter ? Apa yang membawa ke rumah keanehan keluhan yang petunjuk proses
sakit ? Apa yang nampaknya menjadi psikotik
masalahnya anda ?
3. Riwayat Penyakit Kapan pertama kali anda Catat dengan kata-kata pasien sendiri
Sekarang memperhatikan sesuatu terjadi pada sebanyak mungkin. dapatkan riwayat
diri anda ? Apakah anda khawatir perawatan dan pengobatan sebelumnya,
mengenai suatu ketika gejala mulai ? onset gejala mendadak mungkin
Apakah gejala terjadi tiba-tiba atau menunjukkan petunjuk gangguan yang
secara berangsur-angsur ? diinduksi oleh obat .
4. Riwayat gangguan Pernahkah anda kehilangan kesadaran Memastikan perkembangan penyakit,
psikiatri dan medis ? pernahkah anda mengalami kejang pengobatan, medikasi, hasil perawatan
sebelumnya rumah sakit dan dokternya. menentukan
apakah penyakit mempunyai tujuan
tambahan (tujuan sekunder)
5. Riwayat Pribadi Tahukah anda mengenai kelahiran anda Usia ibu (> 35 tahun) mempunyai resiko
? berapa usia ibu anda ketika anda tinggi untuk Sindrom Down. Usia ayah (> 45
dilahirkan ? ayah anda ? tahun) mungkin berkontribusi kerusakan
sperma, menyebabkan defisit termasuk
skizofrenia.
 Pertanyaan yang biasa ditanyakan pada riwayat psikiatri
6. Toilet training ? Mengompol ? Permainan seks Cemas perpisahan dan fobia sekolah berhubungan
Masa Kanak- dengan teman sebaya ? Apa yang pertama
kali anda ingat masa kanak-kanak
Kanak
7. Remaja mungkin menolak menjawab
Masa pertanyaan. tapi harus ditanyakan. Orang
dewasa mungkin menyimpangkan ingatan
Remaja secara emosional membebani pengalaman,
penganiayaan seksual.
8. Pertanyaan terbuka adalah lebih baik,
Masa ceritakan kepada saya mengenai perkawinan
anda ? tidak menghakimi ; Apa peranan
Dewasa agama dalam kehidupan anda, jika ada ? Apa
pilihan seksual anda anda dengan seorang
pasangan ?
9. Ada atau mempunyai beberapa masalah atau
Riwayat perhatian mengenai kehidupan seksual anda ?
Bagaimana anda mempelajari mengenai seks
Seksual ? Adakah perubahan dalam dorongan seks
anda ?
10. Adakah anggota keluarga pernah mengalami
Riwayat depresi ?Alkoholik?Dirawat di rumah sakit
jiwa ? Gambarkan kondisi kehidupanmu.
Keluarga Apakah anda mempunyai lamar sendiri?
dengan depresi masa dewasa, enuresis
berhubungan dengan pengaturan api. Ingatan masa
kanak-kanak sebelum usia 3 tahun biasanya
imaginasi, tidak nyata.
Penampilan emiskinan pendidikan adalah suatu
indikator sensitif dari gangguan emosional.
Skizofreniai mulai akhir masa remaja.
Bergantung pada keluhan utama. beberapa bidang
yang rinci dibutuhkan penyelidikan. Pasien manik
sering kali berutang atau tidak memilih-milih.
Penilaian ide-ide agama yang berlebihan
berhubungan dengan gangguan kepribadian
paranoid.
Tidak ada pertimbangan. Tanyakan kapan
masturbasi mulai merupakan suatu pendekatan
yang lebih baik ? atau tanyakan Apakah anda
pernah masturbasi ?
Genetik menyebabkan anxietas, depresi,
skizofrenia, Dapatkan Riwayat pengobatan keluarga
yang efektif dalam anggota keluarga untuk
gangguan serupa yang mungkin efektif pada pasien
 Referensi
Barber JK, Jenkins, : Clinical Assesment. In Behavioral Science. Wiener JM
(ed). 2nd Edition, NMS William & Wilkins, Baltimore. 1990. Kaplan HI,
Sadock BJ, : Pocket Handbook of Emergency Psych
Basanelli A, Carosella N, : Penilaian Psikiatrik Awal, dalam Buku Saku
Psikiatri Residen Bagian Psikiatri UCLA. Editor : Barry Guze, Steven
Richelmer, Alih bahasa : R. F. Maulany. Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta, 1994,
Kaplan HI, Sadock BJ, : Pocket Handbook of Emergency Psychiatric
Medicine. Willliam & Wilkins, Baltimore, 1994.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, : Synopsis of Psychiatry Behavioral
Sciences Clinical Psychiatry, 9Th Edition , Willliam & Wilkins, Baltimore,
1994..
Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH, : Textbook of Psychiatry, Churchil
Livingstone, London, First published, 1986
Shea CS : Psychiatric Interviewing The Art and Understanding, WB
Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1988.
Tomb DA : Buku Saku Psikiatri Edisi 6, Alih bahasa, Martina Wiwie, Edisi
bahasa Indonesia, EGC, Jakarta, 2003