CASO CLNICO

ANTECEDENTES:

Mdicos: No refiere
Quirrgicos: No refiere
Obsttricos: G1 P0
Hbitos nocivos: No refiere
RAM: Niega
Medicacin habitual: No refiere
 Paciente referida de Hospital Angamos con Dx: bito fetal y Sd HELLP. Refiere
que un da antes del ingreso no percibe movimientos fetales, niega sangrado
vaginal, niega prdida de lquido amnitico, no signos de irritacin cortical.
04/04/1704:00h Ingresa por emergencia con una PA: 150/100mmHg FR: 16x
FC: 88x T: 36 C. Abdomen distendido, no movimientos fetales, LCF ausentes,
no prdidas por genitales, crvix posterior cerrado, tero grvido, orina
hematrica en bolsa colectora.
Ingresa con diagnstico de Gestacin de 29 3/7 ss por FUR + Preeclampsia severa + Sd HELLP + no
TDP + bito fetal. Le indican sulfato de magnesio y nifedipino.

04/04/1707:00h Evaluada por UCI que sugieren extraccin de bito, manejo

post operatorio por UCI.
04/04/1708:50h Se decide en Junta Mdica induccin de parto vaginal salvo
intercurrencias.
04/04/1711:00h No respuesta a la induccin del trabajo de parto con
prostaglandinas, se decide cesrea de emergencia.
 04/04/1712:07h Entra a SOP, se evidencia convulsin previo
a ciruga.
Dx Preoperatorio: Gestante de 29 ss por FUR + Sd
HELLP + bito fetal + Preeclampsia severa + Eclampsia.
Dx Postoperatorio: El mismo.
Ciruga: Histerotoma.
Hallazgos: Lquido libre +/- 400cc en cavidad, RN bito
fetal varn de 765gr, placenta normoinserta, tero y
anexos normales, sangrado en napa en msculo y TCSC.
PS +/- 800cc. Se revisa superficie heptica lisa, no se
evidencia lesiones.
 EXAMEN FSICO:
PA: 126/84mmHg FC: 100x FR: 26x SAT: (-) FiO2: 30%
Paciente en MEG, MEN, con apoyo de ventilador mecnico
Piel y TCSC: Plida ++/+++, frialdad distal, no cianosis, llenado capilar < 2, no
edemas.
CV: RRSS sin soplos, ingurgitacin yugular (-)
T y P: Ventilacin asistida con TET VM con apoyo oxigenatorio, MV bien en ACP.
Abd: Simtrico, distendido, RHA (+), b/d, sin signos peritoneales.
G-U: Sonda Foley permeable con orina clara.
Neuro: Bajo pseudoanalgesia, reflejo osteotendinoso rotuliano leve
aumentado, pupilas isocricas de reactividad disminuida.
 EXMENES DE LABORATORIO (04/04/17):
Hemograma: Hb 13.1, Plaq 60000, Leu 7.15 (A 0, N 73, L
20, M 7)
Coagulacin: TP 12.6, TTP 32.9, Fibringeno 492
Bioqumico: Gluc 115, Cr 0.73, Alb/Glob 3.38/2.94
Heptico: BT 2.99, BD/BI 1.85/1.14, TGO/TGP
2269/1546
AGA: pH 7.19, pCO2 34.1, pO2 382, SatO2 99.6, FiO2
100%, paO2/FiO2 382. HCO3 12.8, Lac 6.6
 Potente vasoconstrictor

ANGIOTENSINA II

Potente vasoconstrictor
Potente vasodilatador ENDOTELINA 1
XIDO NTRICO
Potente vasoconstrictor
Pro agregante
Potente vasodilatador Plaquetario
Inhibidor de la agregacin TROMBOXANO
plaquetaria

PROSTACICLINA

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edicin editorial Distribuna 2006: 447-484
Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li
J, . Excess placental soluble fms-like
tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to
endothelial dysfunction, hypertension, and
proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest.
2003;111:649658.
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGA
DAO ENDOTELIAL

ACTIVACIN DEL SISTEMA HEMOSTTICO

Sitio de lesin

Contreras F, Martnez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129

 Eclampsia
Cerebro Insuficiencia
Corazn
Edema
Pulmn

CID
Insuficiencia Hematolgico
Rin

Dao endotelial

Hgado Placenta
HELLP DPPNI
Hematoma Visual RCIU
FISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIA
LA PRESENTACIN CLNICA, DESDE
ASINTOMTICA A SINTOMATICA
Hipertensin severa: TA sistlica 160 mm Hg o diastlica
110 mm Hg.
Cefalea persistente o severa
Trastornos visuales: Escotomas, fotofobia, visin borrosa, o
ceguera temporal
Dolor abdominal epigstrico.
Nuseas y vmitos.
Disnea, dolor retro esternal.
Estado confusional.
EQUIPO DE TRABAJO DEL ACOG PARA LA HIPERTENSIN ARTERIAL
EN EL EMBARAZO EN 2013, HA ELIMINADO LA DEPENDENCIA
DIAGNSTICA DE LA PRE-ECLAMPSIA A LA PROTEINURIA.

Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, ndice

protena/creatinina 0.3mg/dl, o en su defecto toma
en una tira reactiva de 1+
EN AUSENCIA DE PROTEINURIA SE HAR EL
DIAGNOSTICO SI APARECEN ALGUNOS DE LOS
SIGUIENTES HALLAZGOS

Trombocitopenia: Conteo de plaquetas <100.000/mm3

Insuficiencia renal: Creatinina serica >1.1mg/dl
Alteracin de la funcin heptica: Elevacin de las enzimas hepticas al doble del
valor normal.
Edema agudo de pulmn.
Signos neurolgicos de nueva aparicin.
Hipertensin aumenta flujo sanguneo cerebral, los vasos sanguneos se
dilatan, se tornan isqumicos y permeables con salida de plasma:
EDEMA CEREBRAL FOCAL, COMPRESION VASCULAR Y
DISMINUCION DEL FSC, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = CONVULSION

MANIFESTACIN FINAL DE DAO DEL ENDOTELIO
Y ACTIVACIN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR
vasoespasmo-agregacion plaquetaria-dao endotelial
 Cortesa Dr. Jos Meneses Caldern
Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia.
Cochabamba Junio 2009
 HELLP
DIAGNSTICO
HEMLISIS: H
1- FROTIS DE SANGRE PERIFRICA(MORFOLOGA)
2- BILIRRUBINAS TOTALES 1.2 mg/dl
3- DHL > 600 U/L
4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA,
RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto.
Sibai Obst Gynecol, 2004, Mayo Sindrome de HELLP en Guas Teraputicas en Ginecologa y
Martin y col Am J OG 2006, Oct Obstetricia Pg.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
VIGIL-DE GRACIA
 HELLP

DIAGNSTICO
ELEVACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS: EL
1- DHL: > 600 U/L
2- AST (TGO): 70 U/L
3- ALT (TGP): 50 U/L

Sindrome de HELLP en Guas Teraputicas en Ginecologa y

Obstetricia Pg.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
VIGIL-DE GRACIA
 HELLP

DIAGNSTICO
PLAQUETAS: LP
B SIBAI: < 100 000
J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000
HELLP 2: 51 000 - 100 000
HELLP 3: 101 000 - 150 000
SIBAI. Am J O-G FEB 1990
MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990
VIGIL-DE GRACIA
 HELLP

SINTOMATOLOGA:
EPIGASTRALGIA
NAUSEAS Y VMITOS
CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS
HEMATURIA

Sibai Obst Gynec 2004,

Mayo
VIGIL-DE GRACIA
El tratamiento es la interrupcin de la gestacin. El problema fundamental es
decidir el momento oportuno para hacerlo.
 TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE

SULFATO DE MAGNESIO
Esquema Zuspan 4g IV (mantenimiento
1-2 g IV/hora )
Esquema Sibai 6g IV (mantenimiento 2-3
g IV/hora)
Efecto mximo: IV, <10 min.
Duracin: IV, 30 min.
SULFATO DE MAGNESIO
Nivel Normal de Magnesio en
plasma: 1.5 a 2.5 mg/dl Toxicidad:

Nivel de Mg teraputico Prdida del reflejo patelar 9 a 12

recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl (mg/dl)

Niveles alcanzados con la Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)

dosis de impregnacin de 4 g:
5 a 8 mg/dl
Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)

Niveles de Mg con la dosis de

mantenimiento de 1g x h: 3 a Parlisis muscular 15 (mg/dl)
4 mg/dl
Paro cardiaco 30 (mg/dl)

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en

Guas Teraputicas en Ginecologa y Obstetricia Pg.; 159-168
Cochabamba Junio 2011
MANEJO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
BASADO EN LA EVIDENCIA
CONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERA

Nifedipino V.O. 10 mg cada 30 minutos dosis mxima

50 mg.
Labetalol I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg cada 10
minutos, dosis mxima 220 mg.
Hidralazina I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg cada
20 minutos, dosis mxima 30 mg

The Society of Obstetricians and Gynaecology

Canada 2008;30:S1-S35
 PREVENCION DE LA
PREECLAMPSIA

Se identific 7.941 citas pero slo cinco ensayos en un combinado

total de 556 mujeres cumplieron los criterios de inclusin.
Cuando se compara con los controles, la aspirina iniciada <16 semanas
de gestacin se asoci con una reduccin importante del riesgo
de preeclampsia pretrmino (RR 0.11, IC 95% 0,04 hasta 0,33), pero
tuvo ningn efecto significativo sobre la preeclampsia a termino(RR
0,98; IC del 95% 0,42 a 2,33).

Conclusin: la aspirina en dosis bajas administrada 100 mg antes de las

16 semanas de gestacin reduce el riesgo de parto prematuro
 DIAGNOSTICO Factores de riesgo
PREDICTIVO para Preeclampsia
Y
TRATAMIENTO
PREVENTIVO

140/90
proteinuria

Preeclampsia GRAVE

16ss 20ss 24ss 30ss 34ss 37ss

MEXPRE trial : No demuestra mejoras en resultado neonatal
sFlt1
PGF Suzuki trial: Mayor riesgo de complicaciones maternas
VEGF
Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at 32 weeks gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal
Neonatal Med, 2014
Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial.
NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology
Conclusion: Low-dose aspirin initiated at 16
weeks of gestation is associated with a greater
reduction of perinatal death and other adverse
perinatal outcomes than when initiated at >16
weeks.
Copyright 2013 ISUOG. Published by John
Wiley & Sons Ltd.