ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR

Estrechamiento estructural del

canal raqudeo , de los recesos
laterales , de las zonas de
conjuncin en la zona lumbar .
 Este es un concepto anatmico
que no entra en consideraciones
clnicas.

Si nos atenemos a esta

definicin se deberan
considerar como encuadrados en
este sndrome el 20% de las
personas mayores de 60 aos,
que es el porcentaje de
imgenes de estenosis de canal
lumbar que se observan.
Por eso, para establecer el
diagnstico de estenosis de
canal lumbar se debe cumplir un
doble postulado:
a)la presencia del sndrome
clnico
b) la confirmacin mediante
imgenes de un canal lumbar
estrecho
Existen una serie de incgnitas
acerca del sndrome de estenosis
de canal lumbar que favorecen la
confusin en el diagnstico y el
tipo de tratamiento indicado
Estos puntos oscuros se pueden
resumir en los siguientes:
1) La prevalencia e incidencia
del sndrome de estenosis de
canal es desconocida, aunque
puede parecer que existe un
aumento significativo por el
incremento de pacientes que se
someten a tratamiento
quirrgico.
2) Se desconocen los mecanismos
ntimos de la fisiopatologa de
la estenosis de canal, sobre
todo los referentes a la
produccin y agravamiento de los
sntomas neurolgicos.
3) La historia natural de la
enfermedad es desconocida y muy
variable de unos individuos a
otros.

4) La clnica es variable a lo
largo de la evolucin y
diferente de unos individuos a
otros con parecidas imgenes.
Adems , no se ha establecido
una relacin directa clnica-
imgenes-neurofisiologa , lo
que, junto con la interferencia
con problemas vasculares y
comorbilidad aadida, complican
el
diagnstico y la valoracin de
resultados.
5) La diversidad de resultados
publicados, tanto del
tratamiento quirrgico como del
conservador hace muy difcil
establecer un pronstico
 EPIDEMIOLOGA
La incidencia y prevalencia del
sndrome de estenosis de canal
son desconocidas.
Los datos que se barajan se
basan fundamentalmente en los
diagnsticos por imagen y en el
nmero de pacientes que se
someten a ciruga con este
diagnstico.
Aunque no exista una mayor
incidencia real, lo que es
evidente es que el nmero de
pacientes que demanda
tratamiento por estenosis de
canal lumbar es cada vez ms
numeroso y de mayor edad. Esta
afirmacin se basa en los
siguientes hechos:
a)La estenosis de canal lumbar
es el diagnstico ms comn en
la ciruga de columna lumbar en
mayores de 65 aos en USA ; de
hecho, en 1994, uno de cada mil
americanos mayores de 65 aos
fueron operados con este
diagnstico .
b) La tasa de ciruga de
estenosis de canal, ajustada
segn edad, ha aumentado 19
veces desde 1979 a 1990 y sigue
progresando.
Este aumento de ciruga se debe
a los progresos en el
diagnstico por imgenes (RM y
TAC), la mayor expectativa de
vida y demanda de los pacientes
y las mejoras tcnicas
anestsicas y quirrgicas.
A pesar de todo, el mayor
problema para la realizacin de
estudios epidemiolgicos es la
ausencia de una definicin
estndar, por lo que es
importante insistir en los 2
criterios ya mencionados:
Presencia de sndrome clnico
corroborado por imgenes .
 FISIOPATOLOGA
Los sntomas de estenosis de
canal lumbar se relacionan con
cambios complejos en la columna
vertebral y su contenido, muchos
de estos cambios pueden ser
atribuidos a procesos
degenerativos debidos a la edad
que producen estrechez del canal
y compresin de las races
raqudeas.
Esta compresin puede producir
variedad de sntomas y signos
clnicos: dolor, debilidad de
extremidades inferiores,
alteracin de reflejos,
parestesias
En un primer momento, la
fisiopatologa de la estenosis
de canal estaba capitalizada por
las anomalas anatmicas que
producan la estrechez, ya
fuesen congnitas, debidas al
desarrollo o adquiridas.
Ms recientemente se tiene un
concepto ms dinmico y se ha
estudiado el comportamiento de
los nervios de la cauda equina
bajo compresin. Por eso vamos a
describir por un lado los
factores anatmicos que producen
un canal estrecho y por otro la
fisiopatologa del dolor en la
estenosis de canal.
 FACTORES ANATMICOS
Recuerdo anatmico
La morfologa normal del canal
raqudeo es redondeado, aunque
hay canales en forma de trbol
que predisponen a la estenosis
de canal. Se admite que el
dimetro mayor anteroposterior
de un canal lumbar normal tiene
como mnimo 12 mm y una seccin
de al menos 77 +/- 13 mm
 FISIOPATOLOGA DEL PROCESO
DEGENERATIVO LUMBAR

Vamos a referirnos al proceso

degenerativo de la columna
lumbar, que conduce a la
estenosis adquirida de canal.
Este proceso es debido a la edad
y la barrera entre lo
fisiolgico y lo patolgico la
delimita la aparicin de
sntomas clnicos.
Kirkaldy-Willis 25 populariz el
concepto del complejo
triarticular, que determina el
movimiento de cada segmento
lumbar. En este complejo
triarticular el disco formara
una de las articulaciones y las
facetas articulares seran las
otras dos. Cualquier problema de
una de ellas puede producir
alteraciones biomecnicas en las
otras dos.
La alteracin de este complejo
triarticular pasa por 3 etapas a
lo largo de la vida del
individuo: disfuncin,
inestabilidad y estabilizacin.
 DISFUNCIN

Esta etapa tiene lugar muy

precozmente en la vida del ser
humano (15-45 aos) y
habitualmente se inicia en el
disco intervertebral, aunque en
el 20% de los casos la artrosis
facetaria precede a la
degeneracin discal .
La degeneracin discal es un
proceso natural debido a la
edad, de hecho en el 80% de los
adultos se observan signos
radiolgicos de discopata y el
97% de los discos en mayores de
50 aos presentan signos
degenerativos en autopsias .
Los primeros cambios
macroscpicos que ocurren en el
disco intervertebral y que ponen
en marcha la llamada cascada
degenerativa son las roturas
circunferenciales y radiales.
Estas alteraciones anatmicas
discales junto con cambios
biomecnicos y bioqumicos:
a)Deshidratacin,
b)Cavitacin,
c)Degeneracin celular,
d)Proliferacin fibroblstica ,
e)Aparicin de condrocitos y
alteraciones del colgeno y
proteoglicanos.
hacen que se pierda la
elasticidad que mantiene la altura
discal, producindose un colapso
discal con prdida de altura del
mismo.
Este colapso discal provoca un
abombamiento posterior, que
disminuye el calibre del canal
raqudeo.
Estos cambios referidos, no
ocurren a la vez y en la misma
medida en todos los segmentos
lumbares, sino que lo habitual
es que comiencen en los
segmentos inferiores ms mviles
(L4-L5 y L3-L4). Por esta razn
en un determinado momento cada
disco de la columna lumbar se
encuentra en una fase diferente
de degeneracin discal.
El proceso degenerativo
articular de las facetas no
difiere del de otras
articulaciones.
Los primeros cambios se traducen
radiolgicamente en esclerosis.
Paralelamente se aprecia mayor
movilidad de las facetas por
fenmenos de sinovitis y laxitud
ligamentaria, osteoporosis y
prdida progresiva del espacio
articular, todo esto como
consecuencia de una alteracin
en la distribucin de fuerzas a
travs de la articulacin.
INESTABILIDAD (35-70 AOS)
Los movimientos de rotacin y
flexo-extensin de la columna
producen muy escasas variaciones
en el tamao del foramen y del
canal lumbar debido a la
configuracin en forma de
trpode del complejo
triarticular, siempre que las
estructuras que componen este
trpode estn integras (disco,
La prdida de adaptabilidad a
los movimientos de los segmentos
mviles desencadena
inestabilidad, que en un
principio es rotacional y no se
detecta en estudios radiolgicos
convencionales.
Conforme el proceso de
degeneracin discal progresa se
va perdiendo la elasticidad que
le caracteriza, producindose
poco a poco prdida de altura
discal.
Este pinzamiento discal, junto
con los fenmenos artrsicos y
subluxacin de las facetas y el
abombamiento y/o hipertrofia de
los ligamentos, hace que la
adaptabilidad a los movimientos
de rotacin se vaya perdiendo
Llevndose a cabo ,los cambios
siguientes:
a) Subluxaciones anteriores o
posteriores de un cuerpo
vertebral sobre otro.
b) Aumento progresivo de la
lordosis con la edad .
c) Disminucin del tamao del
canal central y lateral, primero
de una manera dinmica y
posteriormente ms patente
despus de la formacin de
osteofitos.
La inestabilidad se produce
fundamentalmente en los niveles
L4-L5 y L3-L4 (fig. 2) por ser
los segmentos lumbares ms
mviles, ser el pex de la
lordosis y contar una
disposicin de las facetas
articulares menos sagital.
El espacio L5-S1 se ve afectado
ms raramente en el proceso de
estenosis de canal. Se cree que
adems de la distinta
disposicin de las facetas y su
relativa proteccin por estar
por debajo de la cresta ilaca
cuenta con unos potentes
ligamentos iliolumbares que
fijan la ltima vrtebra
lumbar a la pelvis.
El deslizamiento hacia delante
de un cuerpo vertebral sobre
otro, con integridad de la pars
se ha llamado espondilolistesis
degenerativa .

Es la traduccin radiolgica de
un grado de inestabilidad
importante del segmento lumbar y
determina un mayor
estrechamiento del canal lumbar.
La prdida de altura discal y la
subluxacin facetaria producen
abombamiento posterior del
disco, engrosamiento del
ligamento amarillo por la menor
distancia entre las lminas e
hipertrofia sinovial de las
articulaciones facetarias.
Estos fenmenos determinan una
disminucin del tamao del canal
producido por partes blandas
(estenosis blanda , fig. 3).
Si a esto se suma el aumento de
la lordosis, la disminucin del
canal es cada vez mayor, con el
consiguiente apelotonamiento
de las races nerviosas.
Este estrechamiento es mayor en
bipedestacin y extensin .
ESTABILIZACIN (> 60 AOS)

De forma fisiolgica existe un

intento de estabilizacin
mediante la formacin de
osteofitos tanto en el platillo
vertebral vecino al disco , como
en las facetas articulares.
La presencia de osteofitos
produce un mayor estrechamiento
del canal lumbar (estenosis
dura), que sumado al producido
por las partes blandas
(estenosis blanda) determina
la estenosis de canal
establecida.
Como se puede deducir por lo
expuesto hasta ahora, desde el
punto de vista anatmico, la
fisiopatologa de la estenosis
de canal tiene 2 componentes: el
estructural y el dinmico .
Se ha demostrado, con
mielografas dinmicas, que el
dimetro del canal lumbar
disminuye un 67% en la extensin
en sujetos con estenosis de
canal severa, mientras que en
sujetos sanos slo lo hace en un
9%.