VAP untuk Perawat

Dr. Ramzi SpAn

 Kasus

Pria 74 tahun,
masuk ke UPI
karena
penurunan
kesadaran ec
CVD non
hemoragik
intubasi
Ventilator.
Foto rontgen sebelum dan sesudah
Pria 74 tahun, masuk ke UPI karena penurunan kesadaran ec CVD non hemoragik
intubasi Ventilator perburukan, sulit weaning VAP
 Pendahuluan
Insidens: 10-25% pasien dengan ventilasi
mekanik (VM) VAP.
Kerugian:
meningkatkan lama perawatan di ICU:
komplikasi meningkat 8-28%
Lama perawatan bertambah 4-19 hari
Meningkatkan mortalitas sebesar 20% (meningkat
70% pada pasien dengan organisme yang
resisten).
 Definisi
Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah
pneumonia yang terjadi setelah menggunakan
bantuan ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, yang
ditandai dengan (2006):
Tanda infeksi sistemik klinis
Perburukan karakteristik sputum klinis
Munculnya/bertambahnya infiltrat rontgen
Dan ditemukan mikroorganisme penyebab lab
Mulai 2016 klinis saja
 Definisi
VAP (2006) digolongkan menjadi:
Early onset: muncul sebelum 4 hari menggunakan
ventilasi mekanis (patogen yang sensitif)
Late onset: muncul setelah 4 hari menggunakan
ventilasi mekanis (multidrug resistant pathogen)
2016 tidak dibagi lagi menjadi early-late.
 Faktor Risiko VAP
Non Koma, PPOK, kegagalan
Patient related lebih dari 2 organ,
Modifiedable
usia >60 tahun, pria

Bedah kepala, reintubasi,

Interventional transport keluar ICU,
related bedah toraks

Modifiedable Penggunaan antasida, nutrisi enteral, tidak ada

aspirasi subglotis, tekanan cuff< 20 cm H2O
 Patogenesis HAP

HAP-VAP

Endogen Eksogen

Inhalasi (tercemar):
Aspirasi: hidung,
Sirkuit ventilator,
orofaring, Hematogenous
bronkoskopi, sterilitas
lambung
alat
Jalur Masuk
Kuman

Endogen
Eksogen
 Sistem pertahanan tubuh alamiah
Pada orang normal-sehat (tidak merokok, tidak
ada gangguan fungsi paru):
Struktur anatomi
Refleks batuk
Lapisan mukosiliar
Makrofag alveolar
Leukosit
Penyakit penyerta, sakit berat, malnutrisi
menurunkan sistem imun + ETT-ventilasi mekanik
Patogenesis VAP-Aero Penurunan kadar
Imunoglobulin A,
meningkatnya
Air liur yang baik enzim protease,
(aliran dan membran mukosa
kandungan) yang rusak,
peningkatan pH di
dalam mulut

Gram positif, Gram negatif dan

anaerob: SAKIT KRITIS,
gram positif yang
PENGGUNAAN
Streptococci, ANTIBIOTIK patogen (S. Aureus,
Haemophilus. P. Aeruginosa
Patogenesis VAP-Digestif
Lambung memang berisi kuman
sedikit

Sakit kritis, penggunaan H2-antagonis,

PPI, nutrisi enteral kontinyu

pH lambung meningkat

Proliferasi kuman di dalam lambung

meningkat
Adanya NGT, muntah, silent-micro-
aspiration, posisi tidak head up
kuman migrasi ke orofaring.
 Patogenesis VAP-Eksogen
Alat medis yang tercemar.
Petugas medis yang tercemar
Petugas medis tidak memperhatikan prinsip
tindakan yang steril.
 Diagnosis VAP
Yang utama: KLINIS SAJA.
Tidak kultur, tidak rontgen, tidak CRP-PCT.
Kriteria klinis (dua atau lebih):
Perburukan kualitas sputum
Peningkatan suhu (>38,5oC) atau penurunan suhu
(<36oC)
Frekuensi nafas meningkat
Ditemukan/bertambahnya ronki
Dukungan ventilasi mekanik meningkat (fraksi
Oksigen, PEEP).
 Diagnosis VAP
Namun jika ditambah rontgen, hasil
laboratorium lainnya, atau hasil kultur bisa
menambah kecurigaan atau bahkan bisa
mempersempit spektrum antibiotik.
 Manajemen VAP
Antibiotik
VAP bundle
 Antibiotik
Selalu gunakan data empiris lokal
Selalu gunakan monoterapi antibiotik
Penggunaan terapi kombinasi hanya untuk
kasus: MDR, sakit kritis berat yang
mengancam nyawa.
Sedapat mungkin menggunakan hasil kultur.
Terapi Empiris VAP
Faktor Risiko MDR/MRSA
Penggunaan antibiotik sebelumnya (dalam
waktu 90 hari terakhir)
Syok sepsis
ARDS
Sebelumnya dirawat juga dengan VAP
Pasien dengan terapi hemodialisa
 VAP Bundle
VAP bundle adalah sejumlah tindakan yang
dilakukan bersama-sama untuk mencegah
terjadinya VAP ketimbang tindakan tersebut
dilakukan sendiri-sendiri.
VAP bundle:
Head up 30o
Oral-care dengan subglottic suction
Pencegahan ulkus lambung
Pencegahan trombus vena dalam
Evaluasi sedasi dan kemampuan penyapihan setiap
hari
VAP bundle yang bisa dilakukan
perawat?
BAGAIMANA MENCEGAH VAP?
Pengurangan
kolonisasi
kuman

Perubahan Pencegahan
sikap PPK aspirasi

MENCEGAH
VAP
 Perubahan sikap PPK
Edukasi berkala
Penekanan berulang-ulang tentang VAP dan cara
mencegahnya.
Mewaspadai pasien dengan risiko VAP
Segera melakukan terapi pada pasien dengan VAP
Melakukan usaha:
Menekan kolonisasi kuman
Mencegah aspirasi
 Pengurangan Kolonisasi Kuman
Cuci tangan dan menggunakan sarung tangan
terbukti efektif menurunkan jumlah dan
transfer kuman.
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien; cuci tangan setelah kontak
dengan sekret jalan nafas, ataupun benda-
benda yang terkontaminasi sekret jalan nafas.
Pengurangan kolonisasi kuman
 Pengurangan Kolonisasi Kuman
Gunakan sarung tangan ketika berhubungan
dengan jalan nafas, sekret jalan nafas, atau
benda-benda yang terkontaminasi sekret jalan
nafas.
 Pengurangan Kolonisasi Kuman
Oral dekontaminasi dengan klorheksidin
Masalah: kuman yang resisten terhadap
klorheksidin.
 Pengurangan Kolonisasi Kuman
Harus ada suction protocol:
Cara yang sama yang dilakukan semua orang
Closed suction system (CSS): harus diganti tiap 24
jam, penggunaan lebih lama tidak efektif dalam
mencegah VAP.
Tidak ada manfaatnya melakukan saline lavage
pada ETT untuk melepaskan mukus plak.
Tetapi wajib melakukan saline lavage pada
peralatan CSS
Pengurangan Kolonisasi Kuman
Pencegahan ulkus lambung:
Obat-obat yang menaikkan pH lambung
kolonisasi kuman lambung meningkat
Obat-obat yang meningkatkan volume lambung
potensial muntah-aspirasi.
Sukralfat lebih baik untuk melapisi permukaan
lambung, mencegah perdarahan, dan tidak
menaikan pH lambung.
 Pencegahan Aspirasi
Oral-suction berkala: termasuk pasien-pasien
yang sudah diekstubasi.
Menurunkan angka kejadian VAP sampai 50%.
Mengurangi manipulasi pada ETT dan
menjaga tekanan intracuff sebesar 20 mmHg.
 Pencegahan Aspirasi
Menggunakan subglottic suction.
Subglottic
suction

Tempat
sekret
terkumpul
 Pencegahan Aspirasi
Lakukan suction daerah subglotis sebelum
mengempeskan cuff atau sebelum ekstubasi.
Semua pasien UPI hendaknya menggunakan
ETT dengan fasilitas subglottic suction.
 Pencegahan Aspirasi
Head up 30o adalah cara yang paling murah
dan mudah.
 Pencegahan Aspirasi
Post-pyloric feeding: ujung NGT diletakkan
pada duodenum:
Risiko aspirasi-regurgitasi yang menurun
Kemungkinan distensi lambung menurun
Nutrisi yang lebih baik.
Ekstubasi secepatnya: penggunaan ETT
meningkatkan VAP. Self-extubation
meningkatkan risiko VAP, karena terjadi
aspirasi.
 Apa yang harus dilakukan?
Identifikasi risiko VAP pada pasien baru di UPI
Turunkan risiko terjadinya VAP pada pasien-
pasien tersebut
Kenali tanda klinis VAP yang terjadi
Segera terapi VAP
 VAP Its a Bonus!

Buy 1 get 1 free!

images.jpeg
 VAP Its a Bonus!

HCA HAP
P
CAP
VAP

Di dapat di luar RS Karena masuk RS

 Kesimpulan
VAP meningkatkan morbiditas dan mortalitas
Semua petugas kesehatan mempunyai andil
dalam mencegah ataupun dalam menciptakan
VAP
Kenali risiko VAP dan lakukan pencegahan VAP
sejak dini.
TERIMA KASIH
41
 Frequency of bacterial pathogens in HAP in North
America: 2,712 strains (SENTRY, Antimicrobial
Surveillance Program, Jan.-June 2000)

Rank Organism No. of isolates (%)

1 S. aureus 760 (28.0) (43.7% MRSA)
2 P. aeruginosa 543 (20.0)
3 S. pneumoniae 246 (9.1)
4 Klebsiella spp. 203 (7.5)
5 H. influenzae 199 (7.3)
6 Enterobacter spp. 156 (5.8)
7 E. coli 105 (3.9)
8 Serratia spp. 96 (3.5)
9 S. maltophilia 94 (3.5)

(Hoban DJ et al. Diag Microbiol Infect Dis 2003;45:279-285)

 Classification of HAP & VAP:
Risk Stratification
Time from Hospitalization (days)
0 1 2 3 4 5 6 7

Early-onset HAP Late-onset HAP

Time from Intubation (days)

0 1 2 3 4 5 6 7

Early-onset VAP Late-onset VAP

(American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

 Pathogens to Consider When
Treating HAP/VAP
Early HAP/VAP Late HAP/VAP

Timing Within five days of admission Five days or more after admission or
or mechanical ventilation mechanical ventilation

Bacteriology S. pneumoniae P. aeruginosa

H. influenzae Acinetobacter
Methicillin-sensitive Methicillin-resistant S.
S. aureus aureus
Susceptible gram-negative Other multi-resistant organisms
bacteria

Prognosis Less severe, little impact on Higher attributable mortality and

outcome morbidity
Mortality minimal

(American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)