HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
DRA ANA TOALA MORA
HOSPITAL DELFINA TORRES DE CONCHA
JUNIO 2017
 CONCEPTO
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasacin de
sangre en el espacio subaracnoideo, ya sea directamente
(HSA primaria) o procedente de otras localizaciones, como
el parnquima cerebral o el sistema ventricular (HSA
secundaria).

CAUSAS:
Traumatismo craneal
Espontanea :
Rotura de un aneurisma
Malformaciones arteriovenosas,
Angiomas cavernosos
Aneurismas micticos
Discrasias sanguneas; a veces
puede ser secundaria a hematomas
intraparenquimatosos que, en su
evolucin, disecan el espacio
subaracnoideo

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 EPIDEMIOLOGIA
La HSA espontnea es ms frecuente en mujeres y en personas de raza negra,
y su incidencia aumenta considerablemente en mayores de 65 aos.

FRACTORES RIESGO ASOCIADOS:

Edad
La hipertensin arterial
El tabaquismo
Los anticonceptivos orales
El abuso de alcohol y drogas .
La incidencia de hemorragia subaracnoidea en estudios
demogrficos, incluyendo las muertes extrahospitalarias,
es de 9,1 casos por 100.000 personas por ao, con La incidencia est disminuyendo el 0,6% por ao, desde
algunas variaciones regionales 1955 a 2003. Alrededor del 85% de los episodios
espontneos son por aneurisma y el 10% son
perimesenceflicos no aneurismticos. El 5% restante
tiene causas diversas
Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ. La incidencia de hemorragia subaracnoidea: una revisin sistemtica con nfasis en las tendencias regin, edad, sexo y tiempo. Neuro
psiquiatria 2015; 78: 1365-1372.
Articulo medico INTRAMED, Hemorragia subarcanoidea espontanea 22/2/2017, Autor: Dr. Ricardo Ferreira
 FISIOPATOLOGIA
La lesin cerebral por hemorragia subaracnoidea se produce en dos etapas.

La lesin inicial es causada por La etapa tarda de la hemorragia

isquemia global transitoria y por los subaracnoidea presenta deterioro
efectos txicos de la sangre. Otro neurolgico debido a la isquemia
factor es la destruccin directa del cerebral que aparece en un tercio de
tejido cerebral por la hemorragia los pacientes 314 das despus de la
cerebral. hemorragia.

La respuesta sistmica a la hemorragia subaracnoidea puede afectar:

Los pulmones (edema pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria)
El corazn (arritmias, alteraciones de la contractilidad)
El equilibrio hidroelectroltico y causar el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.

Macdonald RL. Retraso en el deterioro neurolgico despus de una hemorragia subaracnoidea. Nat Rev Neurol 2014; 10: 44-58
Articulo medico INTRAMED, Hemorragia subarcanoidea espontanea 22/2/2017, Autor: Dr. Ricardo Ferreira
 PRESENTACION CLINICA
En un 25% de los casos, un esfuerzo fsico es el desencadenante de la HSA:
El coito
La defecacin
La tos o el estornudo
La risa explosiva
Agacharse a recoger algo del suelo, entre otros

En un 30% la HSA aparece durante el sueo o descanso

Un tercio de los pacientes con una HSA ha presentado,

los das o semanas previos, sntomas menores, como:

Cefaleas intensas de inicio sbito, autolimitadas y sin

dficit neurolgico asociado (cefalea centinela o
cefalea de alarma)

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 ENFERMEDAD ACTUAL
Se presenta de forma caracterstica como una cefalea sbita, explosiva y
violenta, invalidante, generalmente difusa, referida por el paciente como si le
hubieran golpeado con un palo en la cabeza.

Frontal, frontoparietal o La cefalea difusa, se Occipitonucal puede

retroorbitaria sugiere la asocia con ms frecuencia deberse a la rotura de
rotura de un con la rotura de aneurismas un aneurisma en la
aneurisma de la arteria de la arteria comunicante fosa craneal
comunicante posterior o de la anterior. posterior.
cerebral media.

Prdida de conciencia, a menudo transitoria, que se recupera durante la primera hora.

Sncope
Las crisis convulsivas
Alteracin del comportamiento
Incluso un brote psictico.
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 EXPLORACION FISICA
Puede detectarse:
Si el paciente est consciente es caracterstica la
actitud agarrndose la cabeza.
Alteracin del estado de conciencia.
Rigidez de nuca y otros signos menngeos (> 50% de
los casos).
Signos de focalidad neurolgica (> 20% de los casos).
Pueden ser motores, sensitivos, cerebelosos,
trastornos del lenguaje o manifestarse,
exclusivamente, como una parlisis del III par craneal
En el examen del fondo de ojo pueden observarse
hemorragias subhialoideas, prerretinianas, vtreas o
conjuntivales.

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 CRITERIOS DE INGRESO

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 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
sta permite el diagnstico en el 8095% de los casos, dependiendo del
momento de la evolucin en que se realice. As, si es durante el primer da, la
detecta en el 95% de casos; en el 90% si se realiza a las 24 h; en el 80%,
despus de 5 das, y slo en el 50% despus de una semana de evolucin

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 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El lquido cefalorraqudeo (LCR) puede ser macroscpicamente hemorrgico o no.
La xantocroma confiere al LCR un color amarillento debido a la presencia de pigmentos
(oxihemoglobina y bilirrubina) liberados despus de la desintegracin de los hemates.
Este proceso ocurre entre las 12 h y las 2 semanas de la HSA, por lo que, si se realiza
antes de este plazo, puede haber HSA en ausencia de xantocroma.

Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.

Bioqumica sangunea que incluya la determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, creatincinasa (CK) y CK-MB.
Puede detectarse:
Hiperglucemia. Es un signo de mal pronstico.
Hiponatremia.
Elevacin de la CK-MB. Puede detectarse hasta en el 4050% de los casos, sin evidencia de enfermedad coronaria, lo que
est relacionado con un incremento de las catecolaminas circulantes.
Electrocardiograma (ECG). Las complicaciones cardacas de la HSA son relativamente frecuentes.
Pueden detectarse cambios elctricos consistentes, fundamentalmente, en:
Prolongacin del espacio QT.
Alteracin del segmento ST (elevacin o descenso).
Alteraciones de la onda T (prominencia o inversin).
Ondas Q transitorias.
Acortamiento del segmento PR.
Presencia de ondas U.
Arritmias, sobre todo supraventriculares.
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 COMPLICACIONES

5 a 14 das

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 TRATAMIENTO
Su objetivo es disminuir la hipertensin intracraneal y prevenir tanto el
resangrado como el vasoespasmo subyacente.

Medidas de soporte vital. La intubacin endotraqueal, para proteger la va area o para hiperventilar,
est indicada en pacientes con una puntuacin inferior a 8 en la escala de coma de Glasgow o con un
grado igual o mayor de 3 en la escala de Hunt y Hess.
Dieta absoluta.
Reposo absoluto en cama, con la cabecera elevada unos 30.
Restriccin de las visitas, para eliminar estmulos externos.
Monitorizacin continua del ritmo y de las frecuencias cardaca y respiratoria.
Valoracin neurolgica completa, con periodicidad horaria.
Profilaxis antitrombtica, con medias elsticas.
Sueroterapia.
Antiemticos, si son necesarios. Se administra metoclopramida ( ampollas de 2 ml con 10 mg) en dosis
de 10 mg/8 h por va intravenosa.
Prevencin de la hemorragia digestiva por estrs, con omeprazol ( ampolla 20mg) en dosis de 20 mg/24
h por va intravenosa.

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 TRATAMIENTO

Metamizol en dosis de 2 g/8 h por va intravenosa, para lo cual se diluye dos

ampollas de este preparado comercial en 100 ml de suero fisiolgico, y se
perfunde en 20 min.
Paracetamol por va intravenosa en dosis de 1 g/6 h, perfundido en 15 min

Si la presin arterial sistlica/diastlica est en 170 a 230/100120 mmHg, se inicia tratamiento

hipotensor por va oral.
Captopril 25-50mg /8h
Si la presin arterial es superior a 230/120 mmHg en dos lecturas separadas 5 min, est indicado el
tratamiento hipotensor urgente por va intravenosa.
Labetalol (ampollas de 20 ml con 100 mg) en bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml), cada 5 min,
hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg (una ampolla).
Si la presin arterial diastlica es superior a 140 mmHg
Nitroprusiato sdico 50 mg por va intravenosa en dosis de 1 g/kg/min, para lo que se
diluye una ampolla (50 mg) del preparado comercial de esta sustancia en 250 ml de suero , y se perfunde a una
velocidad inicial de 7 gotas/min (21 ml/h) para un paciente de 70 kg de peso.

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 TRATAMIENTO

Se administran por su accin vasodilatadora y antiisqumica cerebral

Nimodipino comprimidos de 30 mg) en dosis de 60 mg/4 h por va oral, por sonda nasogstrica
Por va intravenosa en perfusin continua frascos de infusin intravenosa de 50 ml que contienen
10 mg de nimodipino), en dosis inicial de15 g/kg/h que, si es bien tolerada, sin descenso
pronunciado de la presin arterial en las siguientes 4 h
Para ello se diluye un frasco del preparado comercial en 500 ml de suero glucosalino, y se
perfunde, inicialmente, a una velocidad de 20 gotas/min (60 ml/h).

Se administra diazepam ( ampollas de 2 ml con 10 mg) en dosis de 10 mg por va

intravenosa, perfundida a razn de 2 mg/min. Para ello, se diluye una ampolla del preparado comercial en
8 ml de suero fisiolgico y se perfunde a un ritmo de 2 ml/min

Dexametasona en dosis inicial de 8 mg por va intravenosa para continuar con 4 mg/6 h, por la misma
va.

Atorvastatina en dosis inicial de 10 mg/24 h por va oral.

Simvastatina en dosis inicial de 5 mg/ 24 h por va oral.
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 TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico puede consistir en:

Abordaje quirrgico directo. Puede suturarse el cuello

del aneurisma mediante grapas, el recubrimiento del saco
aneurismtico con grasa y msculo, reforzando su pared
(wrapping), o colocar dos grapas en el vaso que da origen
al aneurisma, para excluirlo de la circulacin (trapping).
Ligadura de cartida. Se utiliza para aneurismas de
difcil acceso, como los localizados en el seno cavernoso y
en la porcin petrosa de la cartida.
Tratamiento endovascular. Se realiza con abordaje
arterial transfemoral por medio de puncin y
cateterizacin de la arteria, mediante dos tcnicas: la
oclusin del vaso que da origen al aneurisma y la del
propio aneurisma. Esta es la tcnica de eleccin en la
actualidad.

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