Pembimbing : dr. Bayhaqi, Sp.

Rad
Oleh:
- Jennifer Liklynda Meganingtyas
- Herman Yosef
- Kathrin Kezia Henry
Pendahuluan

Fraktur Pelvis terjadi pada 4-9.3% pasien dengan

trauma tumpul
Hal ini berhubungan dengan cedera signifikan
organ abdomen dan pelvis dengan prevalensi 11-
20.3%
Fraktur pelvis juga memiliki angka mortalitas yang
signifikan yaitu 5.6-15% dan apabila disertai dengan
shock hemoragik, berkisar antara 36.4-54%
 Perdarahan
mengancam
jiwa

Pelvic venous
plexus & Iliac arterial
Fraktur tulang
branches
Major pelvic vein
 Venous injury External fixation &
& fracture site stabilizing fracture
Pelvic fracture
hemorrhage
Urgent
Angiography
Arterial hemorrage
&transcatheter
embolization
Leading
cause
of
death
Tujuan

Mendeskripsikan peran CT kontras dalam

memprediksi perdarahan arteri pada pasien
dengan fraktur pelvis
Anatomi Pelvis dan Vaskular

Korelasi antara temuan pada

CT kontras dan angiografi

Transcatheter arterial
embolization
ANATOMI
PELVIS
 Cabang Arteri iliaca
interna

Viseral Ekstremitas dan Segmen somatik

perineum
Umibilikus Gluteus superior Iliolumbar
Vesica superior
Vesica inferior Gluteus inferior Sakrum lateral
Rectum medial Obturator
Uterus Pudendus interna
Vagina
 Foramen ischiadicus
mayor
Posterior : os sakrum
Superior : os ilium
Anterior : os ischiadicus
Inferior : ligamen sacrospinosus
 M. Piriformis membagi foramen
ischiadicus mayor menjadi
superior dan inferior
M. piriformis bagian superior
A-V-N gluteus superior
M. piriformis bagian inferior
A-V-N gluteus inferior
A-V-N ischiadicus
Foramen ischiadikus mayor
superior dan foramen ischiadicus
minor
A-V-N pudendus interna
 Foramen ischiadicus
minor
Posterior : ligamen
sacrotuberous
Superior : spina ischiadica
dan ligamen sakrospinosus
Anterior : tuberositas os
ischiadicus

Foramen obturator
A-V-N obturator
ANATOMI
VASKULAR
 Arteri iliolumbar A. Iliaca
Dari posterior Anterolateral m. iliaca

Anterolateral sendi sacroiliaca A. Lumbaris

Terbagi menjadi a. iliaca dan Anterior ala sakrum
a. lumbaris di belakang m.
Lateral L5
psoas
 A. Sakrum lateral
Trunkus posterior a. iliaca
interna
Terbagi menjadi superior dan
inferior
Pada CT scan
Menurun mengikuti sakrum
dan terbagi menjadi cabang
yang masuk foramen sakrum
 A. glutea superior
Cabang terbesar a. iliaca
interna
Pelvis-foramen isnchiadicus
mayor-superior m. piriformis
Pada CT scan
Posterior os ilium dan superior
m. piriformis
Terbagi menjadi cabang
superfisial dan profundus
diantara m. gluteus
 A. Glutea inferior
Bersama dengan a. Pudendus
interna melewati foramen
ischiadicus
Menyebar ke gluteus dan
menurun di posterior
Pada CT scan
Anterior terhadap m. Piriformis
dan posterior spina ischiadicus
dan diatas ligamen
sacrospinosus pada foramen
ischiadicus mayor
Menurun di posterior gluteus
dan tertutup oleh m. Gluteus
maksimus
 A. Pudendus interna
Dari pelvi menuju bagian
bawah foramen ischiadicus
Pada CT scan
A : a. Pudenda interna kiri keluar
dari pelvis bersama a. Gluteus
inferior
B : a. Pudenda interna posterior
terhadap spina sichiadicus dan
ligamen sacrospinosus
C: a. Pudenda interna kembali
memasuki pelvis melalui
foramen ischiadicus minor
D : a. Pudenda interna pada
dinding lateral fossa
ischiorectal, medial terhadap
m. Obturator internus
E : a. Pudendus interna
paralel terhadap rami
ischiopubis dan m.
ischiocavernosus. A.
cavernosus adalah cabang
terminal a.pudenda interna
yang melintasi foramen
ischiadicus minor untuk
memasuki pelvis
 Pada CT scan
A. Obturator
Anterior dinding pelvis, medial
Ventral pada dinding lateral
terhadap m. Obturator
pelvis ke canalis obturatorius
internus, dan dekat
Keluar dari pelvis dan terbagi acetabulum
menjadi cabang anterior dan
Pada canalis obturatorius
posterior
terbagi menjadi cabang
anterior dan posterior
 A. Uterina
Menuju cervix pada
broad ligamen dan
menuju corpus uterus,
beranastomose dengan
a. Ovarii

Pada CT scan
Crockscrew appearance
A. Vesica superior: lateral
bladder
A. Vesicainferior: jarang
tervisualisasi
Korelasi
antara
temuan
pada CT
kontras dan
angiografi
 CT kontras merupakan cara yang akurat, non invasive untuk
mengidentifikasi perdarahan aktif pada pasien fraktur pelvis
Lokasi ekstravasasi kontras dapat terlihat dalam CT scan sesuai
baiknya dengan lokasi perdarahan yang terlihat dalam
angiografi pada pasien dengan pendarahan fraktur pelvis
Dapat melokalisasi arteri yang terjadi perdarahan sehingga
prosedur transcatheter arterial embolization dapat dilakukan
lebih dini, sehingga menurunkan morbiditas dan mortalitas.
On CT images, contrast material extravasation located anterior to the
sacroiliac joint that is associated with sacroiliac joint disruption or within
the iliacus muscle hematoma with associated fractures of the ilium is
highly suggestive of injury to the iliolumbar artery

(a) CT scan shows extravasation of contrast material (open arrow) within a

hematoma of the left iliacus muscle (solid arrows).
(b) Angiogram shows multifocal extravasation (solid arrows) from the left iliolumbar
artery (open arrows). Bleeding from the lateral sacral artery is also seen.
 On CT images, contrast material extravasation noted within the
presacral hematoma associated with a fracture line that involves the
sacral foramina is highly indicative of injury to the lateral sacral arteries

a. CT scan shows a comminuted fracture of the sacrum with extravasation of

contrast material (arrows) anterior to the sacrum.
b. Left common iliac angiogram shows bleeding from the superior lateral sacral
artery (arrow).
 On CT images, contrast material extravasationwithin the gluteal
hematoma is indicativef an injury to the superior gluteal artery.

(a) CT scanshows a comminuted fracture of the right ischium and extravasation of

contrast material (arrow) at the level of the suprapiriformis compartment of the
greater sciatic foramen.
(b) Angiogram shows cutoff of the superior gluteal artery at the origin site with
active bleeding (arrow).
 On CT images, contrast material extravasation seen in the region of the ischiorectal fossa
or urogenital diaphragm fat plane that is associated with diastasis of the symphysis pubis or
vertical fractures through the ischiopubic ramus is highly indicative of injury to the internal
pudendal artery

(a) CT scan shows a fracture of the right inferior pubic ramus with extravasation of
contrast material (arrow) within a hematoma in the ischiorectal fossa.
(b) Superselective angiogram obtained with a microcatheter shows active
bleeding (solid arrow) from the internal pudendal artery. Note the normal
angiographic blush in the perineum (open arrow).
 Pelvic arterial bleeding due to injury of visceral branches in patients with pelvic fracture is
quite rare. Extravasation of contrast material in the bladder wall can be seen on contrast-
enhanced CT scans when the vesical arteries are injured

(a) CT scan shows a small focus of extravasated contrast material (arrow) in the
wall of the urinary bladder.
(b) Aortogram shows active bleeding (arrow) from the left vesical artery.
Transcatheter
Arterial
Embolisation
(TAE)
 Merupakan treatment of choice pada pasien
dengan perdarahan arteri akibat fraktur pelvis
Pasien tidak stabil hemodinamik meskipun telah
diresusitasi urgent arteriography dan embolization
direkomendasikan
Pasien yang menjalani CT kontras, angiographic
embolization dilakukan untuk mengontrol
perdarahan arteri yang mengancam jiwa ketika
ekstravasasi kontras terlihat pada CT scan.
Efektivitas (Success rate) dalam mengontrol
perdarahan dan mengurangi kebutuhan tranfusi
mencapai 85-100%
 TAE harus dilakukan sesegera mungkin embolisasi efektif harus
tercapai sebelum sistemik koagulopati berat dan multiple organ failure
terjadi.

Penelitian oleh Agolini et al melaporkan angka mortalitas

sebesar 14% pada pasien yang diembolisasi dalam 3 jam
setelah trauma, namun sebesar 75% pada pasien yang
datang 3 jam setelah trauma.

Eastridge et al melaporkan bahwa angka mortalitas

mencapai 25% pada pasien unstable pelvic fracture yang
menjalani TAE sebelum celiotomi, namun sebesar 60%
pada pasien yang menjalani celiotomi sebelum TAE

Angiografi harus dilakukan sebagai intervensi awal pasien dengan

unstable pelvic fracture, bahkan dalam kondisi adanya
hemoperitoneum
Pasien yang membutuhkan angiografi cenderung
lebih tua, membutuhkan tranfusi tambahan
sebelum angiografi, serta memiliki skor keparahan
cidera yang lebih buruk

Angka mortalitas diantara pasien yang menjalani

TAE dengan sukses berkisar antara 17.6%-47%
Kesimpulan
Terbukti bahwa ekstravasasi aktif kontras pada CT scan dengan
kontras merupakan tanda yang jelas pada perdarahan arteri pasien
dengan fraktur pelvis.

CT scan kontras dapat mengidentifikasi luka pada berbagai cabang

arteri spesifik pada arteri iliaca interna

CT dapat menjadi panduan radiologis dalam melihat dan

melakukan embolisasi pada perdarahan arteri secara spesifik.
Sehingga prosedur transcatheter embolisasi pada perdarahan arteri
dapat dilakukan lebih awal untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas.