16 Agustus 18Agustus 2017

Oleh:
Harmeida Risa 1218011068
Huzaimah 1218011072
Kurnia Fitri Aprilliana1218011093
 Nama : Maisyaroh
Umur : 69 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 September 1947
Agama : Islam
Suku : Lampung
Pendidikan : SD
Alamat : Kec. Bangunrejo, Lampung
Tengah
Status : menikah
Tanggal pemeriksaan: 16 Agustus 2017
 Autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus
2017

Keluhan Utama:
Hilangnya penglihatan pada mata kanan
sejak 10 hari yang lalu

Keluhan Tambahan:
Nyeri pada mata kanan
4 Agustus 2017 16 Juni 2017 11 Agustus 2017 Kondisi saat ini
Pasien 4 hari kemudian Pasien dirujuk ke Saat ini
mengeluhkan penglihatan RSAM penglihatan
penglihatan mata mata kanan hilang total
kanan kabur. hitam. pada mata
kanan
Pandangan mata Pandangan Nyeri pada
kanan kabur mata kanan mata kanan
tanpa disertai hitam hilang timbul
mata merah, menyeluruh
gatal (-), nyeri (+), dengan tanpa
bengkak (-), disertai mata
berair (-), demam merah, nyeri (+),
(-), nyeri tengkuk bengkak (-) ,
(+) dan berair (-),
gatal dan
demam
disangkal.
Pasien belum Pasien
mencoba kemudian
berobat. dibawa ke RS
Medical Natar
Adanya riwayat
hipertensi namun
pasien tidak
pernah berobat.
 Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat asma dengan pengobatan
menggunakan steroid (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami keluhan seperti pasien.
 Status generalis
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 16 Agustus
2017

16 Juni 2017
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu : 36,6 C
 Okuli dekstra Okuli sinistra
Visus 1/60 6/6
Palpebra Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
Konjungtiva Injeksi (-) Injeksi siliar (-)
bulbi
Kornea Jernih, infiltrat (-) Jernih, infiltrat (-)
Iris Coklat Coklat
Pupil Reflek (+) bulat Reflek (+) bulat
Camera Dangkal Dangkal
okuli
anterior
Lensa Keruh Sebagian Agak keruh
 12 Agustus 2017 13 Agustus 2017

Hematologi GDS 169 mg/dL

Hb 14,2 /dL
Leukosit 10.500 /uL 14 Agustus 2017
GDS 193 mg/dL
Ht 39 /uL
Trombosit 257.000 /uL
GDS 215 mg/dL
U/C 49/0,91
mg/dL
CT 10 menit
BT 2 menit
 Tatalaksana medikamentosa
KSR 2x1
Glucom 3x1
Amlodipin 10 g 1x1
Candesartan 80 mg 1x1
Metformin 500 mg 2x1
Timolol 2x1 gtt OD

Tatalaksana non medikamentosa

Pemeriksaan laboratorium.
Rencana operasi ECEC+ Trabekulotomi.
OD OS
 Okuli dekstra Okuli sinistra

Visus 1/60 6/6

Gerakan
bola mata
Kedudukan Ortofuria Ortofuria
bola mata
Lapang Tes konfrontasi: lapang pandang Tes konfrontasi: lapang pandang
pandang menyempit dalam batas normal
Palpebra

Superior Edema (-), nyeri tekan (-), Edema (-), nyeri tekan (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Inferior

Konjungtivis
tarsal
Superior Hiperemis (-), papil (-), folikel (-), Hiperemis (-), papil (-), folikel (-),
sikatriks (-), sekret (-) sikatriks (-), sekret (-)
Inferior

Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar
bulbi (-), perdarahan (-) (-), perdarahan (-)
 Okuli dekstra Okuli sinistra

Kornea Jernih Jernih

Bilik mata Jernih, dangkal Jernih, dangkal

depan
Iris Warna coklat, kripti (-) Warna coklat, kripti (-)

Pupil Bulat, sentral, reguler, refleks Lonjong, sentral, reguler, refleks

cahaya langsung/tidak langsung cahaya langsung/tidak langsung
(+/+), diameter 3mm (+/+), diameter 3mm
Lensa Relatif keruh Relatif jernih

TIO - -

Vitreus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Refleks Fundus (-) Refleks Fundus (-)

Papil: belum dapat dinilai Papil: CD ratio belum dpt dinilai
Retina: Eksudat (-) Retina: Eksudat (-)
 Nama : Juhariyah
Umur : 39 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 23 April 1978
Agama : Islam
Suku : Lampung
Pendidikan : SMA
Alamat : Kec. Gedong Tataan,
Pesawaran
Status : menikah
Tanggal pemeriksaan: 16 Agustus 2017
 Autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus
2017

Keluhan Utama:
Hilangnya penglihatan pada mata kiri dan
luka pada dahi hingga mata kiri setelah
terjadi kecelakaan sejak 4 hari yang lalu

Keluhan Tambahan:
Nyeri pada mata kiri
14 Agustus 2017
Pasien mengeluhkan hilangnya
penglihatan pada mata kiri dan luka
pada dahi hingga mata kiri setelah
terjadi kecelakaan
Pandangan mata kanan baik. mata
kanan merah(-) bengkak (-) gatal (-)
nyeri (-), berair (-), demam (-)
Pasien berobat kepuskesmas dan di
rujuk ke RSAM.
Riwayat trauma (+) terjatuh dan
bagian dahi hingga mata terbentur
ujung sudut dari selokan yang terbuat
dari semen saat kecelakaan.
Kondisi saat ini
Pasien mengeluhkan hilangnya
penglihatan pada mata kiri dan luka
pada dahi hingga mata kiri setelah
terjadi kecelakaan 4 hari yang lalu
Pandangan mata kanan baik.
mata kanan merah(-) bengkak (-)
gatal (-) nyeri (-), berair (-),
demam (-)
Keluhan masih sama seperti
kemarin.
Rencana CT Scan Kepala dan
konsultasi dokter spesialis bedah
saraf
Akan dilakukan transfusi darah
sesuai saran dokter spesialis
anestesi yaitu transfusi PRC jika HB
<8gr/dl
 Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat asma dengan pengobatan
menggunakan steroid (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami keluhan seperti pasien.
 Status generalis
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 16
Agustus 2017.

Keadaan umum: Baik

Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C
 Okuli dekstra Okuli sinistra
Visus 6/6 1/
Palpebra Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
Konjungtiva Injeksi (-)
bulbi
Kornea Jernih, infiltrat (-)
Iris Coklat
Pupil Reflek (+) bulat
Camera Dalam
okuli
anterior
Lensa Bening
 14 Agustus 2017 Rontgen toraks

Hematologi Kesan :

Hb 8,0 /dL Pulmo dalam batas normal

Leukosit 11.900 /uL Besar cor normal

Costa intak
Ht 24 /uL
Trombosit 229.000 /uL
CT-Scan tanpa Kontras
SGOT/SGPT 42/17
Kesan:
GDS 110 mg/dL
Fraktur dinding medial cavum orbita
U/C 17/0,57 sinistra
mg/dL
Oedem cerebri
CT 11 menit
BT 2 menit
 Tatalaksana medikamentosa
IVFD RL gtt 20/menit
Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
Injeksi kalnex 1 amp/8 jam

Tatalaksana non medikamentosa

Pemeriksaan laboratorium.
Rontgen thorax PA
CT Scan tanpa kontras
 Okuli dekstra Okuli sinistra

Visus 6/6 1/

Gerakan
bola mata
Kedudukan Ortofuria
bola mata
Lapang Tes konfrontasi: lapang pandang
pandang dalam batas normal
Palpebra

Superior Edema (+), nyeri tekan (-), Edema (-), nyeri tekan (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Inferior

Konjungtivis
tarsal
Superior Hiperemis (-), papil (-), folikel (-),
sikatriks (-), sekret (-)
Inferior

Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar

bulbi (-), perdarahan (-)
 Okuli dekstra Okuli sinistra

Kornea Jernih, infiltrat (-), ulkus(-)

Bilik mata Jernih, dalam

depan
Iris Warna coklat, kripti (-)

Pupil Bulat, sentral, reguler, refleks

cahaya langsung/tidak langsung
(+/+), diameter 3mm
Lensa Relatif jernih, erosi(-)

TIO Normal(palpasi)

Vitreus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan