PASIEN OBESITAS

DENGAN FRAKTUR
COLLUMNA FEMUR
DENGAN PENYULIT
ANESTESI AKIBAT
OBESITAS

Ferdy Alviando
1610221037

PEMBIMBING :
dr. I Dewa Ketut S, Sp. An
 BAB. I
Deskripsi Kasus
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02 November 1938
Usia : 78 tahun
Alamat : Harapan Indah Bekasi RT.03 Bekasi
No. Rekam Medis : 228-28-51
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2017
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
 Ny. N 78 tahun

KU : Nyeri pada kaki sebelah

kanan.
KT : tidak bisa berdiri atau berjalan,
hanya dapat miring ke sebelah kiri.

RPS :

Sejak 3 bulan lalu pasien jatuh dari kamar mandi saat hendak BAK. Setelah jatuh pasien
merasa kakinya sakit, bengkak dan terjadi deformitas pada tungkai sebelah kiri
sehingga keluarga membawa pasien ke tukang urut khusus patah tulang. Seminggu
setelahnya pasien merasa tidak ada perubahan dan merasa semakin buruk hingga tidak
bisa berjalan sama sekali. Akhirnya pasien dibawa ke Rumah Sakit dan dilakukan
pemeriksaan .
Saat ini sesak (-), batuk-pilek (-), demam (-), mual-muntah (-), nyeri kepala (-),
penurunan kesadaran (-) kejang (-).
BAK dan BAB normal.
Pasien merasa cemas menjelang operasi.
.
 RPD : Riw. Pengobatan

Riwayat diabetes mellitus tipe 2.

Gula darah terkontrol dengan obat.
Saat ini gula darah dbn.
Riwayat sakit hipertensi (-), jantung
(-), paru, ginjal (-), stroke (-), asma
(-), riwayat alergi (-).

Riw. Operasi
Riw. Kebiasaan :
Tidak ada
Pasien tidak pernah merokok, minum
alcohol, ataupun mengkonsumsi obat-
obatan terlarang dan obat penenang.
PEMERIKSAAN FISIK
 BB : 70 Kg
TB : 140 Cm

BMI
35,1
(Obese 2)

KU : Tampak sakit sedang TD : 140/90 mmHg

KS : Composmentis Nadi : 90 x/menit
(GCS E4 M6 V5) Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,8C
 Bentuk kepala :
normocephale
Rambut : Putih, distribusi
merata, tidak mudah
dicabut..

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Ikterik : (-)
Edema generalisata: (-)
Perabaan kulit : Akral
hangat
Turgor : Kembali
kurang dari 2 detik
CRT <2 detik

Deformitas pada regio collumna femur dextra,

edema (+), Nyeri (+) jari tabuh (-/-), sianosis
(-/-), tremor (-/-), akral dingin (-/-), kesemutan
(-/-)
 Bentuk : normal
Palpebral : Tidak cekung, tidak
Septum: Tidak ada deviasi
septum. edema
Konjungtiva : Tidak anemis
Konka : Konka tidak
membesar, tidak hiperemis. mata kanan dan kiri.
Sklera : Tidak ikterik mata
Tidak ada sekret keluar
kanan dan kiri.
Kornea : Jernih.
Pupil : Pupil isokor, reflex
cahaya (+) kanan dan kiri.

Bentuk : Normotia
Perdarahan/ sekret :
Bibir : Mukosa lembab, warna Tidak ada sekret.keluar
tidak pucat, tidak sianosis.
Tonsil : T1-T1, tidak
hiperemis.
Faring : tidak hiperemis
 Bentuk : Proporsi leher tampak normal.
Tidak ada massa / benjolan.
Pergerakan : Tidak ada hambatan dalam pergerakan.
Tiroid : Tidak teraba pembesaran tiroid.
Trakea : Tidak ada deviasi trakea (ditengah)
KGB tidak teraba
Inspeksi : Iktus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak
terlihat
Perkusi : Perkusi tidak dilakukan
secara maksimal (batas jantung
paru sulit ditentukan).
Auskultasi : Bunyi jantung I-II
murni regular, tidak ada murmur &
gallop.

Inspeksi : Bentuk dada normochest, pergerakan

dinding simetris
Palpasi : Vocal fremitus sama antara kanan kiri
Perkusi : Suara perkusi sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-),
ronkhi (-)
 Inspeksi : Bentuk datar dan supel.
Auskultasi : Bising usus normal, tidak ada pe
bising usus.
Palpasi
Hati : Tidak teraba pembesaran hati.
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa.
Ginjal : Tidak teraba pembesaran ginjal.
Lain-lain : Tidak nyeri tekan, tidak ascites.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani.

KESULITAN AIRWAY
Gigi : gigi palsu (-), goyang (-), hilang (+)
Mallampati : 1 (pilar faring, palatum molle,uvula)
3-3-2 rules : 3 (bukaan mulut), 3 (mentum-
hyoid), 2 (tiroid-hyoid)
Mobilisasi leher : baik
Trauma cervucal : Tidak ada
Leher pendek : Tidak ada
 Hasil Pemeriksaan Hematologi (30-11-2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
DARAH PERIFER LENGKAP
Hb 11,4 12,0-14,0 g/dL
Ht 38,5 37,0-43,0 %
Eritrosit 4,98 4,00-5,00 juta/uL
Leukosit 9500 5000-10000 /uL
Trombosit 232000 150.000-400.000 /uL
MCV 77,3 82-92 fL
MCH 25,5 27-31 g/dL
MCHC 33 32-36 g/dL

HITUNG JENIS
Basofil 1,1 0-1 %
Eosinofil 2,7 1-3 %
Neutrophil 50,4 52,0-76,0 %
Limfosit 36,7 20-40 %
Monosit 9,1 2-8 %
RDW-CV 15,4 11,5-14,5 %
 Hasil Pemeriksaan Hemostasis (1-12-2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
PT + INR
PT pasien 10,3 9,8-11,2 detik
PT control 11,5
INR 0,85
APTT
APTT pasien 31,72 31,0-47,0 detik
APTT control 32,5

Hasil Pemeriksaan Elektrolit (1-12-2016)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium (Na) darah 127 135-145 mEq/L

Kalium (K) darah 3,50 3,50-5,00 mEq/L
Klorida (Cl) darah 100 99,0-107,0 mEq/L
 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SGOT (AST) 16 5-34 U/L
SGPT (ALT) 13 0-55 U/L
Albumin 3,80 3,5-5,2 g/dL
Ureum darah 41 21-43 mg/dL
Kreatinin darah 1,9 0,6-1,2 mg/dL
Glukosa sewaktu 110 70-200 mg/dL

Asam Urat 7,3 3,4 6 mg/dl

 Hasil Pemeriksaan Urinalis (1-12-2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Leukosit 3-5 0-5 /LPB
Eritrosit 0-1 0-2 /LBP
Silinder Negative
Sel epitel 1+
Kristal Negative Negative
Bakteria Negative
Berat jenis 1.053 1.005-1.030
pH 5,5 4,5-8,0
Albumin Negatif Negative
Glukosa Negatif Negative
Keton Negative Negative
Darah/ Hb Negatif Negative
Bilirubin Negatif Negative
Urobilinogen 34 34-170 umol/L
Nitrit Negatif Negative
Leukosit ekstrase Negative Negative
Pemeriksaan USG Panggul

Terdapat fraktur tertutup regio colluma

femur

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Sinus Costophrenikus dan diafragma baik.
Cor membesar
CTR 64%, aorta dilatasi dan elongasi
Trakea ditengah
Paru baik.

Pemeriksaan Echocardiography
Dimensi ruang jantung : Dalam batas
normal
Kontraktilitas global LV dalam batas normal
57%
Disfungsi diastolic grade 1
Gangguan Relaksasi
MR Mild.
 KESIMPULAN :
ASA 2 dengan geriatri, Hiponatremia dan Hiperuricemia

Diagnosis Klinis Tindakan Hasil Konsul

Penyakit Dalam :
Tol op ringan-
sedang.
Fraktur Tertutup Hemiarthroplasti
Jantung : Tol op
Collumna Femur Bipolar ringan-sedang.
Dextra Paru : Tol op risiko
ringan-sedang.
Anestesi : Puasa 6
jam sebelum
operasi
dilaksanakan.
 BAB. II
Anestesi
Rencana Anestesi
Anestesi Spinal Namun mengalami kesulitan dan gagal
setelah 30 menit percobaan akhirnya diganti dengan
teknik anestesi Epidural
 Midazolam 5 mg (5 m

Premedikas Obat-Obatan Lain :

i
Dexamethasone 10 mg.
Ondansetron 4 mg.
Tranxamine 1 gr.
Dycinone 500 mg.
Tramadol 100 mg
Tindakan
Epidural
Epidural dipasang di lokasi setinggi L2 L3,
dengan fiksasi kateter sedalam 2 cm.
Pemasangan 2 I.V line
Monitoring
Pemantauan oksigenasi selama anestesi :
Pemantauan saturasi oksigen dilakukan dengan
pemasangan pulse oximetry dan pemantauan melalui
monitor.
Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi sirkulasi pasien :
Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung.
Pemantauan EKG secara berkala
Pemantauan kebutuhan cairan pasien selama anestesi :
Input : Cairan infus (RL, asering)
Output : Perdarahan dan urin.
 Keterangan
Jam TD (mmHg) Nadi (x/menit) RR (x/menit) SpO2 (%)
09.15 180/70 70 18 100
09.30 170/80 75 14 100
09.45 160/100 75 14 100
10.00 150/80 76 14 100
10.15 160/70 56 14 100 Dexamethaso
10.30 120/80 73 14 100 ne 10 mg,
10.45 110/70 70 14 100 Ranitidine 50
11.00 110/80 70 14 100 mg,
11.15 110/80 70 14 100 Ondansentron
11.30 120/80 76 14 100 e 4 mg,
11.45 110/60 75 15 100 Transamin 1
12.00 120/80 76 14 100 mg, Dicikon
500 mg,
Tramadol 100
mg, Ephedrine
10 mg
 PEMANTAUAN CAIRAN
Pemberian cairan :
Kebutuhan cairan :
Maintenance : 2 ml/ kgbb 2 ml x 70 = 140 ml.
Pengganti puasa : lama puasa x maintenance 6
jam x 140 ml = 840 ml.
Stress operasi : skala sedang x BB 6 x 70 kg =
420 ml / jam operasi selama 1 jam 40 menit = 600
ml
Perdarahan : 100 ml
EBV 65 x 70 kg = 4550 ml
> Total Perdarahan = Perdarahan selama operasi/EBV x 100 %
> 100 / 4550 x 100% = 2,1 %
Termasuk perdarahan ringan dapat diganti dengan cairan kristaloid dengan
perbandingan 3 :1 = 300 ml
> Urin output: 100 ml
> Total kebutuhan cairan :

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit
puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan

(140 + 840 + 600 + 300) ml

> 1980 ml
> Jumlah pemberian cairan :
Total pemberian cairan adalah 2.000 cc, dengan rincian :
> Ringer laktat : 1500 cc
> Asering : 500 cc
 Keseimbangan Cairan
Jumlah cairan yang diberikan selama operasi
adalah sebanyak 2000 ml
Maka Balance cairan = Input Output
2000 ml 1980 ml
20 ml Keseimbangan Positif
Ekstubasi
PASCA OPERASI
Pengelolaan nyeri

Pengelolaan mual muntah

Antibiotik

Infus

Diet dan nutrisi

Pemantauan TTV
 PEMBAHASAN
pasien obesitas memerlukan dosis anestesi
spinal 20-25% lebih sedikit daripada dosis
normal karena vena epidural yang terdistensi
dan tekanan intra-abdomen yang meningkat
menyebabkan menyempitnya ruang epidural
 Berat badan total (total body weight) seseorang
terdiri dari berat badan tanpa lemak (lean body
weight) dan berat lemak pada tubuh orang tersebut.
Secara teoritis, cadangan lemak yang banyak akan
meningkatkan volume distribusi dari obat yang larut
dalam lemak (benzodiazepin, opioid). Dosis obat-
obatan seperti ini dihitung berdasarkan berat badan
total, sedangkan dosis obat-obatan yang tidak larut
dalam lemak dihitung berdasarkan berat badan
tanpa lemak.
 Penggunaan anestesi regional pada pasien
obesitas memiliki kesulitan sendiri, antara lain
adalah sulitnya mencari patokan tulang yang
biasa digunakan. Jarum yang lebih panjang
atau bahkan ultrasonografi mungkin
dibutuhkan untuk menunjang keberhasilan
 Posisi pasien saat pembiusan memang tidak
mendukung untuk dilakukan teknik spinal karena
fraktur yang dialami pasien membatasi pergerakan
pasien sehingga posisi pasien tidak bisa mencapai
posisi lateral dekubitus yang optimal, pasien
berteriak saat jarum ditusukan dan pasien selalu
menegangkan punggung dan menarik punggungnya
saat jarum ditusukan sehingga teknik spinal
akhirnya tidak berhasil setelah percobaan selama
30 menit
 Teknik anestesi alternatif yang dipilih oleh dokter
anestesi adalah teknik anestesi epidural murni dengan
obat Marcaine 2,5 % 100 mg setinggi L3-L4 dengan
fiksasi 9 cm. Metode ini dipilih karena pertimbangan
anatomis, epidural letaknya lebih di luar dari spinal
sehingga penusukan jarum tidak perlu terlalu dalam
seperti pada spinal. Pemasangan epidural dilakukan
dengan pertimbangan nyeri yang akan timbul pasca
operasi, sehingga pasien akan mudah diberikan
analgetik melalui epidural untuk melokalisasi nyerinya.
TERIMAKASIH