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Enferme- Neoplasia
Enf. Heptica
dad
NO De
ICC
Enf. Cerebrovascular
SI
Base? Enf. renal
Alt. De conciencia
Examen FR > 30
NO Fsico Tas<90
T > 35 > 40
SI
Alterado? Pulso > 125 lpm
Hallazgos de
NO Laboratorio y SI
Rx?
Ethan A. Alvin S. Management of community-acquired pneumonia, N Engl J Med, Vol. 347, No. 25. 2002
CLNICA
CLNICA
Taquipnea
Matidez
Intensificacin del frmito tctil y vocal
Egofona
Pectoriloquia
Estertores crepitantes
Roce Pleural
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed.
The McGraw-Hill Companies. 2008
CLNICA
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed.
The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES
Derrame pleural complicado
40 % de hospitalizados
10 % se complican con infeccin de espacio
pleural o empiema
pH < 7,2; bacterias en tincin Gram o cultivo y
lactato > 4 mmol/L.
A. Daz,J. Labarca,C. Prez,M. Ruiz,M. Wolff, Tratamiento de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, Rev
Chil Enf Respir 2005; 21: 117-131
COMPLICACIONES
Absceso Pulmonar
A. Daz,J. Labarca,C. Prez,M. Ruiz,M. Wolff, Tratamiento de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, Rev
Chil Enf Respir 2005; 21: 117-131
COMPLICACIONES
Neumona recurrente
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed.
The McGraw-Hill Companies. 2008
Clsicamente se definen dos sndromes clnico-radiolgicos (son aplicables a
gente joven y sin comorbilidad):
S. TIPICO S. ATIPICO
Inicio brusco Inicio subagudo o insidioso
Fiebre sbita>39 con escalofros Fiebre <39 sin escalofros
Tos productiva purulenta Tos seca
herrumbrosa
Dolor pleurtico Menos dolor pleurtico
Soplo tubrico
Crepitantes Cefalea
Leucocitosis Artromialgia
Rx consolidacin lobar o segmentaria Rx Condensacin no lobar
con broncograma
Herpes Labial Disociacin clnico-radiolgica
- Cultivos
Condensacin, infiltrado
intersticial, cavitacin, derrame
pleural, normal a pesar de
clnica.
Es posible la existencia de clnica
compatible con neumona y la
ausencia de hallazgos radiolgicos.
Test de deteccin de
legionella y neumococo en
orina.
El tratamiento antibitico
especfico precoz basado en
la deteccin etiolgica
disminuye la mortalidad y la
necesidad de ingreso en UCI.
Drs. Rodrigo Moreno Bolton y Ral Riquelme Oyarzn. ETIOLOGA DE LA NEUMONA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO INMUNOCOMPETENTE
EXPLORACIONES INVASIVAS
1. Puncin transtraqueal
2. Broncoscopia con
aspiracin
3. Biopsia transbranquial
4. Biopsia abierta.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Luciana Waisblatt, Laura Zeniquel, Natalia Vispo, Esteban Vagni, Luciana Molfino
Prof. Dr. Miguel H. Ramos NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: REVISION
Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 110 -Noviembre/2001
Pgina: 23-26
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Severidad: PORT (Pneumonia Patient
Outcomes Research Team), CURB-65
(confusion, uremia, respiratory rate, low blood
pressure, age 65 years or greater), PSI
(Pneumonia Severity Index)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Factores de riesgo para resistencia a -
lactmicos: edad <2 >65; uso repetido de
macrlidos, -lactmicos, fluoroquinolonas;
tto en los 3 meses previos; alcoholismo;
inmunosuprimido; comorbilidades.
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Tratamiento emprico
Agentes etiolgicos ms comunes
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae (sensibles, moderadas y resistentes a penicilinas)
que muestran resistencia a otros antibiticos
Penicillin Sensitive (MIC Penicillin Intermediate Penicillin Resistant (MIC
Other Antibiotics 0.06 g/mL) (MIC = 0.121 g/mL) 2 g/mL)
Amoxicillin-clavulanic acid 0 0 47.4
Cefuroxime 0.1 3248.9 99100
Ceftriaxone 0 0.3 9.165.7
Trimethoprim-sulfamethoxazole 6.311.7 3960.7 8796.4
Erythromycin 3.25.6 3544.7 6177.8
Azithromycin 5.7 4351 77
Clarithromycin 5.3 41.8 78.1
Tetracycline 1.3 19.1 25.5
Imipenem 0 0 >60%
Meropenem 0 0.819 5296.8
Respiratory tract quinolones 0.10.4 0.31.2 01.7
(levofloxacin, trovafloxacin, sparfloxacin,
grepafloxacin)
Quinupristin/dalfopristin 0 0.6 0.2
Linezolid 0 0 0
Telithromycin 0 0 0
Mandell, Bennett, Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone. 2005
Tratamiento ambulatorio
1. Previamente sano sin factores de riesgo para
DRSP
Macrlido (nivel I)
Doxiciclina (nivel III)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
2. Pressencia de comorbilidades: cardiovascular,
pulmonar, heptica, renal, DM, alcoholoismo,
cncer, esplenectomizado, inmunosuprimido,
riesgo de DRSP
Fluoroquinolona respiratoria (nivel I)
-lactmico + macrlido (nivel I); doxiciclina es
una alternativa
3. Tasa de resistencia >25% MaRSP, considerar
el uso de alternativas
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Comorbilidades y agentes etiolgicos
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Enfoque: atpicos y S. pneumoniae sin
comorbilidades
Macrlidos: azitro 500mg VO 1 da,
250mg/d; claritro 500mg c/12h
Doxiciclina: 100mg c/12h
Riesgo para DRSP: azitro o claritro + amox 1g
c/8-6h o Amoxi/CL 2g c/12h
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
C/comorbilidades
FQ respiratorias: levo 750mg c/24h; gati
400mg c/24h; moxi 400mg c/24h
Tto combinado: amox 3-4g/d o amox/CL 4g/d;
alternativos cefpodoxima 200mg c/12h;
cefuroxmia 500mg/12h o ceftriaxona 1-2g +
un macrlido
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
Paciente hospitalizado, no UCI
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
FQ respiratorias: levo 750mg c/24h; gati
400mg c/24h; moxi 400mg c/24h IV
Tto combinado: cefotaxime 12 g IV c/8h,
ceftriaxone 12 g IV c/24h, ampicilina 12 g IV
c/46h), ertapenem 1 g IV c/24 + macrlido
(azithromycin IV 1g, 500mg) no disponible
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
Paciente en UCI
Tto mnimo recomendado
1. -lactmico + azitromicina (nivel II) o
fluoroquinolona respiratoria (nivel I), en
pacientes alrgicos a penicilina
fluoroquinolona respiratoria y aztreonam
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
2. Pseudomona: (nivel III)
-lactmico antineumoccico y antipseudonoma
+ ciprofloxacino o levofloxacino
-lactmico + aminoglucsido y azitromicina
-lactmico + aminoglucsido y fluoroquinolona
3. CA-MRSA: vancomicina o linezolid (nivel III)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
-lactamico: cefotaxime 12 g IV c/8h,
ceftriaxone 2 g IV c/24h, ampicilina-sulbactam
2 g IV c/8h
Pseudomonas: piperacilina/tazobactam 4.5g
IV c/6h, cefepime 12 g IV c/12h, imipenem
500 mg IV c/6h, meropenem 1 g IV c/8h +
cipro 400 mg IV c/12h o levo 750mg IV c/24h
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
Aminoglucsidos: amikacina 15 mg/kg c/24h o
tobramicina 1.7 mg/kg c/24h
CA-MRSA: linezolid 600 mg IV c/12h o
vancomicina 1 g IV c/12h
Pcte alrgico a penicilina: aztreonam 2g IV
c/8h
Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
Terapia dirigida al patgeno
Terapia dirigida al patgeno
1. Una vez identificado el patgeno, iniciar la
terapia dirigida (nivel III)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Inicio y duracin del tratamiento
1. Pacientes admitidos por emergencia, deben
recibir la primera dosis de antibitico antes
de ser ingresados (nivel III)
2. La terapia debe pasar de IV a VO cuando el
paciente este HE, muestre mejora clnica y
tolere VO (nivel II)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Criterios de estabilidad clnica
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
3. Alta: tan pronto este estable, sin otro
problema activo y tenga un ambiente seguro
para continuar los cuidados (nivel II)
4. Continuar el tto como mnimo por 5 das
(nivel I) debiendo estar afebril por 48-72h, y
sin ms de 1 signo de inestabilidad clnica
antes de terminar tto (nivel II)
5. El tto debe ser ms largo si la terapia inicial
no fue activa o se complic con una infeccin
extrapulmonar (nivel III)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Otras consideraciones teraputicas
1. Manejar el shock sptico de acuerdo a las
guas vigentes (Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No1)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Factores asociados con falta de respuesta
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Neumona
que
progresa a
1
IR pasa a Deterioro y desarrollo
SV y
2 de IR o hipotensin
Shock
sptico
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
1
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Manejo
Transferir al paciente a un nivel de cuidado
superior
Test diagnsticos (microbiolgicos,
imagenolgicos, procedimientos)
Tratamiento escalonado o cambio de tto
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)