Oleh :

Aji Setia Utama

Dosen Pembimbing:
dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD

1
 Penyakit Ginjal Kronis (PGK) merupakan suatu
keadaan hilangnya kemampuan ginjal untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan
tubuh dalam keadaan asupan diet normal yang
terjadi progresif dan lambat biasanya berlangsung
selama beberapa tahun

2
 Pada PGK terjadi gangguan metabolisme tubuh.
Gangguan metabolisme elektrolit yang terjadi
meliputi gangguan :
1. Natrium
2. Kalium
3. Kalsium
4. fosfat
5. Magnesium

3
 Definisi
Penyakit ginjal kronis adalah kerusakan ginjal atau
penurunan faal ginjal lebih atau sama dengan 3 bulan
sebelum diagnosis ditegakkan

4
1. Kerusakan ginjal 3 bulan,
Kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau
tanpa penurunan LFG dengan presentasi :
Kelainan struktural histopatologi ginjal
Petanda kerusakan ginjal meliputi kelainan komposisi
darah dan urin, atau pencitraan ginjal

2. LFG < 60 ml/menit/1,73 m 3 bulan dengan

atau tanpa kerusakan ginjal

5
 Merupakan penyakit yang diderita oleh 1 dari 10
orang dewasa
Pada tahun 2015 penyakit ginjal diperkirakan bisa
menyebabkan kematian hingga 36 juta penduduk
dunia.
Jumlah penderita gagal ginjal bisa dilihat dari
banyaknya penderita yang menjalani hemodialisis

6
 LFG
Stadium Deskripsi
(ml/menit/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG 90
normal atau meninggi
2 Kerusakan ginjal dengan LFG 60-89
turun ringan
3 LFG turun sedang 30-59
4 LFG turun berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Kockroft Gault :
GFR (ml/mnt/1,73m2) = (140- umur) x BB .
72 x kreat plsm mg/dl
* Pada wanita x 0,85

7
Penyebab utama PGK di Amerika Serikat
1. Dibetes mellitus (44%)
Tipe 1 (7%)
Tipe 2 (37%)
2. Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (27%)

3. Glomerulonefritis (10%)

4. Nefritis interstitial (4%)

5. Penyakit ginjal polikistik (3%)

6. Penyakit sistemik (misal, lupus dan vaskulitis) (2%)

7. Neoplasma (2%)

8. Tidak diketahui penyebabnya (4%)

8
Menurut Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri)
1. Glomerulonefritis 46,39%
2. Diabetes Melitus 18,65%
3. Obstruksi dan infeksi 12,85%
4. Hipertensi 8,46%
5. Sebab lain (ginjal polikistik, nefritis interstisial,
nefrolitiasis, dan idiopatik) 13,65%

9
 Tergatung dari penyakit yang mendasarinya, tapi
dalam perkembangan selanjutnya proses yang
terjadi kurang lebih sama
Patofisiologi yang terjadi meliputi :
1. Toksik Azotemia (metabolit toksik)
2. Trade off hypothesis (Intak nephron
hyphothesis)
3. Kelainan Metabolisme

10
 Bila terdapat penurunan LFG, baru terjadi retensi
dari beberapa toksin azotemia (Ureum,
Metilguanidin, GSA).
GSA (guanidinosuccinic acid), zat ini menghambat
ADP (adenosine difosfat) yang digunakan untuk
melepaskan trombosit factor 3, sehingga akan
menyebabkan gangguan koagulasi

11
 Faal seluruh ginjal akan diambil oleh nefron-nefron
yang masih utuh (intac).
Dalam nefron terdapat kenaikan konsentrasi dari
zat-zat terlarut misal urea, sehingga terjadi
diuresis osmotik untuk mengeluarkan urea per
menit yang mengakibatkan volume urin meningkat.
Mekanisme kompensasi ini bertujuan untuk
mempertahankan keseimbangan cairan tubuh
(homeostasis)

12
1. Metabolisme karbohidrat
2. Metabolisme lemak
3. Metabolisme protein
4. Metabolisme asam urat
5. Metabolisme Elektrolit
a. Na
b. Air
c. Kalium
d. Kalsium
e. fosfat
f. Magnesium
g. Keseimbangan asam-basa

13
1. Metabolisme karbohidrat
Intoleransi glukosa ini diduga berhubungan dengan
toksin azotemia.
Hipotesis ini berdasarkan kenyataan klinik bahwa
intoleransi glukosa ini dapat dikoreksi dengan
hemodialisis intermiten

2. Metabolisme lemak
Diduga akibat dari kenaikan sintesis triglyceride-
rich lipoprotein dalam hepar

14
 Metabolisme protein
Pada orang normal pembatasan jumlah protein
dalam waktu lama dapat menyebabkan
keseimbangan negatif dari nitrogen.
Sebaliknya pada pasien PGK pembatasan jumlah
protein dalam menu tidak akan menyebabkan
keseimbangan negatif dari nitrogen

Metabolisme asam urat

Hiperurikemia sering dijumpai pada PGK,
walaupun kenaikan asam urat serum ini tidak
mempunyai hubungan dengan derajat penurunan
faal ginjal.

15
 Natrium
Hormon atau natriuretic factors yang menghambat
reabsorbsi ion natrium pada tubulus ginjal
Sehingga terjadi peningkatan ekskresi natrium.
Bila faal ginjal terus memburuk disertai penurunan
jumlah nefron-nefron yang masih utuh, natriuresis
makin meningkat

16
 Air
Pada pasien PGK dengan jumlah nefron makin
berkurang,
Fleksibilitas untuk ekskresi air juga akan berkurang
Sehingga dengan mudah terjadi keracunan air
(water overload) baik renal maupun ekstra renal
yang menyebabkan hiponatremia

17
 Kalium
Hipokalemia dapat dijumpai pada pasien PGK
disebabkan oleh :
1. Diet rendah kalium
2. diuretik kuat yang tidak terkontrol
3. Hiperaldosteronisme sekunder dari deplesi
volume
4. Penyakit tubulus seperti pada sindrom fanconi
5. Nefritis interstisial

18
 Kalsium
Pada pasien PGK sering ditemukan hipokalsemia, karena
penurunan absorbsi Ca melalui usus dan gangguan
mobilisasi Ca serta hiperfosfatemia

Fosfat
Hiperfosfatemia memegang peranan penting untuk timbul
hipokalsemia dan hiperparatiroidisme, dan akhirnya dapat
menyebabkan penyebaran kalsifikasi pada organ-organ lain

Magnesium
Kenaikan serum Magnesium sangat jarang menimbulkan
keluhan atau gejala, kecuali magnesium yang mengandung
laksantif dan antasida akan menekan SSP

19
 Keseimbangan asam-basa
Patogenesis asidosis metabolik pada PGK yaitu :
1. Penurunan ekskresi ammonia karena kehilangan
sejumlah nefron.
2. Penurunan ekskresi titrable acid terutama fosfat,
karena asupan dan absorbsi melalui usus
berkurang.
3. Kehilangan sejumlah bikarbonat melalui urine
(bicarbonate wasting)

20
 Pasien PGK dengan ureum darah <150 mg%,
biasanya tanpa keluhan maupun gejala dan
seringkali ditemukan kebetulan pada pemeriksaan
rutin.
Gambaran klinik makin nyata bila ureum darah
lebih dari 200 mg%.
Pada PGK tingkat awal dengan LFG <25% dari
normal, gambaran kliniknya sangat minimal, hanya
albuminuria, hiperurikemia, dan hipertensi.

21
 Manifestasi Klinis
Umum
Fatiq, malaise, gagal tumbuh, debil, edema
Kulit
Pucat, gatal, rapuh, bruising
Kepala dan leher
Foetor uremi
Mata
Fundus hipertensif, mata merah.
Kardiovaskuler
Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis, uremik,
tamponade
Respirasi
Nafas kussmaul, pleuritis uremik, edema paru, effusi pleura.
Gastrointestinal
Anoreksia, nausea, vomiting, gastritis, ulkus peptikum, kolitis
uremik, perdarahan saluran cerna
Ginjal
Nokturia, anuria, haus, proteinuria, hematuria
 Reproduksi
Penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekosmastia,
galaktore.
Saraf
Letargi, malaise, anoreksia, tremor, mengantuk, kebingungan, flap,
mioklonus, kejang, koma.
Tulang
Kalsifikasi di jaringan lunak, Hiperparatiroidisme, defisiensi
vitamin D.
Sendi
Gout, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang.
Hematologi
Anemia, defisiensi imun, mudah mengalami perdarahan.
Endokrin
Intoleransi glukosa, resistensi insulin, hiperlipidemia, penurunan
kadar estrogen dan progesterone
Farmakologi
Penurunan ekskresi lewat ginjal
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis
Anamnesis terarah dengan mengumpulkan semua keluhan
yang berhubungan dengan :
1. retensi atau akumulasi toksin azotemia,
2. etiologi GGK,
3. perjalanan penyakit termasuk semua faktor yang dapat
memperburuk faal ginjal (LFG).
4. riwayat penyakit pasien dahulu
5. data yang menunjukkan penurunan faal ginjal yang
bertahap

24
 Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan faal ginjal (LFG)
2. Analisis urin rutin
3. Mikrobiologi urin (CFU per ml urin)
4. Kimia darah
5. Elektrolit
6. Imunodiagnosis

25
 Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos abdomen
2. Ultrasonografi (USG)
3. Nefrotomogram
4. Pielografi retrograde
5. Pielografi antegrade
6. Micturating cysto urography (MCU)

26
 Terapi konservatif
1. Terapi diet rendah protein (DRP)
Untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia
Tetapi untuk jangka waktu lama dapat merugikan
terutama gangguan keseimbangan negatif
nitrogen.
Untuk mencegahnya bisa diberikan asam amino
esensial (AAE).

27
2. Konsumsi jumlah kalori yang adekuat
Pasien dengan LFG > 70 ml/ menit/1,73 m2.
Tanpa penurunan progresi LFG : jumlah kalori tidak
dibatasi.
Dengan penurunan progresi LFG : jumlah kalori > 35
kcal/kgBB/ hari.
Pasien dengan LFG <70 ml/menit/1,73m2 : jumlah
kalori > 35 kcal/kgBB/hari.

28
3. Kebutuhan cairan
Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus
adekuat supaya jumlah diueresis mencapai 2L/ hari.
Jika LFG 5 ml per hari dan sindrom nefrotik dapat
diberikan diuretik untuk memperlancar diueresis,
misal furosemide.
Furosemide 40-80 mg per hari, dapat dinaikkan 40 mg
per hari (interval 2 hari) sampai maksimal 3 gram per
hari.

29
4. Kebutuhan elektrolit dan mineral
Jumlahnya bersifat individual tergantung dari LFG dan
penyakit ginjal dasar (underlying renal disease).
Misalnya hiperfosfatemia dilakukan profilaksis seperti :
a. pembatasan konsumsi protein hewani,
b. pengikat fosfat,
c. kalsium karbonat.

30
 Terapi simptomatik
Bertujuan untuk mengatasi gejala klinik yang timbul
pada PGK.
Misalnya untuk keluhan gastrointestinal seperti
anoreksi, cegukan, mual, dan muntah dapat
dilakukan :
1. Terapi dialisis adekuat
2. Obat-obatan : prochlorperazine, trimethobenzamida

31
 Terapi pengganti ginjal
1. Dialisis
a. Hemodialisis (HD)
b. Continous ambulatory peritonel dialisis (CAPD)

2. Transplantasi ginjal

32
1. GGT ( klirens kreatinin < 15 ml/m)
2. GGA berkepanjangan ( > 5 hari)
3. GGA dengan :
Keadaan umum pasien buruk
K serum > 6 mEq/L
BUN > 200 mg%
pH darah < 7,1
Fluid overload
4. Intoksikasi obat yg gagal dg terapi konservatif

33
 Sesuai dengan LFG
Derajat 1 : Belum timbul komplikasi
Derajat 2 : Tekanan darah mulai naik
Derajat 3 : Hiperfosfatemia, hipokalsemia,
anemia, hiperparatiroid, hipertensi,
hiperhomosistinemia
Derajat 4 : Malnutrisi, asidosis metabolik,
cenderung hiperkalemia,
dislipidemia
Derajat 5 : Gagal jantung, uremia

34
 Fosfat adalah anion primer dalam ICF, dan
berperan penting dalam metabolisme protein,
lemak, dan karbohidrat
Semua proses metabolisme membutuhkan fosfat,
termasuk kebutuhan fosfat berenergi tinggi untuk
berikatan dalam bentuk ATP
Dari sekitar 700 g fosfat dalam tubuh, 85% berada
dalam tulang dan gigi, 15% dalam jaringan lunak,
dan 0,1% dalam ECF

35
 Normalnya kadar fosfat serum berkisar dari 2,5
4,5 mg/dl (1,8-2,6 mEq/L) pada orang dewasa
Absorpsi fosfat terutama terjadi di jejunum melalui
difusi pasif dan melalui transport aktif di bawah
pengaruh 1,25 (OH)2D3
Jalur utama ekskresi fosfat adalah ginjal (90%) di
bawah pengaruh paratiroid hormon (PTH)

36
 Hiperfosfatemia didefinisikan sebagai
peningkatan kadar fosfat serum
lebih dari 4,5 mg/dl

37
Penyebab Hiperfosfatemia
a. Penurunan ekskresi fosfat ginjal
1) Gagal ginjal
2) Hipoparatiroidisme
3) Penyakit endokrin : akromegali, insufisiensi adrenal,hipertiroidisme
4) Terapi bifosfonat
b. Redistribusi dari ICF ke ECF
1) Kemoterapi untuk pengobatan neoplasma
2) Asidosis respiratorik atau metabolik
3) Rhabdomiolisis
4) Hemolisis
c. Peningkatan absorbsi asupan usus
1) Berlebihnya pemakaian enema atau laksantif yang mengandung fosfat
2) Fosfat i.v
3) Intoksikasi vitamian D : pengobatan vitamin D, sarkoidosis, tuberkulosis
38
 Meningkatnya fosfat serum ini menyebabkan
penigkatan pengikatan fosfat dengan kalsium dalam
plasma, sehingga menurunkan konsentrasi kalsium
terionisasi serum plasma yang kemudian akan
merangsang PTH
Kemudian PTH akan meningkatkan konsentrasi
kalsium darah dengan cara mengambil kalsium dari
tulang
Jika keadaan ini terus berlanjut, bisa terjadi
kelemahan tulang yang progresif, mengakibatkan
nyeri dan patah tulang karena cedera yang ringan.

39
 Kalsium dan fosfat dapat membentuk kristal pada
dinding pembuluh darah dan jantung,
menyebabkan arteriosklerosis yang berat dan
memicu terjadinya stroke, serangan jantung dan
sirkulasi darah yang buruk.

Kristal tersebut juga dapat terbentuk di kulit dan

menyebabkan rasa gatal yang hebat

40
 Hiperfosfatemia pada PGK terjadi akibat kegagalan
ginjal dalam mengekskresi fosfat, tingginya asupan
fosfat atau peningkatan pelepasan fosfat dari
ruang intraseluler
Ginjal merupakan organ ekskresi utama bagi
fosfat, sehingga hampir tidak mungkin terjadi
hiperfosfatemia pada fungsi ginjal yang masih
normal
Ginjal masih mampu mempertahankan
keseimbangan fosfat pada klirens kreatinin di atas
30 ml/menit

41
1. Hiperparatiroidisme sekunder
2. Osteodistrofi renal
3. Kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringan ikat
lunak
4. Kalsifilaksis

42
 3 faktor yang berperan terhadap patogenesis
hiperparatiroidisme sekunder adalah:
1. Hiperfosfatemia
2. Hipokalsemia dan
3. Hipokalsitriolemia (kekurangan Calcitriol/
vitamin D Analog).

43
 Indikasi pasien PGK diberikan vitamin D
Analog antara lain :
1. Pasien yang menjalani hemodialisis atau dialisis
peritoneal dengan kadar HPTi > 300 pg/ml
2. Pasien dengan kadar calsium serum < 9,5
mg/dl jika kadar HPTi plasma 300 600 pg/ml
3. Calsium serum < 10 mg/dl pada kadar HPTi
plasma 1000 pg/dl.

44
Patogenesis hiperparatiroidisme Sekunder

45
 Osteodistrofi Renal (OR) merupakan gangguan
morfologi tulang pada PGK
Dua spektrum osteodistrofi renal yaitu:

1. High turnover : terjadi pada kadar fosfat tinggi-

kalsium rendah HPT tinggi (osteitis fibrosa)
2. Low turnover : terjadi pada kadar kalsium tinggi
aluminium tinggi (osteomalasia dan a dynamic
bone disease)

46
47
 Kalsifikasi ini terjadi pada :
1. Miokardium,
2. Perikardium,
3. Sistem konduksi,
4. Aorta, katup mitral dan arteri koroner.

48
 Keadaan ini dapat mengakibatkan
1. Aritmia,
2. Disfungsi ventrikel,
3. Stenosis ataupun regurgitasi aorta dan mitral,
4. Complete heart block,
5. Iskemia miokard
6. Payah jantung kongestif.

Faktor-faktor yang memicu terjadinya kalsifikasi

kardiak ini adalah
1. Hiperparatiroidisme,
2. Hiperfosfatemia-hiperkalsemia
3. Alkalinisasi jaringan.

49
 Sindrom kalsifilaksis pertama kali dilaporkan oleh
Selye thn 1962,
Berupa nekrosis iskemia jaringan perifer
Patogenesis sindrom ini belum diketahui secara
pasti,
Diduga karena adanya obstruksi mekanis vaskuler
akibat deposisi kalsium otot polos, arterial dan
terjadinya spasme vaskuler.

50
 Faktor predisposisi sindrom ini adalah :
1. Pasien PGK dengan hemodialisis yang
mempergunakan kalsium karbonat dosis
tinggi, dialisat konsentrasi kalsium tinggi,
2. obesitas,
3. diabetes melitus,
4. pasca transplantasi,
5. obat-obat golongan
steroid/imunosupresan,
6. trauma lokal

51
 Menghambat Hiperfosfatemia
1. Mengurangi Asupan Fosfat
2. Pemberian Pengikat Fosfat
3. Dialisis

Menghambat Konsekuensi Hiperfosfatemia

1. Pemberian vitamin D3 atau analognya
2. Pemberian bahan kalsimemetik
3. Paratiroidektomi

52
53
 Fosfat sebagian besar terkandung pada sumber
protein, seperti daging, telur, susu serta berbagai
produknya.
Upaya ini harus segera dimulai pada klirens
kreatinin 60 ml/menit
Asupan fosfat pada PGK dianjurkan sebanyak 600-
900 mg/hari
Jika dikonversikan ke jumlah asupan protein yang
dibutuhkan pada pasien hemodialisis/peritoneal
dialisis sebesar 1,2 - 1,4 protein gr/kgBB/hari

...Menghambat Hiperfosfatemia
54
 Pengikat fosfat, diharapkan dapat mengikat fosfat
yang ada pada makanan penderita PGK, sehingga
tidak diabsorbsi dan segera dikeluarkan lewat feces.

Berbagai jenis pengikat fosfat yang sering

dipergunakan adalah:
1. Garam aluminium (Aluminium hidroksida)
2. Garam ferri
3. Garam kalsium (Ca karbonat, Ca Acetat),
4. Hydrogel polyallylamine hidroksida
(sevelamer/RenaGel)
5. Lanthanum kartbonat
6. Pengikat fosfat berbasis besi (trivalent iron salt)

...Menghambat Hiperfosfatemia
55
...Menghambat Hiperfosfatemia
56
 Secara umum rerata fosfat yang dikeluarkan pada
tiap sesi hemodialisis sekitar 30-60 mmol dan
pada dialisis peritoneal sebesar 10-12 mmol/hari.
Cara lain untuk meningkatkan ekskresi fosfat
melalui hemodialisis adalah dengan
memperpanjang waktu (duration) hemodialisis.
Nocturnal hemodialysis yang dilakukan selama 6-8
jam tiap sesi, 6-7 kali perminggu dilaporkan dapat
menurunkan kadar fosfat serum secara bermakna
tanpa pemakaian pengikat fosfat.

...Menghambat Hiperfosfatemia
57
58
 Vitamin D, dalam bentuk 1,25-(OH2)D3 atau
analognya, pada awalnya dipergunakan untuk
terapi hiperparatiroidisme sekunder dan
abnormalitas metabolisme kalsium dan fosfat pada
PGK

...Menghambat konsekuensi Hiperfosfatemia

59
 3 mekanisme efek protektif yang dimiliki vitamin D
1. Dapat menghambat berbagai bentuk inflamasi
yang dipercaya sebagai patogenesis proses
aterosklerosis,
2. Mempunyai efek antiproliferatif dan anti hipertrofi
sel miokard yang merupakan patogenesis gagal
jantung kongestif,
3. Mempunyai efek regulator endoktrin negatif
terhadap sistem renin-angiotensin-aldosteron,
yang berperan penting dalam patogenesis
hipertensi dan kelainan kardiovaskuler

...Menghambat konsekuensi Hiperfosfatemia

60
 Kalsimemetik adalah suatu bahan yang dapat
berkaitan dengan calcium-sensing-receptor (CaR)
pada kelenjar paratiroid, sehingga mengakibatkan
penurunan sekresi HPT
Cinacalcet dapat menurunkan kadar HPT bersama-
sama dengan penurunan kalsium, fosfat dan
produk calcium x phosphorus, menurunkan
kejadian paratiroidektomi, fraktur, dan kelainan
kardiovaskuler pada pasien PGK dengan
hiperparatiroidisme sekunder

...Menghambat konsekuensi Hiperfosfatemia

61
 Paratiroidektomi dilakukan atas beberapa indikasi,
yaitu :
1. Hiperkalsemia yang berat
2. Peningkatan kadar HPT yang sangat tinggi dan
tidak dapat ditekan dengan obat-obatan
(nonsuppresible) > 800pg/ml.
3. Osteodistrofi renal yang progresif
4. Kalsifikasi ekstraskletal yang progresif atau
kalsifilaksis yang gagal diterapi dengan pengikat
fosfat.

...Menghambat konsekuensi Hiperfosfatemia

62
63