SNAKE BITE

Grace Juniaty (406148112)

KEPANITERAAN ILMU BEDAH
RSUD CIAWI
PERIODE 26 SEPTEMBER 3 DESEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 Identitas
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Pekerjaan : Petani
 Anamnesa
Keluhan utama :
Digigit ular
 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUD Ciawi pada tanggal 26
September 2016 pukul 10.00 WIB dengan keluhan
bagian punggung tangan kanan digigit oleh ular pada
saat os bekerja di sawah. Os digigit ular pada tanggal
25 September 2016 pukul 23.00. Os mengatakan ular
berwarna hitam dan bertaring. Setelah digigit ular
beberapa jam kemudian tangan os menjadi bengkak,
nyeri, kemerahan dan nyeri menjalar sampai lengan
atas dan bahu, tangan os juga terasa panas dan
bengkak. Keluhan demam (-), pusing (+), mual (+),
muntah (-), kejang (-), sesak (-). BAB dan BAK normal
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 18 kali/menit
Suhu : 36,6 0C
 Status Generalis
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-),
THT : dbn
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan
JVP (-)
Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC VI linea midclavicularis sin

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dex

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dex
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sin
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
 Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Simetris,

Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-) Retraksi intercostae (-)
Palpasi Gerak dada simetris Gerak dada simetris
Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-) Wh (-/-), Rh (-/-)
 Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan

dada, bowel movement (-), bowel contour (-)

Auskultasi BU (+) 12x/menit

Palpasi Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi Tympani
Status lokalis a/r dorsum manus dextra
Inspeksi : tampak benjolan dengan ukuran
sebesar telur ayam di bagian lateral, warna
merah kehitaman dan lebih gelap daripada
warna sekitarnya, fang mark (+)
Palpasi : teraba massa tunggal konsistensi
kenyal, permukaan licin, batas tegas, mobile,
nyeri tekan (+), ukuran 4x3x2 cm.
 Diagnosis kerja
Snake bite grade 2
 Anjuran pemeriksaan
Laboratorium Hb, Ht, hitung jenis leukosit,
LED), trombosit, PT time, INR, elektrolit
 Tatalaksana
Perawatan luka
Pemberian SABU 3-4 ampul
Pemberian injeksi tetanus toxoid
Injeksi Ceftriaxone 1x2 gram
Metilpredisolon 4 mg S 2dd 1
Asam Mefenamat tab 500 mg S 3 dd 1
 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
 Definisi
Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan
oleh gigitan dari ular baik ular berbisa
ataupun tidak berbisa dan sering
mengakibatkan luka tusukan yang ditimbulkan
oleh hewan taring dan kadang-kadang
menyebabkan envenomation
 JENIS ULAR DAN CARA
MENGIDENTIFIKASINYA
Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam
famili Colubridae
Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia
biasanya masuk dalam famili Elapidae,
Hydropiidae, atau Viperidae
Elapidae memiliki taring pendek dan tegak
permanen
 Viperidae memiliki taring panjang yang secara
normal dapat dilipat ke bagian rahang atas,
tetapi dapat ditegakkan bila sedang
menyerang mangsanya
Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi
mangsa berdarah panas (pit organ), yang
terletak di antara lubang hidung dan mata.
 Perbedaan Ular Berbisa dan
Ular Tidak Berbisa
Tidak berbisa Berbisa
Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga
Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar
Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik
Warna Warna-warni Gelap
 Komposisi Bisa Ular
Enzim prokoagulan
dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat
pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi
Bisa dari ular Russel mengandung beberapa
prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah
berbeda dari kaskade pembekuan darah
Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah.
Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh
sistem fibrinolitik tubuh.
Terkadang antara 30 menit setelah gigitan, tingkat
faktor pembekuan darah menjadi sangan rendah
(koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat
membeku.
 Haemorrhagins (zinc metalloproteinase)
dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh
darah dan menyebabkan perdarahan sistemik
spontan (spontaneous systemic haemorrhage).
Racun sitolitik atau nekrotik
mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan
fosfolipase A) racun polipentida dan faktor
lainnya yang meningkatkan permeabilitas
membran sel dan menyebabkan pembengkakan
setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan
membran sel dan jaringan.
 Phospholipase A2 haemolitik and myolitik
ennzim ini dapat menghancurkan membran sel,
endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah.
Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik
(Elapidae dan beberapa Viperidae)
merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung
syaraf, pada awalnya melepaskan transmiter
asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.
Post-synaptic neurotoxins (Elapidae)
polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk
mendapat reseptor di neuromuscular junction dan
menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis
kuraonium
 Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida
yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5
nukleotidase, kolin esterase, protease,
fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase.
Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan
lokal, bersifat toksik terhadap saraf,
menyebabkan hemolisis atau pelepasan
histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis.
Hialuronidase merusak bahan dasar sel
sehingga memudahkan penyebaran racun
Grades of Evenomation
 Sifat Bisa Ular
Bisa hemotoksik
bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem
pembuluh darah
Bisa neurotoksik
bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak
Bisa sitotoksik
bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.
 Bisa hematotoksik
Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah,
yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak
(menghancurkan) eritrosit dengan jalan
menghancurkan stroma lecethine (dinding sel
darah merah), sehinggga eritrosit menjadi
hancur dan larut (hemolysis) dan keluar
menembus pembuluh-pembuluh darah,
mengakibatkan timbulnya perdarahan pada
selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung,
tenggorokan, dan lain-lain
 Bisa neurotoksik
bBisa ular yang merusak dan melumpuhkan
jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan
yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf
tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar
luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik).
Penyebaran dan peracunan selanjutnya
mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan
melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf
pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke
seluruh tubuh melalui pembuluh limfe
 Tanda dan Gejala
Gigitan Elapidae (misalnya : ular kobra, ular weling, ular
sendok, ular anang, ular cabai, coral snake, mambas,
kraits)
Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit
yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di
sekitar mulut.
Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak
Setelah digigit ular
15 menit : muncul gejala sistemik
10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan,
sehingga sukar berbicara, susah menelan, otot lemas,
ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur,
parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam
24 jam
 Gigitan Viporidae/Crotalidae (misalnya ular
tanah, ular hijau, ular bandotan puspo)
Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah
beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan
yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.
Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau
setelah beberapa jam
Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan
di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau
ditandai dengan perdarahan hebat.
 Gigitan Hydropiridae(misalnya ular laut)
Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal,
berkeringat, dan muntah.
Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya
timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil,
spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria
yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap
(penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta
henti jantung
 Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan:
Tanda gigitan taring (fang marks)
Nyeri lokal
Perdarahan lokal
Kemerahan
Limfangitis
Pembesaran kelenjar limfe
Inflamasi (bengkak, merah, panas)
Melepuh
Infeksi lokal, terbentuk abses
Nekrosis
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Penghitungan jumlah sel darah
Protrombine time dan activated partial tromboplastin
time
Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin
Urinalisis untuk myoglobinuria
Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala
sistemik
Pemeriksaan radiologis :
Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum
Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
 Tatalaksana
Usaha menghambat absorbsi dapat dilakukan
dengan memasang tourniket beberapa
centimeter di proksimal gigitan atau di proksimal
pembengkakan yang terlihat, dengan tekanan
yang cukup untuk menghambat aliran vena tapi
lebih rendah dari tekanan arteri.
Tekanan dipertahankan dua jam.
Penderita diistirahatkan supaya aliran darah
terpacu.
Dalam 12 jam pertama masih ada pengaruh bila
bagian yang tergigit direndam dalam air es atau
didinginkan dengan es.
 Untuk menetralisir bisa ular dilakukan
penyuntikan serum bisa ular intravena atau
intra arteri yang memvaskularisasi daerah
yang bersangkutan
Kandungan Serum Anti Bisa Ular
Tiap ml dapat menetralisasi :
Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50
Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50
Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50
Fenol 0,25% sebagai pengawet
 Dosis yang tepat untuk ditentukan karena tergantung
dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah dan
keadaan korban sewaktu menerima anti serum.
Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan
2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan
kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6
jam.
Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak
berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan
setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml)
Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara
infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara IM
atau IV. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang
lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam.
 Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi
sistemik dan edema hebat pada bagian luka.
Pedoman terapi SABU:
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan
evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat
maka diberikan SABU
Derajat II: 3-4 vial SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik
0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik, mual,
25cm/12jam pusing, syok
III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,
petekie,ekimosis
IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal ginjal,
ekstremitas koma, perdarahan
secara
menyeluruh
 Pemberian suntikan antitetanus, bila korban
pernah mendapatkan toksoid maka diberikan
satu dosis toksoid tetanus.
Pemberian suntikan penisilin sebanyak 2 juta
unit secara intramuskular.
Pemberian analgesik untuk menghilangkan
nyeri.
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah
pemberian antivenom
Jika koagulopati tidak membak (fibrinogen tidak
meningkat, waktu pembekuan darah tetap
memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi
pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst.
Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat,
waktu pembekuan menurun) maka monitor ketat
kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk
memonitor perbaikkannya. Monitor dilanjutkan 2x24
jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati
berulang. Perhatian untuk penderita dengan gigitan
Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2
minggu setelah gigitan
 Komplikasi
Sindrom kompartemen adalah komplikasi
tersering dari gigitan ular pit viper.
Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan
hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler,
komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat
terjadi
Syok anafilaksis terjadi dimediasi oleh
immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan
degranulasi sel mast yang dapat berakibat
laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran
kapiler