Neuropsikiatrik SLE

Pembimbing:
dr. Ayatullah Khomaini, Sp.PD

Oleh:
Wilfridus Erik
112015215
Identitas Pasien
Nama lengkap : Nn. N
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Peta Selatan, Kalideres
Anamnesis
Diambil dari: Alloanamnesis.
Tanggal: 24 Juli 2017 pukul 13.00 di ruang perawatan ICU.
Masuk Rumah sakit tanggal : 19 Juli 2017
Keluhan Utama
Lemas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Pasien dibawa ke IGD karena jatuh tergeletak di kamar mandi namun
masih dalam keadaan sadar.
Pasien mulai lemas dari bagian kaki dan menjalar sampai ke atas.
Pasien juga mengeluh rambutnya sering rontok dan mudah silau jika
terkena matahari.
Pasien tidak merasakan keluhan lainnya seperti sesak nafas, batuk,
pilek, demam, sakit kepala, mual, muntah dan diare.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke Poli Kulit RSUD
Cengkareng dengan keluhan muncul ruam merah pada pipi dan ruam
kecoklatan berbentuk bulat pada seluruh tubuh tidak disertai rasa gatal.
Pasien diberikan obat salep untuk mengatasi ruam merah tersebut. Dokter juga
menyarankan pasien untuk memeriksa ANA dan Anti Ds-DNA.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa pemeriksaan ANA pasien positif,
namun hasil pemeriksaan Anti Ds-DNA pasien negatif. Dokter menyarankan
pasien untuk menghindari matahari.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan ruam merah pasien menetap sejak dua bulan yang lalu tanpa disertai
perbaikan.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Tidak ada penurunan berat badan dalam sebulan terakhir.
Nafsu makan pasien baik. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
Pasien dirawat di ruang Sirsak selama dua hari.
Pada hari kedua pasien mengalami penurunan kesadaran dan sesak nafas.
Pasien dipindah rawatkan ke ICU karena penurunan kesadaran.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, penyakit jantung,
kencing manis, dan alergi.
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat darah tinggi, penyakit gula, serta
alergi.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah serorang pelajar, tidak ada riwayat mengkonsumsi
rokok, alkohol, dan obat-obatan terlarang.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E1M3Vett
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37,0 0C
Pernafasaan : 24 x/menit, Abdominal-torakal
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 50 kg
 Pemeriksaan Sistemik
Kepala :Normocephali, Rambut tidak ada, Malar Rash (+)
Mata :Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+),Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)
Telinga : Serumen (-), Perdarahan (-)

Hidung :Sekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung(-),

epistaksis (-)
Mulut : Faring tidak hiperemis, tidak tampak karies dentis.
 Pemeriksaan Sistemik
Dada
Bentuk : Simetris baik statis maupun dinamis, tidak tampak scar, kulit sawo matang, sela
iga tidak tampak
Paru paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Bentuk dada normal Tidak ada bekas luka
Kanan Bentuk dada normal Tidak ada bekas luka
Auskultasi Kiri Ronki basah halus Ronki basah halus
Kanan Ronki basah halus Ronki basah halus
Jantung (Cor)
Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada keempat katup jantung
Pemeriksaan Sistemik
Perut (Abdomen) :Datar, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Anggota gerak : Edema ekstremitas -/-, sianosis -/-, akral hangat +
Kekuatan otot : Atas : 3/3
Bawah : 2/2
 Pemeriksaan Sistemik
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Ruam makulopapular hiperpigmentasi, multipel, diskret pada
region cruris distal dextra et sinistra, regio antebrachii distal dextra et sinistra.
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Hiperpigmentasi
Pembuluh darah : Tidak menonjol dan melebar
Suhu raba : Normal, kulit lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 07 Juni 2017

Pemeriksaan Imunologi
ANA : Positif, titer 1:1000
Anti Ds-DNA : Negatif
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 21 Juli 2017
Analisa Gas Darah Elektrolit
pH : 7,39 Magnesium : 2,2 mg/dL
pCO2 : 30 mmHg Kalsium total :7,3 mg/dL
pO2 : 147 mmHg
HCO3 : 18 mmol/L
sO2 : 99%
ABE : -6
 Pemeriksaan Penunjang tanggal 24 Juli
Analisa Gas Darah
pH : 7,42
pCO2 : 39 mmHg
pO2 : 114 mmHg
HCO3 : 25 mmol/L
sO2 : 99%
ABE :0

Elektrolit
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 4,1 mmol/L
Chlorida : 105 mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang tanggal 24 Juli 2017
Mikrobiologi
Gram :-
Batang Gram Negatif :+
Coccus Gram Positif :+
Epitel :+
Leukosit : 6-8/LPB
Jamur : 0-1/LPB

Sediaan BTA 3 x Sputum

BTA I : Negatif
 Resume
Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Pasien dibawa ke IGD karena jatuh di kamar mandi dalam keadaan sadar.
Dua bulan yang lalu muncul ruam merah di wajah dan seluruh badan pasien dan
tidak hilang sampai masuk rumah sakit
Pemeriksaan ANA pasien positif
Malar Rash (+), ruam makulopapular di seluruh tubuh
Pasien dirawat di ruang Sirsak selama dua hari dan dipindahkan ke ICU karena
penurunan kesadaran dan sesak nafas pada tanggal 21 Juli 2017
Pada tanggal 21 Juli 2017 pemeriksaan analisa gas darah ditemukan pO2
147mmHg dan ABE -6
Diagnosis
Lupus Eritematous Sistemik
 Tatalaksana
RL 500cc Inj Vit K 3 x 1 amp
Kalbamin 500cc Inj. Ondansentron 3x 1 amp
Tutofusin 500cc Inj. Ceftriaxone 3x 1 gr
Sucralfat 3 x 1 cth Inj. Paracetamol 3 x 1 gr
Celcept 3 x 500 mg Inj. Transamin 3 x 500 mg
Inhalasi Combivent + Pulmicort 3x1 Inj. Carbazochrome 3 x 1 amp
Inj Methylprednisolone 3x 125 mg
Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Follow up
25 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E1M3Vett
TD : 160/100
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 3/3
Bawah : 2/2
Pemeriksaan darah rutin : Hb 7,6 mg/dL, Ht 23%, Tr: 46.000/uL
Pemeriksaan hemostasis : aPTT 25,6 detik
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
PRC 1 Unit
 Follow up
26 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E1M1Vett
TD : 151/105
Nadi : 55 x/menit
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 3/3 Bawah : 2/2
Pemeriksaan darah rutin : Hb 11,8 mg/dL, Ht 36%, Tr: 73.000/uL
Pemeriksaan Fungsi Hati : Albumin 2,3 g/dL
Sediaan BTA II dan III : -
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Cek Albumin
Terapi lanjutan
 Follow up
27 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E1M1Vett
TD : 124/91
Nadi : 96x/menit
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 3/3
Bawah : 2/2
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
 Follow up
28 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E1M1Vett
TD : 133/97
Nadi :91x/menit
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 3/3
Bawah : 2/2
Pemeriksaan darah rutin : Hb 9,5mg/dL, Ht 27%, Tr: 54.000/uL
Pemeriksaan Fungsi Hati : Albumin 2,4 g/dL
Pemeriksaan hemostasis : aPTT 30,0 detik, PT 12,5 detik
Kultur MO dan Resistensi: Sensitif : Sulbactam/Cefoperazone,Amikasin,Polymyxin B
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
Stop DPO
 Follow up
29 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E1M2Vett
TD : 156/99
Nadi : 73x/menit
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 3/3
Bawah : 3/3
Pemeriksaan darah rutin : Hb 11,9 mg/dL, Tr: 37.000/uL
Pemeriksaan Fungsi Hati : Albumin 2,7 g/dL
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
Inj. Cefoperazone Sulbactam 3x 1gr
 Follow up
30 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E1M2Vett
TD : 160/100
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 4/4
Bawah : 3/3
Pemeriksaan darah rutin : Hb 8,5 mg/dL, Ht 25%, Tr: 29.000/uL
Pemeriksaan hemostasis : aPTT 31,7 detik, PT 13,3 detik
A : SLE,NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
 Follow up
31 Juli 2017
S :-
O : KU sakit berat
E2M4Vett
TD : 169/100
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 4/4
Bawah : 3/3
Pemeriksaan darah rutin : Hb 11,1 mg/dL, Ht 32%, Tr: 29.000/uL
Pemeriksaan Fungsi Ginjal : 185 mg/dL
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
 Follow up
1 Agustus 2017
S :-
O : KU sakit berat
E3M4Vett
TD : 169/113
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 4/4
Bawah : 3/3
Pemeriksaan darah rutin : Hb 10 mg/dL, Ht 29%, Tr: 25.000/uL
A : SLE, NPSLE
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
Tunggu CT scan
EEG
 Follow up
2 Agustus 2017
S :-
O : KU sakit sedang
E3M4V2
TD : 143/88
Kepala : Malar Rash +
Pulmo : Ronki +/+
Kulit : Ruam makulopapular hiperpigmentasi ektremitas atas kanan dan kiri
Ekstremitas: Atas : 3/3
Bawah : 2/2
A : SLE, NPSLE perbaikan
P : Observasi KU dan TTV
Terapi lanjutan
Tunggu hasil CT-scan
Tinjauan Pustaka
Sindroma Lupus Eritematosus
Penyakit autoimun yang ditandai dengan produksi antibodi terhadap
komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang
luas.

SLE terutama menyerang wanita muda dengan insiden puncak pada

usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan rasio wanita: laki-laki
9:1.
Etiologi
Patogenesis
 Manifestasi Klinis
Gejala Konstitusional
Manifestasi Renal
Manifestasi Neuropsikiatrik
Manifestasi Muskuloskeletal
Manifestasi Kulit
Manifestasi Hematologi
Manifestasi Paru
Manifestasi Gastrointestinal
Manifestasi Kardiovaskular
Diagnosis
Ruam Malar
Ruam discoid
Fotosensitivitas
Ulkus Mulut
Artitis non-erosif
Pleuritis/ pericarditis
Gangguan Renal
Gangguan Neurologis
Gangguan Hematologi
Gangguan Imunologi
ANA (+)
Tatalaksana
Konservatif
Agresif
Imunosupresif
Tatalaksana Konservatif
Artritis, artalgia, mialgia
NSAID
Lupus Kutaneus
Tabir Surya
Serositis
NSAID
Tatalaksana Agresif
Glukokortikoid
Prednison oral 1-1,5 mg/hari
Metilprednisolon 1 gram bolus selama 3-5 hari, dilanjutkan prednison
oral
Tatalaksana Imunosupresif
Siklofosfamid bolus 0,5-1 gr/m2 dalam 250 cc NS selama 1 jam diikuti
pemberian cairan 2-3 L/24 jam.
Komplikasi
Anemia hemolitik
Trombosis
Lupus serebral
Lupus nefritis
Infeksi sekunder
Osteonekrosis
Neuropsikiatrik Sistemik Lupus Eritematosus
Patogenesis
Tatalaksana NPSLE
Prognosis
SLE memiliki angka survival untuk masa 10 tahun sebesar 90%.
Penyebab kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena
gagal ginjal, hipertensi maligna, kerusakan SSP, perikarditis, sitopenia
autoimun.