Historia Clnica
DATOS DE INDENTIFICACION
Nombre: Jaime Riveros
Identificacin: CC. 124191
Lugar de nacimiento: Pandi
Cundinamarca
Lugar de residencia: Ibagu
Fecha de nacimiento:
24/12/1933
Edad: 80 aos
Ocupacin: Sepulturero
Escolaridad: 5to primaria
Religin: Adventista
Estado civil: casado
EPS: Caprecom
Ubicacin: Hab. 432 cama b
Fecha y va de ingreso:
30/10/2014 urgencias HFLLA
Fecha elaboracin historia
clnica: 4/11/2014
MOTIVO DE CONSULTA: temblor
ENFERMEDAD ACTUAL
Cc de 8 das de evolucin consistente en temblor sbito generalizado
asociado a dificultad respiratoria, fiebre no cuantificada, escalofros,
diaforesis profusa; dolor en miembros inferiores asociado a la
aparicin del cuadro , punzante, 10/10 en la escala subjetiva del dolor
con una duracin de 1 hora aprox.
USI atencin inicial - paraclnicos (CH-PO) manejo ambulatorio con
acetaminofn, control sig da. Refiere continuar con la diaforesis y la
dificultad respiratoria.
Control- segundo episodio similar caractersticas. CH. Manejo
ambulatorio y control al sig dia.
Control tercer episodio hospitalizacin (CH- RX torax) remisin
HFLLA. Actualmente mejora de los sntomas.
 ANTECEDENTES
Patolgicos: Niega
Quirrgicos: Ciruga correccin hernia inguinal hace 10 aos
Farmacolgicos: Niega
Txicos: bebedor ocasional
Inmunolgicos: No recuerda.
Alrgicos: Niega
Hospitalarios: relacionados con el antecedente mencionado
REVISION POR SISTEMAS
C/P: disnea con disminucin de la clase funcional I a II.
GI: Diarrea acuosa de color verdosa frecuencia cada 5 min cantidad
aprox 1 taza de caf asociado a urgencia a defecar.
G/U: Cambios en la diuresis: poliuria y polaquiuria
Dems sistemas interrogados y negados por el pcte.
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES Insp. G: alerta, orientado TEP,

decbito dorsal preferente,
TA: 110/70 mmHg hidratado, aparente buen estado
PULSO: 74 ppm de salud y nutricin.
FR: 14 rpm Piel y anexos: Masa solida
redonda con bordes regulares de
T: 36,4 aprox 5 cm de diam., levemente
mvil en todo sentido, incolora,
indolora ubicada en la cara postero-
lateral derecha tercio superior del
cuello
Trax: soplo holosistlico en
Resto del examen topogrfico foco artico que se irradia a foco
sin alteraciones pulmonar, mitral y tricspide de
intensidad III/VI
 IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
Dengue clsico: sintomatologa (otras patologas
infecciosas)
Valvulopata: Examen fisico
TEMBLOR
HISTORIA CLINICA DEL SERVICIO
 RESULTADO UNIDAD VALOR REF.
GBLANCOS 6.4 10^3/UL 4.8 A 10.8
NEUTROFILOS 77.2 % 40 A 65
LINFOCITOS 18.3 % 25 A 40
MONOCITOS 4.1 % 0A6
EOSINOFILOS 0.4 % 0A2
BASOFILOS 0 % 0A1 CUADRO
GROJOS 4.54 10^6/UL 3.8 A 5.3 HEMATICO
HGB 15.1 g/dL 11 A 17
HCT 39.4 % 36 A 56
MCV 86.8 fL 80 A 100
MCHC 33.2 g/dL 31 A 37
RDW 11.7 % 11.5 A 16.5
PLT 109 10^3/UL 120 A 380
PCT 0.06 % 0.10 A 1
MPV 5.6 fL 4.5 A 10
PDW 17.8 % 12 A 19
CREATININA 0.99 mg/dL 0.5 A 1
GLICEMIA 136 mg/dL 70 A 105
NITROGENO 10.7 mg/dL 8.4 A 25.7
UREICO
UREA 22.96 mg/dL 17 A 43
AST 56 U/L <35
ALT 57 U/L <41
 RX TORAX
Cardiomegalia global aorta tortuosa
Perdida de los contornos hiliares con imgenes lineales
para hiliares bilaterales hacia las bases pulmonares
fundamentalmente hacia el lado derecho. A
correlacionar con antecedentes y clnica del paciente.
No se detectaron otras lesiones.
 RESULTADO UNIDAD VALOR REF.
GBLANCOS 73 10^3/UL 4.8 A 10.8
NEUTROFILOS 77 % 40 A 65
LINFOCITOS 17.4 % 25 A 40
MONOCITOS 4.3 % 0A6
EOSINOFILOS 0.9 % 0A2
BASOFILOS 0.4 % 0A1 CUADRO
GROJOS 4.46 10^6/UL 3.8 A 5.3 HEMATICO
HGB 13 g/dL 11 A 17
HCT 37.2 % 36 A 56
MCV 83.4 fL 80 A 100
MCHC 34.9 g/dL 31 A 37
RDW 11.5 % 11.5 A 16.5
PLT 152 10^3/UL 120 A 380
PCT 0.06 % 0.10 A 1
MPV 4.1 fL 4.5 A 10
PDW 18 % 12 A 19
 Ecocardiograma
Vlvula mitral con esclerosis y calcificaciones focales en
el anillo y en las superficies de coaptacin de sus valvas,
al examen por doppler insuficiencia leve
Ventrculo izquierdo con dimetro intracavitario
aumentado, hipertrofia excntrica. FE 50 %
Vlvula aortica trivalva con esclerosis y calcificaciones
confluentes en anillo y en las superficies de coaptacin
de sus valvas, gradientes sistlicos pico de 91 mmHg y
medio de 58 mmHg
Ventrculo derecho FE 40%
Conclusiones
Enfermedad esclertica y calcificante mitroaortica con estenosis
aortica severa
Cardiopata dilatada
Hipertrofia excntrica no obstructiva del ventrculo izquierdo
 RESULTADO UNIDAD VALOR REF.
GBLANCOS 5.8 10^3/UL 4.8 A 10.8
NEUTROFILO 57.9 % 40 A 65
S
LINFOCITOS 33.8 % 25 A 40
MONOCITOS 5.4 % 0A6
EOSINOFILOS 2.6 % 0A2 CUADRO
BASOFILOS 0.3 % 0A1
HEMATICO
GROJOS 4.71 10^6/UL 3.8 A 5.3
HGB 13.9 g/dL 11 A 17
HCT 39.4 % 36 A 56
MCV 83.7 fL 80 A 100
MCHC 31.53 g/dL 31 A 37
RDW 11.6 % 11.5 A 16.5
PLT 165 10^3/UL 120 A 380
PCT 0.07 % 0.10 A 1
MPV 4 fL 4.5 A 10
PDW 18.6 % 12 A 19
BILIRRUBINA 0.74 mg/dL 0.2
DIRECTA
BILIRRUBINA 0.5 mg/dL
INDIRECTA
B TOTAL 1.30 mg/dL 0.1 a 1.2
FOSFATASA A. 453 U/L <258
AST 56 U/L <35
ALT 63 U/L <41
 ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Hgado de tamao normal de ecogenicidad aumentada de
forma difusa por infiltracin grasa. No hay lesiones focales
hepticas. La vescula biliar es de pared delgadas y contenido
homogneo. Va biliar intra y extra heptica de calibre y
trayecto normal.
El pncreas, los riones y el bazo tienen aspecto ecogrfico
normal. Vejiga de paredes delgadas y contenido homogneo.
No hay liquido libre en la cavidad peritoneal
CONCLUSIN
Leve hgado graso difuso
 DENGUE ACS IgG IgM

DENGUE NS1 AG
DENGUE ACS IgG NEGATIVO
DENGUE ACS IgM