MANEJO DO AVC NA FASE AGUDA

Reginaldo Valacio
Andr Costa
 IMPORTNCIA

A cada ano
No mundo: 15 milhes
Morte: 5 milhes
Incapacidade: 5 milhes

No Brasil
51 mortes por 100.000
Total: 99.159 mortes
Principal causa de morte

MS, 2005; Minelli, 2007, Datasus/SIM, 2010

AVC, segundo a OMS (1978)

Dficit
neurologico
24h ou mais
Nenhuma outra
causa aparente
Glicemia capilar alm da vascular
NORMAL
AVC isqumico

Stroke 2001;32:1330-35
AVC I com transformao
HEMORRGICA
INFARTO HEMORRGICO

Stroke 2001;32:1330-35
 AVC I com transformao
HEMORRGICA
HEMATOMA PARENQUIMATOSO

Stroke 2001;32:1330-35
 Jovem

Histria incerta
DIAGNSTICO
ESSENCIALMENTE Evoluo atpica
CLNICO progresso

febre inexplicada
CAUTELA ! cefalia intensa

sinais e sintomas de
hipertenso intra-craniana
 Enxaqueca
Epilepsia: parcial / Todd
Amnsia transitria global
Hematoma subdural
Tumor
Aneurisma / MAV
DIAGNSTICO
Hipoglicemia
DIFERENCIAL
Encefalopatia hipertensiva
Encefalite / abscesso cerebral
Neuronite vestibular
VPPB
Hiperventilao e pnico
Trauma
Esclerose mltipla
Mononeuropatia /radiculopatia
Miastenia gravis
AVC AGUDO AVC ou AIT ou OUTRO?
SUSPEITO: Localizao

Isqumico ou hemorrgico
Isqumico: cardioemblico?
Prognstico

R
DESFECHOS

DEPENDNCIA

MORTE
 LINHA DE CUIDADO DO AVC

Evento: Reabilitao
Preveno Telefone Pr- Pronto
hospitalar Hospital Preveno
primria Socorro
192 secundria

URGNCIA E EMERGNCIA 11

FASE AGUDA
 LINHA DE CUIDADO DO AVC

TRANSIO DO CUIDADO

Manejo Manejo Preveno

Conhecimento Preveno fase fase Reintegrao
secundria e
pblico primria hiperaguda aguda Reabilitao

Pr- Pronto- Hospital

Domiclio Ateno hospitalar Atendimento Comunidade
Domiclio
primria SAMU CONTINUADA
Hospital AVCInstituies
ABORDAGEM

ABORDAGEM CONTINUADA AVC

Das evidncias s recomendaes
Das recomendaes prtica

Com o conhecimento hoje disponvel

possvel, aps um AVC:

Vivos em 30 dias 85%

Independentes para
AVD em 3 meses
70%

OMS, Declarao de Helsinborg, 2006

13
 Reconhecer o AVC
O AVC uma emergncia

801 entrevistados em 4 grandes cidades

51,4 % ligariam para o SAMU
22,7% no reconheceram nenhum dos sinais como sendo de
AVC
Apenas 01 dos entrevistados indicou tromblise como uma
opo de tratamento
 IDENTIFICAO DO EVENTO:
O Uso de escalas pr-hospitalares

15
Conhecimento pblico

16
 IDENTIFICAO DO EVENTO:
O Uso de escalas na sala de emergncia
RO S I ER (RECOGNITION OF STROKE IN THE EMERGENCY ROOM) SIM NO
Data e hora da avaliao
Data e hora do incio dos sintomas
Escala de coma de Glasgow
Presso arterial
Glicemia Capilar (tratar urgente se < 63mg/dl)
Houve perda de conscincia ou sncope? -1 0
Houve convulses? -1 0
Fraqueza facial assimtrica +1 0
Fraqueza assimtrica do brao +1 0
Fraqueza assimtrica da perna +1 0
Distrbio da fala +1 0
Dficit de campo visual +1 0
TOTAL (-2 a +5)
 IDENTIFICAO DO EVENTO:
O Uso de escalas na sala de emergncia
 AVC:
DOENA - COMPROMETIMENTO
CORRELAO ANTOMO-CLNICA:
Variao anatmica

Circulao colateral

Infarto
ou isquemia (penumbra)?
 CLASSIFICAO DE OXFORDSHIRE:

x
CIRC. ANTERIOR TOTAL (TACI)
x

DISFUNO CEREBRAL SUPERIOR ou

INCONSCINCIA
(Disfasia, apraxia, negligncia, discalculia,etc)
DFICIT MOTOR / SENSITIVO (2 reas)
M.superior M. inferior Face

HEMIANOPSIA HOMNIMA
 CLASSIFICAO DE OXFORDSHIRE:

x CIRC. ANTERIOR PARCIAL (PACI)

x

DISFUNO CEREBRAL SUPERIOR ou

INCONSCINCIA
(Disfasia, apraxia, negligncia, discalculia,etc)
DFICIT MOTOR / SENSITIVO (2 reas)
M.superior M. inferior Face

HEMIANOPSIA HOMNIMA
 CLASSIFICAO DE OXFORDSHIRE:

CIRCULAO POSTERIOR:
OCCIPITAL, TRONCO CEREBRAL, TLAMO,
CEREBELO
Hemianopsia homnima isolada
Diplopia e olhar desconjugado
Nusea e vmito
Incoordenao e desequilbrio
Dficit motor unilateral ou bilateral e/ou dficit
sensitivo
 CLASSIFICAO DE OXFORDSHIRE:

CIRC. ANTERIOR OU POSTERIOR:

SINAIS INESPECFICOS,
MAS DE VALOR PROGNSTICO:
Disfagia
Incontinncia
Perda de conscincia
 Abordagem inicial do AVC
1. Avaliao inicial rpida
2. Estratificao de risco com o ABCD2, se suspeita de AIT
3. TC (ou RM) urgente (ideal: 1h, aceitvel: 24h)
4. Via oral suspensa at screening da deglutio na beira
do leito (em 24h)
5. Aspirina (150-300mg) se hemorragia excluda
6. Monitorizao e suporte fisiolgico
(PA, hidratao, glicemia, estado neurolgico).
7. Tromblise
 ABORDAGEM INICIAL
Estratificao de risco do AIT: ABCD2
AGE (IDADE) 60 ANOS 1
A
BLOOD PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg 1
B PRESSURE (PA)
CLNICA PARESIA UNILATERAL 2
C ALTERAO DA FALA SEM PARESIA
1
DURAO < 10 MIN 0
D 10-59 MIN
> 60 MIN 1
2
DIABETES 1
D
4 baixo risco > 4 alto risco
 ABORDAGEM INICIAL
Magnitude do AVC
NIH Stroke Scale
 ABORDAGEM INICIAL
Via oral suspensa at triagem da deglutio
na beira do leito

Triagem antes de hidratao, alimentao e

medicao por via oral

Teste simples e rpido: TREINAMENTO

Se alterado avaliao fonoaudiolgica

 ABORDAGEM INICIAL
Aspirina (150-300mg) se hemorragia excluda

AAS 150-300mg
nas primeiras 48 horas, ou aps 24h da tromblise
NNT 76 para morte ou dependncia em 6 meses
Terapia antiplaquetria dupla no recomendada:
Benfica em situaes especiais?
Risco de sangramento 4,8%
Anticoagulao oral
Precoce se AIT ou AVC menor (NIH-SS < 4)
Aps 2 semanas se AVC maior

Cochrane 2007, SIGN 207, Canadian Best Practice Reccommendations for Stroke 2010
 ABORDAGEM INICIAL
TROMBLISE = TEMPO
VIVOS E INDEPENDENTES
TEMPO PARA OR NNT
INCIO (min)
0-90 2.6 (95% CI 1.4-4.5) 4.5
91-180 1.6 (95% CI 1.1-2.4) 9.0
181-270 1.3 (95% CI 1.1-1.7) 14.1*

271-360 1.2 (95% CI 0.9-1.6) 21.4*

Lancet, 2010
 TROMBLISE
MUITO IDOSOS (> 80 ANOS) SE BENEFICIAM?

30% dos AVC ocorrem em > 80 anos

Pouco representados nos ensaios teraputicos
randomizados
Dados conflitantes
 UNIDADE DE AVC

Auditoria Clnica uAVC do HMOB

N: 160 pacientes
Perodo: Janeiro e Fevereiro de 2013
 ABORDAGEM INICIAL
Monitorizao e suporte fisiolgico

PA
Hidratao
Controle glicmico
Estado neurolgico
Febre
Deglutio
UNIDADE DE AVC: CRITRIOS MNIMOS

1. Leitos dedicados (unidade)

2. Equipe multidisciplinar coordenada
3. Servio 24h: TC ou RM
4. Avaliao e monitorizao
5. Protocolos de abordagem de problemas comuns
6. Reabilitao precoce
7. Reunies regulares interdisciplinares com
8. Envolvimento de familiares e cuidadores
34
Clin Evid 2004; 12:1-5 , The Cochrane Library, 2, 2005, Age and Ageing 2002;31:365-71.
 UNIDADE DE AVC:
AVALIAO E MONITORIZAO NA FASE AGUDA

Nvel de conscincia
FC e ritmo cardaco
Presso arterial
Temperatura
Glicemia
Saturimetria
Hidratao 35
 UNIDADE DE AVC:
PROTOCOLOS PROBLEMAS MAIS COMUNS
Hipertenso e hipotenso

Tromboembolia venosa

Hiper e hipoglicemia

Febre

Deglutio e nutrio

Ombro doloroso

Quedas

Comunicao e humor
36
 Uma lio australiana

As Unidades de AVC so a maior prioridade de clnicos e

gestores no cuidado do AVC agudo
Apenas 1/3 dos hospitais australianos tm Unidades de
AVC
A tromblise no foi includa no pacote essencial da
urgncia (care bundle) porque ela no recomendada
em hospitais sem unidades de AVC

37
Outra lio australiana
 Pacientes
19 UAVC agudo, NSW, Austrlia
Interveno:
IMPLEMENTAAO DE UM PROTOCOLO
Febre, hipertenso, disfagia
Oficinas + treinamento in loco:
Ident. Barreiras
Adaptao
Liderana
E-mail, telefone
Desfecho
Morte ou dependncia 90 dias (mRS 2)
 58% 42%

Morte ou dependncia em 90 d NNT

 Preveno secundria do AVC
Endarterectomia

Critrios:
Estenose 50-99% ipsilateral
AVCi no incapacitante
Servio com morbimortalidade < 6%

41
www.strokebestpractices.ca Stroke 2004;35:2902-9
 INVESTIGAO ETIOLGICA
ENDARTERECTOMIA.

Impacto preveno de 1 AVC ipsilateral em 5 anos

Estenose carotdea sintomtica 50% (NASCET)

Tempo entre evento e interveno NNT

< 2 SEMANAS 5
2-4 SEMANAS 10
4-12 SEMANAS 18
> 12 SEMANAS 125

Clin Evid 2011 , Cochrane Database Syst Rev, 2011, SIGN, 2007
 NO HOSPITAL
Impacto da Unidade de AVC:
Estimativa baseada em evidncias fortes

NNT % pacientes
elegveis
Tromblise 16 10
AAS 86 80
Unidade de 18 80
AVC
 IMPACTO DE INTERVENES NO AVC AGUDO
Sobrevida com independncia
Para os 2.500 AVCs de
uma populao de 1.000.000 em 01 ano

Unidade de AVC 100

Aspirina 20
Tromblise 40
Controle da PA no ps-AVC 18
Alta com apoio e reabilitao domiciliar 42
Endarterectomia 2
Lancet Neurol 2009;8:308-9
 MANEJO DO AVC AGUDO

Implementao

Prtica Interprofissional
Colaborativa

46