Anak dengan infeksi HIV/AIDS

Satgas HIV PP IDAI

 Pokok Bahasan
Diagnosis
Diagnosis klinis, Konseling, Test dan diagnosis infeksi HIV pada anak,
Tahapan klinis
Terapi Anti Retroviral (Antiretroviral therapy= ART)
Obat Antiretroviral, Kapan mulai pengobatan Antiretroviral, Efek
samping dan monitoring, mengganti pengobatan
Pengobatan lain untuk anak dengan HIV-positif
Imunisasi, Pencegahan dengan Kotrimoksazol, Gizi
Tatalaksana kondisi yang terkait dengan HIV
Tuberkulosis, Pneumocystis jiroveci (dulu carinii) pneumonia (PCP),
Pneumonitis Lymphoid interstitial (LIP), Infeksi jamur, Sarkoma Kaposi
Penularan HIV dan menyusui
Tindak lanjut
Perawatan paliatif dan fase terminal
Pendahuluan
Infeksi HIV telah menjadi masalah kesehatan anak yang
sangat penting di berbagai negara
Secara umum anak dengan infeksi HIV lebih cepat
memburuk dibandingkan dewasa
Sebagian besar HIV pada anak terjadi akibat penularan
secara vertikal (intrauterin,intrapartum,masa menyusui)
Penyakit ibu saat melahirkan
Saat penularan
Genotip individu dan respon imun
Jumlah virus
 Sebagian besar infeksi pada anak dengan infeksi HIV-positif
disebabkan oleh patogen yang sama dengan anak tanpa
infeksi HIV-negatif (lebih sering terjadi, lebih parah dan
berulang-ulang)
Sebagian disebabkan oleh patogen yang tidak biasa.
Sebagian besar anak dengan HIV meninggal karena
penyakit yang biasa menyerang anak-anak.
Sebagian dari kematian ini dapat dicegah, melalui diagnosis
dini dan tatalaksana yang benar, atau dengan memberi
imunisasi rutin dan perbaikan gizi.
Diagnosis
Pola perjalanan infeksi HIV pada anak
Gejala klinis muncul pada umur < 2 tahun. Umumnya penularan
terjadi in utero, dialami oleh 20 30% penderita (Rapid
Progressor)

Gejala klinis muncul pada umur < 6 tahun. Umumnya penularan

terjadi peripartum, dialami oleh 50 60% penderita (Typical
progressor)

Gejala klinis baru dialami setelah berumur > 6 tahun. Bila masih
berumur < 13 tahun, penularan masih disebabkan oleh infeksi
vertikal dari ibu kandung, tetapi > 13 tahun harus dipikirkan
penyebab infeksi seperti pola orang dewasa. Dialami oleh 5
25% penderita (Slow progressor)
Newell ML.Lancet 2004;364:1236-43
 Bila seorang anak sakit berat dan dirawat di tempat anda,
maka tahapan untuk diagnosis HIV adalah:
Mencari kondisi klinis yang dapat menjadi alasan kita
mempertimbangkan diagnosis HIV ( Provider Initiated counseling
and Testing)

Menentukan orangtua/wali untuk dimintakan ijin tes

Jenis tes dan cara menegakkan diagnosis

Kondisi penyakit yg masih mungkin
disebabkan oleh infeksi HIV

Infeksi berulang : 3 atau lebih episode infeksi bakteri

dalam 12 bulan terakhir
Thrush
Parotitis kronik
Limfadenopati generalisata
Hepatomegali tanpa penyebab yg jelas
Demam yg menetap dan/atau berulang
Disfungsi neurologis
Dermatitis HIV
Penyakit paru supuratif kronik
oral thrush

27
Penyakit yang umum ditemukan pada
anak, dengan/tanpa infeksi HIV
Otitis media kronik
Diare persisten
Gizi kurang atau gizi buruk
Gizi buruk (wasting)

anak usia 2 tahun : BB =2.2kg ,PB = 65cm

< 4SD (NCHS / WHO *)

20
*National Center for Health Statistic/ World Health Organization
Gejala atau kondisi yg sangat spesifik
anak pada yang terinfeksi HIV

Pneumocystis pneumonia (PCP)

Kandidiasis esofagus
Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
sarkoma Kaposi
Konseling pro diagnosis
 Anak yang menunjukkan tanda klinis masih
mungkin/sangat mungkin terinfeksi HIV (rancangan
PICT
Anak dengan faktor risiko (mis.ibu atau saudaranya
menderita HIV)

Identifikasi orangtua dan wali yang harus dikonseling

Harus memperhatikan prinsip 3 Cs (konseling,
konfidensial, consent)
 Konseling sebelum test mencakup pemberian informasi, dan
meminta persetujuan (informed consent) sebelum dilakukan test.
Konseling HIV harus memperhitungkan implikasi psikologis
dari tes HIV untuk anak, ibu, ayah dan anggota keluarga lainnya.
Konseling harus menekankan bahwa dengan kemajuan
pengobatan sekarang maka anak dapat hidup dengan kualitas
hidup yang baik
Konseling harus menunjukkan bahwa petugas rumah sakit
bersedia membantu, dan bahwa ibu tidak perlu takut untuk
datang ke Puskesmas atau rumah sakit.
Konseling membutuhkan waktu dan harus dilakukan oleh
petugas yang terlatih. Jika petugas pada tingkat rujukan pertama
belum terlatih, bisa dimintakan bantuan dari sumber lain.
Jenis tes ?
Uji Serologis
EIA (with Ag p24)
ELISA
Rapid Test
Western Blot
Uji Virologis
HIV DNA
HIV RNA
Jenis test sesuai skema umur

Bayi-anak < 18 bulan

PCR DNA atau RNA
Kalau hasil negatif satu kali maka dapat dipastikan
TIDAK TERINFEKSI HIV
Hasil positif perlu diikuti dengan tes ulang satu
kali lagi dengan sampel darah yang berbeda

CDC 2004, WHO 2010

Skema umur...

Bayi-anak < 18 bulan

Diagnostik presumtif
Dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih
Bayi sakit berat (PCP, candidosis esophagus, sepsis)
Hasil serologi ibu atau bayi positif
Tujuan untuk memungkinkan pemberian ARV
Segera diperiksa (bila mampu dengan PCR atau menunggu umur 18
bulan)
Skema umur....

Anak > 18 bulan

Pemeriksaan antibodi/serologi
Pada area dengan epidemi terkonsentrasi di
daerah tertentu atau di populasi tertentu,
diperlukan 3 hasil serologi untuk menentukan
status infeksi HIV
Situasi khusus: ASI
Bayi yang masih laktasi (umur berapa pun) dapat dites HIV

KONFIRMASI HIV hanya baru dapat ditetapkan setelah

laktasi berhenti minimal 6 minggu (lihat konteks klinis
sebelum memberi saran berhenti laktasi
Setelah diagnosis ditegakkan
Tahapan tatalaksana
Mengumpulkan data awal
Riwayat penyakit saat ini
Gejala klinis
Penilaian pertumbuhan - growth chart
Penilaian perkembangan
Menentukan Stadium klinis WHO (yang paling berat)
Menentukan Stadium imunologis
Profilaksis infeksi oportunistik ( PCP, imunisasi)
Penilaian kelayakan pemberian ART
Penilaian dan perencanaan kunjungan klinis
11
Data awal

Riwayat kelahiran, termasuk penggunaan

profilaksis ARV pada ibu atau bayi
Cara persalinan
Komplikasi neonatus
Status kesehatan ibu, ART ibu
Apakah pernah dilakukan tes HIV pada anak
(apakah diagnosis sudah dikonfirmasi)
Riwayat morbiditas terutama penyakit yang
berhubungan dengan HIV dan perawatan rumah
sakit
Riwayat lain termasuk ART

15
Penentuan Stadium klinis Anak (WHO)

Stadium klinis I
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata
Hepatosplenomegali
Hepatosplenomegali

Hepatosplenomegali Hepatosplenomegali &

infeksi umbilikus

29
Stadium Klinis 2
Hepatosplenomegali
Papular pruritic eruptions (PPE)
Infeksi jamur pada kuku
Keilitis angularis
Lineal gingiva erythema (LGE)
Extensive wart virus infection (> 5% area tubuh)
Infeksi moluskum luas (> 5% area tubuh)
Ulserasi mulut berulang (minimal 2 kali/6 bulan)
Pembesaran kelenjar parotis
Herpes zoster
Infeksi saluran napas atas berulang
Varicella zoster virus

28
Stadium Klinis 3
Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan
terapi standar
Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (>14 hari)
Demam tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan, >1bl)
Kandidiasis oral (setelah usia 6-8minggu)
Oral hairy leukoplakia (OHL)
Necrotizing ulcerative gingivitis/peridontitisakut
Limfadenopati TBC
TBC paru
Pneumonia bakterial kambuhan berat (>2 episode/6 bl)
Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)
Penyakit paru terkait HIV kronis, termasuk bronkiektasis
Anemia (<8 g/dL), neutropenia (<1.000/mm3), atau trombositopenia
(<30.000/mm3) >1 bulan
Erupsi papular pruritik

25
Lymphoid interstitial pneumonitis (LIP)
Lesi mulut: Oral hairy leukoplakia
Stadium Klinis 4

Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar
Pneumonia pneumosistis
Dugaaninfeksibakteriberulang yang berat (>2 episode dalam 1 tahun, mis: empiema, piomiositis,
infeksitulangatausendi, atau meningitis selain pneumonia)
Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yg kronis (lamanya >1 bulan)
Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, paru
TB ekstra paru
Sarkoma Kaposi
Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati,limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan)
Toksoplasmosis SSP
Meningitis Cryptococcus (atau penyakit ekstra paru lain)
Ensefalopati HIV
Setiap mikosis endemis diseminata (Histoplasma, Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru)
Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata
Kriptosporidiosis
Isosporiasis
Limfoma non Hodgkin serebral atau sel B
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
Nefropati HIV
Kardiomiopati HIV
 Infeksi saluran napas berulang
X Ray dada
pada anak
usia 4 tahun
dengan
pneumonia

Anak 4 tahun
dengan jari
tabuh,
sekunder thd
pneumonia
Anak perempuan 6 bulan lahir dari ibu kronik
yang terinfeksi HIV datang ke klinik
dengan:demam, batuk dan sulit
bernapas 21
 Gizi buruk

Marasmus Kwashiorkor
22
 Ensefalopati HIV

Ensefalopati HIV progresif Atrofi otak menyeluruh

Pada anak usia 5 tahun Pada anak usia 8 tahun (CT scan)
23
Pneumocystis Pneumonia
Tentukan stadium imunodefisiensi
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan
CD4
Imuno Nilai CD4 menurut umur
defisiensi < 11 bulan 12-35 36-59 > 5 tahun
(%) bulan bulan (sel/mm3)
(%) (%)
Tidak ada > 35 > 30 > 25 > 500
Ringan 30 - 35 25 - 30 20 25 350499
Sedang 25 - 30 2025 1520 200349
Berat <25 <20 <15 <200 atau
<15%
Konversi jumlah sel absolut dan persentase
CD4

Umur
<12 bulan 15 tahun >6 tahun

CD4 sel/L CD4 sel/L CD4 sel/L

Kategori
(%) (%) (%)

Kategori 1: 1,500 1,000 500

Tanpa supresi (25%) (25%) (25%)

Kategori 2: 7501,499 500999 200499

Supresi sedang (1524%) (1524%) (1524%)

Kategori 3: <750 <500 <200

Supresi berat (<15%) (<15%) (<15%)
Rencana dan Tata laksana
Melibatkan berbagai disiplin ilmu dan keluarga
Tata laksana terpusat pada:
Maksimalkan kesehatan anak
Mencegah perburukan penyakit dan kematian
Perawatan terhadap anak yang terinfeksi HIV
meliputi:
Profilaksis IO
Manajemen ARV
Nutrisi
Dukungan psikososial
Terapi Antiretroviral
Antiretroviral (ARV)
ARV adalah komponen yang penting
Kriteria kelayakan bergantung pada:
- Umur anak
- Status klinis
- Derajat supresi imun
ARV dipertimbangkan bila anak memenuhi kriteria
biomedis dan psikososial
Penentuan indikasi ART lengkap

57
Penggolongan obat ARV yang
direkomendasikan untuk anak
NRTI
Zidovudine ZDV(AZT)
Lamivudine 3TC
Stavudine d4T
Didanosine ddI
Abacavir ABC
NNRTI
Nevirapine NVP
Efavirenz EFV
PI
Lopinavir/ritonavir LPV/r
Kapan mengubah pengobatan
Kapan mengganti sebagian obat
Jika terdapat keadaan toksik
Interaksi obat
Kemungkinan ketidakpatuhan pasien jika tidak toleransi dgn
rejimen yg diberikan
Kapan mengubah ke lini kedua
Jika tidak tersedia CD4 rutin/ pemeriksaan virologi gagal
pengobatan berdasarkan :
Kemajuan klinis
Penurunan CD4 sewaktu
Tatalaksana Penyakit
Oportunistik
Apakah anak membutuhkan profilaksis
terhadap infeksi oportunistik (IO)?

Banyak IO dapat menyebabkan morbiditas dan

mortalitas pada anak yang terinfeksi HIV
PCP adalah pneumonia berat dan progresif dan
merupakan IO paling sering pada anak.
IO lain seperti Toxoplasmosis , meningitis
Cryptococus, infeksi virus Herpes Simplex lebih
jarang terjadi pada anak.
PCP dapat dikurangi dengan profilaksis TMP/SMX
secara rutin.

58
 Tuberkulosis
PCP
LIP
Infeksi jamur
Meningitis kriptokokus
Sarkoma kaposi
 Tuberkulosis
TB pada anak sulit untuk didiagnosis :
Gejala klinis bervariasi dan tumpang tindih dengan
manifestasi klinis yang lain.
Sarana pemeriksaan diagnostik terbatas, sputum tidak
memadai, bronkoskopi jarang digunakan
Tes tuberkulin dipengaruhi oleh vaksinasi BCG, CD4
Sensitivitas TST terbatas pada anak yang terinfeksi
HIV
Berikan 4 macam OAT

62
Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)
Bila infeksi HIV positif dan terdapat pneumonia yg tidak
respons terhadap pengobatan untuk pneumonia biasa
Sering terjadi pada bayi
Kotrimoksasol oral/IV 8 mg/kg BB/dosis 3 kali sehari
selama 3 minggu
Jika terdapat reaksi alergi hebat ganti dengan pentamisin 4
mg/kgBB 1x/hari
 Profilaksis PCP
PProfilaksis PCP harus deberikan kepada:

Semua yang terekspos HIV dibawah usia 1 tahun

Semua anak yang terinfeksi HIV dan CD4 <15%
Semua anak yang terinfeksi HIV dan CD4% > 15% dengan
gejala( stadium klinis WHO II atau III)

59
Profilaksis PCP dengan kotrimoksazol
Bayi dan anak Bayi dan Anak terinfeksi HIV
terpajan HIV

< 1 tahun 1-5 tahun > 6tahun

Profilaksis Profilaksis Stadium WHO 2- Stadium WHO

kotrimoksazol kotrimoksazol 4 tanpa melihat berapa pun dan
secara umum diindikasikan presentase CD4+ CD4+ < 350
diindikasikanmula tanpa melihat ATAU ATAU
i 4-6 minggu presentase CD4+ Stadium WHO Stadium WHO 3
setelah lahir dan ATAU berapa pun atau 4 dan
dipertahankan Stadium WHO dengan CD4+ < berapa pun nilai
sampai tidak ada berapa pun 25% CD4+
risiko transmisi dengan CD4+
HIV dan infeksi <25%
HIV disingkirkan
60
Dosis Kotrimoksazol

61
Tindak Lanjut
Tidak Lanjut Tatalaksana
Tidak semua pasien HIV harus dirawat inap. Hanya untuk
yang memerlukan tindakan khusus perawatan rumah sakit.
Diare persisten, Batuk kronik atau demam persisten saja
bukan indikasi perawatan inap.
Bila tidak mampu maka pasien harus dirujuk ke rumah
sakit lain dengan perawatan lebih lengkap dan memiliki
layanan HIV.
Penjadwalan kunjungan klinis pada
anak yang terinfeksi HIV
Kunjungan pertama:
Lakukan penilaian klinis dan laboratoris pada formulir
kunjungan awal
Kunjungan kedua:
1. Infeksi HIV dengan CD4 > 25%
- Follow-up setiap 3 bulan
2. Infeksi HIV dengan CD4 < 25% dan >15 %
- Follow-up tiap bulan
Penjadwalan kunjungan klinik untuk
anak yang terinfeksi HIV
3. Infeksi HIV dengan CD4 < 15 % atau
terindikasi pemberian ART
- Konseling Pre ART :
* tiap minggu
* secepatnya atau lebih lama
- Mulai ART:
* tiap 2 minggu (1 bulan pertama)
* tiap bulan
 Riwayat penyakit saat ini
Riwayat sejak kunjungan klinik terakhir
Fokus pada status kesehatan anak pada tiap kunjungan
Tanyakan pada orang tua/pengasuh:
Apakah ada masalah kesehatan baru
Bagaimana keadaan anak sekarang
Penilaian pada makanan anak, sumber dan intake kalori
Jika anak dalam pengobatan, dosis obat dan efek samping
Informasi kesehatan keluarga (TB, penyakit lain)
 Penilaian pertumbuhan
Pertumbuhan adalah indikator sensitif untuk
keparahan penyakit
Kehilangan berat badan atau pertambahan BB yang
tidak adekuat dapat menjadi indikasi pertama
perburukan penyakit.
Tiap kunjungan klinik harus meliputi penilaian
pertumbuhan
BB, TB dan LK harus diplot di kurva pertumbuhan
 Penilaian perkembangan
Hal-hal utama dalam penilaian perkembangan adalah:
Kognitif
Motorik
Bahasa
Sosial
 Checklist perkembangan
1 bulan Mengangkat kepala, membuat gerakan merangkak, waspada thd
suara
2 bulan Menahan kepala pada garis tengah,, mengangkat dada, tersenyum
4 bulan Berguling ke depan dan belakang, tertawa
6 bulan Duduk tidak dibantu, mengoceh
9 bulan Berusaha berdiri, berkata mama
12 bulan Berjalan sendiri, menggunakan 2 huruf bersamaan
18 bulan Dapat memindahkan pakaian, menggunakan 6 huruf, berlari,
scribble
24 bulan Mencuci tanga, melompat, mengkombinasikan kata
36 bulan Mengenakan pakaian, perkataan dapat dimengerti, dapat berdiri
dengan 1 kaki

48 bulan Berpakaian sendiri, menggambar orang, menggunakan kata-kata

kompleks, dapat melompat-lompat
Apa yang harus diperhatikan oleh orang
tua?
Siapkan keluarga mengenai komitmen dalam menjaga anak
dengan infeksi HIV.
Membangun hubungan yang baik antara tim HIV/AIDS dengan
keluarga atau pengasuh untuk penanganan jangka panjang.
Berbicara apa adanya mengenai kesehatan anak menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti.
Memberi waktu bagi keluarga pasien untuk menanyakan
pertanyaan dan menyampaikan kekhawatiran pada tiap
kunjungan.
Penyampaian mengenai infeksi HIV pada anak yang
bersangkutan harus disampaikan dengan bahasa yang baik dan
pada umur yang sesuai (Modul Disclosure).
Imunisasi
Imunisasi untuk anak yg terinfeksi HIV
Seorang anak dengan infeksi HIV (atau diduga dengan infeksi
HIV) tapi belum menunjukkan gejala klinis, harus diberi semua
jenis vaksin yang diperlukan (sesuai jadwal imunisasi nasional),
termasuk BCG dan jika relevan, vaksin yellow fever.
Berhubung sebagian besar anak dengan HIV positif mempunyai
respons imun yang efektif pada tahun pertama kehidupannya,
imunisasi harus diberikan sedini mungkin pada umur yang
dianjurkan.
Bila anak sangat sakit dan sedang diprogram untuk pengobatan
ARV, maka imunisasi ditunda sampai klinis membaik atau CD4
> 15%
Jangan beri vaksin BCG dan yellow fever pada anak dengan infeksi
HIV yang telah menunjukkan gejala.
Perawatan Paliatif dan Fase
Terminal
Perawatan Paliatif
Anak dengan infeksi HIV sering merasa tidak nyaman,
sehingga perawatan paliatif menjadi sangat penting.
Buatlah semua keputusan bersama orangtua/wali, dan
komunikasikan secara jelas kepada staf yang lain
(termasuk yang dinas malam).
Pertimbangkan perawatan paliatif di rumah sebagai
alternatif dari perawatan di rumah sakit.
Dapat secara signifikan memperbaiki kualitas sisa hidup
anak.

Fase Terminal
Diberikan jika:
anak menderita penyakit yang memburuk secara progresif
semua moda pengobatan sudah dicoba untuk mengobati
penyakitnya.

Keluarga diberikan dukungan yang tepat untuk

menghadapi kemungkinan kematian anak (sangat penting
sebagai bagian dari perawatan fase terminal dari
HIV/AIDS).
Orang tua harus didukung dalam upaya mereka memberi
perawatan paliatif di rumah, sehingga anak tidak perlu lagi
dirawat di rumah sakit
Jenis perawatan paliatif
Penanganan nyeri
Tatalaksana anoreksia, mual dan muntah
Menjaga kebersihan mulut
Pencegahan dan pengobatan luka
Tatalaksana jalan napas
Dukungan psikososial untuk keluarga
Pencegahan penularan ibu ke
janin (PMTCT)
Risiko Penularan HIV dari Ibu ke Bayi

Selama Hamil Saat Persalinan Melalui ASI

5-10 % 10-20 % 10-15%

Total : 25- 45 %
 viral Load
Jumlah Sel CD 4
Malnutrisi
Penyakit ibu
Pemberian ASI

Tekanan Plasenta
Inflamasi Plasenta
Prematur
Paparan darah/lendir
BBLR Faktor Ibu Jenis Persalinan
Makanan Bayi
KPD > 4 jam
Luka di mulut bayi
Tindakan saat
Kulit Terluka
persalinan (episiotomi,
Pemberian ASI
vakum)
Mixed Feeding

Faktor
Faktor bayi Tindakan
Obstetri
ARV Profilaksis untuk Bayi

ART Ibu Hamil

Kapan Pemberian
Dosis AZT 4 mg/kg, 2x/hari
mulai hari ke-1 s.d. 6
Frekuensi minggu

Berapa Lama
Pemeriksaan/Tes HIV
pada Bayi yang lahir dari Ibu HIV

0 1 2 3 4 5 6 7 8 12 18 bulan

Tes Virologi Tes Serologi

 Alternatif pemberian nutrisi bayi
Ibu dengan HIV perlu mendapatkan konseling
mengenai alternatif pemberian nutrisi untuk bayinya

Informasi yang diperlukan saat hamil

Risiko Susu Formula

penularan HIV & syarat
melalui ASI AFASS
ASI Eksklusif &
Manajemen
laktasi
 Pilihan nutrisi
Ibu bersalin

Status HIV Serologis Serologis

tidak diketahui Negatif Positif

ASI Eksklusif 6 bulan ASI Eksklusif 6 bulan

Makanan padat yang aman &
sesuai, + ASI sampai 2 tahun
Relaktasi, bila ibu belum
menyusui
Alternatif ASI lainnya
beralih bila syarat AFASS terpenuhi
Susu Formula Eksklusif
Alternatif ASI lainnya
Rekomendasi tentang nutrisi bayi
Bayi dari ibu dengan HIV

Persyaratan AFASS harus dipenuhi apabila ibu ingin

memilih memberikan Susu Formula Eksklusif

Acceptable Dapat diterima

F easible Mudah dilakukan
Affordable Harga terjangkau
S ustainable Berkesinambungan
S afe Aman
Satgas HIV periode 2011-2014:
Nia Kurniati, dr, SpA(K)
Endah Citra Resmi, dr, SpA
DR. Djatnika Setyabudi, dr, SpA(K)
Debbie Latpeirissa, dr, SpA
Dyani Kusumowardhani, dr, SpA
Anggraini Alam, dr, SpA(K)
Dina Muktiarti, dr, SpA(K)
Ketut Dewi Kumarawati,dr, SpA(K)