Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

II Curso de Reumatologia para Mdicos de Famlia

17 de Outubro de 2016

- PUNHO E MO -
Abordagem funcional
Miguel Gomes Guerra
 ndice
Reviso Anatmica

Interrogatrio

Exame Clnico do Punho/Mo

Radiologia

Patologia da mo - Casos tpicos

A mo o carto de visita do
 Reviso Anatmica

Extremidade distal do rdio

Extremidade distal da ulna
Carpo:
Procarpo
Mesocarpo
Metacrpicos
Falanges
 Reviso Anatmica
Articulao rdio-ulnar
distal
Trocartose
Pronao/supinao

Articulao rdio-
procrpica
Ligamento triangular
Condilartrose composta
Flexo/extenso
abduo/aduo
1 mesometacrpica
Efipiartrose
Oponncia
 Reviso Anatmica
Msculos palmares
internos Msculos palmares
(hipothnar) externos (thnar)
Curto palmar Curto abdutor do polegar
Abdutor do dedo mnimo Curto flexor do polegar
Oponente do dedo mnimo Oponente do polegar
Curto flexor do dedo Adutor do polegar
mnimo

Msculos palmares
Msculos intersseos
mdios
Dorsais/palmares
lombricides
 Reviso Anatmica
Regio anterior
Flexor radial do carpo
Longo palmar
Flexor ulnar do carpo
Flexor superficial dos dedos
Flexor profundo dos dedos
Longo flexor do polegar
 Reviso Anatmica
Regio posterior
Extensor comum dos dedos
Extensor prprio do dedo mnimo
Extensor ulnar do carpo
Longo abdutor do polegar
Curto extensor do polegar
Longo extensor do polegar
Extensor prprio do indicador
Longo extensor radial do carpo
Curto extensor radial do carpo
 Reviso Anatmica

Nervo ulnar
Nervo radial msculos
flexor ulnar do carpo;
extensores.
2 feixes mediais do flexor profundo dos
Nervo mediano msculos dedos;
flexores e thnar; 1 a 3 Hipothnar;
lombricides. Adutor polegar e curto flexor do polegar.
 Interrogatrio
Onde di?
Geralmente, doente indica uma zona razoavelmente precisa de dor.
Artrite/artrose localizam dor na face dorsal.
Se dor na face palmar pensar em entidades como tenosinovite dos
flexores, STC ou contratura de dupuytren.
Dor difusa causa neurognica/referida. H parestesias?
Ritmo da dor
Ritmo inflamatrio artrite
Ritmo mecnico artrose/tenosinovite
STC! Dores piores de manh e noite, cedendo com uso das
mos!
Como comeou?
Artrites/tenosinovites instalao aguda
Artroses/compresses nervosas semanas a
 Interrogatrio
Houve sinais inflamatrios?
Edema
Sinovite das IF forma de fuso
MCF tumefaco bem definida
Edema matinal difuso STC
Rubor infeco, artrite por microcristais, artrite psoritica
F. de Raynaud D. tecido conjuntivo
Dactilite dedo tumefacto, vermelho e doloroso
H dores noutras localizaes?
Lombalgia inflamatria espondiartropatia seronegativa
Dores cervicais dor referida
DPOC, neoplasia pulmo - Dedos em baqueta de tambor
Hepatite/rubola poliartrite reativa
hipotiroidismo - STC
 Exame Clnico do punho/mo
3.1 - Inspeco
Baqueta de tambor
PELE
Alteraes tpicas de vrias patologias:
Ppulas de Gottron

pitting scars

Dermatomiosite
Psorase
ES
F. raynaud Calcinose esclerodactilia

LES
 Exame Clnico do punho/mo
3.1 - Inspeco
ATROFIA MUSCULAR
STC atrofia thnar;
Leso nervo ulnar atrofia hipothnar;
Artrites crnicas atrofia generalizada dos msculos intrnsecos.

TUMEFACO
Tumefaco dorsal em ampulheta tenosinovite dos extensores
Tumefaco fusiforme IF artrite
Sinovite MCF preenchimento dos recessos entre ns dos dedos
 Exame Clnico do punho/mo
3.1 - Inspeco
NDULOS Artrose nodal
Ndulos reumatides Tofos gotosos Ndulos de Bouchard
Ndulos de Hederben

DESVIOS
Artrite Reumatide Rizartrose Artrite do punho
 Exame Clnico do punho/mo
3.2 Mobilidade ativa e passiva
Primeiro avaliar a mobilidade ativa mobilidade passiva

Flexo 80
PUNHO DEDOS Flexo - pressionar palma da mo
Extenso 70 Extenso 0 (-30 1 IF)

Limitao
Limitao ativa
ativa &
& passiva estrutural
passiva estrutural (articular
(articular ou
ou fibrose)
fibrose)
Apenas
Apenas limitao
limitao ativa periarticular
ativa periarticular ou
ou neurolgica
neurolgica

Fenmeno
Fenmeno dede gatilho leso
gatilho leso estenosante
estenosante
Limitao
Limitao extenso
extenso 44 dedo
dedo C.
C. Dupuytren
Dupuytren
 Exame Clnico do punho/mo
3.3 - Palpar
NDULOS
Reumatides raros nas mos, duro-elsticos, indolores, aderentes.
Tofos gotosos irregulares, esbranquiados. Discreta deformidade ao
palpar, podem crepitar.
N. Bouchard/Heberden ptreos, indolores.
Quistos sinoviais moles, depressveis, indolores.

PUNHO
Entrelinha rdio-carpo
Processos rdio/ulna
 Exame Clnico do punho/mo
3.3 - Palpar

TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
Dor palpao do bordo palmar da tabaqueira
anatmica (aumenta se abduo resistida).
MANOBRA DE FINKELSTEIN.

METACARPOFALNGICAS
Possvel identificar tumefaco muito ligeira da
sinovial.
Indicador atrs das MCF torna a base da falange
mais perceptvel e desloca derrame para regio
anterior.
 Exame Clnico do punho/mo
3.3 - Palpar
1 MCF e IFP
polegar/indicador nas faces laterais
sensores.
Polegar/indicador nas faces dorsal/palmar.
IFD
Mtodo semelhante s IFP.
Pequeno volume articular dificulta avaliao.
Artrite psoritica! N. Heberden.
TENDES FLEXORES
Polegar sobre tendo enquanto se faz mobilizao passiva do
dedo correspondente.
Tendo espessado, dor, crepitao > tenosinovite.
Dedo em gatilho > procurar ndulo.
 Exame Clnico do punho/mo
Artrose Artrite Reumatide
D. T. Conjuntivo

Artrite Psoritica

Atrofia polpas Descamao

Calcinose Enfartes periungueais
Raynaud
P. Grotton

Esclerose cutnea
PseudoAR Oligoarticular assim. IFD
 Exame Clnico do punho/mo
3.4 Exame neurolgico
FORA MUSCULAR
Extenso do punho (C7, radial);
Oposio do polegar/indicador (C7-C8, Mediano);
Flexo resistida dedos (C6-C8, Mediano);
Afastamento dedos (C8-T1, Ulnar).

SENSIBILIDADE
Hipostesia = leso avanada
Avaliar segundo territrios dos n.
perifricos/dermtomos.
 Exame Clnico do punho/mo
3.4 Exame neurolgico
SINAL DE TINEL
Percusso de ponto de trajecto nervoso.
Positivo se resultar em disestesia do territrio sensitivo.
Tinel do mediano no TC.
Tinel do Ulnar no canal de Guyton.
Tinel do Ulnar no cotovelo.

TESTE DE PHALEN
Punhos em flexo forada, durante 60s.
Parestesias do territrio do mediano > STC.
 Radiologia
Pedir radiografia das mos sempre que clnica sugira atropatia!

Incidncia ntero-posterior Incidncia oblqua

AVALIAR
Espaos articulares
Osteopenia
Esclerose subcondral
Tecidos moles
Ostefitos
Eroses
 Radiologia
ARTRITE (A.REUMATIDE) ARTROSE
Osteopenia periarticular Esclerose subcondral
Perda de espao articular UNIFORME Perda de espao articular
Eroses em dentada IRREGULAR
Ostefitos
 Radiologia
A. PSORITICA A. GOTOSA
Sem osteopenia Tofos gotosos
Eroses e exostoses Eroses na periferia das
Lpis em taa articulaes

Lpus e outras DTC no causam eroses, apesar da

inflamao articular!
 Patologia da mo
 Caso 1
Sexo feminino
32 anos Queixa principal: Dor no
Profisso: dentista punho
Sem AP/MH de relevo

HDA: Dores no punho esquerdo (esquerdina) e antebrao distal (bordo radial) com
3s de evoluo, de intensidade crescente. Agravamento com os movimentos do
trabalho, mas mantinha-se em repouso. Sem trauma recente e sem episdios
semelhantes anteriores.
EO: inspeco sem alteraes. Palpao articular normal.
Mobilidade preservada. Tinel/Phalen negativos...
Dor palp. bordo externo punho DO
Que
(bordo ant. Tabaq. Anat.) R
manobra?
Dor c/ Abd resistida polegar
 Caso 1 Tenossinovite de De
Quervain
Inflamao do 1 compartimento dos extensores do
punho (curto extensor/longo abdutor polegar)

Mais comum em mulheres, meia idade, com trabalho manual repetitivo.

Clnica: Dor de ritmo mecnico, no bordo radial do punho, que agrava
com abduo/extenso do polegar.
Objetivamente, dor palpao local, mobilizao resistida e m.
Finkelstein.
O Diagnstico clnico!
Tratamento:
Repouso + AINE local (oral)
Tala de repouso
Se refractrio > infiltrao CTC
 Tenosinovite dos flexores
Inflamao dos tendes dos flexores dos dedos.
Por vezes com estenose da bainha/formao nodular.

Mais comum na AR, DM, mulheres. Microtrauma repetitivo.

Clnica: limitao/dor flexo ativa dos dedos. Quando estenosante,
fenmeno em gatilho.
Objetivamente, dor palpao local, por vezes com ndulo palpvel

Tratamento:
Alterao atividade diria & tala & AINE
Infiltrao CTC
Cirurgia
 Contratura de Dupuytren
Espessamento fibroso da fscia palmar, retraindo
tendes dos flexores, impedindo extenso completa.

Mais comum no sexo masculino, depois dos 50. Relao familiar, com DM2,
alcool e trabalho manual MAS maioria idioptico.
Clnica: limitao extenso dedo (+anelar), com posio viciosa em flexo.
EO: extenso incompleta dedo afetado. Palpao revela
espessamento/ndulos fscia.

Tratamento:
Proteco contra trauma repetitivo
Distenso tecidos (fisiatria calor...)
Se avanado - cirurgia
 Caso 2
Sexo feminino
Queixa principal: dores
57 anos
Profisso: costureira difusas das mos
AP: DM2
MH: vildagliptina

HDA: Dores difusas das mos desde h 1 ano com agravamento

progressivo, chegando a acordar de noite. Com sensao de
edema/adormecimento ao acordar. Noo de perda de motricidade
gradual e formigueiros no 2/3 dedos.

EO: inspeco sem alteraes. Palpao S.

normal. Mobilidade preservada.
Phalen/tinel positivos Tunel
Crpic
o
 Caso 2 - S. Tnel Crpico
Compresso do nervo mediano a nvel do tnel
crpico.
Sndrome de compresso nervosa mais comum.
Mais comum no sexo feminino, aps 4 dcada de vida.
Ass. com DM, gravidez, hipotiroismo, trab. alta vibrao, uso
intensivo das mos.

Por vezes tenosinovite compartimento flexor.

No esquecer compresso extrnseca!
Quisto sinovial
Lipoma
Tumores
Artrite
...
 S. Tnel Crpico
Clnica: dor/parestesias do territrio do mediano, predomnio
noturno/matinal. Perda de destreza manual e sensao de edema difuso
matinal discreto.
EO: sem sinais de artropatia ou limitao da mobilidade. Tinel/Phalen +++
Tardiamente: atrofia tnar/hipossensibilidade
Se dvidas EMG
Investigao adicional se suspeita doena
subjacente
Tratamento
Tala de repouso/AINE
Infiltrao CTC
Cirurgia
 S. Nervo Ulnar
Compresso do nervo ulnar a nvel do canal de
Guyon.
Por vezes compresso mais
proximal
Face postero-interna cotovelo
(S. Tunel cubital)
Causa principal: Compresso
(quisto sinovial, lipoma, # hamato)

Clnica: parestesias da regio palmar interna da mo/4&5 dedos.

Se compresso proximal: tambm regio dorsal e bordo medial do
antebrao.
EO: Tinel +++ bordo ulnar punho (Tinel cotovelo).
 S. Nervo Ulnar
Investigao:
EMG confirma alteraes da conduo
Necessrio averiguar causa da
compresso
Radiografia (# hamato)
RMN
Tratamento:
Talas pouco eficazes
Infiltraes de difcil realizao
Muitas vezes necessria cirurgia
descompressiva
 Caso 3
Sexo feminino Queixa principal:
41 anos
dores/edema das mos
Profisso: professora
AP: hallux valgus bilateral
MH: AINE sos

HDA: Dor/edema das articulaes das mos com vrios meses de evoluo.
Inicialmente nos ns das mos mas agora tambm dedos.
Dor agravava com repouso/noite, com rigidez matinal ~45minutos.
Referia fadiga marcada e alergia ao sol.
EO: edema e dor palpao da 2/3 MCF esq e 3 direita.
Leucopenia com Hg N
Tambm 3/4 IFP bilateralmente
VS aumentada (40mm/h) ANA 1/640
PCR Normal Homogneo LES
FR negativo/Rx N antiSM/dsDNA +
 Quisto sinovial
Herniao sinovial com acumulao de lquido mucinoso/gelatinoso

Tumor benigno mais comum na mo/punho.

Em que doentes?
Qualquer idade, ligeira tendncia 2-4 dcada, sexo
feminino
Nos dedos, associado a OA IFD, doentes mais idosos 5-7
70% dorso do punho
dcada
20% regio palmar punho articulao escafoide-
trapezoide
Tambm surgem nos dedos face dorsal IFD (ass OA)
Tambm surge nos tendes dos flexores dos dedos
 Quisto sinovial

Clinica
Tipicamente indolor
Queixas se compresso nervosa/articular
EO: mvel, depressvel, translcido.

Tratamento:
Aspirao (recorrncia comum)
Cirurgia
 Caso 4
Queixa principal: dores das
Sexo feminino mos
70 anos
Profisso: reformada (operria
fabril)
AP: Depresso, dislipidemia,
obesidade
MH:Dor
HDA: triticum, atorvastatina
nos dedos das mos desde h vrios anos
(45 menopausa), piores com esforo prolongado.
Entretanto aparecimento gradual de ndulos nos
dedos, por vezes com episdios de dor intensa/rubor
discreto (cedia com AINE). Artros
e
EO: ndulos visveis em quase todas as IF, duros palpao, o
Nodal
do 2 dedo direito com discreto rubor e dor palpao da IFD.
 Caso 4 Artrose nodal
Alteraes proliferativas articulaes das mos em resposta a perda cartilaginea
crnica.
Mais frequente em mulheres, meia-idade, tendncia hereditria.
Pode coexistir com outras artropatias!
Por vezes associado a quisto sinovial

Ndulos duros e imveis articulares. Tratamento:

IFD/IFP. AINE, fisioterapia, talas de
Desvios grosseiros, no plano coronal. repouso
Episdios de agudizao com
Infiltrao
edema/rubor.
Condroprotetor
Cirurgia (artrodese, prtese)
 Rizartrose
Artrose 1 carpo-metacrpica
Isoladamente ou associado a A.nodal ou
generalizada.
Mais frequente em mulheres, meia-idade.
Relao com trabalho manual.
Clnica Dor na base do polegar, ritmo mecnico, por vezes com surtos
Clnica Dor na base do polegar, ritmo mecnico, por vezes com surtos
inflamatrios.
EO deformidade angular + dor/crepitao rotao do polegar
Radiografia confirma o diagnstico

Tratamento
AINE + tala de repouso
Infiltrao
Cirurgia
 Queirartropatia diabtica
10 anos ou mais aps surgimento
30-58% DM1
DM
45-76% DM2
Controlo glicmico suboptimo
Glicosilao anormal t. Conjuntivo
Mais comum na mo (tb ombros, joelhos, ps).
Espessamento t. Cutneo e subcutneo, com encurtamento
progressivo.
Pode mimetizar esclerodactilia.
Pode haver dor/parestesias discretas.
SINAL da PRECE.
Controlo glicmico
adequado

>> Guess what?

Homem 63 aos, HIV positivo, gota tofcea, HTA, dislipidemia, obesidade

Medicado com alopurinol 300mg/d e tratamento antiretrovrico
Gota tofcea grave em doente incumpridor da medicao, sem cuidados dietticos
Analiticamente hiperuricmia 10.6 mg/dl
>> Guess what?

Sexo feminino, 70 anos

Queixas dores IF e MCF
mecnicas
Leso nodular aderente
dura face palmar 2
dedo

Hiperuricemia 9.0mg/dl
>> Guess what?

Sexo feminino
73 anos
Edema/rubor da mo
direita com alodinia e
hiperalgesia
Incio aps fratura
proximal mero
>> Notas Finais >>
Mo sede de vrias manifestaes clnicas
(degenerativas, periarticulares,
inflamatrias...).

No nos podemos esquecer das pistas

importantes que fornece relativamente a
patologia sistmica!
(alteraes
Quando cutneas,
enviar a raynaud, artrite...)
Reumatologia?

Se clnica sugerir artrite
Se radiografia mostrar eroses
Se indcios de conectivite
Se leso t. moles/degenerativa renitente a tratamento