MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
 SOR (Source-Oriented Record)
POR (Problem-Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problem, Intervention & Evaluation)
 Source-Oriented Record (SOR)
Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan
sendiri atau terpisah
Terdiri komponen :
1.Admission sheet : biodata
2.Lembar intruksi dokter
3.Lembar riwayat medik
4.Catatan perawat
5.Catatan dan laporan khusus
6. Kartu grafik/pencatatan
 Keuntungan
1. Menyajikan data secara berurutan
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas
mencatat berbagai informasi
3. Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
 Kerugian SOR
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan
waktu
2. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari
data sebelumnya bila tidak mengulang dari
awal
3. Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari bbrp
sumber untuk menentukan mas dan tind
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam interpretasi/analisa
7. Perkembangan klien sulit dimonitor
8. Menghabiskan waktu
9. Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas
ke mas lain tanpa penghubung yg jelas.
 PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)
Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)
Awal : POMR (Problem Oriented Medical
Record)
Merupakan alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah
pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan
penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien
 4 Komponen POR
a. Data Dasar
b. Daftar Masalah
c. Daftar awal rencana asuhan
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress
Notes)
Data Dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk RS.
Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium
Tergantung pada masing2 unit, mis : unit
kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan
oleh unit pediatrik atau unit bedah.
Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn
kebutuhan
Daftar Masalah
Berisi mas yang telah teridentifikasi dari data
dasar.
Selanjutnya mas disusun scr kronologis sesuai
dgn tgl teridentifikasinya mas
Daftar ini berada pd bagian depan status klien
dan setiap mas diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan mas.
Daftar Awal Rencana Asuhan
1. Rencana awal disusun oleh tenaga yang
menyusun daftar masalah
2. Terdiri dari tiga bagian :
1. Diagnostik
2.Usulan terapi
3. Pendidikan klien
Catatan Perkembangan (PROGRESS NOTES)
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan,
disusun oleh semua anggota yang terlibat dgn
menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama
 Keuntungan POR
1.Fokus catatan askep lebih menekankan pd mas
klien dan proses penyelesaian mas dari pada
tugas dokumentasi
2. Adanya kontinuitas dari askep
3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian mas lebih
jelas
4. Daf.mas merupakan checklist untuk Dx.Kep dan
untuk mas kep, membantu mengingatkan.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm
rencana tindakan Keperawatan
 Kerugian POR
1. Penekanan hanya pd mas, peny dan ketdk
mampuan dpt mengakibatkan pd pendekatan
pengobatan yg negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar mas
belum dilakukan tindakan atau munculnya
mas baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap
hal hrs masuk dlm daftar masalah
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg
tdk perlu jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan yg sangat lambat
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dlm
pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan
tidak tersedia
6. P (dlm SOAP) mungkin tjd duplikasi dgn
rencana tindakan Keperawatan
 PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
2. Flow sheet
3. Discharge notes (catatan pemulangan)
 Catatan Perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dr,
pekerja sosial dll
 Flow Sheet
Memungkinkan perawat mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan scr
berulang dan tdk perlu ditulis scr naratif.
Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan
dan keluaran cairan dlm 24 jam dan
pemberian obat
Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R.
Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar
observasi.
 Discharge Notes
Dipersiapkan ketika ps akan dipulangkan atau
dipindahkan pd tempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan.
Meliputi :
1.Masalah kesehatan yg msh aktif
2. Pengobatan terakhir
3.Penanganan yg msh hrs diteruskan
4.Kebiasaan makan dan istirahat
5.Kemampuan untuk asuhan mandiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola/gaya hidup
8. Agama
 Ditujukan utk tenaga kesehatan yg akan
melakukan home care dan sbg informasi bg klien
Informasi untuk tenaga kes mencakup :
1.Menguraikan tindakan keperawatan
2.Menguraikan informasi yg disampaikan
3.Menguraikan keterampilan klien dlm
melakukan tindakan tertentu
4.Menjelaskan keterlibatan angg klg dlm asuhan
5.Menguraikan sumber yg diperlukan di rumah
 Informasi utk klien hendaknya :
1.Menggunakan bhs yg singkat dan mudah
dipahami
2.Menjelaskan langkah prosedur tertentu
3.Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
4.Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu
dilaporkan pd dokter saat kontrol ulang
5.Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa
dihubungi keluarga/klien
 CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat scr naratif dari hasil atau penemuan
yg menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
 Keuntungan
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yg tdk normal scr mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yg diharapkan tidak
mengganggu
informasi lain
5. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan
observasi tidak perlu
dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dpt dikurangi
7. Data klien dpt ditulis secepatnya
8. Informasi terbaru dpt diletakkan pd TT klien
9. Jumlah halaman lebih sedikit
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan
sbg catatan yg Permanen
 Kerugian CBE
1.Pencatatan scr narasi sangat singkat,
tergantung pd checklist
2.Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong
atau tidak ada
3.Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
4.Tdk mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu
lain
5.Dokumentasi kprwtn tdk berhubungan dgn
adanya suatu Masalah
 Pedoman Penulisan CBE
1.Data dasar dicatat untk setiap klien dan
disimpan sbg catatan yg permanen
2.Daftar Dx.P disusun dan ditulis pd waktu
masuk RS dan menyediakan daftar isi untk
semua Dx.P
3.Semua Dx.P disertai dgn discharge notes
4.Menggunakan format SOAPIER
 PROBLEM, INTERVENTION &
EVALUATION (PIE)
Untuk menghilangkan rencana prwtn yg tradisional dan
memasukkan rencana prwtn yg kontinue ke dlm
dokumentasi harian.
Tujuannya adalah menyederhanakan proses
dokumentasi, menyatukan rencana prwtn dan cttn
perkemb, menulis scr ringkas askep yg direncanakan
dan diberikan
Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem
pemberian asuhan keperawatan primer.
Pd keadaan akut, prwt primer melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk, kemudian
setiap mas, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
Sistem PIE terdiri dari :
1.Lembar alur perawatan klien dan pengkajian
2.Catatan perkembangan
 Lembar pengkajian klien harian
Adalah lembar alur 24 jam yg berisi kriteria
pengkajian yg spesifik berdasarkan kategori
kebutuhan manusia
Selain data pengkajian, lembar alur juga
memberi ruang untuk mendokumentasikan
informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan
prosedur.
 Catatan Perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan
Perkembangan menggunakan (jika mungkin)
Dx.P dari NANDA.
 Keuntungan PIE
1.Menyederhanakan proses pencatatan dan
pengkajian
2.Mendorong penggunaan diagnosa kprwtn
3. Setiap mas yg diidentifikasi, dievaluasi min
setiap 8 jam/pergantian shift
4.Disenangi oleh para dokter
5.Meningkatkan kredibilitas profesional
 Kerugian PIE
1.Kesulitan mengevaluasi perkembangan klien
karena tidak adanya kriteria hasil
2.Rencana prwtn merupakan tanggung jwb prwt
RN, maka perawat LPN kesulitan untuk
mendokumentasikan tindakan.
3.Tidak sesuai untuk klien yg perubahannya
mas.nya lama mis untuk klien dgn peny kronis
4.Dokumentasi panjang terutama bila klien
punya banyak mas.
 Kebanyakan metode dokumentasi masuk
dalam salah satu dari dua kategori:
dokumentasi dengan penyertaan
(documentation by inclusion) dan
dokumentasi dengan pengecualian
documentation by exception (Coleman, 1997)
 Documentation by inclusion dilakukan secara
terus menerus membuat catatan dari semua
temuan pengkajian, intervensi keperawatan dan
kriteria hasil klien.
Documentation by exception, sebaliknya,
membuat catatan dari temuan negatif saat
penemuan pengkajian, intervensi keperawatan
atau hasil klien yang berbeda dari norma-norma
penilaian/pengkajian yang ditetapkan atau
standar pelayanan yang ada dalam suatu instansi
tertentu.
 Charting by exception menggantikan
pemikiran lama dari "jika tidak dicatat, maka
tidak dilakukan/dikerjakan dengan premis
yang baru, "semua standar telah ditemukan
dengan respon yang normal/diharapkan
kecuali jika didokumentasikan sebaliknya."
 Documentation by exception hanya sesuai jika
norma-norma pengkajian atau standar
perawatan secara eksplisit ditulis dan tersedia
dalam lembaga tersebut
Documentation by exception tidak pernah bisa
diterima untuk pemberian obat-obatan
 Metode dokumentasi yang dipilih dalam suatu
lembaga atau pengaturan praktek harus
mencerminkan kebutuhan perawatan klien
dan dalam konteks praktek
Beberapa lembaga mungkin menggabungkan
unsur-unsur metode dokumentasi dan format-
format yang berbeda.
 Jika suatu instansi memutuskan untuk
mengubah metode atau format dokumentasi
dan/atau harapan/ekspektasi, adalah penting
bahwa hal ini dilakukan dalam konteks
perencanaan yang tepat dan melibatkan
pendidikan perawat.
 Terlepas dari metode yang digunakan, perawat
bertanggung jawab untuk mendokumentasikan
pengkajian klien, intervensi yang dilakukan, dan
dampak dari intervensi pada hasil klien.
Klien yang sangat sakit, dianggap risiko tinggi,
atau memiliki masalah kesehatan yang kompleks
umumnya memerlukan dokumentasi yang lebih
lengkap, mendalam dan sering.
 Tiga metode dokumentasi umum catatan
fokus, SOAP / SOAPIER dan dokumentasi
narasi
Setiap metode ini dapat digunakan untuk
dokumen dengan inklusi atau pengecualian.
 FOCUS CHARTING
Dengan metode dokumentasi ini, perawat
mengidentifikasi sebuah "fokus" berdasarkan
masalah atau perilaku klien yang ditentukan
selama pengkajian.
Sebagai contoh, suatu fokus dapat
mencerminkan:
Suatu perhatian atau perilaku klien saat ini, seperti
output urin menurun.
Suatu perubahan kondisi atau perilaku klien, seperti
disorientasi waktu, tempat dan orang.
Suatu peristiwa penting dalam perawatan klien,
seperti kembali dari operasi.
 Pada focus charting, pengkajian status klien,
intervensi yang dilakukan dan dampak dari
intervensi pada hasil klien diatur berdasarkan:
data, tindakan (action) dan respons
Data: informasi subyektif dan/obyektif yang
mendukung fokus menyatakan atau
menggambarkan status klien pada saat peristiwa
penting atau intervensi.
 Action: Menyelesaikan atau merencanakan
intervensi keperawatan berdasarkan
pengkajian perawat terhadap status klien.
Respon: Deskripsi dampak intervensi pada
hasil klien.
 Flow sheets dan checklists sering digunakan
sebagai tambahan untuk mendokumentasikan
pengkajian dan observasi rutin dan
berkesinambungan, seperti perawatan
personal, tanda-tanda vital, intake dan output,
dll
Informasi yang dicatat pada flow sheets atau
checklists tidak perlu diulang dalam catatan
perkembangan.
 SOAP/SOAPIE (R) CHARTING
SOAP/SOAPIER charting adalah pendekatan
dokumentasi yang berorientasi pada masalah
dimana perawat mengidentifikasi dan
mendaftar masalah klien; dokumentasi
mengikuti/sesuai masalah yang telah
diidentifikasi
 Dokumentasi umumnya disusun sesuai dengan judul-judul
berikut:
S = data subjektif (misalnya, apa yang dirasakan klien?)
O = data obyektif (misalnya, hasil pemeriksaan fisik, tanda-tanda
vital yang relevan)
A = penilaian/pengkajian (misalnya, bagaimana keadaan klien?)
P = rencana (misalnya, apakah rencana tetap sama? Atau
diperlukan perubahan?)
I = intervensi (misalnya, apa yang terjadi? Apa yang dilakukan
perawat?)
E = evaluasi (misalnya, apa hasil klien setelah intervensi?)
R = revisi (misalnya, perubahan apa yang diperlukan untuk
rencana perawatan?)
 Sama dengan focus charting, flow sheets dan
checklists sering digunakan sebagai tambahan
untuk mendokumentasikan pengkajian dan
observasi rutin dan berkesinambungan
 NARRATIVE CHARTING
Narrative charting adalah metode dimana
intervensi keperawatan dan dampak
intervensi terhadap hasil klien dicatat secara
kronologis dalam jangka waktu tertentu.
Data dicatat dalam catatan perkembangan,
sering tanpa kerangka pengorganisasian.
Narrative charting dapat berdiri sendiri atau
dapat dilengkapi dengan alat-alat lain, seperti
flow sheets dan checklists
 Penggunaan Teknologi
Teknologi dapat digunakan untuk mendukung
dokumentasi klien dalam beberapa cara.
Prinsip-prinsip yang mendasari dokumentasi,
akses, penyimpanan, pengambilan dan
pengiriman informasi tetap sama dengan
sistem tradisional atau berbasis kertas.
 Merupakan cara baru dari rekaman/catatan,
memberikan dan menerima informasi klien
Menjadi tantangan yang signifikan untuk
perawat, khususnya yang berkaitan dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi klien.
Perawat harus didukung oleh lembaga dalam
menyelesaikan masalah ini melalui kebijakan
yang jelas dan pedoman serta pendidikan
berkelanjutan.
 ELECTRONIC DOCUMENTATION
Sebuah catatan kesehatan elektronik klien
adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi
dari seseorang yang masuk atau diterima oleh
penyedia perawatan kesehatan, dan disimpan
secara elektronik, di bawah keamanan yang
ketat.
 FAX TRANSMISSION
Faksimili (faks) transmisi adalah metode yang
mudah dan efisien untuk mengkomunikasikan
informasi diantara penyedia layanan
kesehatan.
Perlindungan kerahasiaan klien adalah risiko
yang paling signifikan dalam transmisi faks dan
tindakan pencegahan khusus dibutuhkan saat
menggunakan bentuk teknologi ini.
 ELECTRONIC MAIL
Penggunaan e-mail oleh organisasi pelayanan
kesehatan dan perawatan kesehatan
profesional semakin menjadi luas sebagai
akibat dari kecepatan, kehandalan,
kenyamanan dan biaya yang rendah.
Sayangnya faktor yang membuat penggunaan
e-mail menguntungkan juga menimbulkan
risiko kerahasiaan, keamanan dan hukum yang
signifikan
 TELENURSING
Memberi advis lewat telepon bukanlah peran
baru bagi perawat. Yang baru adalah
meningkatnya jumlah orang yang ingin akses
ke telepon untuk membantu pengambilan
keputusan mereka tentang bagaimana dan
kapan menggunakan layanan kesehatan.
Terima kasih