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Enfermera
Paubla Andrea Garay Otlora
Facultad de Enfermera
V Semestre
FUCS
2017-2
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Contenido
Anamnesis
Antecedentes
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Valoracion
Historia natural y social de la enfermedad
Proceso de enfermera
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Anamnesis
Identificacin del paciente:
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Antecedentes
Personales: Niega
Patolgicos: IVU Recurrente, IRC,
HTA, DM II, Hemiplejia de miembros
inferiores secundario a Traumatismo
Raquimedular (28 aos)
Transfusionales: Niega
Quirrgicos: Niega
Familiares: Niega
Alrgicos: esparadrapo
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Motivo de consulta
Paciente proveniente de hospitalizacin por diabetes
mellitus no controlada el 30/08/17 se traslada a
reanimacin que Me estn sangrando las lceras.
A la valoracin de Triage se observan Ulceras sacra
y trocanterica, sobreinfectadas y con hemorragia
abundante El paciente es pasado a sala de
reanimacin dado a Shock Hipovolmico
(Hemorrgico).
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Motivo de consulta
Secundario a ulcera sacra con sangrado con control
quirrgico por cx general sutura de lesin, el cual no
responde a cristaloides por lo que requiere inicio de
de soporte vasopresor dando inicio a
0.08 mcg/kg/min
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Motivo de consulta
El paciente ingresa con
los siguientes signos
vitales: TA de 69/47
mmHg, TAM de 54
mmHg, FC de 118 lpm, FR
de 19 rpm, Sat O2 del
89% y T de 36,5 C.
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Enfermedad actual
El paciente en este momento tiene los
siguientes diagnsticos mdicos:
Shock Hemorrgico
Sndrome Anmico Severo
POP Colostoma en ASA + Desbridamiento
de Ulcera sacra
Hemiplejia de miembros inferiores
secundario a Tx Raquimedular.
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Examen Fsico
Paciente quien se encuentra
en sala de reanimacin con
soporte vasopresor con
Noradrenalina a 0,08
mcg/Kg/min, sin soporte
ventilatorio invasivo. El
paciente se encuentra alerta
y orientado en las tres
esferas.
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Examen Fsico
A la valoracin cefalocaudal
se observa crneo
normocefalico, pupilas
isocoricas, normoreactivas a
la luz, escleras anictericas,
mucosa oral hmeda, cuello
mvil sin adenopatas y sin
ingurgitacin yugular. Trax
simtrico normoexpandible y
con ruidos cardiacos y
respiratorios presentes.
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Examen Fsico
Abdomen depresible, sin dolor
a la palpacin, sin masas de
megalias palpables. Paciente
con Colostoma en flanco
derecho. Paciente con sonda
vesical conectada a Cystoflo
con adecuada produccin
urinaria y con gasto urinario
de 1,02 cc/kg/h.
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Examen Fsico
Paciente quien presenta
Ulcera Estadio IV en regin
sacra, con secrecin ftida
y purulenta, con bordes
necrticos. Extremidades
hipotrofias, sin edema, con
llenado capilar < a 2
segundos.
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PLAN DE MANEJO
paciente con ulceras sacras con sobreinfeccin,
requerimiento de desbridacion hace 4 das con
colostoma , quien ha presentado episodio d sangrado
en zona sacra con requerimiento de hemoderivados ,
HB h6.8 con trasfusin de 2 UI de sangre, quien
presento sangrado activo en zona gltea con control
quirrgico por cx general, paciente hipotenso ,
taquicardico, diafortico palido se traslada a
reanimacin
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PARACLINICOS
HB: 4.8 HEMOGRAMA:
GASOMETRIA: L: 13400
ACIDOSIS N:79
METABOLICA HB: 6.9
HIPERLATEMIA : 6.3 HTO: 21
HIPOCALCEMIA:6.4 PLAQ: 37.6
FIBRINOGENO INR:1.8
PREVIO:67.1 NA:131
K:3.9
CA:6.4
MG:1.8
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PLAN DE MANEJO
paciente con conservacin del
estado de conciencia, ventanas
de choque clnicas y
paraclnicas en sangrado activo,
se inicia reanimacin
volumtrica con cristaloides ,
transfusin de hemoderivados
de 3 UI sangre con mejora
parcial del cifras tensionales ,
en oliguria vol urinario de 50
cc en dos horas, se mantiene
con fluidoterapia
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PLAN DE MANEJO
paciente con ulceracin sacra desbridaa
quirrgicamente con presencia de tejidos inviables,
con olor ftido, presenta estoma en asa con mcosa
viable funcional y productivo sin signos trficos
EXUDADO : 3
CLASIFICACION INFECCIOSA: 4 infectada , se
inicia penicilina + tazobactan
NECROSIS: 20 %
FIBRINA: 40 %
GRANULACION:40%
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PLAN DE MANEJO
TRATAMIENTO:
Se irriga con 1000 cc de SSN 0.9%,
se seca con gasas estriles , se
aplica colagenasa, se cubre con
compresas impregnadas con
nitrofurazona, sobre tejido viable se
aplica acetato de sodio+calcio+acido
bonico, se cubre con 1 hidrofibra
con plata, se realiza cambio de
apsito de recoleccin ostomal
usando plasta y polvos periostomales
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PLAN DE MANEJO
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MEDICAMENTOS
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EVOLUCIN
Paciente con adecuada evolucin clnica
actualmente con tensin arterial media mayor
a 60 sin taquicardia, reportes de HB control
post transfusin de 5 UI de UGR de 7.3
mg/dl. Ulcera sacra sin requerimiento de
manejo quirrgico en el momento.
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HISTORIA NATURAL Y SOCIAL
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HISTORIA NATURAL Y SOCIAL
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VALORACION POR DOMINIOS
PATRN DOMINIO
2. Nutricion ALTERADO
6.autopercepcion NO ALTERADO
8.sexualidad NO ALTERADO
12.confort NO ALTERADO
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PAE
Diagnostico Objetivos
00205 riesgo de shock Vulnerable a un aporte
R/C hemorragia por sanguneo inadecuado a
ulcera en sacro los tejidos corporales
que puede conducir a
una disfuncin
celular.Hipovolemia
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PAE
Objetivos
Aumento de la
frecuencia cardiaca
Diagnostico
Disminucin de la
0419 severidad del shock
presin arterial
hipovolmico
sistlica y diastlica
Disminucin de la
presin arterial
media
Pulso dbil
Dolor torcico
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PAE
Diagnostico
Anemia
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PAE
Diagnostico
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PAE
Intervenciones
3500 manejo de presiones .
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Bibliografa
F. Stuart; C. Pierce. Fisiologa Humana. 12 Edicin.
Mxico DF; Mxico. Editorial Mc Graw Hill; 2011.
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Gracias!
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