LESIN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL Y CNCER DE
CUELLO UTERINO
2017

Luis Y. Garca Bernal

Cervical Cancer: US Trends in Incidence and
Mortality
National Cancer Institute
 Cancer en el Per - Globocan 2012

ASR incidencia America Latina

22/100,000

ASR incidencia Per 32,7/100,000

Incidencia especifica por edad Per <30 aos

10/100,000
Incidencia
32.7/100000
Mortalidad
12/100000
Prevalencia
25.5/100000
TUMORES MS FRECUENTES EN LA MUJER
Per

Incidencia Mortalidad

Globocan 2002
Comparaciones Regionales
 INEN
HAL
Cncer de Cervix Invasor: 78% 56.5% / 44.9%

NIC: 22% 43.5%* / 55.1%**

* Considerando solo NIC II y III.

** Considerando todos los grados de NIC.
 HISTORIA NATURAL
1.Periodo Prepatognico: Atencin Primaria
I Promocin
II Prevencin Prevencin Primaria

2.Periodo Fisiopatolgico: Atencin Secundaria

III Diagnostico Precoz y Tratamiento
Prevencin Secundaria

3.Periodo Patolgico: Atencin Terciaria

IV Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad
V Rehabilitacin Prevencin Terciaria
Seguimiento
 HPV & Cervical Cancer
HPV recognized as the underlying cause of
cervical cancer since 1996

NIH Consensus Conference on Cervical Cancer,

1996

World Health Organization/European Research

Organization on Genital Infection and Neoplasia,
1996
 Common HPV Types and their effects

1. Cox. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1995;9:1.

2. Munoz et al. N Engl J Med 2003;348:518.
HPV ALTO RIESGO
Prevalencia de la infeccin por VPH oncognico
segn grupos de edad

Bautista et al 2008
 PREVALENCIA PVH - PERU

2008 BAUTISTA 15.2%

2001 TATI 12.2%
1992 INEN 20.2%
Union escamocolumnar
CAUSA NECESARIA
 Natural History of High Risk HPV

70% of women become HPV negative within 1 year

90% within 2 years
10% will develop persistent HPV infection
 Cofactores Establecidos
Paridad Nulpara RR 1
1-2 partos RR 1.6
7 partos RR 4.9
Tabaco: 15/da RR 1.98
RR 2
AO: 5 aos
73%
HIV: PVH-AR
Clamidia T.
Edad
 Risk of Progression

Ostor AG. Int J Gynecol Pathol. 1993.

 HISTORIA NATURAL

La infeccin persistente HPV Verdadero factor

de riesgo Cancer de cervix

>90% infecciones HPV transitorias osea, aclaran

espontneamente

10% infeccin HPV persistente

60 mujeres HPV persistente 1 caso NIC2-

3/HSIL

Am J Epidemiol. 2008;168(2):123-37
PREVENCION PRIMARIA CANCER DE CERVIX

VACUNA
Tetravalente: Contra el VPH est compuesta por partculas
parecidas a virus que se obtienen de las protenas de la Cpside
L1 de los VPH 16-18-6-11, con un adyuvante de Sulfato de
Aluminio.
Bivalente: Contra el VPH est compuesta por partculas parecidas
a virus que se obtienen de las protenas de la Cpside L1 de los
VPH 16 Y 18, con un adyuvante AS04.
Nonavalente: VPH 6-11-16-18-31-33-45-52-58

ESTILO DE VIDA
 PREVENCION SECUNDARIA CANCER DE CERVIX

SCREENING

PAPANICOLAOU CONVENCIONAL

PAPANICOLAOU EN BASE LQUIDA

Prueba molecular VPH

IVAA
George N.
Papanicolao
u. Zologo,
desarroll una
tcnica
microscpica
para el
examen de
citologa
vaginal en
cerdos de
Guinea
 Caracterstica de los diferentes mtodos de tamizaje

Prueba de tamizaje Sensibilidad Especificidad

Caractersticas
Citologa convencional Moderada 44-78% Alta 91-96%
Laboratorio e infraestructura
Molecular VPH Alta 66-100% Moderada 61-96% Costo
alto y compleja
IVAA Moderada 67-79% Baja 49-86% Costo
bajo y simple
 PREVENCION SECUNDARIA CANCER DE
CERVIX
PRUEBA PVH

- Sensibilidad 93% (lesiones de Alto Grado)

- No es til en mujeres menores de 30 aos
- Util en ASCUS (VPN alto)
- Util en seguimiento post-cono
 PREVENCION SECUNDARIA

DIAGNSTICO DE NIC

Colposcopa:
Biopsia Dirigida

IVAA
(Ver y tratar: No tiene histologa)
 DIAGNSTICO COLPOSCPICO

OBJETIVOS

Localizar la lesin

Determinar el sitio mas apropiado para la

biopsia
Definir la modalidad ms ptima de
tratamiento

Descartar enfermedad invasiva

 INDICE COLPOSCOPICO DE REID
Calificacin
Signo Colposcpico Cero puntos Un punto Dos puntos
Margen Condiloma exofticos, reas que Lesiones de forma regular Bordes descarnados y enrollados
muestran un contorno (circular o semicircular), con Cualquier demarcacin interna
micropapilar bordes lisos y ntidos entre las reas de apariencia
Lesiones con bordes distintivos colposcpica diferente
Bordes plumosos, festoneados
Lesiones con forma angular
irregular
reas satlite y carcter
acetoblanco distal a la unin
escamocolumnar original

Color Color blanco brillante Tono intermedio (brillante, pero Reflejo opaco con color blanco
reas de blanqueamiento dbil blanco grisceo) ostin
(semitransparente)

Vasos Vasos de calibre fino, patrones
mal fomados
Yodo Cuaquier lesin que se tia de
color caf caoba; tincin amarillo
mostaza en una lesin menor
(con calificacin de 3 puntos o
menos segn primeros tres
criterios)
Sin vasos superficiales
Tincin parcial con yodo (patrn
moteado)
Puntuacin gruesa, definida o en
mosaico
Tincin amarillo mostaza de una
lesin significativa (un rea
acetoblanca con calificacin de 4
puntos o ms segn primeros
tres criterios)

Calificacin de 0 a 2: Predicen lesiones de grado bajo ( normal, infeccin de HPV, NIC I)

Calificacin de 3 a 5: Representan un rea de superposicin entre las lesiones de grado bajo y las de grado alto
Calificacin de 6 a 8: Casi siempre denotan lesiones de grado alto (NIC II a III)
TIPOS DE ZONA DE TRANSFORMACION
Note the circumorificial acetowhite CIN 1 lesion
with irregular margin and fine mosaics (a).
A dense acetowhite lesion with varying colour
intensity and coarse mosaics in a CIN 2 lesion.
A dense acetowhite lesion with regular margin and
coarse, irregular punctation in a CIN 3 lesion.
Early invasive cervical cancer
Invasive cervical cancer
2012 ACS ASCCP ASCP
 Progresin: genotipos y
prevalencia
Progresin HPV oncognico y tipo
de VPH

HPV oncognico no 16/18 4.5 a 6

veces menor que VPH 16/18

Riesgo a 10 aos NIC3+ en funcin de test HPV como inclusin

HC2+ HC2+
HC2+
HPV16- HPV16- HC2-
HPV 16+
HPV18+ HPV18-
Riesgo NIC3+ a 10 17.2 13.6 3.0 0.8
aos (%) (11.5-22.9) (3.6-23.7) (1.9-4.2) (0.6-1.1)
HPV SCREENING PRIMARIO A PARTIR DE 25
AOS
Risk of Cancer in KPNC Increases ~2x
5 Year versus 3 Year Cotesting
Information Available At Guidelines Meeting

Lancet Oncol, 2011 (80 cancers)

3 years after a negative cotest the risk of
cancer is .008% (.002-.035)
5 years after a negative cotest the risk of
cancer is .016% (.003-.072)
Screening actual basado en HPV test
 Citologa Satisfactoria

8000-12000 clulas
exocervicales en citologa
convencional
>5000 clulas
exocervicales en citologa
de base lquida
>10 clulas
endocervicales o clulas
metaplsicas
 Citologa No satisfactoria
Citologa Oscurecida por inflamacin o san

Parcialmente oscurecida
50-75% de clulas
exocervicales no pueden
ser visualizables
Oscurecida
Ms del 75% de las clulas
exocervicales no pueden
ser visualizables
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLGICAS DEL CUELLO UTERINO

Progresin de NIC I a: NIC II NIC III 13% DOS AOS

Crvix normal a: NIC II NIC III 12% DOS AOS

IVAA : DETECCIN O DIAGNSTICO

 PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO:

Escisional CONO LEEP CONO FRIO

Ablativo CRIOTERAPIA

SEGUIMIENTO: VPH Colposcopa Citologa

Complicaciones - TTO
Crioterapia Dao de organo 0.022 %

Crioterapia Dao de organo 0.022 % x

417,380 = 91.8

LEEP Dao de organo 0.22 %

LEEP Dao de Organo 0.22 % x 695.63 =

1.5
Complicaciones - TTO
Crioterapia Sangrado mayor 0.034 %

Crioterapia Sangrado mayor 0.034 % x

417,380 = 141

LEEP Sangrado mayor 0.226 %

LEEP Sangrado mayor 0.226 % x 695.63 =

1.6
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO

TECNICA ESCISIONAL
CONIZACION FRIA
Extirpa tejido
CONIZACION LASER
S evaluacin histolgica
LEEP
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO

TECNICA ABLATIVA
- Destruye el tejido.
CRIOTERAPIA
- No se extirpa el tejido LASER
- No evaluacin histolgica
ELECTROFULGURACION
P16 es recomendado en el
diagnostico diferencial entre NIC2 o
NIC3
En patologos en entrenamiento
para interpretacion de NIC2
P16 es recomendado en
desacuerdos profesionales
P16 no es recomendado en NIC1 o
NIC3
Recomendado en NIC1, con
citologia previa HSIL, ASC-
H/HPV16+ o AGC
Crioterapia
TIPOS DE
TRATAMIENTO

Cono tipo 1
Cono tipo 2
Cono tipo 3
TIPOS DE
TRATAMIENTO

Terminologa Colposcpica del Crvix, IFCCP. 2011 Congreso Mundial, Ro de Janeiro.

Borstein et al. IFCCP 2011
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO

RIESGO DE CANCER DE CUELLO UTERINO

37 / 100000 Mujeres tratadas por NIC

6 / 100000 Mujeres sin historia de NIC

Melnikow J. et al. Cervical intraepithelial neoplasia outcomes

after treatment. J Natl Cancer inst. 2009; 101(10): 721-728.
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO
UTERINO
SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO:
Edad
Mrgenes
Riesgo de recurrencia: NIC III 9% Tipo tratamiento
Riesgo de recurrencia: NIC II 6% Grado de NIC
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO

SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO : NIC II NIC III

6 y 12 mes:
VPH
Citologa
Citologa-Colposcopa
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO

SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO

Dos evaluaciones consecutivas normales:

CONTROL ANUAL 20 AOS
 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO
ASOCIACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y RIESGO DE CANCER
INVASIVO DESPUES DEL TRATAMIENTO DE NIC.

OR (95%CI)
Crioterapia 2.98 (2.09 4.26)

JNCI 2009; 101: 721 - 728

 MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
HISTOLOGICAS DEL CUELLO UTERINO

Omisin de terapia escisional es asociada con riesgo de

aumento de cncer invasor despus de NIC III.

HR 9.4, 95% CI 2.8 - 32.2

SIR 25, 95% CI 12 46.0

European Journal of cncer 48 (2012) 845 - 852

RIESGO DE CANCER DE CERVIX POST-
TRATAMIENTO DE NIC
Recurrencia - NIC
RIESGO DE CANCER DE CERVIX POST-
TRATAMIENTO DE NIC
Interiorizacion de ZT - NIC
menos obvio
Organizacin - Requisito
obvio?
CONO FRIO
CNCER DE CUELLO UTERINO

Dr. Luis Garca Bernal

Onclogo Gineclogo

2017
 CNCER DE CUELLO UTERINO
DIAGNSTICO

ESTADIAJE

TRATAMIENTO
IIa 1 IIa2