Escuela Profesional de

Medicina Humana

CASO CLNICO - SEMANA 2

Adenopata Febril
Docente: Integrantes:
Dr. Villegas, Miguel Failoc Alban, Dante
Pisfil Farroay, Yhojar
Curso Acadmico: Montenegro Cumpa, Gabriel
INFECTOLOGA VIII CICLO Valladolid Gallardo, Irbin
 HISTORIA CLNICA

Paciente varn de 32 aos de Malawi

Antecedentes Personales:
Serologa positiva VIH hace 2 meses en su centro de salud.
Inici tratamiento antirretroviral (estavudina - lamivudina -
nevirapina - cotrimoxazol) / Recuento CD4+ (95 cel/mL)
Hace 12 aos recibi tratamiento para AFB tuberculosis
pulmonar con baciloscopia negativa de esputo

Motivo de Consulta: Cuello hinchado y doloroso

Enfermedad Actual:

Desde hace 6 semanas presenta tos productiva y dolores en trax.

Concomitantemente presenta:
- Prdida de peso
- Fiebre
- Sudores nocturnos
Ha notado que su cuello hinchado y doloroso.
No presenta otros sntomas.
Examen Fsico:

Moderadamente enfermo, plido, sudoroso.

Fiebre (T 39,2 C)
FC: 112 lpm
FR. 28 rpm
Se palpan glndulas linfticas cervicales grandes enmaraadas.
Hiptesis Diagnstica:

Co-infeccin VIH-Tuberculosis
Sindrome Linfoproliferativo
Sindrome Anemico

Plan Diagnstico:
- Hemograma completo
- Baciloscopia
- PAAF biopsia (Descartar LNH)
- Radiografia de torax (que muestre posible adenopatias
mediastinicas para orientar posible diagnostico de un LHN)
- Hemocultivo
Se realiz:

Recuento sanguneo completo:

- WBC: 14,3 x 10^9 / L (4 -10 GB x microlitro)
- Hemoglobina: 6,3 g/dL (13-15)
- VCM: 66fl (80-98 fl x hematie )
- Plaquetas: 246 x 10^9 / L (150 - 350 /L)
Muestras de esputo (3) negativas para AFB
PAAF: microscopia (++) para AFB
No hubo crecimiento en hemocultivo( ORIENTA MAS A UN LHN)
Replanteo de Hiptesis Diagnstica:

Linfadenitis Tuberculosa
Anemia Crnica

INICIO TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS

(estreptomicina - isoniazida - rifampicina -
pirazinamida - etambutol)
Contina el tratamiento antirretroviral
Posterior a 3 semanas, PACIENTE NO MEJORA, presenta:

Fiebre
Sudores Nocturnos
Falta de apetito
Glandula mas hinchado y fluctuante
PREGUNTAS

1. Cules podran ser las razones de la falta de mejora clnica?

2. Qu investigaciones se indican?
 1. Cules podran ser las razones de la falta de mejora clnica?
a) Resistencia al tratamiento antituberculoso, debido a que hace 12 aos
recibi tratamiento para tuberculosis pulmonar, el microorganismo puede
haber generado resistencia a ciertos medicamentos que ahora no funcionan
y no ayudan a la evolucin del paciente.

En un estudio caso-control, realizado en Lima, se encontr que un factor de riesgo

para el fracaso al tratamiento,es un antecedente de tuberculosis en el que se deben
tener en cuenta: Estar libre de enfermedad por un periodo de dos aos y que no haya
vuelto a tener contacto con una persona infectada con tuberculosis(1); en otro
estudio caso control se encontr que el antecedente tambin era factor de riesgo
para la farmacorresistencia(2).
 b) Pueden haber otros agentes patgenos y estar frente a una
linfadenitis no tuberculosa; explicara la no respuesta al tratamiento. En
pacientes inmunosuprimidos la Linfadenitis se puede asociar al sndrome
de reconstitucin inmune y las enfermedades oportunistas como
Mycobacterium avium complex(3); y otros patgenos como bacterias
Gram, virus, etc.

c) Que haya una diseminacin; puede ser debido a aquellos pacientes

que no reciben tratamiento adecuado o no es efectivo debido a altas
cargas bacilares.(4)
d) Pacientes con infeccin del VIH hay que considerar el sndrome de
reconstitucin inmune que se produce como consecuencia de la respuesta
inflamatoria desmesurada provocada por la recuperacin parcial de la funcin
inmune; debido al aumento de linfocitos tras el tratamiento antirretroviral.(5)

e) El tratamiento para TBC, RIFAMPICINA, es un potente inductor del citocromo

p450 que aumenta el metabolismo de muchos frmacos antirretrovirales y
disminuyen los valores plasmaticos de ellos y se vea afectado el TAR en el
paciente consecuente haya afectacin en el mismo de otros patogenos que
podrian ser un diagnostico diferencial la linfadenitis no tuberculosa, debido a esto
se debe cambiar la RIFAMPICINA por RIFABUTINA (6)
2. Qu investigaciones se indican?

a) Antibiograma
b) PAAF (microscopia, tincin Gram, cultivo bacteriano)
c) Carga viral
d) Recuento de CD4+
e) Recuento sanguneo completo
f) Ferritina - transferrina
CASO CONTINUADO

Paciente neg haber perdido alguna tableta

- no tenia diarreas y niega otros sntomas
- No a salido de Malawi ( en donde la resistencia a mltiples medicamentos para la
tuberculosis es infrecuente )

Se le realizaron mas examenes :

CD4:109 celulas/ml
ARN del VIH-1 <400 copias
- Otro recuento sanguneo
WBC:7,8 4-10 GB x microlitro
Hb :6,7g/dl 13-15 g/dl
VCM: 84fl 80-98 fl x hematie
Plaquetas :428 x 129/L
Se le realiz al paciente un segundo PAAF , mostrando pus amarillenta
(debido a que la hinchazn se estaba haciendo cada vez ms fluctuante )

Microscopio : Se observ numerosas bacterias coccoides y linfocitos

polimorfonucleares

El diagnstico se reimplantara hasta ahora como una Linfadenitis bacteriana ,iatrognica

debido a la aspiracin anterior . (debido a Staphylococcus aereus el mas probable)

(paciente se recupero despues de la incisin , drenaje , y un corto tto con ATB

corticoides que posteriormente siguio con su tratamiento de tuberculosis y ART)
 PUNTOS A REVISAR:

1. COINFECCION VIH-TBC
2. SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE
3. LINFADENITIS TUBERCULOSA
4. LINFADENOPATA ASOCIADO A VIH
5. LINFOMA NO HODGKIN ASOCIADO A VIH
 COINFECCIN VIH-TBC

La asociacin TB - VIH potencian sus morbilidades, representan el principal fracaso de

salud pblica. La TB es una de las causas mas importante de enfermedad y muerte en
el mundo. Segn la OMS, la prevalencia de VIH en casos incidentes de TB es de 7,7%
a nivel mundial, 6,4% en Amrica y en Per hasta el 2006 fue de 2%. (7)

En el 2013, el 50% de los pacientes con VIH/SIDA desarrollaban TB registrndose

anualmente una moderada proporcin de muertes en pacientes coinfectados. En lima y
Callao fueron los lugares donde se registraron el mayor nmero de casos. (8)

Para el 2014, la prevalencia de VIH en casos incidentes de TB se increment

progresivamente a 4,4% (9)
 SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE
La Organizacin Mundial de la Salud lo define como un grupo de signos y sntomas que resultan de
la capacidad de presentar una respuesta inmune a antgenos y organismos infecciosos asociados
con la recuperacin inmune, y en el Glosario de Trminos Relacionados con VIH/SIDA del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EUA, como una reaccin inflamatoria que
puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona mejora al iniciar el tratamiento anti-VIH y
experimenta una elevacin en el conteo de linfocitos CD4+ (10, 11)

Las lesiones causadas por micobacterias asociadas al SIRI son inespecficas y consisten
principalmente en el desarrollo de ndulos subcutneos o inflamacin de ganglios linfticos,que
suelen ulcerarse (12,13).

El SIRI se puede presentar cuando un paciente:

a) Ha sido tratado previamente por una infeccin oportunista que ya se haba curado antes de recibir
tratamiento antirretroviral.
b) Inicia la terapia antirretroviral y se hace manifiesta una infeccin oportunista subclnica.
c) Est bajo tratamiento para una infeccin oportunista y se agrava al iniciar la terapia antirretroviral
Tratamiento :

De la misma forma en que en muchos casos es difcil definir un caso de SIRI, y debido a que las
manifestaciones del mismo pueden ser muy variadas, las opciones de tratamiento son mltiples.
Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud ha emitido las siguientes recomendaciones generales:

a) Continuar con la terapia antirretroviral.

b) Tratar las infecciones oportunistas.
c) Recordar que la mayora de los sntomas del SIRI se resuelven espontneamente en el transcurso de
unas semanas, pero si las reacciones son graves o ponen en peligro la vida, puede requerirse el uso de
ciclos cortos con corticosteroides para suprimir las reacciones inflamatorias exageradas.
d) Emplear prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg/da por 5 a 10 das[10].

Adems de la prednisona, se ha empleado metilprednisolona (40 mg/12 horas por va intravenosa hasta
por 5 a 12 semanas), o antiinflamatorios no esteroideos si la gravedad del SIRI lo amerita[14]
 LINFADENITIS TUBERCULOSA

Es la presentacin mas frecuente de enfermedad perifrica, en el 50% de los casos. (15) Es la forma mas
grave, cuando esta como enfermedad aislada. En el estudio citologico se observan celulas epiteloides,
clulas gigantes, necrosis BAAR; tambin se pueden observar granulomas, con focos necrticos, necrosis
caseosa.
Linfadenitis, indica inmunodeficiencia, relacionada al SIDA, ocurre hasta en el 60% de los pacientes de
alrededor de 40 aos y se asocia con afectacin pulmonar. (16)

La presentacin clnica depende de la localizacin de la linfadenopata y del estado inmunolgico. La forma

tpica es una linfadenopata indurada crnica, no dolorosa, aislada. En pacientes jovenes, sin sntomas
sistmicos, y puede tener mas de 12 meses de evolucin hasta el diagnstico. La localizacin mas frecuente
es la cervical en un 77%. La linfadenitis puede ser causado por micobacterias no tuberculosas, generalmente
en nios menores de 5 aos. El mtodo diagnstico mas efectivo y mas rpido es por PAAF(16)

El tratamiento reservado para la TB cervical es la multiterapia con frmacos tuberculostticos. La pauta actual
es: pirazinamida (PRZ) + etambutol (ET) + isoniazida (ISH) + rifampicina (RF) durante 2 meses y a
continuacin nicamente ISH + RF hasta completar 6 meses. En pacientes inmunodeprimidos o con sida esta
pauta se extiende hasta 9 meses. Una mujer embarazada debera ser tratada con RF + ISH +ET durante 9
meses(15)

Debido a que es una enfermedad granulomatosa crnica, el diagnstico debe considerar enfermedades
como: adenitis viral, bacteriana, sarcoidosis, histoplasmosis, carcinomas, toxoplasmosis, etc. (16)
 LINFADENOPATA ASOCIADO A VIH

Los pacientes con inmunodeficientes tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones

linfoproliferativas. La mayora presentan linfomas difusos de celulas B agresivas, otros
pueen desarrollar linfoma de hodgkin clsico, tumores naturales, neoplasias T.
Tambbin estos pacietes pueen desarrollar linfadenopata generalizada, otras pueden
tener lesiones benignas como enfermedad de Castleman multicentrica asociada a
herpes virus 8, sarcoma de kapossi. (17)

Un estudio retrospectivo de 178 pacientes con VIH/SIDA desarrollado en Irn, se

encontr que el 40,45% desarrollaron linfadenopata entres las edades de 25 a 30
aos. Los autors concluyeron que la regin mas frecuente es la cervical; tambin que
la linfadenopata es mas comn en pacientes jovenes VIH(+) (18)
 LINFOMAS NO HODGKINIANOS

La infeccin por el VIH aumenta notablemente el riesgo de desarrollar linfomas

Se clasifica en : Linfoma difuso de clula grande (73%)L
Linfoma de Burkitt (19%) LB
De afectacin Linfoma primario de cavidades (4%)
sistmica :

El LB puede aparecer en gente ms joven y con una cifra de linfocitos CD4 ms elevada (ms de 200
clulas/mm), el LBDCG en aquellos con un recuento menor de 100 CD4/mm3 y el LPSNC en los que
presentan menos de 50 CD4/mm

La gran mayora suelen tener una presentacin agresiva (80-90 %), con frecuente afectacin
extraganglionar (pulmonar y pleural, estmago,hgado, mdula sea, sistema nervioso central SNC) y
con sntomas B (fiebre, sudoracin nocturna y prdida involuntaria de peso superior a 10 % en seis
meses)[19]
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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