ALFREDO GONZALES SAAVEDRA

MEDICO INTERNISTA
 HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS:

1. Filiacin.
2. Molestia principal.
3. Enfermedad Actual.
4. Antecedentes
5.- Perfil del paciente

6. Revisin de Aparatos y Sistemas.

II. EXAMEN FSICO

1. General
2. Regional
 I. ANAMNESIS:

La anamnesis es el trmino mdico empleado para
referirse a la informacin proporcionada del paciente
al mdico durante la entrevista.
Es el arte que aprende y desarrolla el mdico para
averiguar y conocer a travs del relato oral, datos
fundamentales para el diagnstico
 I. ANAMNESIS:

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
 I. ANAMNESIS

Fecha y Hora (De evaluacin) Anamnesis
Directa o Indirecta
Confiabilidad
1.- FILIACIN:
Nombres y Apellidos Ocupacin
Edad Fecha y Lugar de nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado Civil Persona Responsable
Religin Fecha de Ingreso.
Grado de Instruccin
 I. ANAMNESIS

Tipos:
Anamnesis directa: Se interroga al paciente
Anamnesis indirecta: Se interroga a familiares o
personas cercanas. Se da cuando el paciente no puede
ser interrogado directamente. Por ejemplo ancianos con
demencia senil, pacientes en coma, bebs
Anamnesis mixta: Cuando la informacin es dada por
el paciente y tambin por familiares.
Anamnesis confiable:
Cuando hay secuencia, coherencia y orden en los
hechos narrados.
 1.- FILIACIN:

Ejemplo:
-Nombres y Apellidos: Leo Chi Li - Ocupacin: Profesor
-Edad: 46 aos - Fecha y Lugar de nacimiento
15 -03- 1970. Trujillo
-Sexo: Masculino -Procedencia: Trujillo
-Raza: Mestiza -Domicilio: Junn 415. Trujillo
-Estado Civil: Casado -Persona Responsable: Nidia
-Religin: Catlica Tam Li (esposa)
-Grado de instruccin: Superior -Fecha de ingreso: 23 -03 -2016
 2. PERFIL DEL
PACIENTE

2.1.-Datos biogrficos
2.2.-Modo de vida actual
2. PERFIL DEL PACIENTE
Conocer al paciente como un todo, como un ser humano.

2.1.-DATOS

BIOGRFICOS
Resumen en forma cronolgica,
acerca de:
-Sus experiencias y ajustes
emocionales en su niez y
adolescencia.
-Vida sexual.
-Viajes y residencias.
-Ocupacin de los padres o
sustitutos y su relacin con ellos
-Historia emocional y
ocupacional.
2. PERFIL DEL PACIENTE

2.2.-MODO DE VIDA ACTUAL: Descripcin
narrativa del propio paciente referente a:

- Hogar y familia: Vida conyugal, composicin del ncleo familiar y

relaciones interpersonales.
- Condiciones de vivienda.
- Situacin econmica.
- Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a
ellas.
- Recreacin y actividades sociales.
- Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol,
sedantes y otros).
- Descripcin de un da rutinario de su vida.
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

- HOGAR Y FAMILIA:
Vida conyugal (Si vive
con su pareja)
Composicin del ncleo
familiar (Nmero de
integrantes)
Relaciones
interpersonales (Entre los
integrantes del ncleo
familiar)
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

- CONDICIONES DE
VIVIENDA
Servicios bsicos
Luz
Agua
Desage
Material de construccin (material
noble, adobe, esteras, madera, etc..)
Nmero de habitaciones y
dormitorios
Nmero de camas por dormitorio
Vivienda propia o alquilada
Casa o departamento
Crianza de animales domsticos o de
mascotas.
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

SITUACIN
ECONMICA

Ingreso mensual dentro

del ncleo familiar.
Puede ser: Alta, media,
baja
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

OCUPACIN Y ACTIVIDADES
QUE DESEMPEA:
Profesional universitario:
Abogado
Profesional tcnico
Electricista
No profesional
Trabajadora del hogar
Desocupado
Lo importante es el grado
de adaptacin a las
actividades que realizan.
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

RECREACIN Y
ACTIVIDADES SOCIALES:
Recreacin
Deportes
Fiestas
Msica
Televisin
Lectura
Actividades sociales:
Club de madres
Grupos religiosos
Junta directiva
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

HBITOS:
Hbitos alimenticios:
Lo que come el paciente como
promedio en su desayuno,
almuerzo y cena
Sueo:
Nmero de horas que duerme
en la noche o en el da, si
presenta insomnio,
hipersomnia, o inversin del
ritmo del sueo.
Adicciones (tabaco, caf,
alcohol, sedantes y otros).
 HBITOS DE BEBIDA

Cantidad y tipo de bebida
Patrn diario/ semanal (sobre todo borracheras y
hbito de beber por las maanas)
Lugar habitual de bebida
En soledad o en compaa
Actitudes hacia el alcohol
 2.2.-MODO DE VIDA
ACTUAL:

DESCRIPCIN DE UN DA RUTINARIO DE SU
VIDA:
Todo lo que realiza el paciente desde que se despierta hasta
que se acuesta a dormir:
Ejemplo: Se levanta a las 6.00am, se asea, se alista para salir,
toma desayuno a las 7.00am y se dirige a su trabajo que
ingresa desde las 7.30 am hasta las 2.00pm. Luego almuerza a
las 2.30pm, luego se asea. A las 3.30 ingresa a su otro trabajo
hasta las 7.30 pm. Cena a las 8.00pm con su familia, y ven
noticias hasta las 10,00pm. Luego lee temas relacionados a su
trabajo hasta las 12.00 de la noche, y luego se acuesta a
dormir.
 3.- MOLESTIA
PRINCIPAL

Motivo por el cual el
paciente acude al
mdico. Puede ser ms
de uno.
Por ejemplo:
Dolor de cadera
Deposiciones
lquidas
Dolor epigstrico
 4.- ENFERMEDAD
ACTUAL :

T.E: (tiempo de enfermedad) Forma de Comienzo: Curso:

Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como

Diabetes mellitus, Hipertensin arterial, Cncer, etc. Precisar tiempo
diagnstico, tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.
Luego hacer un relato cronolgico y detallado de cada sntoma siguiendo
estas siete caractersticas.

1. Ubicacin en el cuerpo.
2. Cualidad: A qu se parece?
3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc.
4. Cronologa: Precisar fechas, evolucin.
5. Circunstancias circundantes.
6. Factores que alivian o agravan.
7. Manifestaciones asociadas.
 4.- ENFERMEDAD
ACTUAL

TIEMPO DE
ENFERMEDAD

Desde el inicio de
sintomatologa hasta que
es evaluado en la
consulta mdica
 4.- ENFERMEDAD
ACTUAL

FORMA DE Hemipleja de inicio
COMIENZO brusco
Brusco
Cuando la sintomatologa
aparece de un momento a
otro, rpidamente. Ej:
Trastorno de conciencia y
dficit motor de aparicin
instantnea
Insidioso
Cuando la sintomatologa
se va instalando
paulatinamente
 CURSO

Progresivo
Cuando la sintomatologa va aumentando en el transcurso de
los das
Regresivo
Cuando la sintomatologa va mejorando en el transcurso de
los das
Continuo
La sintomatologa permanece constante en el transcurso de
das
Episdico
Cuando la sintomatologa se presenta por episodios o
temporadas, permaneciendo asintomtico entre los
intervalos.
 4.- ENFERMEDAD
ACTUAL

UBICACIN EN EL Dolor en fosa iliaca
CUERPO derecha

Se refiere a la zona que

el paciente seala como
lugar donde se presenta
la sintomatologa.
Ejemplo:
Dolor en fosa iliaca
derecha
Dolor retroesternal
Dolor de hombro
izquierdo
 CUALIDAD

Se refiere a las caractersticas de la sintomatologa,
como dolor. Ejemplo:
Dolor tipo quemazn
Dolor tipo clico
Dolor tipo hincada
Dolor tipo pulstil
Dolor tipo latido
 CANTIDAD

Se aplica semiolgicamente de acuerdo al signo o
sntoma presentado
Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc
Por ejemplo:
Intensidad en escalas ( como leve, moderado, severo)
para el dolor, prurito
Frecuencia ( nmero de veces en el da), como nmero
de deposiciones al da
Volumen ( cantidad de vmitos eliminado por vez o en
24 horas)
 CRONOLOGA

Se precisa fechas, evolucin
Desde cundo presenta la sintomatologa.
Describir cmo se va dando la sintomatologa en el
transcurso de los das, hasta que es evaluado por el
mdico.
 CIRCUNTANCIAS
CIRCUNDANTES

Situaciones despus de las cules inici la
sintomatologa.
Ejemplo:
Consumo de hamburguesa en un puesto de comida
rpida. Al da siguiente presenta dolor abdominal y
deposiciones lquidas.
 4.- ENFERMEDAD
ACTUAL

FACTORES QUE ALIVIAN O
AGRAVAN
Lumbalgia
Factores que alivian
Son los que mejoran la
sintomatologa.
Ejemplo: Presenta lumbalgia
que disminuye con el reposo
Factores que agravan:
Son los que empeoran la
sintomatologa:
Ejemplo: Presenta lumbalgia
que empeora con la
deambulacin.
 4.- ENFERMEDAD
ACTUAL

MANIFESTACIONES
ASOCIADAS Malestar general
Son signos o sntomas que
se presentan con la
sintomatologa
Ejemplo:
Paciente acude por dolor
epigstrico, pero tambin
presenta nuseas,
hiporexia y malestar
general.
 EJEMPLO DE
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 2 das

Forma de Comienzo: insidioso Curso:
progresivo

Hace 2 das luego de la ingesta de arroz con pato present dolor

en hipocondrio derecho, tipo clico, de moderada intensidad,
referido a nivel de la escpula homolateral; asimismo nuseas
consecutivas. El dolor aumentaba con la ingesta de cualquier
alimento. Le colocaron bromuro de hioscina intramuscular
cediendo la sintomatologa.
Hace 2 horas consumi chicharrn de cerdo present dolor
similar al ya referido, pero muy intenso, adems vmitos con
restos alimenticios de aproximadamente 500 ml, precedido por
nuseas. El dolor no mejor con inyectable intramuscular por lo
cual paciente fue llevado a emergencia de HBT.