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TUTOR: Dr.

Carlos Godinez
PONENTE: Dra. Gloria Espaa de Castro

CIRTUGIA GENERAL HOSPITAL ROSALES


Junio/2010
CONTENIDO

Fisiologa Respiratoria

Fundamentos bsicos de Ventilacin Mecnica

Tipos de Ventilacin Mecnica


FISIOLOGIA
RESPIRATORIA

Anatoma Elemental
Funcionalmente se
divide en:
Va area de
conduccin
Unidades de
intercambio gaseoso

Va area de conduccin: conduce,
purifica, humidifica y calienta
Cartlago cridoides--------lmite
Bronquios, bronquiolos y bronquiolo
terminal (16)
2cc /kg o 150ml

Acino o unidad respiratoria pulmonar: zona que
depende de un bronquiolo terminal
Bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y
sacos alveolares (23)
Cada saco alveolar termina en 10 a 16 alveolos
2500 a 3000 ml
Etapas de la Respiracin

Integra cinco procesos:
1. Ventilacin. Transporte hacia el pulmn.
2. Perfusin. Flujo de sangre desoxigenada y
oxigenada.
3. Intercambio gaseoso. Transferencia por difusin.
4. Transporte de gases. Unido a la Hb o disuelto.
5. Regulacin de la respiracin. Adapta el patrn
respiratorio a la demanda.
Puntos clave en ventilacin

DURANTE TODO EL CICLO RESPIRATORIO LA
PRESION INTRATORACICA ES NEGATIVA
(SUBATMOSFERICA) Y LA PRESION ALVEOLAR
NEGATIVA EN LA INSPIRACION Y POSITIVA EN LA
ESPIRACION
PRESIONES REPOSO INSPIRACION ESPIRACION

ATMOSFERICA 760 760 760

PLEURAL 755 750 755

ALVEOLAR 760 757 763


VOLUMEN RESIDUAL: gas que permanece al final de
una espiracin mxima.


CAPACIDAD PULMONAR TOTAL: gas que se
encuentra en el pulmn despus de una inspiracin
mxima.

VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL: gas inspirado o


espirado durante un ciclo respiratorio normal.

CAPACIDAD VITAL: volumen mximo de gas que


puede expulsarse de los pulmones despus de una
inspiracin mxima.

Puntos clave en perfusin

La gravedad influye en la perfusin pulmonar: es
mayor en la base que en el vrtice.
La presin en la arteria pulmonar aumentada es
capaz de abrir vasos previamente cerrados
.(reclutamiento).
En los vasos alveolares si la presin alveolar es
mayor que la capilar pulmonar, los capilares se
colapsan.
La hipoxia produce vasoconstriccin pulmonar

Una PaCO alta implica siempre una hipoventilacin
alveolar y viceversa.

Diferencia alveolo-arterial de oxgeno es un gradiente de


presiones entre alveolo y sangre arterial: D(A-a). Normal
es menor de 15mmHg, y su valor se correlaciona bien
con la gravedad de la IRA.
Puntos clave en transporte
de gases

97% del oxgeno se transporta en la hemoglobina,
resto disuelto
Cada gramo de Hb se combina con 1,34 ml de O
Puntos clave en la
Regulacin de la
respiracin

CENTRO RESPIRATORIO.
Quimiorreceptores centrales
Centros de la Protuberancia

CONTROL CORTICAL: estmulos inespecficos de la


vigilia.
CONTROL QUIMICO: respuesta al aumento de la PCO
y disminucin del pH (centrales) y a la hipoxemia
(perifricoscayado artico transmitido por el IX y X)


FUNDAMENTOS
BASICOS DE
VENTILACIN
MECNICA
INDICACIONES:
Taquipnea (>35/min)
Uso de musculatura accesoria a la respiracin
asincrona toracoabdominal
Estado mental alterado
Agotamiento general del paciente
Hipoxemia (PaO menor de 60mmHg o SaO menor de
90% con aporte de O
Hipercapnia progresiva (PaCO mayor de 50mmHg o
acidosis pH menor de 7.25
Capacidad vital baja, menor de 10cc/kg
Sus objetivos
fundamentales:
Mantenimiento del
intercambio gaseoso
Reduccin del trabajo

respiratorio

Un respirador es un
generador de presin
positiva en la va area
durante la inspiracin para
suplir la fase activa del
ciclo respiratorio.
Ciclo ventilatorio del respirador:
Insuflacin
Meseta
Deflacin--- pasivo por retraccin elstica


Cada ciclo de la ventilacin mecnica puede
dividirse en dos fases: inspiracin y espiracin

INSPIRACION: gas nuevo entra al trax bajo presin
desde el ventilador

ESPIRACION: comienza cuando se detiene el flujo


de gas y se abre el circuito de exhalacin para
permitir la salida de aire de los pulmones

CICLADO: cambio de inspiracin a espiracin


ACTIVACION: cambio de espiracin a inspiracin

Se necesita una seal para iniciar la inspiracin

Existen dos tipos de respiracin:


Con control completo (controlada)
Con control parcial (Asistida)
Programa bsico

Volumen corriente o tidal: 6 a
10cc/kg

FR : 8 a 15 rpm

FiO: se inicia al 100%, luego se


modifica con GSA a los 30
minutos
TIPOS DE VENTILACIN
MECNICA

Ventilacin Controlada

El respirador entrega una cantidad de gas
programada a una frecuencia determinada,
independiente del esfuerzo del paciente.

El paciente no puede iniciar respiraciones


adicionales a las prefijadas

Indicaciones de la ventilacin mecnica controlada:
Disminucin del impulso ventilatorio
Paro respiratorio
Coma
Intoxicacin por drogas depresoras del SNC
Muerte cerebral
Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio
Anestesia general
Paciente que no se adapta
Ventilacin Obligatoria
Intermitente Sincronizada
(SIMV)

Respiraciones cicladas por
volumen

Cuando los esfuerzos inspiratorios


del paciente superan la frecuencia
preestablecida; los esfuerzos
adicionales acceden a nuevo gas

La sincronizacin permite una


mejor interaccin paciente-
ventilador
Ventilacin con soporte
de presin

Proporciona una cantidad prefijada de presin
inspiratoria con cada respiracin espontnea

El paciente controla la frecuencia respiratoria

Volumen corriente 6 a 10cc/kg


Ventilacin Asistida

El respirador es sensible a los esfuerzos
inspiratorios del paciente

Si el esfuerzo no es detectado en un periodo


programado (60 seg) el respirador inicia el ciclo
automticamente. (Asistida-Controlada)

TRIGGER mecanismo que se activa para iniciar el


gas inspiratorio

El grado de sensibilidad del trigger puede ser
manipulado por el operador, el paciente tendr
mayor o menor esfuerzo.

Ajustar el flujo de gas a la necesidad del paciente y


corregir los factores que aumentan la insensibilidad
del trigger
Ventajas
Seguridad de la Inconvenientes
ventilacin controlada Trabajo excesivo si el
con la posibilidad de
sincronizar con el
ritmo del paciente
impulso respiratorio
es alto y la
sensibilidad no es
Asegura un soporte adecuada
ventilatorio en cada
respiracin En pacientes
Reduce la necesidad despiertos no coincide
de sedacin la duracin de los
Previene la atrofia de ciclos respiratorios
msculos con el ventilador
respiratorios, facilita Puede empeorar el
el destete atrapamiento areo y
aumentar la PEEP
intrnseca

PEEP: presin positiva al final de la espiracin,
considerando la atmosfrica como cero.

Dos tipos:
Externa-generada fuera del paciente por el ventilador
Intrnseca- originada por el sistema respiratorio del
paciente (la insuflacin comienza antes de terminar la
exhalacin y hay atrapamiento areo.

Beneficiosos: Perjudiciales:
Reclutamiento de Disminucin del
alveolos no ventilados ndice cardiaco por
aumento de presin
Disminucin de la intratorcica
perfusin en alveolos Barotrauma
no ventilados
Descenso de la presin
Disminucin del de perfusin cerebral.
trabajo inspiratorio (por disminucin de la
PAM por retorno
venoso)
VENTILACION NO
INVASIVA CON PRESION
POSITIVA

Proporciona asistencia Menor trabajo
respiratoria sin una va respiratorio
area artificial invasiva.
Mayor oxigenacin

Mejor intercambio
gaseoso

VENTAJAS DESVENTAJAS
Menor necesidad de
sedacin Lesiones
Preservacin de los faciales/nasales por
reflejos protectores de la presin
va area
Desproteccin de la
Sin traumatismos de la va
area superior va area
Menor incidencia de Incapacidad para
sinusitis y neumona realizar aspiraciones
intrahospitalaria
en va area
Mayor comodidad para el
paciente Distensin gstrica
Mayor supervivencia Retraso de intubacin

Utiliza dos niveles de La CPAP sola no
presin positiva de la proporciona apoyo de
vi area la ventilacin, ya que
PSV (ventilacin con no da presin
soporte de presin) inspiratoria; es
CPAP (presin funcionalmente
positiva continua de la equivalente al PEEP
va area)

Util para el paciente que esta
despierto y coopera, y que se
espera su cuadro mejore en 48
a 72 horas

No se recomienda en pacientes
inestables
hemodinmicamente

Modalidad: espontnea
Trigger: sensibilidad mxima
FiO: 100%
PEP: 4-5cm HO
PIP: 10 -15 cm HO
Frecuencia de respaldo: 6/min