Tanggal 20/09/2017

IDENTITAS PASIEN
Nama : I Nengah Rakik
No RM : 262042
Tanggal Lahir : 20/02/11987 ( 30thn)
J.Kelamin : Laki-laki
MRS : 18-09-2017
Anamnesis
Keluhan utama : Luka pada ibu jari kaki

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan terluka pada kaki kiri
setelah terkena circle 5 menit sebelum dibawa ke rumah
sakit. Luka dikatakan terus mengeluarkan darah sejak
pertama kali terkena sampai dibawa ke RS mual-
muntah (-), Sakit kepala (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal DM(-),
jantung (-), Asma (-).

Riwayat penyakit Keluarga : Pasien menyangkal jika

keluarga mengalami penyakit Jantung, DM (-), Asma (-
) dan hipertensi (-).

Riwayat Sosial : Pasien sudah menikah dan

bekerja sebagai buruh bangunan, merokok (+), tidak
mengkonsumsi alkohol dan obat terlarang.
Status Present
KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
TD : 130/80mmhg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
Temperatus :36,6C
Status General
Kepala: normocephali
Mata: ikterus (-),anemis(-)
THT: telinga kesan tenang, toisil T1-T1, pembesaran
KGB (-)
Thorak: Cor S1S2 tunggal Rreguler, murmur (-)
Pulmo, Vesikuler (+/+), ronki (-/-), whz (-/-)
Abdomen: Distensi (-), tanda peradangan (-), Bising
usus (+) Normal, nyeri tekan (-) pembesaran hepar (-)
Ekstermitas: Akral dongin (+/+), Edem (-/-)
Status Lokalis
Regio Digiti I Pedis Sinistra
I: luka terbuka ukuran 4 cm pendaran (+) Aktif
P: Nyeri tekan (+), CTR: 2, pulsasi (+)
M: ROM (-)
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Pedis Sinistra
Fraktur komplik alvulsi pada ujung distal palang,
palang distal digiti I pedis sinistra,
Diagnosis
Open Fraktur Digiti I Pedis Sinistra
Penatalaksanaan
Co dr. Pasek Sp.OT
IVD RL 20 tpm
Ceftriakson 2gram IV
Tetagram 1 ampl IV
Ketorolak 3x1ampl
Cek DL BT CT
Debridment
Terima Kasih