URGENCIAS

HEMATO-ONCOLOGICAS
SNDROME DE LISIS TUMORAL
HIPERLEUCOCITOSIS

RI Pediatra: Itzel Nogales Delfn.

Las complicaciones que pueden aparecer en los
nios con cncer son urgencias en cuanto a que
pueden ser potencialmente mortales y requieren
una valoracin y tratamiento inmediato. Adems
pueden afectar a diferentes rganos o sistemas
empeorando el pronostico inicial.
 FACTORES DE RIESGO PARA LLA

Mas frecuente entre los 2 y 4 aos de edad

Nios

Sndrome hereditarios: Trisoma 21, Sndrome de

Klinefelter, sindrome Li-Fraumeni.

Problemas hereditarios del sistema inmunolgico

Hermanos con leucemia

Exposicin a radiacin

Exposicin a sustancia qumicas como el benceno

SNDROME DE LISIS
TUMORAL
 DEFINICIN

Destruccin rpida espontanea o inducida de las clulas

tumorales y de la abrupta liberacin de:
Iones intracelulares
cidos nucleicos
Protenas
Y sus metabolitos
 ANTECEDENTES

Descrita en 1929 en paciente con leucemia

crnica.
1977 publica primera descripcin clnica patolgica
Mortalidad 5-14%
Incidencia de falla renal 25-38%

Posterior al inicio del tratamiento citotxico 3 a 5

das o antes del inicio del tratamiento.
Tumores con fraccin de crecimiento rpido
 FACTORES DE RIESGO

Elevacin de la deshidrogena lctica

Elevacin de la creatinina

Grandes masas tumorales

Leucocitos > 100 000

Presencia de uratos

Diuresis escasa o mala funcin renal previa

Tratamiento de induccin de:
Grandes masas tumorales
Ciclo celular corto
Gran sensibilidad a la quimioterapia

Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt

Linfoma leucemia de clulas T
Leucemia linfoblastica aguda
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Hepatoblastoma
ESTRATIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO SEGN
TIPO DE TUMOR Y RECUENTO DE LEUCOCITOS
 FISIOPATOLOGA

Iones hiperuricemia cidos

intracelulares nucleicos

Desorden
hiperfosfatemia hiperkalemia
metablico

Metabolitos
Protenas Hipocalcemia
 HIPERURICEMIA

Protenas y cidos Guanina

nucleicos

Adenina
Xantina
adenasa
Xantino oxidasa
Hipoxantina
Acido rico

Alopurinol
Urato oxidasa. Rasburicasa
Alantona
 Sitio de
eliminacin es el
rin
Presenta 48-72
horas posterior al
inicio de
quimioterapia
pH 5
Cristaliza y
precipita

Uropatia obstructiva
Liberacin de citocinas
La cristalizacin y precipitacin se favorece:
secrecin de acido rico
Acidificacin de orina
Hemoconcentracin de vasos medulares
Vasoconstriccin renal
Disminucin del flujo renal

FALLA RENAL
Nauseas, anorexia, vmitos,
letargia, oliguria, anuria y
hematuria
 HIPERFOSFATEMIA

PPPPPPP
PPPPPP Rompe el equilibrio
PPPPPPP calcio-fosforo
PPPPPP

Blastos linfoides
4 veces mas P HIPOCALCEMIA

Nefrocalcinosis
u Obstruccin tubular
Precipitacin de
fosfato clcico en
la microvasculatura
 Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Nauseas Asintomtica
Vmitos Calambres
Diarrea Tetania
Letargia Convulsiones
Convulsin Anorexia
Falla renal Vmitos
Arritmias
HIPERKALEMIA
Se presenta 6-72 horas
posterior al inicio de
quimioterapia.
Arritmias ventriculares
Letargia
Debilidad muscular
Parestesias
Parlisis
Alteraciones
electrocardiogrficas (T
picuda, QRS ancho)
 DIAGNOSTICO
Sistema Cairo y Bishop

Laboratorio Clnico
Acido rico > 8mg/dl o 25% Arritmias cardiacas o muerte
del basal sbita

Fosforo > 6.5mg/dl o 25% del Convulsiones, irritabilidad

basal neuromuscular (tetania,
parestesia, calambres)

creatinina 0.3mg/dl o valor

Potasio >6meq/l o 25% del
nico >1.5 veces el limite
basal
superior normal

Calcio <7mg/dl o 25% del Oliguria, diuresis

basal <0.5ml/kg/hora
Exmenes iniciales

Biometra Hemtica completa

Reticulocitosis
Na, K, Ca, P, Mg
Gasometra venosa
Qumica sangunea
Acido rico
DHL
Examen General de Orina

Exmenes complementarios

Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecocardiograma
Ultrasonido renal y abdominal
 TRATAMIENTO

Hidratacin

Lquidos 3000ml/m2sc/da o 200ml/kg/da

Uresis horaria: 100ml/m2sc/hora o 8ml/kg/hora
Control de uresis horaria cada 8 horas
Falla cardiaca: 1500-2000ml/m2sc/da

UH no optima <90ml/m2sc/hora, debe forzar uresis

con:
Manitol. 0.5gr/da en bolo para pasar en 10 min
c/6horas.
Sin mejora. Inicia. Furosemida. 0.5-1mg/kg/dosis IV
Alcalinizar orina

pH 7-7.5 (ionizado)
NaHCO3. 60-90 meq/m2sc/da
No esta recomendado su uso.
Uso es controversial
Asociado: alcalosis metablica ,
precipitacin de fosfato de calcio
Hiperuricemia

ALOPURINOL
Oxipurinol
Inhibidor xantina oxidasa
Acta sobre formacin de acido rico.
12-24 horas antes inicio quimioterapia
Mantener 3-7 das
Aumenta los niveles de xantina
Disminuye depuracin de otros frmacos
Excreta va renal

VO.
300-500mg/m2sc/da o 10mg/kg/da 3 veces al da (mximo
800mg/da)
IV.
200-400mg/m2sc/kg (mximo 600mg/da)

Reacciones secundarias: hipersensibilidad, hepatitis, nefritis

intersticial, mareos, cefaleas
 Protenas y cidos Guanina
nucleicos

Adenina
Xantina
adenasa
Xantino oxidasa
Hipoxantina
Acido rico

Alopurinol
Urato oxidasa. Rasburicasa
Alantona
Hiperuricemia

URATO OXIDASA RECOMBINANTE. Rascubirasa

Previene acumulacin de xantina
Acta sobre acido rico ya formado
Disminuye 2.5mg de acido rico en 4 horas
Durante 5 7 das.

Dosis IV.
0.10-0.20mg/kg/da

Contraindicado: deficiencia de la enzima glucosa 6

fosfato deshidrogenasa.

Efectos secundarios: anafilaxia, erupcin cutnea,

fiebre, neutropenia, dificultad respiratoria
Hiperpotasemia

Tratado como emergencia:

Concentracin srico de K mayor 6mmol/l
Cambios electrocardiogrficos

Bicarbonato de Na.
Moviliza potasio a la clula
1 meq/kg para 30 minutos

Gluconato de calcio 10%.

Estabiliza el potencial de membrana
0.5ml-1ml para 10-30 minutos
Hiperpotasemia

B agonistas: Salbutamol
Estimula la captacin celular K
1 gota /kg

Resinas de intercambio. Kayexalate

Intercambio de Na por K en la mucosa colonica
1gr/kg va oral o en enema

Glucosa insulina
Estimula la captacin celular de K
Insulina cristalina 0.1 0.5UI/kg
Glucosa 3 gramos por cada unidad de insulina
Hiperfosfatemia

Agregar quelantes intestinales

Hidrxido de aluminio:
50-150mg/kg/da c/6-8hrs,
limitar su uso a 48 horas

Carbonato de calcio
8gr/1.73m2sc

Hipocalcemia

Sintomtico
Gluconato de calcio 10% (90mg calcio en 10ml)
1-2ml/kg (mximo 1-2gr) para 30-60 minutos
Monitoreo electrocardiogrfico
 INDICACIONES DIALISIS

Deterioro de las alteraciones metablicas a pesar del

tratamiento
Creatinina > 10mg/dl
Acido rico > 10mg/dl
Potasio > 7mg/dl
Fosforo > 10mg/dl
Hipocalcemia sintomtica
Anuria o oliguria severa

Hemodilisis. Termodinmicamente estable.

Dilisis peritoneal. Mala depuracin de fosfatos y acido
rico.
Seguimiento y control de laboratorio

Primeras 24 horas:
Uresis cada 4 a 6 horas
BHC, ES, P, QS, Acido rico, DHL cada 4 a 6 horas

Balance hdrico cada 8 horas

Tensin arterial
Vigilancia de datos de sobrecarga de volumen
Control de peso cada 12 y posteriormente cada 24 horas
Monitorizacin cardiaca continua
HIPERLEUCOCITOSIS
Leucocitos mayor 100 000

Hemorragia o trombosis del SNC

Leucostasia cerebral

Fala renal
 FISIOPATOLOGA

Hiperleucocitosis Aumenta la
viscosidad
sangunea

Tendencia a formar
agregados de
Dao endotelio de
clulas leucmicas Hemorragia
vasos sanguneos
y trombos
leucocitarios

Degeneran y
liberan el
contenido Dao alveolar
intracelular al
espacio intersticial
Exmenes iniciales

Biometra Hemtica completa

Reticulocitosis
Na, K, Ca, P, Mg
Gasometra venosa
Qumica sangunea
Acido rico
DHL
Examen General de Orina

Exmenes complementarios

Radiografa de trax
 CUADRO CLNICO

Pulmonar
Disnea
Hipoxia
Cianosis

Neurolgica
Alteracin estado de conciencia
Visin borrosa
Diplopa
Convulsiones
Edema de papila
 TRATAMIENTO

Riesgo de lisis tumoral

Evitar aumentar la viscosidad con transfusiones
Plaquetas < 20 000: transfundir

Recambio sanguneo con 2 volemias o leucoferesis

Disminuyen rpidamente el numero de leucocitos

Mejoran temporalmente

Radioterapia de crneo
Quimioterapia citoreductora

INDICACIONES ABSOLUTAS
Signos y sntomas de viscosidad

INDICACIONES RELATIVAS
LMA con >100 000 leucocitos
LLA con > 300 000 leucocitos
Sndrome de lisis tumoral mas de 24 horas.
GRACIAS ..
 BIBLIOGRAFIA

Gua para el manejo clnico del sndrome de lisis

tumoral agudo. Arch Argent Pediatr 2011;109(1):77-
82 / 77.

Sndrome de lisis tumoral en pediatra. Rev Chil

Pediatr 2011; 82 (4): 344-350

Pediatric Oncololy. P Imbach.