WEEKLY CASE

..

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

2017
Laporan Kasus

IDENTITAS
Rekam Medik : 481927
Nama : Ny. Warda Taha
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Masuk : 02 Juni 2017
Ruangan : Garuda Atas
Rumah Sakit : Umum Anutapura
Dokter Penanggung jawab : dr. M. Ikhlas, Sp.B., M.Kes/dr. Arief
Husain, Sp.B
 ANAMNESIS

Auto-Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada pinggang

Riw. penyakit sekarang :

Pasien rujukan dari poli bedah masuk dengan keluhan

adanya benjolan pada pinggang sebalah kiri yang dialami
sejak 30 tahun yang lalu. Benjolan tidak terasa nyeri. Mual
(-). Muntah (-). BAB (+) biasa dan BAK lancar, warna kuning.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Menurut pasien awalnya benjolan hanya sebesar biji
jagung, namun makin lama semakin membesar.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang
sama.
Riwayat pengobatan :
Tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang.

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E3 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82 Kali/menit

Pernapasan : 20 Kali/menit

Suhu : 36,8C
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Kepala bentuk simetris, konjungtiva anemis (-/-),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, ukuran 3 mm.

Leher : Pembengkakan KGB (-), Pembesaran tiroid (-),

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

PARU-PARU

Inspeksi : Pergerakkan Simetris.

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Vokal Fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bp. Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V,

Linea mid clavikularis sinistra.

Perkusi : Batas Jantung dalam keadaan normal

Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Bising Jantung (-), Gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak cembung, simetris.

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.

PEMERIKSAAN FISIK
GENITALIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS

SUPERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-, CRT <2 Detik

INFERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

COLOK DUBUR

Tidak di lakukan
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
STATUS LOKALIS

Regio : Lumbalis posterior sinistra

Inspeksi : Tampak beberapa benjolan bentuk bulat, Pertama

uk 7 cm x 6 cm, kedua 2 cm x 2 cm.

Palpasi : Berbatas tegas, Permukaan rata, Konsistensi kenyal

berupa massa padat, mobile (+), Nyeri tekan (-).

ROM :-

NVD :-

Sensoris : -

Motoris :-
 RESUME
Pasien perempuan, usia 50 tahun rujukan dari poli bedah masuk dengan
keluhan adanya benjolan pada regio lumbalis posterior sinistra yang dialami
sejak 30 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 90/70 mmHg, Nadi: 98 Kali/menit,

Pernapasan : 20 Kali/menit, Suhu : 36,8C. Pada regio lumbalis posterior
sinistra. Inspeksi : Tampak beberapa benjolan bentuk bulat, pertama 7 cm x
6 cm, kedua 2 cm x 2 cm. Palpasi : Berbatas tegas, Permukaan rata,
Konsistensi kenyal berupa massa padat, mobile (+), Nyeri tekan (-).
DIAGNOSIS KERJA

Tumor regio lumbalis posterior sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny.W JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 50 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 30/05/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 8,20 103/uL 4,8 10,8

RBC 4,42 106/uL 4,7 6,1
HGB 12,2 g/dL 14 18
HCT 38,0 % 42 52
MCV 86,0 fL 80 99
MCH 27,7 pg 27 31
MCHC 32,2 g/dL 33 37
PLT 323 103/uL 150 450
NEUT % - % 11,5 14,5
LYM % - % 19 48
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. WT TGL. PEMERIKSAAN : 30/05/2017
USIA : 50 Tahun

Foto Thoraks PA
Corakan bronchovasculer
prominen.
Tidak tampak proses spesifik
pada kedua paru
Cor : ukuran dan bentuk dalam
batas normal
Sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak

Kesan :
Bronchitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HBsAg : non-reaktif
Anti HVC : Non-reaktif
GDS : 92mg/dl
Ureum : 24mg/dl
Creatinin : 0,63mg/dl
DIAGNOSIS AKHIR
Tumor regio lumbalis posterior sinistra

PENATALAKSANAAN

Rencana operasi (Eksisi biopsi

tumor) tgl 04 Juni 2017
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Benjolan pada pinggang sebelah kiri (+), Gatal-gatal pada
badan (+), mual (+), muntah (-), BAB Biasa & BAK lancar.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 110/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 80x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Benjolan Regio lumbalis berbatas tegas, Permukaan rata,
Konsistensi kenyal berupa massa padat, mobile (+),
Nyeri tekan (-).
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor regio lumbalis posterior sinistra

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Persiapan operasi (Eksisi biopsi tumor)
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 17:00 WITA

S : Nyeri bekas op (+), Mual (+), Muntah (-), BAB (-)
terakhir 1 hari yll. BAK lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 100/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 80x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Luka operasi tampak basah, darah (+), Pus (-)
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 17:00 WITA

A : Post Op Eksisi Biopsi Tumor regio lumbalis posterior sinistra
H-0

P :
- IVFD RL : Dex 5% 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV
- Inj. Asam traneksamat 250 mg/8jam/IV
- Jika peristaltik (+), minum sedikit-sedikit.
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri bekas op (+), Mual (-), Muntah (-), BAB (-)
terakhir 2 hari yll. BAK lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 100/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 82x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Luka operasi tampak basah, darah (+), Pus (-)
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Post Op Eksisi Biopsi Tumor regio lumbalis posterior sinistra
H-1

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV
- Diet lunak
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri bekas op (-), Mual (-), Muntah (-), BAB (+) biasa.
BAK lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 100/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 82x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Luka operasi tampak kering, darah (-), Pus (-), Dehisensi (-).
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Post Op Eksisi Biopsi Tumor regio lumbalis posterior sinistra
H-2

P :
- Aff infus
- Cefadroxil caps 2 x 500 mg
- Meloxicam tab 2 x 7,5 mg
- Ranitidine tab 2 x 150 mg
- Rawat jalan