WEEKLY REPORT

Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kalukubula
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk : 26-11-2014
Ruangan : Pav. Teratai
Rumah Sakit : Undata Palu
 Anamnesis
Keluhan utama : Tungkai bawah sebelah kiri sulit
digerakkan
Anamnesis terpimpin:
Keluhan dialami sejak 5 bulan yang lalu akibat kecelakaan
lalu lintas. Keluhan disertai dengan kesulitan dalam berjalan.
Mekanisme Trauma:
Pasien mengendarai motor dengan kecepatan sedang
kemudian bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan
dengan kecepatan tinggi menyebabkan pasien terlempar
dan terguling di aspal.
Riwayat pengobatan sebelumnya:
Setelah kejadian pasien dibawa ke RSU Anutapura
dan dirawat selama 4 hari. Disana dilakukan
pembalutan menggunakan elastik verban dan
direncanakan operasi. Pasien menolak operasi
kemudian pulang paksa. Selama dirumah pasien
berobat pengobatan tradisional yaitu diurut
sebanyak > 10 kali tetapi tidak ada perubahan.
Akhirnya pasien memutuskan untuk masuk ke RSUD
Undata untuk dilakukan operasi.
 Status Generalisata
Keadaan Umum: Sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TTV: TD: 120/80, N: 85 x/m, R: 17 x/m, S: 36,5 C
Kepala: Normochepaly, mata anemis (-), ikterik (-)
Leher: Jejas (-), pembesaran KBG (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :
Inspeksi: Ekspansi simetris, jejas (-), ictus cordis tidak teraba
Palpasi: Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan=kiri, krepitasi
(-), ictus cordis teraba
Perkusi: Batas paru hepar di SIC VI linea midclavicula dekstra,
batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi paru vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-, bunyi
jantung S1/S2 murni reguler
 Abdomen :
Inspeksi : Permukaan cembung, pelebaran vena (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Tympani 4 kuadran
Palpasi : Organomegali (-), nyeri tekan (-)
Anogenital : tidak ditemukan adanya kelainan
Pemeriksaan tulang belakang: warna kulit sama dengan
sekitar.
Ekstremitas
Superior : akral edema, jejas (-), edema (-), turgor kulit normal,
kekuatan otot 5/5
Inferior: lihat status lokalis
 Status Lokalis
Regio: femur sinistra
Inspeksi: tampak deformitas angulasi ke arah
anterior dan shortening, atrofi (+), eksorotasi
Palpasi: nyeri tekan (-)
Gerakan:

Sensoris: dalam batas normal

Motorik: kekuatan otot 5/5
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
WBC : 5 x 103/uL (4,8 10,8)
RBC : 4,84 x 106/uL (4,7 6,1)
HGB : 13,2 g/dL (14 18)
HCT : 40,1 % (42 52)
PLT : 273 x 103/uL (150 450)
HBsAg: (+)
Clotting time: 3 detik
Bleeding time: 7 detik
GDS: 96 mg/dl
Radiologi
 Resume
Permepuan 19 tahun masuk RS dengan kesulitan
menggerakkan tungkai bawah sebelah kiri sejak 5
bulan yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas
Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio
femur sinistra ditemukan deformitas angulasi ke
arah anterior dan shortening, hematoma (-), bone
exposure (-), edema (-), perdarahan (-). nyeri tekan
(-), krepitasi (-). pergerakan terbatas, CRT < 2 detik
Foto polos femur sinistra proyeksi AP dan Lateral
ditemukan malunion fraktur femur sinistra
 Diagnosis
Malunion fraktur femur sinistra
 Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Imobilisasi
Medikamentosa
Analgesik
H2 antagonis reseptor
Rencana tindakan
Rekonstruksi femur dan rencana pemasangan
plate and screw
 Prognosis
Dubia ad bonam
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN Citra Souna Baya
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk : 17-11-2014
Ruangan : Pav. Teratai
Rumah Sakit : Undata Palu
 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri di paha kiri
Anamnesis terpimpin:
Keluhan dialami sejak 2 minggu yang lalu akibat terjatuh dari motor.
Nyeri dirasakan terus menerus dan lama-kelamaan paha menjadi
bengkak.
Mekanisme trauma:
Pasien dibonceng oleh suaminya naik motor dengan kecepatan
sedang kemudian menabrak batu dan menyebabkan pasien terjatuh
dengan kaki duluan membentur aspal.
Riwayat pengobatan sebelumnya:
Setelah kejadian pasien rawat di RSU Anutapura selama 1 hari dan
dilakukan pemasangan elastik verban kemudian dirujuk ke RSUD
Undata.
 Status Generalisata
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TTV: TD: 130/80mmHg, N: 84 x/m, R: 18 x/m, S: 36,6 C
Kepala: Normochepaly, mata anemis (-), ikterik (-)
Leher: Jejas (-), pembesaran KBG (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :
Inspeksi: Ekspansi simetris, jejas (-), ictus cordis tidak teraba
Palpasi: Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan=kiri, krepitasi
(-), ictus cordis teraba
Perkusi: Batas paru hepar di SIC VI linea midclavicula dekstra,
batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi paru vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-, bunyi
jantung S1/S2 murni reguler
 Abdomen :
Inspeksi : Permukaan cembung, pelebaran vena (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Tympani 4 kuadran
Palpasi : Organomegali (-), nyeri tekan (-)
Anogenital : tidak ditemukan adanya kelainan
Pemeriksaan tulang belakang: tidak ditemukan adanya
kelainan
Ekstremitas
Superior : akral edema, jejas (-), edema (-), turgor kulit normal,
kekuatan otot 5/5
Inferior: lihat status lokalis
 Status Lokalis
Regio: femur sinistra
Inspeksi: tampak deformitas angulasi ke arah lateral dan
shortening (+), hematoma (-), bone exposure (-), edema
(+), perdarahan (-), atrofi (+)
Palpasi: suhu kulit bagian yang edema sama dengan
bagian yang tidak edema, nyeri tekan (+), krepitasi (+).
Gerakan: pergerakan terbatas karena nyeri pada knee
joint dan hip joint
NVD: Dalam batas normal, CRT < 2 detik
Sensoris: dalam batas normal
Motorik: kekuatan otot 5/5
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
WBC : 12,7 x 103/uL (4,8 10,8)
RBC : 2,65 x 106/uL (4,7 6,1)
HGB : 11,1 g/dL (14 18)
HCT : 26,5 % (42 52)
PLT : 250 x 103/uL (150 450)
HBsAg: (-)
GDS: 101,8 mg/dl
Radiologi
 Resume
Perempuan 69 tahun masuk RS dengan nyeri dipaha
kanan sejak 2 minggu yang lalu akibat terjatuh dari
motor
Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio
femur sinistra ditemukan deformitas angulasi ke arah
lateral dan shortening, hematoma (-), bone exposure
(-), edema (+), perdarahan (-). nyeri tekan (+),
krepitasi (+). pergerakan terbatas, CRT < 2 detik
Foto polos femur sinistra proyeksi AP dan Lateral
ditemukan fraktur transversal 1/3 medial femur
sinistra
 Diagnosis
Fraktur femur tertutup sinistra tipe transversal
 Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Imobilisasi
Medikamentosa
Analgesik
H2 antagonis reseptor
Rencana tindakan
Rencana ORIF
 Prognosis
Dubia ad bonam