Weekly Report

Kasus 1

Identitas
Nama: Tn. SS
Usia: 25 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Jl. Tombolotutu
Pekerjaan: Swasta
Tanggal masuk: 03-11-2014
Ruangan: UGD
Rumah sakit: Madani
 Anamnesis

Keluhan utama
Luka tusuk di pinggang kiri.
Anamnesis terpimpin:
Dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit akibat tertusuk
busur. Luka terasa nyeri dan disertai sesak nafas. Demam (-),
pingsan (-), mual (-), muntah (-). BAB kesan normal dan BAK
kesan normal.
Pasien menceritakan ia mengendarai motor di jalan
Tombolotutu, kemudian tiba-tiba dua orang mengendarai
motor dari belakang pasien menembakkan busur sebanyak 3
kali. Salah satunya mengenai punggung pasien. Setelah itu
pasien ke rumah sakit undata.
 Primary survey

A: Jalan napas paten, obstruksi jalan napas (-)

B: Spontan, Respirasi: 24 x/menit
Inspeksi: ekspansi dada simetris, jejas (-), frekuensi napas 24
x/menit
Palpasi: nyeri tekan (-), fokal fremitus normal simetris
Perkusi: sonor bilateral
Auskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan (-)

C: Akral hangat, TD: 120/90 mmHg, N: 90 x/menit

reguler kuat angkat
D: GCS: 15 (E4, M6, V5), pupil isokor, refleks cahaya
(+)
E: Suhu: 36,5 C
 Secondary survey

Kepala:
Mata: anemis (-), ikterik (-)
Wajah: jejas (-), simetris
Hidung: jejas (-), rhinorrea (-)
Telinga: jejas (-), otorrea (-)
Mulut: jejas (-) tonsil T1/T1

Leher: jejas (-), pembesaran KGB (-), pembesaran

tiroid (-)
Thorax (Jantung)
Inspeksi: Pulsasi jantung tidak terlihat,
Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi: Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 murni reguler
 Abdomen:
Inspeksi: permukaan datar lemas, jejas (-)

Auskultasi: bunyi peristaltik usus (+) normal

Perkusi: timpani 4 kuadran

Palpasi: nyeri tekan (-), organomegali (-)

Punggung: lihat status lokalis

Genitalia: dalam batas normal
Ekstremitas:
Atas: akral hangat, turgor kulit normal, kekuatan otot 5

Bawah: akral hangat, turgor kulit normal, kekuatan otot 5

 Status lokalis

Regio: punggung
Inspeksi: Tampak busur menusuk punggung kiri
setinggi vertebra lumbal 1 dan 4 jari dari linea
vertebralis
Palpasi: nyeri tekan (+), eritema (-), krepitasi (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
RBC : 4.76 x 103/mm3 (4.7-6.1)

Hb : 14 g/dl (14-18)

HCT : 44,4 % (42-52)

PLT : 392 x 103/mm3 (150-450)

WBC : 10,8 x 103/mm3 (4,8-10,8)

 Resume

Pasien 51 tahun dengan luka tusuk di punggung kiri

karena busur disertai sesak nafas.
TTV: TD: 120/90 mmHg, N: 90 x/m, R: 24 x/m, S: 36,5 C
Status lokalis: Tampak busur menusuk punggung kiri
setinggi vertebra lumbal 1 dan 4 jari ke lateral dari
linea vertebralis disertai nyeri tekan (+),
Pemeriksaan darah rutin: normal
 Diagnosis

Vulnus ictum di regio punggung (s)

 Penatalaksanaan

Mediamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Tetanus toxoid 0,5 ml/i.m

Non medikamentosa

Prosedur tindakan
Rencana laparotomi eksplorasi
Pasang kateter
 Prognosis

Dubia ad bonam
 Follow up

4-11-2014
S: Nyeri di daerah luka bekas operasi (+), sesak (+)
O: Tampak luka post operasi ukuran 4x1 cm, pus (-), eritema (-)
TD: 120/80 mmHg R: 21 x/menit
N: 80 x/menit S: 36,7 C
A: Vulnus ictum post op laparotomi eksplorasi hari-1
P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Metronidazol infus /8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
 5-11-2014
S: Nyeri di daerah luka bekas operasi (-), sesak (-)

O: Tampak luka post operasi ukuran 4x1 cm, pus (-), eritema (-
)
TD: 120/80 mmHg R: 19 x/menit
N: 70 x/menit S: 36,5 C
A: Vulnus ictum post op laparotomi eksplorasi hari-2

P:
Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
 6-11-2014
S: Keluhan (-)

O: Tampak luka post operasi ukuran 4x1 cm, pus (-), eritema (-
)
TD: 110/80 mmHg R: 18 x/menit
N: 74 x/menit S: 36,6 C
A: Vulnus ictum post op laparotomi eksplorasi hari-3

P:
Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
Boleh pulang