ANEMIA DEFISIENSI BESI

DEFINISI
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan
oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis
hemoglobin.

Terjadi bila kebutuhan (kehilangan darah) melebihi

kemampuan tubuh menyerap besi dari diit.

Selama cadangan besi masih ada dan dapat

dimobilisasi besi serum, TIBC, kadar protoporfirin,
morfologi dan indeks eritrosit normal.
Epidemiolagi

Defisiensi besi merupakan defisiensi

nutrisi yang paling sering terjadi pada
anak
40-50% anak dibawah 5 tahun
5,5% pada anak umur 5-8 tahun
2,5% preadolescent
25% pada anak remaja yang hamil
 Di Indonesia pada balita 25-35%
SKRT tahun 1992 55,5%
ETIOLOGI

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan karena:

Masukan besi :
Jumlah besi pd makanan, kualitas besi tidak baik, rendah
vit C, rendah daging
Kehilangan akibat perdarahan menahun:
Sal cerna: tukak peptik, salisilat, NSAID, kanker kolon,
hemoroid, cacing tambang, divertikulosis
Genetalia wanita: menometrorargia
Sal kemih: hematuria
Sal napas: hemoptoe
Gangguan absorbsi: gastrektomi, kolitis kronik, tropical
sprue
Kebutuhan : prematuritas, anak masa pertumbuhan,
kehamilan.
Metabolisme besi

Zat besi bersama dgn protein (globin)

dan protoporfirin pembentukan
hemoglobin
Besi juga terdapat dalam beberapa
enzim yang berperan dalam
metabolisme oksidatif, sintesis DNA,
neurotransmitter dan proses
katabolisme
Metabolisme besi
MAKANAN
Terutama FERITIN HEMOSIDERIN
Protein Fe +++ FE+++
DISTRUKSI
hewan
SDM
Fe+++

LAMBUNG
+HCL :
Fe x Fe ++

SEL MUKOSA PLASMA SDM

DUODENUM
USUS HALUS Fe++ +APOFERITIN Fe++ GLOBULIN Hb
Fe++
Fe+++ Fe++
FERITIN TRANSFERIN

SUMSUM TULANG
Fe++ + PROTOPORFIRIN HEME
HEME + GLOBIN Hb
Absorbsi, Transportasi & Penyimpanan Besi
Kompartemen besi dalam tubuh

Kandungan besi pd laki2 75kg:

Senyawa besi fungsional:

Hemoglobin 2300mg
Myoglobin 320mg
Enzim 80mg
Senyawa besi Cadangan

Feritin 700mg
Hemosiderin 300mg
Senyawa besi Transportasi

Trasferin 3 mg
Total 3803mg
William
 Bayi baru lahir mengandung besi
dalam tubuhnya sekitar 0,5 gram
65-90 mg/kgbb
50 mg/kg masa hemoglobin
25 mg/kg cadangan besi
5 mg/kg mioglobin dan besi dalam
jaringan
Metabolisme besi pada Intestinal dan
makrofag

Besi feri dikonversi mjd fero oleh enzim ferireduktase, dimediasi duodenal Cytochrome
b-like (DCytB).
Transfer melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (Nramp2/DMT1).
Besi dalam sitoplasma sebagian disimpan mjd feritin, sebagian diloloskan lewat
basolateral transporter (feroportin) ke dlm kapiler usus Fero diubah mjd feri oleh
feroreduktase (antara lain hephaestin) Besi diikat apotransferin dlm kapiler usus
mjd tranferin.
 Siklus besi
Merupakan sirkulasi tertutup.
1-2 mg besi masuk ketubuh
tiap harinya
Besi dari usus dlm bentuk
transferin bergabung dg besi
hasil mobilisasi dari makrofag
sumsum tulang utk
eritropoesis
eritrosit beredar dalam
sirkulasi
hemolisis intrameduler
eritrosit tua oleh makrofag.
Ekskresi besi dalam jumlah
yg sama lewat eksfoliasi
epitel. 1-2 mg/hari.
William 8ed book
 Patogenesis defisiensi besi
Deplesi besi: cadangan besi menurun tapi penyediaan besi utk
eritropoesis belum terganggu
Eritropoesis def besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi utk
eritropoesis terganggu, tp belum timbul anemia
Anemia def besi: cadangan besi kosong, disertai anemia

Status anemia Feritin Besi ss Protopofiri Saturasi TIBC Hb

serum tulang n eritrosit transferin

Keseimbangan N N N N
besi negatif

Eritropoesis def N
besi

Anemia ,mikrositik
def besi hipokromik
The progression to iron deficiency can be divided
into three stages (Harrisons)
Gejala Klinis

Gejala Umum Anemia/ anemic syndrome :

1. Badan lemah
2. Lesu
3. Cepat lelah
4. Mata berkunang kunang
5. Telinga berdenging

Anemia bersifat simtomatik jika Hb telah turun

dibawah 7 g/dl
 Gejala khas anemia defisiensi besi

Disfagia
pica Atrofi mukosa gaster

Stomatitis Angular

Koilonychia

Atrofi papil lidah

 Gejala Penyakit Dasar

1. Penyakit cacing tambang : dispepsia,

pembengkakan parotis, kulit telapak tangan kuning

1. Perdarahan kronik akibat kanker kolon : gangguan

kebiasaan BAB dan gejala lain tergantung lokasi
kanker
 Pemeriksaan Laboratorium
Anemia hipokromik mikrositer
Anisositosis/ peningkatan red cell distribution width
Poikilositosis
Granulositopenia ringan jika berlangsung lama
Eosinofilia pada infeksi cacing tambang
Besi serum menurun
TIBC meningkat
Saturasi transferin < 15 %
Feritin serum <20 mg/l
Kadar protoporfirin meningkat > 100 ug/dl
Rasio reseptor transferin > 1,5
Sumsum tulang : hiperplasia normoblastik , normoblas kecil-
kecil/ micronormoblast
Butir hemosiderin negatif
Williams book
Wintrobe book
 Diagnosis

Anemia hipokromik mikrositer + salah satu dibawah ini:

Dua dari tiga parameter:
Besi serum < 50mg/dl

TIBC >350mg/dl

Saturasi transferin < 15%,atau

Feritin serum <20mg/dl

Pengecatan sumsum tulang: butir hemosiderin (-)
Dengan pemberian SF 3x200mg/hr (atau dengan
preparat besi yang setara) 4 minggu Hb naik >
2g/dl.
Dasar diagnosis ADB menurut
Cook dan Monsen

Anemia hipokrom mikrositik

Saturasi transferin < 16%
Nilai FEP > 100 ug/dl eritrosit
Kadar feritin serum < 12 ug/dl
Untuk kepentingan diagnosis minimal
2 dari 3 kriteria (ST, feritin serum dan
FEP) harus dipenuhi
Kriteria diagnosis ADB
menurut WHO
Kadar Hb< normal sesuai usia
Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <
31% (N; 32-35%)
Kadar Fe serum < 50 ug/dl (80-
180ug/dl)
Saturasi transferin < 15% (20-50%)
Diferensial diagnosis
 TERAPI

Terapi berupa: terapi kausal, pemberian preparat besi, &

pengobatan lain

Oral
Efektif, murah , aman
Dosis besi elemental 4-6mg/kgbb/hari (2-3 dosis per
hari)
Diberikan 3-6 bulan setelah cadangan besi normal
Diberikan saat perut kosong, dgn penambahan vit C
Efek samping: mual, muntah, konstipasi
 TERAPI Lanjutan

Parenteral: Sangat efektif, tapi mahal, resiko besar

diberikan dengan indikasi tertentu:
Intoleransi dengan besi oral
Kepatuhan pasien rendah
Gangguan pencernaan yang dapat kambuh
Penyerapan terganggu, spt pasien gastrektomi
Kehilangan darah banyak yang dengan terapi oral tak
akan terkompensasi
Kebutuhan besar dalam waktu cepat: hamil trimester
III, sebelum operasi
Defisiensi relatif akibat pemberian eritropoitin pada
anemia akibat GGK atau pd penyakit kronik
 TERAPI Lanjutan
Preparat parenteral:
Tujuan: mengembalikan kadar Hb
Rumus kebutuhan besi = kadar Hb yang diinginkan
x BB (kg) x 2,5

William book
 Tersedia:
Iron dextran complex (50mg/ml besi)
Iron sorbitol citric acid complex
Iron ferric gluconate & iron sukrose
TERAPI Lanjutan
Pengobatan lain:
Diet: gizi tinggi dan protein hewani
Vit C: 3 x 100 mg/hari
Transfusi, bila: penyakit jantung anemi dengan
ancaman payah jantung
Memerlukan peningkatan Hb yang cepat
Jenis darah: PRC
Respon Baik Terhadap Terapi

Retikulosit naik pada minggu pertama, puncak pada

hari ke 10 dan kembali normal setelah hari 14.

Kenaikan Hb 0,15 g/hari / 2 g/dl setelah 3-4 minggu

Hb normal setelah 4 minggu

Respon tidak Baik Terhadap Terapi

1. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum

2. Dosis besi kurang
3. Masih ada perdarahan cukup banyak
4. Ada penyakit lain ; penyakit kronik, radang
menahun, defisiensi asam folat.
5. Gangguan absorbsi saluran cerna
6. Diagnosis salah

Evaluasi ulang
 PENCEGAHAN

Pendidikan Kesehatan ; kesling : jamban, alas kaki,

Penyuluhan Gizi
Pemberantasan Infeksi cacing Tambang
Meningkatkan pemberian ASI eksklusif
Suplementasi Besi
Fortifikasi bahan makanan
TERIMA KASIH
 1 to 2 mg of iron enters the body
each day.

Most of the iron in the body is

incorporated into hemoglobin in
erythroid precursors and mature red
cells.

Most of the iron found in the

plasma derives from the continuous
breakdown of hemoglobin in
senescent red cells by RE
macrophages.

Each day, approximately 1 to 2 mg

of iron are lost from the body.

The remaining body iron is stored,

primarily in hepatocytes
 Protein Function Expression
Ft (H and L subunits) Iron storage Most cells
( IREs 5UTR )
TfR1 Iron uptake Erythroid cells, epithelial
( IREs 3UTR ) cells rapidly growing
(intestinal crypt cells).
Other cells including
macrophages
TfR2 Iron uptake Hepatocyte, circulating
monocytes
DMT1 (Nramp2/DCT1) Iron import; iron release Brush border of epithelial
( IREs 3UTR ) from endosome to cell of the intestinal villus.
cytoplasm Endodomal vesicles in
erythroid cells and other
cell types

FP1/IR1/MTP1 Iron export Basolateral membrane of

( IREs 5UTR ) epithelial cell of the
intestinal villus; placenta;
other cell types
Body Iron Distribution and Storage
Duodenum Dietary iron
(average, 1 - 2 mg
Utilization Utilization
per day)

Plasma
transferrin (TIBC)
(3 mg)
Bone
Muscle marrow
(myoglobin) Circulating (300 mg)
(300 mg) erythrocytes
Storage
iron (hemoglobin)
(Ferritin) (1,800 mg)

Sloughed mucosal cells

Desquamation/Menstruation
Other blood loss
(average, 1 - 2 mg per day) Reticuloendothelial
Liver
(1,000 mg) macrophages
Iron loss (600 mg)
 Protein,carrers dan regulator pada metabolisme besi
Protein Function
Duodenal cytochrome b Ferric reductase
Ephaestin Ferroxidase
HFE (No IREs) Interacts with TfR1
Hepcidin (No IREs) Antibacterial activity; iron
homeostasis?
IRP1 AND IRP2 Posttranscriptional control of
target mRNAs (Ft, TfR1,
DMT1, FP1/IR1/MTP1,
mitochondrial aconitase,
erythroid aminolevulinate
synthase)
Expression
Brush border of enterocytes of the
intestinal villus.
Basolateral membrane and
vesicles of enterocytes of the
intestinal villus.
Intestinal crypt cells and tissue
macrophages
Liver; blood; urine
Mainly: Liver, spleen, kidney,
heart.
Also: duodenum, brain
 Iron Transport
Fe 2+Tf binds toTfR1on RBC. Fe 2+Tf/TfR1 complex localize to clathrin-coated
pits which invaginate to form endosomes. A proton pump decreases pH
leading to iron release. DMT1 moves iron across endosomal membrane to
cytoplasm. Apo-Tf& TfRl are recycled to the cell surface for further use. In
RBC most iron is incorporateed into protoporphyrin to make Heme
(mitochondria).
 IRON
Causes of Iron Deficiency
Blood Loss
Gastrointestinal Tract
Menstrual Blood Loss
Urinary Blood Loss (Rare)
Blood in Sputum (Rarer)
Increased Iron Utilization
Pregnancy
Infancy
Adolescence
Polycythemia Vera
Malabsorption
Tropical Sprue
Gastrectomy
Chronic atrophic gastritis
Dietary inadequacy (almost never sole cause)
Combinations of above
Metabolisme besi pada Intestinal dan
makrofag

Besi feri dikonversi mjd fero oleh enzim ferireduktase, dimediasi duodenal Cytochrome
b-like (DCytB).
Transfer melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (Nramp2/DMT1).
Besi dalam sitoplasma sebagian disimpan mjd feritin, sebagian diloloskan lewat
basolateral transporter (feroportin) ke dlm kapiler usus Fero diubah mjd feri oleh
feroreduktase (antara lain hephaestin) Besi diikat apotransferin dlm kapiler usus
mjd tranferin.
Pematangan sitoplasma eritrosit terganggu

Fe++ + PROTOPORFIRIN HEME

HEME + GLOBIN Hb
 Transfer Besi antara sel dan jaringan:
terganggu pada Anemia akibat peny
kronik

X X
Blocked in
Anemia of chronic disease

Hentze, et.al, Cell 2004;117:285

A: in normal subjects iron is continuously recycled
between the bone marrow and reticuloendothelial (RE)
cells, with serum transferrin (Tf) acting as a shuttle to
deliver iron to the erythron from RE cells and
enterocytes. The "information" on the
erythron and body iron status
is transferred to the crypt
cells of the distal duodenum
by Tf: the extent of Tf
saturation with iron acts as
the "signal" that is transferred
through the transferrin
receptor (TfR)/HFE pathway
to the stem cells of the crypts.
This sets the level of "free iron
pool" in the crypt cell that will
also be reflected in the
mature enterocytes on
differentiation and migration
to the villus. The free iron
pool through the iron
regulatory proteins (IRP) will
dictate the level of expression
of apical and basolateral iron
transporters in the mature
enterocytes of the villus and,
in turn, of iron absorption.
 Iron-deficiency anemia
B: in iron-deficiency anemia,
the circulating iron-poor Tf
will signal to RE cells the
increased erythron demands
prompting for iron release
and diverting iron from the
periphery, including intestinal
cells, to the erythron. Due to
low availability of circulating
iron, the decreased free iron
pool in crypt cells will signal
the mature enterocyte to
activate the iron uptake
transfer machinery.
Secondary iron overload
. C: during secondary
iron overload (e.g.,
transfusion siderosis),
iron-saturated Tf will
cause the RE cells and
crypt cells to retain iron;
this will then
downregulate iron
carriers in the mature
iron-replete enterocytes
and decrease iron
absorption.
 Bila cadangan besi kosong besi serum bertahap mulai
turun, TIBC meningkat, protoporfyrin meningkat. Secara
definisi, cadangan besi ss tulang (-) bila ferritin serum <
15ug/L. Selama cadangan besi ss tulang masih normal,
sintesis Hb tdk terganggu meskipun cadangan beri berkurang.
Bila saturasi transferrin turun 15-20%, sintesis hb akan
terganggu. Ini merupakan periode eritropoesis yang
kekurangan besi. Pd gamb darah tepi tampak sel mikrositik
dan retikulosit hipokromik. Selanjutnya, hb & ht mulai turun,
sesuai dgn anemia def besi. Saturasi transferrin 10-15%.
Pada hb10-13 g/dL (anemia sedang), ss tulang masih
hipoproliferatif.
Hb 7-8 g/dL (anemia berat), hipokromik & mikrositik makin
kelihatan, poikilositosis tampak pada Gamb darah tepi, cigar
cells atau target cells. Ss tulang Eritroid meningkat tidak
efektif. Konskuensi anemia def bbesi yang berat dan lama:
hiperplasia eritroid.
PENGOBATAN ANEMIA DEFISIENSI Fe
ORAL :
TABLET FEROSULFAT 60 mg Fe
,, FEROGLUKONAT 40 mg Fe
EFEK SAMPING :
MUAL DIARE
(BERI P.C)
HASIL :
HARI 5 - 7 : RETIKULOSIT
HARI 7 - 10 : Hb
HARI 30 - 60 : Hb NORMAL

2 3 BULAN UNTUK CADANGAN Fe TUBUH

ANEMIA PENYAKIT MENAHUN
(ANEMIA Fe : MIKROSITER HIPOKROM)

1. TAK ADA PERDARAHAN MENAHUN

2. KADAR TRANSFERIN DARAH

3. Fe SUMSUM TULANG
 PENYEBAB ANEMIA
PADA KEGANASAN
1. PERDARAHAN : PEMBEDAHAN, ROBEKAN
PEMBULUH DARAH, MUKOSA, TROMBOPENIA
2. PRODUKSI ERITROSIT MENURUN :
SITOSTATIKA, GIZI, MIELOPTESIS,
GANGGUAN METABOLISME Fe.
3. HEMOLISA NON IMUNOLOGIK : G6PD, SEPSIS,
CLOSTRIDIUM, HIPERSPLENISME
4. HEMOLISA IMUNOLOGIK : KEGANASAN SRE,
VIRUS, MYEOPLASMA, BAKTERI, BERBAGAI
OBAT
KEADAAN YANG SERING ANEMIA
PENYAKIT MENAHUN (1)

1. INFEKSI MENAHUN :

a. PARU (TBC, ABSES, ENFISEMA)

b. S.B.E.

c. INFEKSI GINEKOLOGIS

d. OSTEOMIELITIS

e. I.S.K.M.

f. MENINGITIS

g. JAMUR MENAHUN
KEADAAN YANG SERING ANEMIA
PENYAKIT MENAHUN (2)

2. NON INFEKSI :

a. REMATOID (ART)

b. RHEMATIC FEVER

c. SLE

d. MCI

e. ABSES STERIL

f. SEVERE TRAUMA
KEADAAN YANG SERING ANEMIA
PENYAKIT MENAHUN (3)

3. KEGANASAN :
a. Ca
b. Hodgkin
c. N.H.L.
d. Leukemia
e. M.M.

4. IDIOPATIK