Correct Rellenado Completo FUA 2016

1
Marco Normativo
Resolucin Jefatural N 126-2015/SIS
Regula el proceso de Afiliacin al Rgimen de Financiamiento
Subsidiado del SIS
Regula el proceso de Afiliacin al Rgimen de Financiamiento
Semicontributivo del SIS
Aprueba Directiva Administrativa N 001-2015/SIS
Llenado del FORMATO UNICO DE ATENCIN
Resolucin Ministerial N 226-2011/MINSA,
Tarifario y Definiciones Operacionales
Resolucin Jefatural N 241-2015/SIS, 2
Reglas de Consistencia y Reglas de Validacion

3
4
GARANTAS EXPLCITAS EN EL PEAS
DS N 016-2009-SA
TIEMPO mximo para que el usuario

Oportunidad reciba las prestaciones PEAS.
Mejor manejo clnico basado en la

Calidad mejor EVIDENCIA CIENTFICA, al uso de
INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y
RECURSOS HUMANOS requeridos.
PROCESO DE AFILIACIN AL SIS
8
9
10
Para los Nuevos AFILIADOS
170-2- Numero del DNI
11
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15
IMPLEMENTACIN DE FECHA PROBABLE DE PARTO EN LA
AFILIACIN PARA GESTANTES SIASIS
16
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18
19
20
Cdigo de Afiliacin
170-9- Correlativo
21
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Cdigo de Afiliacin
170 R - Correlativo
25
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FUA(Formato nico de Atencin)
33
34
GARANTIZAR LAS
CONVENIO CAPITADO
PRESTACIONES
PRESTACIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES RECUPERATIVAS PRESTACIONES DE REHABILITACIN PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
001 Control de Crecimiento y Desarrollo < 5 aos 052 Internam. con Intervencin Quirrgica del RN 200 Atencin de Rehabilitacin 111 Asignacin por Alimentacin
002 Control de Recin Nacido con menos de 2,500 gr 053 Tratamiento VIH/SIDA (0-19 aos) 112 Sepelio para Natimuertos
005 Consejera Nutricional (nios en riesgo /DN) 054 Atencin de Parto Vaginal 113 Sepelio para Nios
007 Suplemento de Micronutrientes 055 Cesrea 114 Sepelio para Adolescentas y Adultos
008 Profilaxis Antiparasitaria 056 Consulta Externa 117 Traslado de Emergencia
009 Atencin Prenatal 057 Restauracin Dental simple
010 Atencin de Puerperio Normal 058 Restauracin Dental compuesta
011 Examen de Laboratorio completo de la gestante 059 Extraccin Dental (Exodoncoa)
013 Examen de Ecografa Obsttrica 060 Atc Extram. en zona urb y urb marginal (VD)
015 Diagnstico de Embarazo 061 Atencin en Tpico
016 Estimulacin Temparana en < de 36 meses 062 Atencin de Emergencia
017 Atencin Integral del Adolescente 063 Atencin de Emergencia con Observacin
018 Salud Reproductiva (PPFF) 064 Intervencin Mdico Quirrgica ambulatoria
019 Detec. de Trastorno de Agudez Visual y Ceguera 065 Internamiento en EESS sin Intervencin Quirrgica
020 Salud Bucal 066 Internamiento con Intervencin Quirrgica Menor
021 Prevencin de Caries 067 Internamiento con Intervencin Quirrgica Mayor
022 Deteccin de Problemas de Salud Mental 068 Internamiento con estancia en la UCI
023 Deteccin precoz de Cncer de Prstata 069 Transfusin sangunea o hemoderivados
024 Deteccin precoz de Cncer Crvico Uterino 070 Atencin Odontolgica especializada
025 Deteccin precoz de Cncer de Mama 071 Apoyo al Diagnstico
029 Tamizaje Neonatal 074 Tratamiento ITS
118 CRED en nios de 5 a 9 aos 075 Atc Extram. en zona rural (VD, recuper y/o prevent)
119 CRED en nios de 10 a 12 aos 900 Prtesis Dental removible
S02 Plan de Salud escolar
35
6.1.2 Los datos de la atencin y prescripcin (procedimientos, productos farmacuticos,
insumos y apoyo al diagnstico) sern registrados y firmados por el profesional de
la salud que brind la atencin. Adems, en el anverso del Formato nico de
Atencin (FUA) deber contar con la firma y/o huella digital del afiliado o
apoderado, segn corresponda, en seal de conformidad.
6.1.3 Los datos de productos farmacuticos e insumos entregados, deben ser

registrados y firmados por el responsable de la farmacia. Los datos de apoyo al
diagnstico sern registrados y firmados por el responsable de laboratorio, el
responsable de diagnstico por imgenes u otro personal autorizado, segn
corresponda. El llenado de la cantidad prescrita de productos farmacuticos,
insumos y procedimientos mdicos quirrgicos son de carcter obligatorio. Se
deber contar con la firma y huella digital del asegurado o apoderado, segn
corresponda, en seal de conformidad en el reverso del Formato nico de Atencin
(FUA). En caso que el paciente no pueda colocar su huella digital, deber firmar el
apoderado, quien deber consignar adicionalmente sus nombres y apellidos
completos y el nmero de su Documento Nacional de Identidad o carnet de
extranjera.
37
38
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CDIGOS
PRESTACIONALES
PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR
METODOLOGA DE APLICACIN:
El FUA se considera como COMPROBANTE DE PAGO, por lo tanto, todo
formato con error en el registro por omisin de algn dato, ilegible,
con borrones y enmendaduras, principalmente: datos del afiliado
(nombre y cdigo de afiliacin), firma y sello del responsable de la
atencin, firma y sello del responsable de farmacia, laboratorio y/o Dx
por imgenes y firma y huella digital del afiliado o apoderado en el
anverso y reverso del FUA, sern invalidados para efecto de pago de la
prestacin.
El personal de salud que brinda la atencin es quien debe rellenar el
FUA y debe rellenar la Historia Clnica y el HIS.
Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados
y firmados por el responsable de farmacia, los datos de apoyo al Dx
realizados sern registrados y firmados por el responsable de
laboratorio, responsable de Dx por imgenes u otro personal
autorizado.
Se deber contar con firma y /o huella digital del afiliado o apoderado 41
RED DE SALUD VALLE DEL
MANTARO UNIDAD DE SEGUROS
PUBLICOS
DISPOSICIONES ESPECFICAS
Identificacin del
paciente
Estructura
Bsica de Registro de la
HC atencin
Informacin
complementaria
46
PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR
1. Recordar que solo las prestaciones 001,002, 118,119, 017, 903, 904,009 y 010 puedes ser
combinadas con otras prestaciones preventivas de acurdo a la edad del asegurado.
2. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayscula.
3. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero que
corresponda.
4. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni correcciones.
6. Los datos registrados debern ser claros y legibles.
7. Registrar la firma y sello del responsable de la atencin.
8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como seal de conformidad.
9. El FUA ser por duplicado: el original se enviar al punto de digitacin correspondiente y la
copia se incluir en la HC del usuario, lo que permitir realizar las intervenciones de
control que el SIS realice.
47
RJ N 241-2015/DIRECTIVA QUE REGULA EL PROCESO
DE VALIDACIN PRESTACIONAL DEL SIS
REGLAS DE CONSISTENCIA
Criterios mnimos de registro de las prestaciones, que
actan como un filtro de control para permitir el ingreso
de datos en el Aplicativo Informtico ARFSIS 3.0. Estas
reglas podrn tener dos tipos de respuesta : inmediata y
mediata.
48
49
REGLAS DE VALIDACION
Criterios tcnicos que verifican el cumplimiento del

adecuado registro, estndares de calidad de atencin,
oportunidad e integralidad que deben cumplir las
prestaciones financiadas por el SIS. Existen dos tipos:
REGLAS DE VALIDACION AUTOMATICAS: Las que son aplicadas

en aplicativo informtico web SIASIS, en base a algoritmos
preestablecidos.
REGLAS DE VALIDACION SME: Aplicadas por el medico

supervisor, autorizado por la Gerencia de Operaciones del SIS.
50
51
APLICATIVO
ARFSIS/SIASIS
Hora
FECHA
FUA = historia clnica = SIASIS
DIAGNSTICO
Sello
RESPONSABLE DE LA
FIRMA
ATENCIN
53
54
55
REPORTE DE FUAS OBSERVADAS (PEA) POR PUNTO DE DIGITACION - AO 2015 META 1 %
UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS - RED DE SALUD - VALLE DEL MANTARO
Punto de I_TRIMESTRE II_TRIMESTRE III_TRIMESTRE IV_TRIMESTRE TOTAL

Microrred
Digitacion FUAS OBSERVADAS % FUAS OBSERVADAS % FUAS OBSERVADAS % FUAS OBSERVADAS % FUAS OBSERVADAS %
COMAS COMAS 4916 192 3.9% 6062 390 6.4% 7280 239 3.3% 5289 165 3.1% 23547 986 4.2%
CHILCA SAPALLANGA 11048 24 0.2% 9479 484 5.1% 14938 162 1.1% 11285 466 4.1% 46750 1136 2.4%
EL TAMBO SAN JERONIMO 10647 2 0.0% 11087 349 3.1% 13030 389 3.0% 13527 210 1.6% 48291 950 2.0%
EL TAMBO ERNESTO 19475 43 0.2% 20199 787 3.9% 28597 438 1.5% 17344 316 1.8% 85615 1584 1.9%
EL TAMBO JUAN PARRA DEL 18812 38 0.2% 19479 695 3.6% 27804 156 0.6% 17963 134 0.7% 84058 1023 1.2%
CHILCA HUAYUCACHI 6461 36 0.6% 7298 100 1.4% 9561 46 0.5% 6979 186 2.7% 30299 368 1.2%
LA LIBERTAD LA LIBERTAD 24639 6 0.0% 29738 348 1.2% 49121 647 1.3% 40615 561 1.4% 144113 1562 1.1%
CHILCA CHILCA 26941 3 0.0% 28799 766 2.7% 40725 247 0.6% 40246 409 1.0% 136711 1425 1.0%
CANIPACO CHONGOS ALTO 3661 27 0.7% 4485 77 1.7% 6337 43 0.7% 5179 43 0.8% 19662 190 1.0%
CHUPACA PEDRO SANCHEZ 25494 5 0.0% 33807 742 2.2% 42927 248 0.6% 29031 114 0.4% 131259 1109 0.8%
CONCEPCION DAVID GUERRERO 16926 16 0.1% 21380 595 2.8% 29135 116 0.4% 26396 42 0.2% 93837 769 0.8%
COMAS STO DOMINGO DE 8011 0.0% 9497 0.0% 12372 209 1.7% 8520 32 0.4% 38400 241 0.6%
RSVM 882542 11343 1.3%

Cuenta de NROFORMATO OBSERVADAS
PUNTO DE DIGITACION SIS 42339 42370 Total general
CHILCA 508 1146 1654
RED DE SALUD VALLE MANTARO 411 1077 1488
LA LIBERTAD 221 889 1110
SAN JERONIMO 242 749 991
DAVID GUERRERO DUARTE 75 571 646
ERNESTO GUEVARA LA SERNA 138 475 613
STO DOMINGO DE ACOBAMBA 22 571 593
PEDRO SANCHEZ MEZA - CHUPACA 68 469 537
JUAN PARRA DEL RIEGO 88 347 435
SAPALLANGA 58 306 364
CHONGOS ALTO 114 152 266
HUAYUCACHI 94 137 231
COMAS 145 145
Total general 2184 6889 9073
57
58
59
60
ETAPAS DE VIDA
EDAD
ETAPA DE VIDA
DE A
NIO ( R e ci n N aci do ) 0 das 28 das
NIO 29 das 11 aos, 11 meses y 29 das
ADOLESCENTE 12 aos 17 aos, 11 meses y 29 das
JOVEN 18 aos 29 aos, 11 meses y 29 das
ADULTO 30 aos 59 aos, 11 meses y 29 das
ADULTO MAYOR 60 aos a ms
Fue nte de Re vi s i n : RM N226-2011/MI NSA y DS N016-2009-SA

61
118 CONTROL DE CRED EN NIOS DE 5 A 9 AOS
119 CONTROL DE CRED EN NIOS DE 10 A < 12 AOS

TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1 y I-2: Personal capacitado
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria
DATOS A REGISTRAR : N de Control CRED RN:
1er control al 2 da despus del alta
2do control al 7 da
3er Control al 15 da
4to Control al 21 da
Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico), Registrar
Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas segn calendario vigente, Registrar Dosaje de Hemoglobina en
gr/dl., con valor ajustado segn corresponda.
REFERENCIA: RM N 292-2006/MINSA, RM N 316-2007/MINSA, RM N 193-2008/MINSA
62
63
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :
Pres Grupo de Cdigo

Descripcin Criterio
tacin Dx CIE 10
Diagnstico excluyente con
Grupo A Control de Salud de rutina del nio (Nio Normal) Z001
cualquiera de los Dx del Grupo B y C
Registrar por lo menos uno de los 7

Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutricin)
diagnsticos descritos
Desnutricin proteico calrica severa,
E43X Diagnstico mutuamente
001 Grupo B no especificada (Delgadez severa)
excluyente
118 Desnutricin proteica calrica moderada (Delgadez) E440
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660
119 Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutricin
E45X Dignsticos mutuamente
Grupo C proteica calrica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A

64
CRED NORMAL:
La Prestacin incluye los Servicios de:
ACTIVIDAD CPT
Evaluacin Nutricional
Consejera Nutricional 99403
Administracin de MMN S0001
Dosaje de Hemoglobina 85018
Estimulacin Temprana 99411
Profilaxis antiparasitaria
Test de Graham 87172
Examen Parasitolgico 87177
Tamizaje de Salud Mental 99207
Refraccin y edicin de la visin 92015
Si el nio esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIN se debe realizar

adems los servicios de Consejera Nutricional 005.
Si tiene ANEMIA y/o PARASITOS va acompaado con una atencin recuperativa (056).
65
FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO /FECHA DE PARTO
FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
20 01 2016 8 : 00 001
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 3.965 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N 3 PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP / EEDP o COM PLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL NO INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P xD R Z001 D
66
R
2 P D R D R
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
8993
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AO 007, 008, 016,
20 01 2016 8 : 00 001 022
ATENCION
DIRECTA x
x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PESO (Kg) 7.4 TALLA (cm) 73 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

EVALUACION

EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1 5
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
ENF.
CONGENITA /
SECUELA AL NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
x
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL
PUERP (N)
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P x D R Z001 D R
2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

x D R Z298
x
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
3
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
P D R Z133
4 VIOLENCIA FISICA x P D R R456 D R
67
5 P D R D R
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES
S0001 (CHISPITA, ESTRELLITAS O SPRINKLES)
SB1 30 30 02
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 02
Registro Obligatorio
INSUMOS Valor Ajustado
COD NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 03
68
Cdigos de Registro para Vacunas
DOSIS
VACUNAS N DE DOSIS COD. PREST. RM 226-2011
SERVICIO MATERNO
INFANTIL/PREVENTIVO MNIMA MXIMA
ANTIAMARILI 001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,

Vacuna BCG 1 1
BCG INFLUENZA 056, 050
CA
001, 002, 016,S02, 005, 007, 008,
Vacuna DPT 1 2
056
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV) 1 3
ANTITETANIC
APO RUBEOLA
A
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Oral (APO) 1 3
ASA ROTAVIRUS 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,

Vacuna Sarampin y Rubeola (SR) 1 1
018, 118, 119, S02
DT ADULTO 001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, Vacuna contra Sarampin, Paperas y
SPR 056 Rubola (SPR)
1 2
(N DOSIS)
001, 002, 016, 007, 050, 056, S02 Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) 1 1
SR IPV
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores
005, 008, 017, 056, 118, 119, S02 1 3
de 5 aos
HVB PENTAVAL
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) 1 2
001, 002, 016, 005, 007, 056 Vacuna contra Rotavirus 1 2

GRUPO DE RIESGO
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna Toxoide Diftotetano Peditrico - DT 1 2
007, 008, 016, 018, S02
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna DT Adultos 1 3
007, 008, 016, 018, S02
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,

Vacuna Anti Amarlica (AMA) 1 1
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,
Vacuna contra Neumococo 1 3
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Virus contra la Influenza 1 1
009, 010, 017,S02
Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano
001, 005, 008, 056, 010, 017, S02 1 3
(VPH)
N.T. N 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA

R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva Sanitaria que69
establece el Sistema de Informacin integrado de Inmunizaciones
002 CONTROL DEL RECIN NACIDO CON MENOS DE 2500gr
EDAD: 0 a 12 meses
Mdico Cirujano, Lic. Enfermera.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referido
REGISTRAR: N de Control CRED, Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional
(SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico).
Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas segn calendario
vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado segn corresponda.
TOPES:
1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2, 3, 4 y 5 = 5 FUAs
Quincenal de 1 a 2 meses = 4 FUAs
Mensual del 3 al < 12 meses = 9 FUAs
Total 18 atenciones por ao
70
Nios (a) de 0 a 12 meses
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
8993
DE LA ATENCION
DIA MES AO
20 01 2016 8 : 00 002
ATENCION
DIRECTA x
x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
COM PLETAS
TAP / EEDP o
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1 5
UTERINA AL NACER SI NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N DOSIS)
VPH

VERTICAL
DE SALUD
N FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P xD R Z001 D R
71
2 P D R D R
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIOS(AS) EN RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION
EDAD: De 0 a 11 aos
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejera Nutricional (SI/NO),
Registrar Vacuna segn calendario vigente.
TOPES:
1 atencin al da
4 atenciones al mes
12 atenciones al ao
REFERENCIA: RM N 291-2006/MINSA, RM N 193-2008/MINSA
72
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
8993
DE LA ATENCION
DIA MES AO
20 01 2016 8 : 00 005
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
CPN (N) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N DOSIS)
VPH

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
Registrar Dx.
NACER

CONTROL
001
PUERP (N)
Consignado en
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P xD R E440 D R
2 P D R D R
73
MEDICAMENTO
INSUMOS
COD
Procedimiento
NOMBRE IND EJE DX
Obligatorio
Prestacin 005
PROCEDIMIENTOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
74
007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
EDAD: De 0 meses a 36 meses.
I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Enfermera, Nutricionista

REGISTRAR: Peso, Talla, Consejera Nutricional (SI/NO),
y Vacuna segn calendario vigente.
El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la suplementacin, siendo
OBLIGATORIO una vez concluido la toma del MMN
TOPES: 1 da, 1 mes, 12 ao
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento

NOTA : Es posible registrar el MMN en las Prestaciones: 001, 002 y 056
75
SEXO
x
FECHA PROB A B LE DE
MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO
FECHA DE
935
DE LA ATENCION
DIA MES AO
23 12 2015 10 : 00 007
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

EVALUACION
Marcar ADULTO MAYOR

INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETA S
NO ASA ROTAVIRUS PA RA LA SI NO
SI/NO VACAM
TEPSI EDA D
APGAR 1 5
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL
SPR (N DOSIS)
VPH
ENF.
CONGENITA / CONSEJERIA
segn TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
corresponda
PA RTO
V ERTICA L
SECUELA A L NO INTEGRAL
DE SALUD
NA CER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2 GRUPO DE
DE GEST / IMC (Kg/M ) 1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
PUERP (N)
PUERP CA SA RIESGO SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P xD R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 O Tambin: P D R D R
5 03519 P D R D R
03536TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES

S0001 SB1 30 30 01 76
(CHISPITA, ESTRELLITAS O SPRINKLES)
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
EDAD: De 2 a 14 aos
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Enfermera,
Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado segn
corresponda.
TOPES:
1 atencin al da
1 atencin al mes
2 atenciones al ao,
con intervalo de 6 meses.
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
77
SEXO
x
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
935
DE LA ATENCION
DIA MES AO
23 12 2015 12 : 00 008
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETA S
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PA RA LA SI NO
TEPSI EDA D
APGAR 1 5
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
PA RTO CONGENITA / CONSEJERIA
V ERTICA L
SECUELA A L INTEGRAL
DE SALUD
N FA M ILIA RES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2
DE GEST / IMC (Kg/M ) 1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
PUERP (N) RIESGO
PUERP CA SA SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P xD R Z298 D R
2 P D R D R
O Tambin:
3 P D R D R
00269
Mebendazol
MEDICAMENTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 01

78
009 ATENCION PRENATAL
EDAD: De 9 a 60 aos

I-1: Personal de Salud capacitado
I-2: Obstetra, Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Mdico
REGISTRAR: Condicin Materna (GESTANTE). Fecha Probable de Parto, Peso, Talla, Edad
Gestacional, Altura Uterina (0-50cm), Presin Arterial, N de APN, Cons. Nutric. (SI/NO),
Adm. de Sofe (SI/NO, a partir de las 14 hasta la 32 sem.), Vacuna segn esquema.
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico).
TOPES:
13 atenciones durante todo el embarazo
EG: 1 a 42 sem
NOTA: Se exige una APN por Mdico en el transcurso del embarazo. Tambin se
puede registrar la prestacin 024 (Papanicolau)
REFERENCIA: RM N 1001-2005/MINSA, RM N 696-2006/MINSA, RM N 668-2004/MINSA y
RM N 193-2008/MINSA
79
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO PARTO / FECHA DE PARTO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 10 : 55 009 022 - 024

ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg)

90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA
GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE /

JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N) 1 EDAD GESTA RN (SEM) CRED N PAB (cm) INTEGRAL

EDAD GEST 8 APGAR 1 5
R.N. PREMATURO
TEPSI
EDAD
SI NO

UTERINA 0 AL NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
x
ENF. CONGENITA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
CONTROL
PUERP (N)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL P xD R Z340 D R
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P xD R Z133 D R
3 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P xD R Z014 D R

MEDICAMENTO
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug+60mg Fe 30 30 01

Obligatorio
De la semana 14 a la 32
INSUMOS
COD NOMBRE IND RESULTADO
EJE DX
OBLIGATORIO
VALOR AGUSTADO
PROCEDIMIENTOS

88141 PAPANICOLAOU 01 01 03
85018 HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01 01 01
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
86701 HIV-1, anticuerpos 01 01 01
81
010 ATENCION PUERPERIO NORMAL
EDAD: De 9 a 60 aos
I-3 y I-4: Obstetra, Mdico
II-1 con poblacin adscrita: Obstetra.
REGISTRAR: Condicin Materna (PURPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Consejera PPFF (SI/NO),
Suplementacin de Fe (SI/NO), N de Control, AU (si tuviera), P/A.
TOPES:
02 atenciones durante los 42 das post parto
Dentro de la interrupcin espontanea de embarazo
SE RECHAZA: Si primer Diagnstico no es seguimiento post parto de rutina Z39.2
82
Llenado Correcto del FUA
Purpera de 09 a 60 aos JAMS
SEXO FECHA PROBABLE DE
PARTO / F EC HA D E
06 02 2016 1554
x
MASCULINO PA R T O
FEMENINO FECHA DE
x
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 10 : 55 010 018-022-024

ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
INTEGRAL
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
ENF. CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE
DE SALUD x
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N FAM ILIARES DE
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N) 2 GEST / PUERP
CASA M AT.
IMC (Kg/M2) RIESGO
HVB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P xD R Z392 D R
2
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
P xD R Z133
3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL x P D R Z721 D R

83
MEDICAMENTO
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug+60mg Fe 30 30 01
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01

84
011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
EDAD: De 9 a 60 aos
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Tecnlogo
Mdico, Bilogo o Tcnico de Laboratorio
ACTIVIDAD: Intramural
REGISTRAR: Condicin Materna (GESTANTE), FPP.
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes
2 atencin por ao,
1ra Batera al contacto, la segunda 3 meses despus
a) Hb, Hto o Hemograma 85018 85013 85031
de la primera.
b) Glicemia 82947
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento c) Grupo sanguneo y Factor Rh 86899
CONFORME: Alternativas posibles para considerar d) Orina completa 81005
Conforme: Contar con los procedimientos de e) Serologa RPR o VDRL 86592

f) Prueba rpida/ELISA para
86689 86701
la a) a la f) o contar con los procedimientos c) y g) VIH
g) Perfil Prenatal 80055
REFERENCIA: RM N 696-2006/MINSA, RM N 1001-2005/MINSA, RM N 142-

85
2007/MINSA
Gestante de 12 a 60 aos
SEXO
24 05 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 10 : 55 011
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA A POY O A L DIA GNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETA S
TAP / EEDP o
EDAD GEST 14 APGAR
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PA RA LA
EDA D
SI NO
1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PA RTO CONSEJERIA
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA A L
INTEGRAL
SALUD
NA CER
N FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2 GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M ) RIESGO
1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
CA SA M A T. SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P xD R Z017 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
80055 PERFIL PRENATAL 01 01 01

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 01 01 01
86
013 EXAMENES DE ecografia obstetrica
EDAD: De 9 a 60 aos
TIPO DE PROFESIONAL:
I-3, I-4: Mdico u Obstetra (con competencia / Diplomados de ecografa)
II-1 con poblacin adscrita: Mdico.
REGISTRAR: Condicin Materna (GESTANTE), FPP
Peso, Talla
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por trimestre
3 atenciones por embarazo
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Ecografa Obsttrica 76805
REFERENCIA: RM N 668-2004/MINSA
87
Gestante de 9 a 60 aos FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 10 : 55 013
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
R.N. PREMAT URO
TEPSI
EDAD
SI NO
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECIFICAS P xD R Z368 D R
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS
88
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 01 01 01

015 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
EDAD: MEF y purpera de 12 a 60 aos con sospecha de embarazo
I-3 y I-4: Personal de Laboratorio
II-1 con poblacin adscrita: Bilogo, Tecnlogo
Medico.
ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes
6 atenciones por ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico/Procedimiento
89
MEF de 12 a 60 aos
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
x
015
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AO
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
NAFILIACIN DEL RN NAFILIACIN DEL RN NAFILIACIN DEL RN
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
x
REFERIDO DIA MES AO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
DIA MES AO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DE DOSIS
EDAD ANTI
CRED N PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N) GEST RN AMARILICA
(SEM)
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS
PATOLGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) 2500 NUTRICIONAL
SR IPV
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N)
/SECUELA AL MICRONUTR. 90
NACER PUERP
EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0
43125911 MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859

5
Personal segn categora
81023 PREGNOSTICON ( Test cualitativo) 1 1 1

84703 HORMONA GONADOTROFINA CUALITATIVA 1 1 1
84702 HORMONA GONADOTROFINA CUANTITATIVA 1 1 1
91
016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
EDAD: Menores de 36 meses

Enfermera y Profesional de Salud capacitado
REGISTRAR: Peso, Talla,
Registrar Vacuna segn calendario vigente.
TOPES:
Menor de 29 das: 1 atencin = 1 FUA
Menor de 12 meses: 1 atencin al 1, 2, 4, 6, 7 y 9 mes = 6 FUAs
De 12 a 23 meses: 1 atencin al 12, 15, 18 y 21 mes = 4 FUAs
De 24 a 36 meses: 1 atencin al 24, 30 y 36 meses = 3 FUAs
92
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
T-1850
DE LA ATENCION
DIA MES AO
20 01 2016 8 : 00 016
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
N FAM ILIARES
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N)
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P

x D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R 93
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
EDAD: De 12 a 17 aos
I-1: Todo tipo de Personal de Salud
I-2, I-3, I-4 y II-1 con pob. adsc: Personal capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presin Arterial,
Consejera Integral, Consejera PPFF, Registrar Vacuna segn calendario, Registrar
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico),
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes
3 atenciones al ao
REFERENCIA: RM N 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2006/MINSA
94
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
1320
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AO
23 01 2016 19 : 00 017
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

PESO (Kg) 28.5 TALLA (cm) 128.6 P.A. (mmHg)

EVALUACION
CPN (N) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N PAB (cm) 62 INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
INTEGRAL SI DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST /
PUERP CASA
IMC (Kg/M2) 17.3 RIESGO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P xD R Z003 D R
2 D R
95
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :
Pres Grupo de Cdigo

Descripcin Criterio
tacin Dx CIE 10
Examen del estado de desarrollo del Adolescente Diagnstico excluyente con
Grupo A Z001
(Adolescente normal) Z003 cualquiera de los Dx del Grupo B y C
Registrar por lo menos uno de los 7

Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutricin)
diagnsticos descritos
Desnutricin proteico calrica severa,
E43X Diagnstico mutuamente
Grupo B no especificada (Delgadez severa)
017 Desnutricin proteica calrica moderada (Delgadez) E440
excluyente
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660

Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutricin
E45X Dignsticos mutuamente
Grupo C proteica calrica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
96
018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)
EDAD: 9 a 60 aos
CAPITA 2016: de 12 a 17 aos

I-1: Personal de Salud capacitado
I-2: Obstetra, Enfermera, Mdico
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejera PPFF, P/A, Registrar Tamizaje de Salud

Mental (Normal/Patolgico), Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado segn corresponda.
TOPES:
1 atencin por da, 2 atencin por mes, 12 atenciones al ao
NOTA: Se puede realizar el procedimiento tambin en las

prestaciones 010, 017 y 904
SE RECHAZA: Si no registra el insumo o medicamento, en caso lo amerite. 97
, NT N 032-2005/MINSA, RM 668-2004/MINSA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
1120
DE LA ATENCION
PRESTA
DIA MES AO
25 01 2016 10 : 01 018
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

PESO (Kg) 53.5 TALLA (cm) 143 P.A. (mmHg)

EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST /
PUERP CASA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P xD R Z300 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
98
SEXO
x
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
1120
DE LA ATENCION
PRESTA
DIA MES AO
25 01 2016 10 : 01 018
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETA S
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PA RA LA SI NO
TEPSI EDA D
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

PA RTO CONGENITA / CONSEJERIA
V ERTICA L
SECUELA A L INTEGRAL
DE SALUD
N FA M ILIA RES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL
PUERP (N)
DE GEST /
PUERP CA SA
1 .TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P xD R Z300 D R
2 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P

xD R Z304 D R
TEPAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIM IENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
04594 MEDROXIPROGEST ERONA ACET AT O INY 150 mg/Ml 01 01 02
INSUMOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 Ml CON AGUJA 25 G x 01 01 02

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE99 DX RESULTADO

90782 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR 01 01 02
SEGUNDO DIAGNSTICOS SEGN INSUMOS
CODIGO DIAGNOSTICO
Z300 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin
Z301 Insercin de dispositivo anticonceptivo (Intrauterino)
Z305 Supervisin del uso de dispositivo anticonceptivos (Intrauterino)
Z304 Supervisin del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Z309 Asistencia para la anticoncepcin, no especificada (Barrera)
Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepcin (Oral de emergencia, Implantes)
Registrar primero la CONSEJERA, luego el SEGUNDO DIAGNSTICO, segn insumo, si corresponde
CODIGOS DE INSUMOS
CODIGO DESCRIPCIN CAMPO

08054 Condones Insumos
08068 DIU Insumos
18102 Etinilestradiol + Hierro + Levonorgestrel Medicamento
04594 Medroxiprogesterona Medicamento 100
101
102
019 DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
EDAD: De 0 a 17 aos
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Medicin de la refraccin y de la
visin 92015
NOTA: Se puede realizar el procedimiento tambin en las prestaciones
001, 002, 118, 119 y 017
REFERENCIA: DS N 04-2007-AS, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
103
De 0 a 17 aos
x
019
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
x
REFERIDO DIA MES AO
CONTRA
HOSPITALIZACION
REFERIDO
DIA MES AO
EDAD ANTI
(SEM)
TALLA DOSAJE DE Hb
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR
PAB (cm)
SR IPV
CONSEJERIA PPFF
(puerp. TEPSI
ENFERM
CONTROL
(N)
NACER PUERP
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIN X Z01.0
42158965 ROSA CLARA MARTINEZ LOPEZ 29852
PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN 1 1 1
105
020 SALUD BUCAL
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontlogo
REGISTRAR: Insumos: pasta dental y cepillo,
Si es GESTANTE/PUERPERA marcar en condicin,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
TOPES:
1 atencin al da
1 atencin al mes (a) Deteccin y eliminacin de
2 atenciones al ao Incluye la Placa Bacteriana
PROCEDIMIENTOS: Odontograma (b) Enseanza de Tcnica de
Examen Bucal 99255 Higiene Oral y entrega de kit
de higiene oral (1 cepillo y
Fisioterapia Odontoestomatolgica 97782
pasta dental 2 veces x ao
(c) Orientacin Nutricional
REFERENCIA: RM N 882-2005/MINSA, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

106
Todas las edades
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 18 : 55 020
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO


EVALUACION
INTEGRAL
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
INTEGRAL
SALUD
NACER
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN ODONTOLOGICO P xD R Z012 D R
PROCEDIMIENTOS
99255 EXAMEN BUCAL 01 01 01

107
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 01 01 01
INSUMOS SEGN CATALOGO SISMED
CODIGOS INSUMO PRESENTACIN

15778 Cepillo Dental para adultos
15779 Cepillo Dental para nios
21903 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para nios 75 ml
22675 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 90 gr
23203 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 75 ml
25771 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para nios 22 gr
108
021 PREVENCION DE CARIES
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condicin, a la vez registrar la Fecha
Probable de Parto
TOPES:
1 atencin por da
2 atenciones por mes
17 atenciones al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA: RM N 882-2005/MINSA, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
109
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 18 : 55 021
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
INTEGRAL
SALUD
NACER
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P xD R Z298 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE 110
DX RESULTADO
XXXXX DE ACUERDO A CUADRO POSTERIOR 01 01 01

PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIN DE CARIES
NUEVOS CODIGOS SIS

TOPES AL
PROCEDIMIENTO GRUPO ETAREO
CODIGOS CODIGOS AOS
MINSA TEMPOR.
D1120 Profilaxis dental en nios Desde los 2 aos

2
D1110 Profilaxis dental en adultos Todos
D1225 Aplicacin de Barniz Fluorado 6 meses hasta los 5 aos 3

D4349 TJ001 Destartraje A partir de los 12 aos 2
D1352 IN001 Inactivacin con Ionmeros Nio y Adulto Mayor 4
Aplicacin tpica de Flor en adultos incluido profilaxis
D1201
dental (aplicacin de flor gel acidulado al 1.23%)
Aplicacin tpica de Flor en niosdultos incluido
D1204
profilaxis dental Desde los 6 aos 2
D1205 Aplicacin tpica de Flor en adultos sin profilaxis dental
D1203 Aplicacin tpica de Flor en nios sin profilaxis dental
D1361 Aplicacin de sellantes por diente

Desde los 2 aos 4
D9110 Tcnica de Restauracin Atraumtica (PRAT)
111
112
113
022 Deteccin de Problemas de Salud Mental
TIPO DE PROFESIONAL: Por Personal de Salud capacitado
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condicin,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
TOPES:
1 atencin al da
2 atenciones por mes
4 atenciones al ao
NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones:

001, 002, 118, 119, 009, 010, 017,
903 y 904
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
REFERENCIA: RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSAo
114
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
159
DE LA ATENCION
DIA MES AO
22 01 2016 15 : 40 022
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
x
VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS
115
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
159
DE LA ATENCION
DIA MES AO
22 01 2016 15 : 40 022
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR VPH
x
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL (N DOSIS)

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
2 TRANSTORNO MENTAL, NO ESPECIFICADO P xD R F99X D R
PROCEDIMIENTOS
116
DIAGNOSTICO SEGN TRASTORNO
CODIGO DIAGNOSTICO
F99.X Trastorno mental no especificado
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sindromes de maltrato
R456 Violencia Fsica
Registrar primero la PESQUISA, luego el SEGUNDO DIAGNSTICO, segn TRASTORNO, si corresponde
En el caso de otras prestaciones y se realiza el TAMIZAJE DE SALUD MENTAL y este es PATOLGICO,

consignar el cdigo CIE 10 respectivo
117
118
119
023 Deteccin precoz de cncer de prostata
EDAD: Varones de 45 aos a ms
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3 , I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Examen Antgeno Prosttico

Especifico 84153. Colocar los insumos utilizados.
REFERENCIA: RM N 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2066/MINSA
Varones de 45 aos a ms
x
023
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
x
REFERIDO DIA MES AO
CONTRA
HOSPITALIZACION
REFERIDO
DIA MES AO
69 200
EDAD ANTI
(SEM)
156
TALLA DOSAJE DE Hb
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR
90/60
PAB (cm)
SR IPV
CONSEJERIA PPFF
(puerp. TEPSI
ENFERM
CONTROL
/SECUELA AL MICRONUTR.
(N) PUERP
NACER
EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA PROSTATA X Z125
48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS

54852
1
MDICO
84153 EXAMEN ANTGENO PROSTTICO ESPECIFICO 1 1

1
024 Deteccin precoz de cncer cervico-uterino
EDAD: Mujeres de 09 a 65 aos

CAPITA 2016: Mujeres de 25 a 64 aos
TIPO DE PROFESIONAL: Mdico, Obstetra.
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condicin, a la vez registrar la FPP
Peso, Talla, Presin Arterial
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
Papanicolaou 88141. Colocar los insumos utilizados.
NOTA: Se puede realizar el procedimiento tambin en las prestaciones
009, 010, 903 y 904
REFERENCIA: RM N 668-2004/MINSA, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA 123
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
1876
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 9 : 50 024
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS 124
902 ATENCIN PRECONCEPCIONAL
EDAD: Desde 18 a 45 aos
I-2: Obstetra, Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Obstetra, Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presin Arterial
Registrar Consejera Integral (SI/NO), Consejera en PPFF (SI/NO), Tamizaje de
Salud Mental (Normal/Patolgico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado segn corresponda.
TOPES:
1 atencin al da, 1 atenciones al mes, 3 atenciones al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento 125
Actividades de Prestacin 902: Atencin Preconcepcional
N ACTIVIDADES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL

1 Evaluacin fsica, incluye examen de mamas.
2 Evaluacin nutricional (ndice de Masa Corporal).
3 Dosaje de hemoglobina/hematocrito.
4 Provisin de Acido flco 3 meses antes del embarazo (90 tabletas de acido flico por MEF)
5 Evaluacin odontolgica.
6 Inmunizacin: Vacuna antitetnica (ESNI) y contra fiebre amarilla en zonas endmicas (ESNI)
7 Toma de PAP y/o IVAA (PP de Prvencin y Control de Cncer Mujeres de 30 a 49 aos).
8 Prueba de ELISA o prueba rpida para VIH.
9 Prueba de RPR para Sfilis.
10 Tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG).
11 Educacin para el auto examen de mamas.
12 Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva.
126
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
1745
DE LA ATENCION
DIA MES AO
22 02 2016 17 : 20 902
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONTROL
PUERP (N)
DE GEST /
PUERP CASA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000127 D R
2 P D R D R
903 ATENCIN DEL ADULTO MAYOR
EDAD: Mayores de 60 aos
I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
I-2: Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Mdico, Enfermera
Registrar Consejera Nutricional (SI/NO), Consejera Integral (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patolgico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado segn corresponda.
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM N 529-2006/MINSA, RM N 464-2011/MINSA 128
Actividades de Prestacin 903: Atencin del Adulto Mayor
N ACTIVIDADES DE LA ATENCIN DEL ADULTO MAYOR

1 Valoracin Clnica del Adulto Mayor (VACAM)
2 Actividades de Salud Bucal
3 Prevencin de Caries
4 Deteccin de Problemas de Salud Mental
5 Deteccin precoz de Cncer de Prstata
6 Deteccin precoz de Cncer Crvico Uterino
7 Deteccin precoz de Cncer de Mama
129
Ficha de Valoracin Clnica del Adulto Mayor
130
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
1745
DE LA ATENCION
DIA MES AO
22 02 2016 17 : 20 903
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST /
PUERP CASA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 D R
2 P D R D R
131
132
904 ATENCIN INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
EDAD: De 18 a menores de 59 aos
I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
I-2: Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Mdico, Enfermera
Registrar Consejera Nutricional (SI/NO), Consejera Integral (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patolgico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado segn corresponda.
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM N 529-2006/MINSA, RM N 464-2011/MINSA 133
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
FECHA DE
1745
DE LA ATENCION
DIA MES AO
22 02 2016 17 : 20 904
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST /
PUERP CASA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000134D R
2 P D R D R
135
136
142
050 ATENCIN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
EDAD: 0
I-2: Enfermera, Tcnico de Enfermera, Mdico
I-3 y I-4: Enfermera, Mdico
II-1 con poblacin adscrita: Enfermera.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1 y 5 min., BCG, HVB
TOPES:
1 atencin al ao
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico / Procedimiento: Grupo
sanguneo y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos
utilizados. 143
Paquete del Recin Nacido
Medicamentos
Fitomenadiona amp 10 mg
Insumos:
Clamp Umbilical
Perilla de Goma
Sonda Nasogstrica N 16
Procedimientos:
13301 curacin quirrgica
90782 Inyectable
86899 Grupo y factor
90471 Inmunizaciones 144
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE
T-007
DE LA ATENCION
DIA MES AO
20 01 2016 11 : 00 050
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

PESO (Kg) 2.95 TALLA (cm) 48 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACION
CPN (N) EDAD GESTA RN (SEM)
39 CRED N PAB (cm) INTEGRAL

EDAD GEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
ALTURA
UTERINA
APGAR 1
7 5
9 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)
EDAD
VPH

VERTICAL
DE SALUD
NACER
N FAM ILIARES
MENTAL NORMAL HVB 1
GRUPO DE
PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N)
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO, UNICO P xD R Z370 D
145 R
2 P D R D R
MEDICAMENTO
OBLIGATORIO
MEDICAMENTO
03576 FITOMENADIONA 01 01 01
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT
1g/100g (1%) 01 01 01
INSUMOS
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 01 01 01

XXXXX colocar insumos utilizados
PROCEDIMIENTOS
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 01 01 01

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
146
OBLIGATORIO EN
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO
NIVELES I-3
(Lactancia Materna)
Y I-4
147
054 ATENCIN DE PARTO VAGINAL
EDAD: Mujeres de 9 a 60 aos
I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado
I-2 y I-3: Parto inminente: Obstetra, Mdico, Enfermera,
I-4 y II-1 con pob adscrita: Obstetra, Mdico, Gineco-Obstetra.
REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presin Arterial, administracin de
Oxitocina.
TOPES: 2 atenciones al ao
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico / Procedimiento: Parto Vaginal
59409 y si no tiene medicamento: Oxitocina 05253 05254
REFERENCIA: RM N 668-2004/MINSA, RM N 696-2006/MINSA y RM N 335-2008/MINSA

148
SEXO
FECHA PROBABLE DE
13 02 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
Obligatorio
DE LA ATENCION Administracin de
COD. COD. PRESTACION (ES)Oxitocina
DIA MES AO
13 02 2016 10 : 55 054 Colocar : CNV, DNI,

AFILIACION de RN
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
R.N. PREMATURO
TEPSI
EDAD
SI NO
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P xD R O800 D
149 R
2 P D R D R
056 CONSULTA EXTERNA
I-1 y I-2 : Mdico y Odontlogo (solo en su campo),
en EESS sin mdico la atencin la realiza otro personal
de salud slo de patologas con manejo protocolizado
I-3 y I-4: Mdico y Odontlogo (solo en su campo).
II-1: Mdico y Odontlogo (solo en su campo).
REGISTRAR:
NIO < 5 AOS : Peso, Talla, Administracin de SoFe, Lactancia Materna.
GESTANTE: EG, AU, PA, Peso, Talla, Consejera PPFF, Administracin SoFe.
TOPES:
Libre
150
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
DE LA ATENCION
DIA MES AO
13 02 2016 18 : 55 056
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO

90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
INTEGRAL
SALUD
NACER
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DE GEST / PUERP
CASA M AT.
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P xD R xxxx151 D R
2 D R
152
153
154
057/058 RESTAURACIN DENTAL SIMPLE / COMPUESTA
SIMPLE: Son las intervenciones recuperativas realizadas en UNA SOLA
SUPERFICIE DENTARIA, con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida.
COMPUESTA: Son las intervenciones recuperativas realizadas en DOS o MAS
SUPERFICIES DENTARIAS y con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida
EDAD: De 03 a ms aos.
ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
No hay topes.
REFERENCIA:
155
Todas las edades
DEL ESTABLECIMIENTO x 057 / 058

GESTANTE x DIA MES AO
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
x x
REFERIDO DIA MES AO
CONTRA
HOSPITALIZACION
REFERIDO
DIA MES AO
EDAD ANTI
(SEM)
TALLA DOSAJE DE Hb
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR
PAB (cm)
SR IPV
CONSEJERIA PPFF
(puerp. TEPSI
ENFERM
CONTROL
(N)
NACER PUERP
( Diagnstico especfico) X
48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852

3
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO
41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (con amalgama, silicato, otros materiales)
(colocar los insumos utilizados)
157
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
No hay topes.
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al Diagnostico /
Procedimiento (Extraccin dental)
158
Todas las edades
x x
059
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
x
REFERIDO DIA MES AO
CONTRA
HOSPITALIZACION
REFERIDO
DIA MES AO
EDAD ANTI
(SEM)
TALLA DOSAJE DE Hb
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR
PAB (cm)
SR IPV
CONSEJERIA PPFF
(puerp. TEPSI
ENFERM
CONTROL
(N)
NACER PUERP
PULPITIS X K04.0
NECROSIS PULPAR X K04.1
ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE X K07.3

3
41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 1 1 1

160
060 / 075 VISITA DOMICILIARIA
Comprende actividades preventivos promocionales y recuperativas de ZONA URBANA (060)

y ZONA RURAL (075) y establecimientos de salud con poblacin adscrita, efectuadas en el
domicilio urbana marginal del asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. Se adiciona a la
prestacin preventiva o recuperativa que se brinde.

TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
1 atenciones al da
SE RECHAZA: Se rechaza si no se considera un segundo Dx.
NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizar la FUA
respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.
161
Todas las edades
x x
075
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
REFERIDO DIA MES AO

CONTRA
HOSPITALIZACION
REFERIDO
DIA MES AO
EDAD ANTI
(SEM)
TALLA DOSAJE DE Hb
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR
PAB (cm)
SR IPV
CONSEJERIA PPFF
(puerp. TEPSI
ENFERM
CONTROL
(N)
NACER PUERP
VISITA DOMICILIARIA REGULAR X Z74.2

(Diagnstico motivo de la visita domiciliaria) X XXXX

5
PERSONAL DE SALUD
163
061 ATENCIN EN TPICO
Es la actividad realizada de manera ambulatoria, comprende atenciones
brindados en el EESS. Comprende las siguientes intervenciones: curaciones, retiro
de puntos, retiro de yeso, nebulizacin y procedimientos que no estn ligados
directamente a la atencin inicial del paciente en consulta externa.

TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
TIPO DE ATENCIN: Ambulatorio, Referencia
REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningn dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
TOPES: Libre
164
Todas las edades
X X X X X X X X
061
25
165
MC Fredy Muoz Torres

062 ATENCIN DE EMERGENCIA
TIPO DE PROFESIONAL: Mdico o Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
TIPO DE ATENCIN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: XXXXXXXXXXXXX
TOPES: XXXXXXXXXXX
SE RECHAZA:
Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
Realizada con 063 el mismo da en el mismo EE.SS
Teraputica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
En menores de 12 aos se incluye diagnsticos de patologa de inicio agudo
donde no est en riesgo la vida y requiere atencin inmediata, cursa
generalmente con fiebre o dolor agudo.
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnsticos PEAS y Plan
Complementario
166
Todas las edades
062
x
2.950 4 8.0
167
DX. CUBIERTO EN
PEAS y PLAN COMPLEMENTRIO
(Diagnstico de Emergencia prioridad I y II con su respectivo cdigo CIE 10)
48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS
1
168
169
063 ATENCIN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIN
Comprende la atencin por profesional mdico en el Servicio de Emergencia y
!a observacin de la evolucin hasta 24 horas.
TIPO DE PROFESIONAL: Mdico
TIPO DE ATENCIN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla y Presin Arterial
TOPES: Libre
SE RECHAZA:
Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
Realizada con 062 el mismo da en el mismo EE.SS
Teraputica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnsticos PEAS y Plan
Complementario 170
Todas las edades
X X X X X X X X
063
69.200 157 90/60
25
171
071 APOYO AL DIAGNSTICO
Conjunto de exmenes que complementan la atencin mdica. es parte de las
prestaciones preventivas, recuperativas y de tamizaje. Las prestaciones de
apoyo al diagnstico sern realizadas en aquellos EESS que cuenten con la
capacidad operativa para ello.
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categora
LABORATORIO: Tecnlogo Mdico, Bilogo o Tec. Lab.
IMGENES: Mdico, Tecnlogo Mdico
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES:
Libre
172
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3 SI EL ASEGURADO NO ESTA
DE LA ATENCION AFILIADO AL EESS
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA DETALLAR
COD. PRESTACION (ES) EESSS QUE
ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
REFIERE Y NRO HOJA DE
13 02 2016 18 : 55 071 REFERENCIA
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EM ERGENCIA IVO


EVALUACION
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
TEPSI EDAD
APGAR 1 5
VACAM SPR (N DOSIS)
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
INTEGRAL
SALUD
NACER
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P x D R Z017 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
82947b GLUCOSA 01 01 173 01

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 01 01 01
074 TRATAMIENTO DE ITS
Conjunto de actividades y procedimientos orientados al diagnstico y
tratamiento oportuno de las infecciones de transmisin sexual (ITS) en
adolescentes, jvenes, adultos y adultos mayores. Comprende los exmenes de
diagnstico, confirmatorios, de seguimiento y la administracin de
medicamentos para manejo sindrmico y/o etiolgico de las ITS, incluyendo el
tratamiento de Sfilis en gestantes, purperas y post aborto y a la pareja de las
mismas.
EDAD: De 12 aos a ms
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categora
Slo de EESS I-4 hacia adelante: Mdico
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES: 174
Libre
Todas las edades
X X X X X X X X
074
25
175
(Dx etiolgico o sindrmico) X N760
21568545 MARISOL GUERRA ALTAMIRANO

26958
1Mdico
(de acuerdo a lo realizado)
(Tratamiento brindado de acuerdo a Diagnstico)

176
906 CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONAL NO
MEDICO NI ODONTOLOGO

I-2, I-3 y I-4: Psiclogo y Nutricionista (solo en su campo).
REGISTRAR:
Medicamento y/o Procedimiento
TOPES:
Libre
177
178
179
180
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
Profesional Mdico
Profesional no mdico,
donde no exista el profesional respectivo
TIPO DE ATENCIN: Emergencia, referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial
TOPES:
El que el usuario lo requiera

TARIFARIO:
Pago por servicio
181
182
183
QUE ES EL TRASLADO DE EMERGENCIA?
Es el transporte del paciente asegurado/inscrito SIS necesario para

realizar la referencia de emergencia y la Contrareferencia
correspondiente, luego de recibida la atencin. Puede realizarse va
area, terrestre, fluvial o mixta, y se efecta de un establecimiento
de salud a otro.
NOTA: El traslado de paciente en una REFERENCIA y
CONTRAREFERENCIA ante una EMERGENCIA en el PRIMER NIVEL DE
ATENCIN esta considerado FUERA DEL CAPITA.
F
L TRASLADO DEL
PACIENTE A
FUA 117 (ORIGINAL)
U UN EE.SS DE
MAYOR RESPONSABLE DEL
HOJA DE REFERENCIA (COPIA)
J COMPLEJIDAD ELABORACIN DEL TRASLADO DEL

INFORME DETALLADO
FUA 117 y PACIENTE DEL
EE.SS ELABORA EL
O
ELABORACIN DE LA COPIA DE LA BOLETA DEL
HOJA DE EXPEDIENTE
COMBUSTIBLE o D . J.
REFERENCIA.
D.J. DE VIATICOS
D
E
I DIRESA JUNIN
CONSOLIDA LA
RED DE SALUD ENVI DE
CONSOLIDA LA INFORMACIN A
N INFORMACIN
INFORMACIN Y LA RED DE PARA
ENIVIA A LA
F UDR SIS
ENVIA A LA USPP
DIRESA - JUNIN
SU INGRESO EN
EL SIASIS
O JUNIN
R
M
A
C
I
UDR SIS
JUNIN
SIS CENTRAL
N
090704A301 CENTRO DE SALUD
170 6 226511 1 41854358
RAMOS TORRES
FUA BERTHA
FUA 117
(117) 1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117
Si el
HOSPITAL
Paciente
viene de 1
EESS
PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1
54586
1
186
090704A301 CENTRO DE SALUD
3. FUA 170 6 226511 1 41854358
RAMOS TORRES
(117) BERTHA
FUA 117
1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117 PUESTO DE
Si el SALUD
Paciente
HOSPITAL
viene de 1
EESS, pero
antes de
otro
PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1
54586
1
MC Fredy Muoz Torres 187
188
189

Correct Rellenado Completo FUA 2016

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1

Resolucin Jefatural N 241-2015/SIS, 2

Reglas de Consistencia y Reglas de Validacion

TIEMPO mximo para que el usuario

Mejor manejo clnico basado en la

6.1.3 Los datos de productos farmacuticos e insumos entregados, deben ser

Criterios mnimos de registro de las prestaciones, que

actan como un filtro de control para permitir el ingreso

de datos en el Aplicativo Informtico ARFSIS 3.0. Estas

reglas podrn tener dos tipos de respuesta : inmediata y

Criterios tcnicos que verifican el cumplimiento del

REGLAS DE VALIDACION AUTOMATICAS: Las que son aplicadas

REGLAS DE VALIDACION SME: Aplicadas por el medico

Punto de I_TRIMESTRE II_TRIMESTRE III_TRIMESTRE IV_TRIMESTRE TOTAL

RSVM 882542 11343 1.3%

NIO ( R e ci n N aci do ) 0 das 28 das

NIO 29 das 11 aos, 11 meses y 29 das

ADOLESCENTE 12 aos 17 aos, 11 meses y 29 das

JOVEN 18 aos 29 aos, 11 meses y 29 das

ADULTO 30 aos 59 aos, 11 meses y 29 das

ADULTO MAYOR 60 aos a ms

Fue nte de Re vi s i n : RM N226-2011/MI NSA y DS N016-2009-SA

119 CONTROL DE CRED EN NIOS DE 10 A < 12 AOS

Pres Grupo de Cdigo

Registrar por lo menos uno de los 7

Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A

Si el nio esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIN se debe realizar

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

TAP / EEDP o COM PLETAS

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

TAP / EEDP o COM PLETAS

NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5

ANTIAMARILI 001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,

ASA ROTAVIRUS 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,

001, 002, 016, 005, 007, 056 Vacuna contra Rotavirus 1 2

001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3

001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,

N.T. N 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

REFERENCIA: RM N 291-2006/MINSA, RM N 193-2008/MINSA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

ACTIVIDAD: Intramural o Extramural

TOPES: 1 da, 1 mes, 12 ao

SE RECHAZA: Si no tiene medicamento

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

Marcar ADULTO MAYOR

03536TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIO /ADOLESCENTE

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 01

TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA: