Laporan learning objective

skenario 2 blok emergency

SABRINA FAZRIESA
1418011194
Learning objective
1. Penyakit yang berhubungan dengan sindrom koroner akut
2. Alur tatalaksana & pencegahan (tatalaksana di UGD)
1. Penyakit yang berhubungan dengan SKA

STEMI

SKA
Unstable
NSTEMI
angina
 Etiologi dan patofisiologi
Etiologi : aterosklerosis, spasme arteri coroner, oklusi koroner karena emboli/ thrombus
Patofisiologi:

Ruptur plak aterosklerosis Aktivasi, adhesi & agregasi platelet Terbentuk trombus

Infark + elevasi segmen ST 100%/total Trombus menutup pembuluh darah

Tidak
Stenosis berat akan terjadi angina tidak stabil
100%/parsial
Faktor risiko SKA

Tidak dapat di
Dapat dimodifikasi: modifikasi :
hipertensi, DM, usia, jenis kelamin,
dislipidemia, obesitas, ras, riwayat keluarga
riwayat merokok, faktor
psikososial, aktifitas fisik
Faktor
risiko

Sindrom koroner akut

NSTEMI/unstable angina
Angina saat istirahat, durasi > 20 menit, atau angina pertama kali hingga aktivitas fisik
menjadi terbatas, atau angina progresif: pasien dengan angina stabil, terjadi perburukan,
frekuensi lebih sering, durasi lebih lama, muncul dengan aktivitas ringan.
Gejala klinis Angina pada SKA sering disertai keringat dingin ( respon simpatis), mual dan muntah (
stimulasi vagal), serta rasa lemas.
Pada populasi lanjut usia > 75 tahun, perempuan , dan diabetes kadang keluhan tidak
khas

Pemeriksaan Sering kali normal. Pada beberapa kasus dapat ditemui tada-tanda
kongesti dan instabilitas hemodinamik

fisik Sinkop, lemas, keringat dingin

Pemeriksaan EKG: depresi segmen ST 0,5-1 mm di dua/lebih sadapan berdekatan sugestif

untuk diagnosis UAP atau NSTEMI&/ inversi gel. T; dapat disertai elevasi segmen
ST yang tidak persisten (<20 menit), gel. Q menetap, normal

penunjang Troponin I/T adalah gold standard (muncul 2-4 jam setelah awitan dan bertahan
sampai 2 minggu)
STEMI

Nyeri dada: substernal, >20 menit, +keringat dingin, dapat

Gejala klinis menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, ulu hati
sesak napas akut, sinkop, atau aritmia

Pemeriksaan kecemasan, sesak, keringat dingin, tanda Levine, kadang

normotensif atau hipertensif
Pemeriksaan fisik lainnya dapat berupa tanda perburukan gagal
fisik jantung.

EKG: elevasi segmen ST 1mm min. di dua lead berdekatan, terdapat evolusi EKG 1 jam

Pemeriksaan kemudian
Biomarker jantung: peningkatan troponin T (diagnosis akut) &/CKMB (diagnosis dan
melihat luas infark)

penunjang Laboratorium: Hb, Ht, leukosit, trombosit, natrium, kalium, ureum, kreatinin, GDS,
SGOT, SGPT, CK-MB, troponin
Rontgen thoraks AP, ekokardiografi
Diagnosis SKA
2. Alur tatalaksana & pencegahan
Terapi awal pada pasien dengan diagnosis kerja kemungkinan SKA atau SKA atas dasar keluhan
angina di ruang gawat darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan EKG dan/atau marka jantung.

Tirah baring

Morfin 1-5 g IV, dpt diulang tiap 10-30 mnt jika tdk responsif dgn 3x NTG
SL
(Morfin sulfat)

segera jika saturasi O2 arteri <95%/alami distres respirasi

Oksigen semua SKA:6 jam pertama

Nitrat spray/tab SL jika masih nyeri dada saat tiba di ruang gawat darurat
dapat diulang tiap 5 mnt, max. 3x
(NTG/ISDN) NTG IV jika tidak responsif dgn 3x NTG SL
 160-320 mg pada semua pasien yg dk diketahui intoleransi
Aspirin aspirin
aspirin tidak bersalut>>absorbsi sublingual

Dosis awal ticaglerol 180 mg, dilanjut dosis

Penghambat pemeliharaan2x90mg/hr, kecuali NSTEMI direncanakan
reperfusi dgn agen fibrinolitik
reseptor ADP Dosis awal clopidogrel 300mg, dilanjut dosis pemeliharaan
75mg/hr (dianjurkan untuk terapi reperfusi agen fibrinolitik)
Pencegahan (Depkes, 2006)
Pencegahan Primer: Menghindari atau memodifikasi semua faktor-faktor risiko yang akan dapat
menyebabkan PJK/SKA

Pencegahan sekunder:
Perubahan pola hidup
Senyawa penurun lipid
Inhibitor HMG-CoA reduktase & diet untuk LDL-c > 2,6 mmol/L (100mg/Dl)
Fibtar atau niasin jika HDL-c < 1 mmol/L (40 mg/dL) muncul sendiri atau dalam kombinasi
Tatalaksana NSTEMI/Unstable angina
Evaluasi Awal
Menegakkan diagnosis kerja dengan cepat dan memilih penanganan yang tepat
berdasarkan keluhan, anamnesis, PF, EKG, biomarker jantung
Penanganan Awal
Dimulai saat diagnosis, meliputi:
Atasi nyeri dada akibat iskemia
Nilai status hemodinamik dan perbaiki kelainan (contoh: Hipertensi dan takikardia atas dengan
penyekat beta dan nitrogliserin)
Stratifikasi resiko
Tentukan strategi tatalaksana
Inisiasi terapi anti-trombolitik (antiplatelet dan antikoagulan) untuk mencegah trombosis
baru dan embolisasi dari plak yang ruptur/erosi
Pemberian penyekat beta untuk cegah iskemia berula dan aritmia
Strategi tatalaksana:
Strategi Invasif (angiografi koroner utk revaskularisasi)
Strategi Konservatif (medikamentosa)
 Strategi tatalaksana
Strategi Invasif (angiografi koroner
utk revaskularisasi) -> TIMI Risk Score >3
1. Strategi invasif segera (<2 jam, urgent)
Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu
kriteria risiko sangat tinggi
2. Strategi invasif awal (early) dalam 24 jam
Dilakukan bila pasien memiliki skor GRACE
>140
3. Strategi invasif awal (early) dalam 72 jam
Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu
kriteria risiko tinggi (high risk) atau dengan
gejala berulang
Strategi konservatif (medikamentosa)
Strategi ini dilakukan pada pasien yang tidak
memenuhi kriteria risiko tinggi dan dianggap
memiliki risiko rendah, yaitu memenuhi kriteria
berikut ini:
1. Nyeri dada tidak berulang
2. Tidak ada tanda-tanda kegagalan jantung
3. Tidak ada kelainan pada EKG awal atau kedua
(dilakukan pada jam ke-6 hingga 9)
4. Tidak ada peningkatan nilai troponin (saat tiba atau
antara jam ke-6 hingga 9)
5. Tidak ada iskemia yang dapat ditimbulkan
(inducible ischemia)
 KI: gang. Konduksi atrio-ventrikuler,
asma bronkiale
disfungsi akut ventrikel kiri
a. Anti Iskemia
1. Penyekat Beta
Aktivitas agonis
Penyekat Beta Selektivitas Dosis utk Angina
parsial
Atenolol 1 - 50-200 mg/hari
Bisoprolol 1 - 10 mg/hari
Carvedilol dan + 2x6,25 mg/hari, titrasi
sampai
maksimum 2x25
mg/hari
Metoprolol 1 - 50-200 mg/hari
Propanolol Nonselektif - 2x20-80 mg/hari
 2. Nitrat :
dilatasi vena->berkurangnya preload dan volume
akhir diastolik ventrikel kiri ->konsumsi oksigen
miokardium berkurang
dilatasi pembuluh darah koroner baik yang normal
maupun yang mengalami aterosklerosis.
Nitrat Dosis
Isosorbid dinitrate (ISDN) Sublingual 2,515 mg (onset 5 menit)
Oral 15-80 mg/hari dibagi 2-3 dosis
Intravena 1,25-5 mg/jam
Isosorbid 5 mononitrate Oral 2x20 mg/hari
Oral (slow release) 120-240 mg/hari

Nitroglicerin (trinitrin, TNT, glyceryl Sublingual tablet 0,3-0,6 mg1,5 mg

trinitrate) Intravena 5-200 mcg/menit
3. Anti Platelet Antiplatelet Dosis

Aspirin Dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Ticagrelor Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan
2x90 mg/hari

Clopidogrel Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan

75 mg/hari

4. Antikoagulan Antikoagulan Dosis

Fondaparinuks 2,5 mg subkutan

Enoksaparin 1mg/kg, dua kali sehari

Heparin tidak terfraksi Bolus i.v. 60 U/g, dosis maksimal 4000

U
Infus i.v. 12 U/kg selama 24-48 jam
dengan dosis maksimal 1000 U/jam
target aPTT 1 -2x kontrol
5. Inhibitor ACE dan Penghambat Reseptor Angiotensin
Inhibitor ACE Dosis

Captopril 2-3 x 6,25-50 mg

Ramipril 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
Lisinopril 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis
Enalapril 5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

6. Inhibitor ACE dan Penghambat Reseptor Angiotensin

Inhibitor ACE Dosis

Captopril 2-3 x 6,25-50 mg

Ramipril 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
Lisinopril 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis
Enalapril 5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

7. Statin
Tatalaksana STEMI
Terapi reperfusi segera
Intervensi Koroner Perkutan atau farmakologis, indikasi: semua pasien dengan gejala yang timbul
dalam 12 jam dengan elevasi segmen ST yang menetap atau Left Bundle Branch Block (LBBB) yang
(terduga) baru
IKP primer: untuk pasien dengan gagal jantung akut berat/syok kardiogenik, kecuali bila
diperkirakan bahwa pemberian IKP akan tertunda lama dan bila pasien datang dengan awitan
gejala yang telah lama.
Stenting lebih disarankan dibandingkan angioplasti balon untuk IKP primer.
Bila pasien tidak memiliki indikasi kontra terhadap terapi antiplatelet dual (dual antiplatelet
therapy-DAPT) dan kemungkinan dapat patuh terhadap pengobatan, drug-eluting stents (DES)
lebih disarankan daripada bare metal stents (BMS)
Periprosedural: Ticagrelor dosis loading 180 mg, diikuti dosis pemeliharaan 90 mg dua kali sehari
(Kelas I-B) atau clopidogrel (disarankan dengan dosis lebih tinggi,dosis loading 600 mg diikuti 150
mg per hari), bila ticagrelor tidak tersedia atau diindikasikontrakan (Kelas I-C).
Antikoagulan: heparin yang tidak terfiksasi, enoksaparin
Tidak disarankan : Fondaparinuks dan fibrinolisi
Terapi fibrinolitik
Diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada pasien tanpa indikasi kontra apabila IKP primer tidak bisa dilakukan oleh
tim yang berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak medis pertama, pada pasien-pasien yang datang segera (<2 jam
sejak awitan gejala) dengan infark yang besar dan risiko perdarahan rendah, fibrinolisis perlu dipertimbangkan bila waktu
antara kontak medis pertama dengan inflasi balon lebih dari 90 menit
tenekteplase, alteplase, reteplase
Antikoagulan: Enoksaparin subkutan (lebih disarankan dibandingkan heparin tidak terfraksi) (Kelas I-A), heparin tidak
terfraksi diberikan secara bolus intravena sesuai berat badan dan infus selama 3 hari (Kelas I-C), pada pasien yang diberikan
streptokinase, Fondaparinuks intravena secara bolus dilanjutkan dengan dosis subkutan 24 jam kemudian (Kelas IIa-B).
Angiografi emergensi untuk revaskularisasi: gagal jantung/pasien syok setelah dilakukannya fibrinolisis inisial (Kelas I-A).
Jika memungkinkan, angiografi untuk revaskularisasi (pada arteri yang mengalami infark) diindikasikan setelah brinolisis
yang berhasil (Kelas I-A). Waktu optimal angiografi untuk pasien stabil setelah lisis yang berhasil adalah 3-24 jam (Kelas IIa-
A).
Terapi jangka panjang
Kendalikan faktor risiko seperti hipertensi, diabetes, dan terutama merokok dengan ketat (Kelas I-
B)
Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis rendah (75-100 mg) diindikasikan tanpa henti (Kelas I-A)
DAPT (aspirin dengan penghambat reseptor ADP) diindikasikan hingga
Pengobatan oral dengan penyekat beta diindikasikan untuk pasien-pasien dengan gagal ginjal atau
disfungsi ventrikel kiri (Kelas I-A)
Profil lipid puasa harus didapatkan pada setiap pasien STEMI sesegera mungkin sejak datang (Kelas
I-C)
Statin dosis tinggi perlu diberikan atau dilanjutkan segera setelah pasien masuk rumah sakit bila
tidak ada indikasi kontra atau riwayat intoleransi, tanpa memandang nilai kolesterol inisial (Kelas I-
A)
ACE-I diindikasikan sejak 24 jam untuk pasien-pasien STEMI dengan gagal ginjal, disfungsi sistolik
ventrikel kiri, diabetes, atau infark aterior (Kelas I-A). Sebagai alternatif dari ACE-I, ARB dapat
digunakan (Kelas I-B).
Antagonis aldosteron diindikasikan bila fraksi ejeksi 40% atau terdapat gagal ginjal atau diabetes,
bila tidak ada gagal ginjal atau hiperkalemia (Kelas I-B).
 Sumber
Eliastam, Michael., George L. S., Michael J.B. 1998. Buku Saku Kedaruratan Medis.
Edisi 5. Jakarta: EGC.

Myrtha, Risalina. 2012. Patofisiologi Sindrom Koroner Akut. CDK, 39(4), pp.261264.

PERKI. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jurnal Kardiologi

Indonesia.

Setiati, Siti., Idrus Alwi, Aru W. Sudoyo, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing