Oaci Sms m02

Mdulo N 2 Conceptos
bsicos de seguridad
operacional
Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09

Construyendo un SMS
Safety Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
Management SMS
System Mdulo 8 Mdulo 9

Planeamiento del Operacin del
SMS SMS
Mdulo 6 Mdulo 7
Mdulo 5
Reglamentacin del Introduccin al
Riesgos
SMS SMS
Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3

Conceptos bsicos Introduccin a la Mdulo 4
Introduccin al gestin de la
de seguridad Peligros
curso SMS seguridad
Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Objetivo
Al completar este mdulo, los participantes podrn describir

las fortalezas y debilidades de los mtodos tradicionales
para la gestin de la seguridad operacional y describir las
nuevas perspectivas y mtodos para administrar la misma

Contenido
Concepto de seguridad
La evolucin del pensamiento en materia de seguridad
El concepto de causalidad de los accidentes Modelo de
Reason
El accidente organizacional
La gente, contexto y la seguridad Modelo SHELL
Errores y violaciones
Cultura organizacional
Investigacin de la seguridad
Preguntas y respuestas
Puntos clave
Ejercicio N 02/01 El accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio N 1)

Qu es la seguridad?
Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista
que en general posee el pblico que viaja)
Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o
que probablemente causan dao)
Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por
parte de los empleados de las organizaciones de aviacin
Prevencin de errores
Cumplimiento de los reglamentos
?

Considerando (los puntos dbiles de la nocin de

perfeccin)
La eliminacin de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible
Las fallas seguirn ocurriendo, a pesar de los ms
logrados esfuerzos de prevencin
No hay actividad humana o sistema diseado por el ser
humano que est totalmente libre de riesgos y errores
Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implcitamente seguro, siempre que estn bajo control

Concepto de seguridad (Doc 9859)
Seguridad operacional es el estado donde la posibilidad de

daar a las personas o a las propiedades se reduce y se
mantiene al mismo nivel o debajo de un nivel aceptable,
mediante el proceso continuo de identificacin de
peligros y gestin de riesgos de la seguridad operacional
Anexo 19 2da edicin. Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de
aviacin relativas a la operacin de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha
operacin, se reducen y controlan a un nivel aceptable.

Seguridad
Aproximacin tradicional Prevencin de accidentes
Orientado hacia las consecuencias (causas)
Actos inseguros por personal operativo
Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
Se concentra en los problemas de seguridad en cuestin
Cumplimiento de los reglamentos
Identifica:
QU? QUIN? CUNDO?
Pero no siempre revela:
PORQU? CMO?

La evolucin del pensamiento en materia de seguridad
FACTORES TCNICOS
ACTUALMENTE
FACTORES HUMANOS
FACTORES
ORGANIZACIONALES
1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

Un concepto de causalidad
Trayectoria de las condiciones latentes

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Actividades
Condiciones
Recursos
Factores para
que
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
en directamente
el
decualquier
sistema
los riesgos
antes
organizacin
laque
eficiencia
dellasaccidente
organizaciones
mantiene
de la que
gente
se
un
mecnicos, personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto
que realizan
evidencian
en
actividades
grado
los lugares
razonable
porproductivas
factores
de trabajo
de desencadenantes.
control
generan
de ladirecto
aviacin.
y deben controlar.
adverso inmediato.
Procesos organizacionales
Condiciones del Promulgacin de polticas Condiciones

lugar de trabajo Planificacin latentes
Comunicacin
Asignacin de recursos
Supervisin
Fallas activas Defensas

Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado

razonable de control directo

Condiciones del Identificacin Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la
gestin de riesgos
Normalizacin de
las desviaciones
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

evidencian por factores desencadenantes.

Condiciones del Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo latentes
Tecnologa
Entrenamiento
Fallas activas Reglamentos Defensas
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que

realizan actividades productivas generan y deben controlar.

Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo Calificaciones y latentes
experiencia
Moral
Credibilidad
Fallas activas Ergonoma Defensas

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los

lugares de trabajo de la aviacin.


Errores
Fallas activas Infracciones Defensas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos,

personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
Contener
Reforzar

Los humanos y la seguridad operacional
Los lugares de trabajo en

aviacin incluyen complejas
interacciones entre sus
mltiples componentes
Para entender el
desempeo operacional,
debemos entender cmo
ste puede ser afectado por
las interacciones de varios
componentes de los lugares
de trabajo de la aviacin Fuente: Dedale

A
B
Procesos y consecuencias
Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su magnitud
Fuente: Dedale

El modelo SHELL
Comprender la relacin entre la gente y los contextos

operacionales
Software
S
S Hardware
Environment
HH L LLL
Liveware
E
E Liveware, otras
personas
Performance operacional y tecnologa
En las industrias de
produccin masiva como es
la aviacin contempornea,
la tecnologa es esencial
Las consecuencias
operacionales de las
interacciones entre los
humanos y la tecnologa
son muy a menudo
ignoradas, dando lugar al
error humano

Entendiendo los errores operacionales
Se considera que el error

humano es un factor que
contribuye a la mayora de
los eventos en la aviacin
An personal competente
comete errores
Los errores deben ser
aceptados como un
componente normal en
cualquier sistema donde los
seres humanos interactan
con la tecnologa
Errores y seguridad Una relacin no lineal
Estadsticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra
Fuente: Dedale

Prevencin de accidentes Uno en un milln de vuelos
Error Desviacin Amplificacin Degradacin /

colapso

Gestin de la seguridad En casi todos los vuelos
Error Desviacin Amplificacin Vuelo normal

Tres estrategias para el control del error humano
Las estrategias de
reduccin del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando los
factores contribuyentes
Diseo centrado en el
ser humano
Factores ergonmicos
Entrenamiento


Las estrategias de captura

del error intervienen luego
que se ha cometido un
error, capturndolo antes
que genere consecuencias
adversas.
Listas de verificacin
Tarjetas de tareas
Tiras de vuelo


Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera de
incrementar la habilidad del
sistema para aceptar los
errores sin mayores
consecuencias.
Sistemas redundantes
Inspecciones
estructurales


Comprender las violaciones Estamos listos?
Alto Accidente
Incidente
Objetivos de
produccin
del sistema
Espacio de violaciones excepcionales

Riesgo
Espacio de violaciones
Bajo
Mnimo Produccin del sistema Mximo
Cultura de seguridad operacional
La cultura rene a la gente como miembros de un grupo y da

pautas de comportamiento en situaciones normales e
inusuales
La cultura influye los valores, creencias y comportamientos

que miembros de distintos grupos sociales comparten entre
s

Tres culturas
Nacional
Organizacional
Nacional
Profesional

Tres diferentes culturas
Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada

nacin individualmente
Cultura organizacional o institucional diferencia los
valores y comportamientos de organizaciones especficas
(Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas)
Cultura profesional diferencia los valores y
comportamientos de grupos profesionales especficos
(Ejemplo: pilotos, controladores, mecnicos, personal de
aerdromos, etc.)
Ningn emprendimiento humano est libre de influencias
culturales

Cultura organizacional o institucional
Establece las pautas para un comportamiento aceptable

en el lugar de trabajo, estableciendo normas y lmites.
Provee un marco de referencia para la toma de decisin por
parte de los gerentes y empleados
Esta es la manera como hacemos las cosas aqu
y como hablamos acerca de cmo hacemos las
cosas aqu
La cultura organizacional/institucional establece, entre otros
temas, los procedimientos y las prcticas de reporte por
parte del personal operativo

Cultura de seguridad
Una nocin de moda con potencial para percepciones

errneas y malos entendidos
Una idealizacin, una abstraccin
Es la consecuencia de una serie de procesos
organizacionales (es decir: un resultado)
La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si
mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos
previos de una gestin esencial de seguridad
operacional
Reporte de seguridad efectivo

Reporte de seguridad efectivo Cinco caractersticas principales
Informacin Flexibilidad
Las personas estn informadas a cerca de los factores Se puede adaptar el modo de
humanos, tcnicos, institucionales que determinan la notificacin cuando se
seguridad operacional del sistema como un todo. enfrentan circunstancias
inusuales, lo que permite
que la informacin alcance
Disposicin
rpidamente el nivel de toma
Las personas tienen la Notificacin de de decisiones.
voluntad de informar seguridad
sus errores y operacional eficaz Aprendizaje
experiencias. Las personas tiene la
competencia para extraer
conclusiones a partir de los
Responsabilidad
sistemas de informacin de
A las personas se les insta (y recompensa) por ofrecer
seguridad operacional y la
informacin fundamental al sobre la seguridad operacional. Sin
voluntad de implementar
embargo, existe una clara lnea que diferencia entre conductas
reformas importantes
aceptables e inaceptables.

Tres opciones
Las organizaciones y la gestin de la informacin
Patolgica Esconde la informacin
Burocrtica Restringe la informacin
Generativa Valoriza la informacin

Tres culturas organizacionales posible
Fuente: Ron Westrum
Patolgica Burocrtica Generativa
Informacin Escondida Ignorada Buscada
Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados
Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas
Reportes Evitados Permitidos Recompensados
Fallas Encubiertas Disculpados Analizados
Ideas nuevas Restringidas Problemticas Bienvenidas
Organizacin resultante Organizacin Organizacin Organizacin

conflictiva burocrtica confiable

La investigacin de seguridad operacional
Con propsitos funerarios

Dejar atrs las prdidas sufridas
Reinstalar la confianza y la fe en el sistema
Reiniciar las actividades normales
Satisfacer las expectativas polticas
Para aumentar la confiabilidad en el sistema
Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema
Desarrollar estrategias para el cambio
Priorizar la inversin de los recursos
Investigacin
Los hechos
Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hlices
de vieja generacin opera en condiciones severas de
formacin de hielo
Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la
ingestin de hielo y siete minutos ms tarde falla el
motor 4
La tripulacin consigue re-encender el motor N 2
La transferencia de las cargas elctricas no es posible y
el sistema elctrico revierte a operar sobre las batera

Investigacin
Los hechos
Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia,
se pierde toda la energa elctrica
Lo nico que queda para la tripulacin es el giro
direccional de emergencia con energa elctrica propia,
una linterna y los instrumentos del motor con energa
propia
La tripulacin no puede mantener el vuelo controlado y la
aeronave se estrella fuera de control

Investigacin
Constataciones
La tripulacin no utiliz el radar meteorolgico
La tripulacin no consult la lista de emergencia
La situacin requera pensamiento decisivo y acciones
claras
Las condiciones enfrentadas excedan la certificacin
de los motores
La tripulacin no solicit la desviacin a un aerdromo
ms cercano


Investigacin
Constataciones
La tripulacin no utiliz la fraseologa correcta para
declarar la emergencia
Pobre gestin de los recursos de la tripulacin (CRM)
Gestin incorrecta de los sistemas de la aeronave
Lista de emergencia presentacin e informacin visual
Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las
operaciones de vuelo

Investigacin
Causas
Falla mltiple de motores
No se sigui la secuencia de la lista de emergencia
Acciones de la tripulacin en controlar y re-encender los
motores
Resistencia por hlices no perfiladas.
Peso del hielo
Pobre CRM
Falta de planes de contingencia
Prdida de conciencia situacional

Investigacin
Recomendaciones de seguridad operacional
Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso

correcto de la fraseologa
Las autoridades deben encontrar una manera mas

efectiva de presentar el material de referencia para las
emergencias

Investigacin
Los hechos
Una aeronave de dos motores turbo-hlice de vieja
generacin prestando servicios de transporte
aerocomercial lleva a cabo una aproximacin de no
precisin en condiciones meteorolgicas marginales en
un aerdromo remoto, no controlado y sin radar
La tripulacin ejecuta una aproximacin directa, sin seguir
el procedimiento de aproximacin por instrumentos
publicado


Investigacin
Los hechos
Al alcanzar la MDA, la tripulacin no obtiene las

referencias visuales necesarias
La tripulacin deja la MDA sin las referencias visuales

requeridas y continua al aterrizaje
La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la

pista en uso

Investigacin
Constataciones
La tripulacin de vuelo cometi varios errores
Pero
La integracin de la tripulacin era legal pero
desfavorable teniendo en cuenta las exigentes
condiciones del vuelo
Conforme a las prcticas de la compaa, el piloto hizo
una aproximacin directa lo que era contrario a la
reglamentacin vigente para estos casos

Investigacin
Pero
La compaa tena problemas constantes con la
interpretacin de las reglamentaciones
El nivel de seguridad de la operacin no estaba de
acuerdo a los requerimientos y exigencias de una
operacin comercial con pasajeros
El aerdromo no tena el personal ni los recursos
necesarios para asegurar operaciones regulares


Investigacin
Pero
No existan normas para las operaciones de cabotaje
Haba falta de supervisin de las instalaciones de los
servicios de trfico areo
Las autoridades aeronuticas no tuvieron en cuenta
violaciones anteriores de la compaa
La legislacin aeronutica no estaba actualizada


Investigacin
Pero
Haba objetivos en conflicto dentro de las propias

autoridades
Haba falta de recursos dentro de la autoridad
Faltaba una poltica aeronutica en apoyo a la autoridad
Existan deficiencias en el sistema de capacitacin y

entrenamiento

Investigacin
Causas
Decisin de continuar una aproximacin por debajo de la

MDA sin contacto visual
Presin operacional
Pobre cultura de seguridad operacional de la compaa

Investigacin
Recomendaciones de seguridad operacional

Recomendaciones operativas
Pero
Revisar el proceso de otorgamiento del AOC
Revisar el sistema de entrenamiento
Definir la poltica aeronutica a fin que pueda proveer el
apoyo necesario a las tareas de la administracin
aeronutica


Investigacin
Pero
Actualizar la legislacin aeronutica
Reforzar la reglamentacin actual como medida

transitoria
Mejorar el sistema de investigacin de accidentes y los

procesos de inspeccin de aeronaves y aerovas

Los errores ...
son como los mosquitos

Para combatirlos
... hay que drenar el pantano donde se nutren.

Conceptos bsicos de seguridad operacional

P: Cmo se define la seguridad operacional en el

Documento 9859 de la OACI?
R: Seguridad operacional es el estado donde la posibilidad
de daar a las personas o a las propiedades se reduce y se
mantiene al mismo nivel o debajo de un nivel aceptable,
mediante el proceso continuo de identificacin de
peligros y gestin de riesgos de la seguridad operacional
Anexo 19 2da edicin. Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de aviacin
relativas a la operacin de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha operacin, se
reducen y controlan a un nivel aceptable.
Transparencia N 7

P: Enumere los cinco bloques con que se construye el
accidente organizacional.
R:

Transparencia N 16

P: Explique los componentes del modelo SHELL.

R:
Software
S Hardware
Environment
H L L Liveware
Liveware, otras
E personas
Transparencia N 20

P: Enumere tres caractersticas principales que afectan un
reporte de seguridad efectivo.
R:
Transparencia N 35
Cmo pueden ser caracterizadas las organizaciones en

funcin de la gestin de la informacin de la seguridad?
R:
Patolgica Esconde la informacin
Burocrtica Restringe la informacin
Generativa Valoriza la informacin
Transparencia N 36

Puntos clave
1. El accidente organizacional
2. Contextos operativos y desempeo humano
3. Errores y violaciones
4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad
5. La gestin de la informacin de la seguridad

Conceptos bsicos de seguridad operacional
Ejercicio 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad
de Anytown (Nota de estudio N 1)

El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
En las ltimas horas de la noche de un viernes de verano, un

reactor bimotor con cuatro miembros de tripulacin y 65
pasajeros a bordo, se sali de la pista oeste del aeropuerto
de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista
cubierta de agua
La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del
final de la pista
No hubo heridos entre los miembros de la tripulacin ni entre
los pasajeros, pero se declar un incendio que termin por
destruir la aeronave

Actividad del grupo

Se designar un facilitador entre los participantes, quien
dirigir las discusiones
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en
la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo
Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reaccin en el aeropuerto de la
Ciudad de Anytown

Tarea solicitada
De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron
la operacin y que estn bajo la responsabilidad de
la direccin superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignacin de
los recursos)
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran dbiles, inadecuadas o
inexistentes

Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 02/01 Anlisis (Nota de estudio N
1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional



Mdulo N 2 Conceptos
bsicos de seguridad
operacional
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Mdulo N 2 Conceptos

Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09

System Mdulo 8 Mdulo 9

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Al completar este mdulo, los participantes podrn describir

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Considerando (los puntos dbiles de la nocin de

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Seguridad operacional es el estado donde la posibilidad de

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QU? QUIN? CUNDO?

Pero no siempre revela:

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1950s 1970s 1990s 2000s

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Trayectoria de las condiciones latentes

Condiciones del Promulgacin de polticas Condiciones

Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado

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Condiciones del Identificacin Condiciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

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Condiciones del Condiciones

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que

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Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los

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Condiciones del Condiciones

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos,

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Los lugares de trabajo en

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Comprender la relacin entre la gente y los contextos

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Se considera que el error

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Error Desviacin Amplificacin Degradacin /

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Error Desviacin Amplificacin Vuelo normal

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Las estrategias de captura

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Espacio de violaciones excepcionales

La cultura rene a la gente como miembros de un grupo y da

La cultura influye los valores, creencias y comportamientos

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Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Establece las pautas para un comportamiento aceptable

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Una nocin de moda con potencial para percepciones

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Las organizaciones y la gestin de la informacin

Patolgica Esconde la informacin