Mdulo N 3 Introduccin

a la gestin de la
seguridad operacional

Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09

Construyendo un SMS

Safety Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
Management SMS

System Mdulo 8 Mdulo 9

Planeamiento del Operacin del
SMS SMS

Mdulo 6 Mdulo 7
Mdulo 5
Reglamentacin del Introduccin al
Riesgos
SMS SMS

Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3

Conceptos bsicos Introduccin a la Mdulo 4
Introduccin al gestin de la
de seguridad Peligros
curso SMS seguridad

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Objetivo

Al completar este mdulo los participantes estarn

capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias y
los aspectos claves de la gestin de la seguridad operacional

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Contenido

El estereotipo de la seguridad
El dilema gerencial
Necesidad de una gestin de la seguridad
Estrategias para la gestin de la seguridad
El imperativo del cambio
Gestin de la seguridad Ocho pilares
Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
Preguntas y respuestas
Puntos clave
Ejercicio N 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield
(Ver Nota de estudio N 2)

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El estereotipo de la seguridad operacional

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Es cierto?

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Realmente?

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Cul es el objetivo primordial de una organizacin comercial?

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Gestin de la seguridad Razn de ser

Para alcanzar los objetivos de produccin, la administracin

de cualquier organizacin de aviacin requiere la gestin de
diferentes procesos empresarios
La gestin de la seguridad es uno de tales procesos
empresarios
La gestin de la seguridad es una funcin tan esencial como
lo es la gestin financiera, la funcin de los recursos
humanos, etc.
No hay organizacin de la aviacin que se ha creado para
entregar solamente seguridad operacional
Esto genera un potencial dilema gerencial

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El dilema gerencial

Niveles gerenciales

Recursos Recursos

Proteccin Produccin

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El dilema gerencial

+ Recursos

Proteccin

Produccin

Catstrofe
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El dilema gerencial

+ Recursos

Produccin

Proteccin

Bancarrota
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El espacio de seguridad operacional

Bancarrota
Proteccin

Catstrofe

Produccin
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 Gestin de la seguridad La respuesta al dilema

Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de

las actividades relacionadas con la entrega de los
productos y/o servicios
Un anlisis de los recursos y los objetivos de la organizacin
permite una asignacin equilibrada y realista de los recursos
disponibles entre los objetivos de proteccin y los
objetivos de produccin, que apuntala las necesidades de
la organizacin
El producto/servicio entregado por cualquier organizacin de
aviacin debe ser entregado con seguridad (es decir,
protegiendo los usuarios y partes interesadas)

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El primer sistema industrial ultra-seguro

Sistema frgil (Desde los aos 20 a los aos70)

Gestin individual del riesgo y entrenamiento intensivo
10-3 Investigacin de accidentes

Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)

Tecnologa y reglamentaciones
Investigacin de incidentes
10-5
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90
hacia adelante)
Enfoque de gestin de la seguridad
basado en principios de administracin
de empresas.
Menos de un evento Recoleccin rutinaria y anlisis de
10-6 catastrfico por milln de datos operativos.
ciclos de produccin

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Porqu SMS? Un sistema imperfecto

Diseo Rendimiento de base

del
sistema DesviacinDeriva
de la prctica
Despliegue operacional

SSP/SMS

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Lo esencial es invisible a los ojos

Cantidad de eventos

15 Accidentes

30 100 Incidentes serios

100 1000 Incidentes

Condiciones latentes
1000 4000

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 Navegar la desviacin de la prctica

Rendimiento de base
Desviacin de la prctica

Organizacin

Ayudas a la navegacin

Reactivas Proactivas Predictivas

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Gestin de la seguridad reactiva
Investigacin de accidentes e incidentes serios.
Basado en la nocin de esperar hasta que el sistema se
rompa para arreglarlo
Es apropiada para
situaciones que involucran fallas de tecnologa
eventos inusuales
El valor de la aproximacin reactiva a la gestin de la
seguridad depende de la profundidad con que se lleva a
cabo la investigacin, ms all de las causas inmediatas
e incluyendo todos los factores contribuyentes y las
constataciones sobre los riesgos

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Gestin de la seguridad proactiva

Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,

auditoras y encuestas de seguridad
Basada en la nocin que las fallas del sistema pueden ser
minimizadas
identificando los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes que el sistema falle
tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad

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Gestin de la seguridad predictiva

Sistemas de reporte confidenciales, anlisis de los datos

de vuelo y vigilancia de operaciones normales
Basada en la nocin que la gestin de la seguridad se
optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando
que se produzcan
Bsqueda agresiva de la informacin de diferentes
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
emergentes

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Estrategias Resumen

Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
acontecimientos que Mtodo proactivo
ya ocurrieron tales El mtodo proactivo
como incidentes busca activamente Mtodo predictivo
identificar riesgos El mtodo predictivo
y los accidentes
potenciales a travs documenta el
del anlisis de las desempeo
actividades espontneo del
de la organizacin personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

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 Estrategias Niveles de intervencin y herramientas

Niveles de gestin de la seguridad

Diseo Rendimiento de base
del
sistema Desviacin de la prctica
PELIGROS

Predictivo Proactivo Reactivo Reactivo

FDA ASR ASR Informes de

Sistemas de Encuestas MOR accidentes
observacin Auditorias e incidentes
directa

Sper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente

Niveles deseables de
gestin de la seguridad

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El imperativo del cambio

A medida que continua creciendo la actividad global y

complejidad de la aviacin, los mtodos tradicionales para
controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se
vuelven cada vez menos eficaces y eficientes

Son necesarios mtodos alternativos para entender y

administrar los riesgos de seguridad que estn en evolucin

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El cambio de guardia
Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes
serios
El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo
(desempeo terico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias
En evolucin Gestin de la seguridad
El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (deriva
prctica)
Basado en el desempeo
Orientado hacia los procesos

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Gestin de la seguridad Ocho pilares

Compromiso de la alta direccin en la gestin de la

seguridad

Reporte efectivo de informacin de la seguridad

Vigilancia permanente a travs de sistemas que obtienen,
analizan y comparten datos de seguridad operacional de
las operaciones normales

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Gestin de la seguridad Ocho pilares

Investigacin de los eventos que afectan la seguridad con

el objetivo de identificar las deficiencias sistmicas de
seguridad en vez de asignar culpas
Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las
mejores practicas a travs de un activo intercambio de
informacin de seguridad
Integracin del entrenamiento de seguridad (incluyendo
Factores Humanos) para el personal operativo

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Gestin de la seguridad Ocho pilares

Implementacin efectiva de los procedimientos

estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de
verificacin y aleccionamientos (briefings)
Mejora continua del nivel general de la seguridad

El resultado de implantar los ochos pilares:

Una cultura organizacional que favorece prcticas
seguras, alienta la comunicacin sobre la seguridad
efectiva y gestiona activamente la seguridad con la
misma atencin que le presta a la gestin financiera.

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Responsabilidades por la gestin de la seguridad

Estas responsabilidades estn distribuidas en cuatro reas

bsicas
Definicin de las polticas y procedimientos
relacionados con la seguridad
Asignacin de los recursos para las actividades de
gestin de la seguridad
Incorporacin de las mejores prcticas de la industria
Incorporacin de las reglamentaciones que gobiernan
la seguridad de la aviacin civil

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El proceso de gestin de la seguridad de una mirada

Identificar los
peligros

Re-evaluar las Obtener datos

adicionales Evaluar las
estrategias de sobre los consecuencias
control
peligros

Implementar las Proceso de Evaluar y dar

estrategias de gestin de prioridad a los
control la seguridad riesgos

Aprobar las Desarrollar

Asignar las estrategias de
responsabilidades estrategias de eliminacin o de
control mitigacin

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Resumiendo

La gestin de la seguridad requiere recursos

La asignacin de recursos es una funcin de la direccin

La direccin tiene la autoridad y la responsabilidad de

administrar los riesgos en una organizacin

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Resumiendo

Gestin de la seguridad
Incluye toda la operacin
Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias)
Basado en los datos (Monitoreo constante)
Estrictamente documentado
Mejora gradual en vez de cambios drsticos
Planificacin estratgica en vez de actividades
desconectadas

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Una perspectiva equilibrada

El piloto al mando tiene la responsabilidad por

la decisin de aterrizar y despegar en Dryden
Sin embargo, es igualmente claro que el sistema
de transporte areo no lo ayud, permitiendo
ponerlo en una situacin en la cual no tena todas
las herramientas necesarias que lo hubiesen
apoyado a tomar la decisin adecuada
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Introduccin a la gestin de la seguridad operacional
Preguntas y respuestas

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Preguntas y respuestas

P: Explique el dilema de la direccin en relacin a la gestin

de la seguridad
R:
Niveles gerenciales

Recursos Recursos

Proteccin Produccin

Transparencia N: 10

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Preguntas y respuestas

P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad

reactiva, proactiva y predictiva
R: Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
Mtodo proactivo
acontecimientos que
El mtodo proactivo
ya ocurrieron tales
busca activamente
como incidentes Mtodo predictivo
identificar riesgos
y los accidente El mtodo predictivo
potenciales a travs
documenta el
del anlisis de las
desempeo
actividades
espontneo del
de la organizacin
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

Transparencia N: 22

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Preguntas y respuestas
P: Explique las diferencias entre las aproximaciones tradicional y en
evolucin de la gestin de la seguridad
R:
Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes serios
El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del tiempo,
conforme a las especificaciones de diseo (Desempeo
terico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias
En evolucin Gestin de la seguridad
El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (Deriva
prctica)
Basado en el desempeo
Orientado hacia los procesos
Transparencia N: 25

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Preguntas y respuestas
P: Enumere al menos cuatro caractersticas de la gestin
de la seguridad
R:
1. Compromiso de la alta direccin en la gestin de la
seguridad
2. Reporte efectivo de informacin de la seguridad.
3. Vigilancia permanente a travs de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
operacional de las operaciones normales
4. Investigacin de los eventos que afectan la seguridad
con el objetivo de identificar las deficiencias
sistmicas de seguridad en vez de asignar culpas

Transparencia N: 26

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Preguntas y respuestas

P: Enumere las cuatro responsabilidades bsicas

relacionadas con la gestin de la seguridad
R:
1. Definicin de las polticas y procedimientos
relacionados con la seguridad
2. Asignacin de los recursos para las actividades de
gestin de la seguridad
3. Incorporacin de las mejores prcticas de la industria.
4. Incorporacin de las reglamentaciones que gobiernan la
seguridad de la aviacin civil

Transparencia N: 29

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Puntos clave

1. El dilema de las dos Ps

2. El espacio de seguridad operacional
3. Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero
imperfecto
4. Los mtodos de gestin de la seguridad y su eficacia
5. El cambio de guardia
6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades bsicas de
gestin de la seguridad

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Introduccin a la gestin de la seguridad operacional
Ejercicio 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield
(Nota de estudio N 2)

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

En las primeras horas de la maana de un lunes, mientras

iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de
Anyfield, un birreactor de transporte comercial con 5
tripulantes y 63 pasajeros a bordo entr en colisin con un
bimotor de hlice con un solo tripulante a su bordo
El bimotor haba incursionado la pista en uso. Ambas
aeronaves fueron severamente daadas como resultado de
la colisin
La mayora de los pasajeros y toda la tripulacin fallecieron

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
Actividad del grupo
Se designar un facilitador entre los participantes, quien
dirigir las discusiones
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en
la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo
Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reaccin en el aeropuerto de
Anyfield

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
Tarea solicitada
De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron
la operacin y que estn bajo la responsabilidad de
la direccin superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignacin de
los recursos)
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran dbiles, inadecuadas o
inexistentes

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 03/01 Anlisis (Nota de estudio N
2) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

 Mdulo N 3 Introduccin
a la gestin de la
seguridad operacional

Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09