UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE POSTGRADO SEGUNDA ESPECIALIZACION
ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES

CON SHOCK SEPTICO

INTEGRANTES:
Lic. DEL GUILA JESS Remberto
Lic. LESCANO GASTEL Eberth
Lic. OREJITAS GAMARRA Veronica
Lic. PRADO RIVERA Fany
Lic. VELARDE TAPIA Miguel Angel

CALLAO- PER
2017
GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
DE ENFERMERIA

Uno de los indicadores de evaluacin de la calidad de los cuidados

crticos es contar con las Guas de atencin para la intervencin de los

cuidados de enfermera de las patologas ms comunes. La ejecucin y

aplicacin de las Guas de Intervencin y de los cuidados de enfermera

es una actividad continua, como es continuo el avance del

conocimiento y experiencia en nuestra prctica habitual

GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
I. DEFINICIN
Son las intervenciones de enfermera frente al estado de hipoperfusin de los rganos vitales secundario al
efecto de las bacterias Gram positivas y Gram negativas, virus, hongos y protozoos.

II.ETIOLOGIA
La mayora de los casos de shock sptico son causados por bacilos gramnegativos o cocos Gram positivos
intrahospitalarios y son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades crnicas y
debilitantes.
III. FISIOPATOLOGIA.
Al comienzo, las arterias y arteriolas se dilatan y disminuye la resistencia arterial perifrica; el gasto
cardaco aumenta. Esta etapa se denomina shock caliente. Luego, el gasto cardaco y la tensin arterial
disminuyen (con aumento en la resistencia perifrica o sin ste) y aparecen los signos tpicos de shock.
Incluso en la etapa de aumento del gasto cardaco, los mediadores vaso activos hacen que el flujo
sanguneo saltee los vasos capilares de intercambio (defecto en la distribucin). La alteracin del flujo
capilar por esta derivacin, sumada a una obstruccin capilar por microtrombos, disminuye el
transporte de O2 y deteriora la eliminacin del CO2 y los productos de desecho celulares.
GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
IV.ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.
Es ms frecuente en neonatos, en pacientes ancianos y en
mujeres embarazadas.
Los factores predisponentes. diabetes mellitus, cirrosis,
leucopenia, especialmente la asociada con cncer o tratamiento
con agentes citotxicos.
Uso de dispositivos invasivos: tubos endotraqueales, catteres
vasculares o urinarios, tubos de drenaje y otros materiales
extraos.
infeccin comunes: los pulmones y los tractos urinario, biliar y
digestivo
GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
V. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
Diabetes
Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA
Sondas permanentes
Leucemia
Uso prolongado de antibiticos
Linfoma
Infeccin reciente
Ciruga o procedimiento mdico reciente
Uso reciente de esteroides
Trasplante de rgano slido o mdula sea
GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
VI.SIGNOS Y SINTOMAS
Brazos y piernas fros y plidos
Temperatura alta o muy baja, escalofros
Sensacin de mareo
Disminucin o ausencia del gasto urinario
Presin arterial baja,
Palpitaciones
Frecuencia cardaca rpida
Inquietud, agitacin, letargo o confusin
Dificultad para respirar
Salpullido o cambio de color de la piel
Disminucin en el estado mental
GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
VII. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
Dominio 4 clase 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
Disminucin del gasto cardiaco relacionado con la pre y/o post carga. 00029
Dominio 3 clase 4 Funcion respiratoria
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio ventilacin
perfusin y/o cambios en la membrana alveolo capilar 00030
Dominio 2 Nutricin
Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales. 00002
Dominio 4 clase 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
Riesgo de Perfusin tisular inefectiva cerebral ineficaz, cardiovascular, renal,
gastrointestinal, perifrica. 00201 00239 00203 00202 00228
GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
VIII. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia.
Bioqumica: aumento de urea y creatinina, patrn de colestasis y trastornos electrolticos.
Elevacin de lactato.
Gasometra arterial: alcalosis metablica, posteriormente acidosis metablica con aumento de
los niveles de lactato.
Coagulacin: trombopenia y posteriormente desarrollo de coagulacin intravascular diseminada
(CID).
Hemocultivos y urocultivos adems de tincin de Gram y cultivo de secreciones
Puncin lumbar: cuando sospechemos infeccin del SNC
Radiologa de trax, abdomen y senos paranasales, para demostrar presencia de infeccin a
dichos niveles.
Ecografa y/o TAC abdominal: en busca de abscesos intraabdominales.
Ecocardiograma: si se sospecha la presencia de endocarditis (2)
GUIA TECNICA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO

IX.COMPLICACIONES
insuficiencia respiratoria,

insuficiencia cardaca o

cualquier otro tipo de insuficiencia en un rgano. Asimismo,

se puede presentar gangrena, lo que posiblemente lleve a la

amputacin.
X FLUJOGRAMAS
 Flujograma 1
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
V
A
L - Brazos y piernas fros y plidos
O - Temperatura alta o muy baja, escalofros
R - Sensacin de mareo
A - Disminucin o ausencia del gasto urinario
C - Presin arterial baja, en especial al estar parado
I - Palpitaciones
O
- Frecuencia cardaca rpida
N
- Inquietud, agitacin, letargo o confusin
- Dificultad para respirar
- Salpullido o cambio de color de la piel
- Disminucin en el estado mental
INTERVENCION INTERDEPENDIENTE

Coordine con:
- Laboratorio: hematologa y bioqumica.
- Radiologa (Radiografa de trax, abdomen y
senos paranasales).
- Ecografa (Ecografa abdominal).
- Tomografa (TAC abdominal).
D - Ciruga (Puncin Lumbar).
I - Ecocardiograma (ultrasonido del corazn).
A
G DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
N
O Disminucin Deterioro del Desequilibrio Riesgo de perfusin tisular cerebral
S del gasto intercambio de nutricional: ineficaz, cardiovascular, renal,
T cardiaco. gases. inferior a las gastrointestinal, perifrica.
I necesidades 00201
C corporales. 00239
O 00029 00030 00203
00002 00202
00228
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
- Disminucion de Gasto cardiaco r/c alteracin del
volumen de eyeccin, VS disminuido evidenciado
por taquicardia, aumento o disminucin de la PVC
oliguria, presencia de crepitantes, llenado
capilar>2, pulsos perifricos dbiles.

OBJETIVOS
El paciente mantendr un adecuado gasto
cardiaco.
INTERVENCIONES DEENFERMERA
Vigile ritmo, FC, arritmias y otros cambios en el
EKG.
Control de EKG diario.
Controle diuresis horaria.
Controle PVC.
Titule inotrpicos.
Vigile llenado capilar, cambios de color en la piel.
Detecte crepitantes.
Palpar pulsos perifricos para detectar presencia o
ausencia, as como calidad y simetra.
Valora llenado capilar.
RESULTADO ESPERADO
- El paciente mantiene diuresis 30cc/H, un
BH (-), EKG normal, llenado capilar <2.
 Diagnostico Enfermero
1. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

-.
P
L
2. -RESULTADO ESPERADO (NOC) : INDICADORES EVALUATIVOS
A
N
2.1 Estado nutricional: Magnitud a la que estn disponibles los
E
nutrientes para cumplir con las necesidades metablicas. *ingestin
A
de nutrientes *ingestin alimentaria * relacin peso *ingestin de
C
lquidos *hidratacin *tono muscular
I
2.2 Control de peso: Acciones personales para conseguir y mantener
O
N un peso corporal ptimo para la salud. *peso *desviacin moderada
del rango normal
E ESCALA: (*) 1 Gravemente comprometido hasta 5 No comprometido

J
E . INTERVENCIONES (NIC)
C Monitorizacin nutricional
U Manejo de la nutricin
C Manejo de lquidos
I
Alimentacin enteral por sonda
O
N
 metablicos.

3.1. ACTIVIDADES
Vigilar las tendencias de perdida y ganancia de peso
E Controlar la capacidad de deglutir del paciente
Vigilar las tendencias de perdida y ganancia de peso
V Controlar la ingesta de alimentos y lquidos y calcular la ingesta calrica diaria, si procede.
A Identificar la dieta prescrita
Controlar los alimentos lquidos ingeridos y calcular la infesta calrica diaria, si procede
L Fomentar la ingesta de caloras adecuadas
U Determinar el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
exigencias de la alimentacin.
A Pesar al paciente a los intervalos establecidos
C Aporte de nutrientes y de agua a travs de una sonda nasogstrica
Observar si la piel seca, descamada, con despigmentacin
I Controlar la turgencia de la piel, si procede
O Vigilar los niveles de energa, malestar, fatiga y debilidad
Controlar la ingesta calrica y nutricional
N Observar si la boca, labios estn inflamados, enrojecidos y agrietados
Proporcionar comidas y lquidos nutricionales, segn corresponda
Realizar.un registro preciso de ingesta
Vigilar el estado de hidratacin (membranas hmedas, pulso adecuado)
Monitorizar el estado nutricional
Monitorizar estado hemodinmico, incluyendo niveles de PVC

4. EVALUAR INDICADORES DE SI Continuar con el

Reevaluacin NO
RESULTADOS ESPERADOS (NOC cuidado
P Diagnostico Enfermero
L
A
Riesgo de Perfusin tisular cerebral ineficaz, cardiopulmonar, renal,
N gastrointestinal, perifrica relacionado con proceso infeccioso.
E
A
C
I
O
2. -RESULTADO ESPERADO (NOC)1 : INDICADORES EVALUATIVOS
N Paciente con adecuada perfusin tisular: Glasgow > 8 ptos.
Frecuencia cardiaca: 60 80 lat. /min.
Presin arterial media: 60 90 Torr. Presin venosa central: 8 12
CmH2O.
Frecuencia respiratoria > 20 min.
Saturacin de oxgeno > 90%.
Gases arteriales: Ph: 7.40 PCO2: 35 40 mmHg PO2: 80 -90 mmHg.
HCO3 : 22 24 mEq/lit. FIO2 < 50% Vas aereas permeables. Buen
pasaje de aire de en ambos campos pulmonares Filtrado renal > 0.5
ml/Kg/h - Densidad urinaria < 1040 - Urea de 55 115mg/dl - Creatinina de
0.5 a 0.9 mg/dl
Tolerancia gstrica 36 por gastroclisis

E
J
E
C
U 3. INTERVENCIONES (NIC)2
C Monitorizacin de los signos vitales
I Valoracin de glasgow
Administracin de fluidos
N
 3.1 ACTIVIDADES
-Valore estado de conciencia.
-Controle y valore funciones vitales.
-Monitoreo cardiaco (electrocardiograma), hemodinmico (presin arterial media,
presin venosa centra, gasto cardiaco).
-Mantenga va endovenosa permeable (perifrica o central).
-Titule inotrpicos, diurticos.
E
-Administre fludos (coloides, cristaloides)
V -Valore la dinmica respiratoria.
A -Ausculte campos pulmones.
L -Administre oxgeno segn requerimiento.
U -Observe signos de alarma (taquipnea, uso de msculos respiratorios, cianosis distal).
A -Evalue del llenado capilar, pulsos.
C -Registre las intervenciones realizadas.
I

4. EVALUAR INDICADORES DE Continuar con el

Reevaluacin
N RESULTADOS ESPERADOS (NOC) S cuidado
I
O
.
.