PPDS I | ILMU PENYAKIT DALAM | FK UNS - RSUD Dr.

MOEWARDI

Jurnal Reading

The Relation Between HbA1c and Cardiovascular Events in

Patients With Type 2 Diabetes With and Without
Vascular Disease
Diabetes Care 2015;38:19301936 | DOI: 10.2337/dc15-0493

Oleh :
Zuhri Dirgantoro
Pembimbing :
dr. Ahmad Yasa, SpJP, M.Kes, FIHA
1
Pendahuluan
Kontrol gula darah ketat adalah
tujuan yang sangat penting utk
menurunkan resiko mikro dan
makrovaskular komplikasi
Hub yg kuat antara kontrol GD &
komplikasi mikrovaskular
makrovaskular mjd sgt
diperhatikan

DM tipe 2

Hampir semua penelitian kohort

Paparan terus menerus
dilakukan dgn pasien DM tipe 2
hiperglikemia menyebabkan
utk menginvestigasi hub antara
kerusakan vaskular kontrol
kontrol GD & peny
GD ketat berhub menurunkan
kardiovaskular pd pasien tanpa
resiko kardiovaskular
peny vaskuler pd awalnya

2
 Tetapi pd
Meskipun
beberapa
beberapa Resiko Dengan kontrol
penelitian sgt
penelitian kohort kardiovaskuler GD secara
sulit utk
menemukan hub pd pasien DM intensive dgn
memberikan
antara kontrol tipe 2, tidak akan HbA1c melebihi
terapi praktis yg
GD dan peny jauh bekurang 7%
dpt mencapai
kardiovaskuler
tujuan tsbt

3
 ACCORD study

Adanya peny vaskuler

adalah bagian penting
karakteristik pasien utk ADVANCE study
menetapkan sasaran
kontrol GD

VADT study UKPDS study

4
Tujuan
Menginvestigasi hubungan antara kadar HbA1c
dan kejadian kardiovaskuler dan semua penyebab
kematian pada pasien DM tipe 2 dgn atau tanpa
adanya manifestasi klinis penyakit vaskuler

5
Metode
1.687 pasien DM tipe 2 yg mengikuti
Populasi penelitian Second Manifestations of
Arterial Disease (SMART) sebelum 1
Maret 2013

University Medical Centre

Tempat Utrecht, Belanda

Waktu September 1996 1 Maret 2013

Metode Prospektif Kohort study

6
Metode
Kriteria Pasien DM tipe 2
GDP 7,0 mmol/L dgn proses terapi
penurunan GD dalam 1 tahun atau dgn
inklusi penggunaan OAD atau insulin pada baseline

Kriteria DM tipe 1
eksklusi

Analisis SPSS versi 21& R versi 3.1.0

Chi square, Cox models
statistik P < 0,05
7
Hasil

8
9
Pada pasien DM tipe 2 dgn penyakit vaskuler HbA1c tidak berhub
dengan peningkatan kejadian cardiovaskuler baru
Pada pasien DM tipe 2 tanpa penyakit vaskuler HbA1c berhub dengan
peningkatan kejadian cardiovaskuler baru
10
Pada pasien DM tipe 2 tanpa penyakit vaskuler kadar HbA1c berhub
Dengan peningkatan kejadian stroke iskemik dibanding dengan kadar
HbA1c pada pasien dgn penyakit vaskuler

11
12
Diskusi
Turnbull et al 2009 penelitian meta-analisis
randomized control trial, tdpt hub yg bermakna
antara kontrol GD dan tjd peny kardiovaskuler pd
pasien dgn intensif kontrol dibanding standar
kontrol
Penelitian ini sesuai dgn penelitian Selin et al
2004, stratton et al 2000 tinggi rendahnya
kadar HbA1c dan komplikasi makrovaskuler tidak
berhub secara signifikan

13
 Pada penelitian kohort yg menginvestigasi hub
antara kadar HbA1c & kejadian vaskuler baru
pada pasien dengan atau tanpa DM tipe 2 setelah
intervensi utk CAD didpt hasil sesuai penelitian ini
Pada beberapa penelitian kohort hipoglikemia
berhub dgn kejadian kardiovaskuler yg berat &
aritmia

14
 Pada ADVANCE trial peningkatan semua
penyebab kematian pd kelompok terapi intensif
utk kontrol GD dpt disebabkan kejadian
hipoglikemia tetapi penyebab dari penemuan ini
blm diketahui
Kemungkinan penyebab peny vaskuler adalah
efek yg merugikan pd hipoglikemia

15
 Hal ini mengapa pd penelitian ini hiperglikemia
bukan mjd faktor kunci utk tjdnya kerusakan
vaskuler
Menurut beberapa penelitian hipertensi &
dislipidemia menunjukkan hub yg sgt kuat utk
tjdnya kejadian cardiovaskuler baru pd pasien DM
tipe 2 yg mempunyai peny vaskuler

16
Keunggulan
Prospektif design
Peserta dalam jumlah besar dengan atau tanpa
peny kardiovaskuler

17
Kekurangan
Pada penelitian SMART adalah single center
kohort study pd RS pendidikan, ini mjd
pertanyaan apakah penelitian kohort ini
representatif pd seluruh populasi pasien dgn DM
tipe 2

18
Kesimpulan
Pd penelitian ini didptkan pasien DM tipe 2
hub antara kadar HbA1c dan kejadian
kardiovaskuler tidak berhub signifikan secara
statistik
Hal ini jg tidak berbeda pd pasien dengan atau
tanpa manifestasi penyakit vaskuler
Efek baseline kadar HbA1c pd semua penyebab
kematian adalah sama besarnya pd pasien dgn
atau tanpa peny vaskuler

19
TERIMA KASIH

20
21
22
23
TELAAH KRITIS
(Critical Appraisal)

24
 VALIDITY
1. Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas
dan taat asas, misalnya saat diagnosis ditegakkan
? Ya

25
 VALIDITY
2. Apakah follow up dilakukan secara memadai ? Tidak

26
 VALIDITY
3. Apakah outcome dinilai dengan kriteria objektif ?
Ya

27
 VALIDITY
4. Apakah kelompok dengan prognosis yang berbeda
diidentifikasi ? Ya

28
 IMPORTANCY
Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome dari
waktu ke waktu ? Sudah didefinisikan dalam jangka
pendek ? Tidak didefinisikan

29
 APPLICABLE
1. Apakah pasien kita mirip dengan subyek penelitian ?
Ya

2. Apakah kesimpulan tentang hasil studi berguna bagi

pasien dalam tata laksana secara keseluruhan ?
Sangat berguna pada tatalaksan AEPPOK

30
TERIMA KASIH

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
 LPS bp
ENDOTOKSIN
TLR4

CD14 - Insulin Treatment

MD-2
- Metformin
- Oestrogen
My D88 - Statin
IRAK - ACE Inhibitor
TRAF6 - AG II Blocker
- Anti ROS
NIK/MKK - NO
- Bradikinin
IKK M

NF-KB - Low dos Kortikosteroid

Target Genes
IL-6 IL-12
TNF- CYTOKINES IL-8
TGF-1 IL-1
Guntur, 2008, Sepsis Forum; modofied ; Bambang P, 2011
 IMUNOPATOGENESIS

APC
C3a, C5a LPS
IMUNO.COM
LPS bp SUPER ANTIGEN

C7a MHC II
CD 14
TLR 4 CD 4+ TCR
IL 10
IFN - g IL - 4
TLR2 TH - 1 TH - 2 IL - 5 B cell
IL - 6
CSF Ig
IL 8
SEPSIS
IL 6 IL-2
IL -1 N
Compl.
TNF
- CD 8+
MOD
NK
PAI-1 PGE ICAM -1
2 NO

SHOCK
SEPTIC (Guntur, 2000) 50
 Imunopatogenesis
Korikosteroid APC
C3a, C5a LPS
IMUNOCOM
LPS bp SUPER ANTIGEN

C7a MHC II
CD 14
TLR 4 CD 4+ TCR
IL - 10
IFN -g IL - 4
TLR2 TH - 1 TH - 2 IL - 5 B cell
IL - 6
CSF Ig
IL 8
SEPSIS
IL 6 IL-2
IL -1 N
Compl.
TNF - CD 8+
MOD
NK
PAI-1 PGE ICAM -1
2 NO

SHOCK
SEPTIC (Guntur, 2006)