OPERACIN CESREA

La operacin cesrea tiene por objetivo la extraccin

del feto a travs de la incisin de las paredes del
abdomen y del tero
Frecuencia. Es muy variable. las cifras ms altas se
registran principalmente en entras especializados de
alta complejidad y concentracin de patologlas.
En las instituciones que exhiben buenos resultados
perinatales la tasa global de esta operacin oscila entre
un 8 y un 22 0/o.
 En Occidente a partir de l decada de 1970 la tasa
de cesreas fue en continuo aumento.
Para el final del siglo pasado en los Estados Unidos de
Norteamrica la tasa global rondaba el 22 0fo .
En el momento actual cuando se sobrepasa esta cifra la cesrea
no siempre resulta benefiosa ni para la madre ni
para el nio y tampoco lo es para los costos y las estadsticas
hospitalarias.
En ciertas instituciones de algn pais de America Latina ha llegado
a ser tan abusiva que sobrepas el 800fo del total de los
nacimientos.
 El aumento de la frecuencia;observado en las ltimas dcadas se
debe, en Amrica Latina, a varios factores donde unos estn
sustentado~ tica y cientficamente mientras que otros no tienen
justificacin:
a} La disminucin de sus (iesgos entre los que se
pueden citar la eficacia preventiva de los antibiticos,
los bancos de sangre segura, la mejor tcnica anestsica,
etc.
b) la proscripcin de los partos vaginales operatorios
en planos pelvianos altos ..
e} Las nuevas indicaciones para la cesrea sustentadas
en mejores resultados perinatales como por ejemplo
en la presentacin pelviana al trmino de la
gestacin .
 d} la menor oportunidad del operador para adquirir
habilidad en las maniobras por la va vaginal.
e) los servicios de obstetricia deficientes que no
cuentan las 24 horas con las condiciones obsttricas y
neonatal~s esenciales (anestesista, neonatlogo, sangre
segura, etc.), por lo que se apresuran decisiones
para terminar los partos inicia~os en horarios restringidos
en que se cuenta con esta cobertura indispensable.
Sin estos apremios algunos partos podrian
evolucionar espontneamente evitndose cesreas
innecesarias
 f) la falta de una segunda opinin profesional para
compartir la indicacin de la cesrea.
g) la influencia de las demandas legales sobre la toma
de decisiones de los mdicos. A pesar de la falta de
asociacin entre la cesrea y la reduccin de los problemas
neurolgicos infantiles (parlisis cerebral, convulsiones)
(Scheller, 1994; Lien, 1995), en los Estados
Unidos de Norteamrica el reclamo predominante en
los litigios por mala praxis obsttrica fue no haber realizado
una cesrea para evitar un resultado neurolgico
 neurolgico
neonatal adverso o una parlisis cerebral (Physicians
lnsurance Association of America, 1992).
Por ltimo se debe reprobar el abuso de la cesrea
cuando privan en su eleccin factores extramedicos
(econmicos, comodidad del equipo de salud, etc.) que
pueden llevar a un perjuicio de la madre y de su hijo.
 Indicaciones
Las indicaciones de la cesrea ya se han desarrollado
en los distintos capitulas de este libro, en donde se
discuten las circunstancias que requieren esta intervencin.
Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas.
Entre las absolutas se pueden mencionar la desproporcin
fetoplvica, la placenta previa oclusiva, la inminencia de
rotura uterina, la rotura uterina, la presentacin pelviana
en el feto nico al termino de la gestacin (Hannah,
2000), etc. Son casos en los cuales la cesrea es la nica
tcnica a tener en cuenta como forma de terminacin
del parto.
 las indicaciones relativas son aquellas en que se
elige la cesrea como la mejor alternativa en
circunstancias-
en que se plantea tambin alguna otm opcin.
Son casos que por lo tanto tendrn que ser
analizados detenidamente antes de adoptar una
decisin.
Por ejemplo, la cesrea previa es para algunos
indicacin de cesrea por el riesgo de rotura de la
cicatriz
uterina durante el parto.
 Actualmente se considera
que, si no se repiten los motivos de la primera
intervencin o no existe otra indicacin, si se renen
los criterios, debera permitirse el parto normal bajo
observacin cuidadosa. los criterios de seleccin para
intentar un parto vaginal en mujeres con cesareas
previas son: una o dos cesreas segmentaras previas,
sin otras cicatrices o rupturas uterinas previas, pelvis
normal y sin desproporcin fetoplvica, feto nico en
presentacin ceflica y prueba del parto bajo extrema
vigilancia en una maternidad que garantice las condiciones
obsttricas y neonatales esenciales (ACOG
 A veces la indicacin puede preverse con
anticipacin,
y con tal motivo la intervencin realizarse sin
premura, como cualquier operacin (cesrea
electiva);
otras veces la indicacin surge en forma
sbita, por
accidente en el embarazo o en el parto
(cesrea de urgencia).
 A veces la indicacin puede preverse con
anticipacin,
y con tal motivo la intervencin realizarse sin
premura, como cualquier operacin (cesrea
electiva);
otras veces la indicacin surge en forma
sbita, por
accidente en el embarazo o en el parto
(cesrea de urgencia).
 Distocia sea
Distocias dinmicas
Distocia de partes blandas
Tumores previos
Rolura ulerlna
Cesrea anterior
Plsticas vaginales previas
Herpes genital activo
Preeclampsla
Hipertensin crnica grave
NefropaUa crnica
Tuberculosis pulmonar
grav
 Situacin trasversa
Pelviana con feto nico al
termino de la gestacin
Frente
Cara
Sulrimlento felal agudo
Rentriccln del crecimiento
Vllalldad fetal intrauterino
compromellda Enlermedad hemollllca
fetal grave
Muerte habllual del lelo
 Tcnicas operatorias
la histerotomla se realiza generalmente a nivel
del segmento inferior (cesrea segmentara) y
excepconalrnente
a nivel del cuerpo uterino (cesrea corporal].
Anestesia. las tcnicas se describen al
comienzo de este capitulo
 Cesrea segmentara
La cesrea segmentara es la opera~in ms practicada
en el presente a causa de que ofrece mayores seguridades
inmediatas y tardas. Se pueden puntualizar
en ella las siguientes ventajas:
a) Con una laparotoma ms pequea se aborda al
tero en un punto declive de la cavidad peritoneal,
donde la serosa es ms resistente y no se tropieza con
el epipln ni el intestino, disminuyendo el manipuleo.
b) En esa regin el peritoneo puede ser despegado
y permite luego una buena peritonizacin, con menor
probabilidad de adherencias posteriores.
e} La menor vascularizacin del segmento produce
menos hemorragia, y como se trata de una zona delgada
y pasiva, despus de la expulsin del huevo es
ms fcil de suturar y en reposo cicatriza mejor.
d] El asiento fijo y bajo de la herida proporciona, en
caso de infeccin, mejor bloqueo y defensa.
 Tcnica. En la poca actual no es necesario describir
las variadas tcnicas utilizadas en otro tiempo. las
cesreas segmentaras extraperitoneales, puras o por
artificio, ya no se justifican. En este momento se practica
la cesrea baja, segmentara, suprasinfisial, trasperitoneal,
que se describe en detalle.
la preparacin del acto operatorio (cirujano, ayudante
y campo) es similar a la de cualquier operacin
abdominal.
la paciente estar en decbito dorsal y la mesa en
posicin de Trendelenburg moderada.
Incisin de la pared (fig. 13-47). Debe hacerse con
cuidado, ya que en el embarazo su espesor puede disminuir
y es fcil herir los rganos subyacentes. las incisiones
que se pueden practicar son dos: la mediana
infraumbilical y la trasversal o de Pfannenstiel
 Incisin mediana infraumbilical. Se hace una incisin
mediana, de unos 15 cm de longitud, entre el pubis y el
ombligo. En las cesreas iterativas se reseca la cicatriz
anterior. Se incide verticalmente la aponeurosis. La
abertura
del peritoneo se hace en el punto superior de la
incisin
para no herir la vejiga, que a veces tiene una
situacin muy alta, efectuando un pliegue con pinzas.
Se
efecta un ojal con bistur e incisin vertical con tijera
 Incisin trasversal o de Pfannenstiel. La incisin se
practica en el surco suprasinfisial, siguiendo una trayectoria
trasversal arqueada. La hemostasia debe realizarse
cuidadosamente por cuanto se seccionan
muchos vasos. La apertura de la aponeurosis se har
tambin trasversalmente, despus de Jo cual se la separar
de Jos musculos rectos y piramidales disecando
en forma roma hacia arriba y abajo; en cambio, la lnea
alba, que se hallar en el centro del campo operatorio,
se seccionar a tijeru, tambin en direccin al
ombligo y al pubis. La separacin de los msculos rectos
y la apertura del peritoneo se realizan siguiendo la
misma tcnica que para la incisin longitudinal
 Con cualquiera de ambas incisiones, una vez que se
ha abierto la cavidad peritoneal, se cubren los bordes
de
la herida con compresas de gasa. La exposicin del
campo
operutorio se realiza mediante una valva suprapubiana.
Se introducen compresas aisladoras a los lados y
hacia el fondo del tero para disminuir la propagacin
abdominal de liquido amnitico, sangre o meconio.
 Eleccin de la incisin. Ambas incisiones presentan
ventajas e inconvenientes que impiden sistematizar su
uso. La mediana tiene la ventaja de realizarse ms rpidamente
que la trasversal en manos igualmente hbiles.
El tejido celular subcutneo y el plano muscular
sangran menos, por lo que la hemostasia no requiere
un cuidado tan riguroso, permitiendo ahorrar tiempo,
a la vez que los hematomas y las supuraciones posoperatorias
ocurren con menos frecuencia. Finalmente, la
incisin mediana ofrece un campo operatorio mayor y
ms fcilmente ampliable mediante su prolongacin
hacia arriba, hecho de trascendencia cuando la operacin
puede ser dificultosa (obesidad, feto grande, placenta
previa anterior, etc.)
 cuando sobreviene una
complicacin (hemorragia por inercia o por rotura de
la arteria uterina, extensin de la incisin del tero,
etc.), sobre todo si sta obliga a realizar una histerectomia.
Por Jo contrario, presenta el inconveniente de
que las eventracioncs posoperatorias son ms frecuentes
que en la incisin trasversal y adems la cicatriz es
menos esttica, circunstancia no despreciable, ya que
generalmente se opera en mujeres jvenes.
La eleccin de la incisin deber hacerse de acuerdo
con el buen juicio critico del operador, basado en
su propia habilidad quirrgica, en la indicacin de la
operacin, en las dificultades que se presume encontrar,
en la posibilidad de realizar la mejor profilaxis de
las eventraciones posoperatorias, y recordando que la
esttica es un aspecto a considerar en la decisin
 por ejemplo, si se trata de una cesrea electiva en una
paciente delgada, con un feto de tamao normal, y
durante la culno.se presumen complicaciones, es
lcito
decidirse por una incisin trasversal, pues se supone
que el exceso de tiempo que exige y el menor
campo operatorio no ofrecern inconvenientes. Pero si
existiera alguna emergencia, el feto fuera grande, la
paciente obesa y hubiera posibilidad de
complicaciones,
sera ms correcto decidirse por la mediana
 Incisin del peritoneo uterino y desprendimiento
vesical. La incisin del peritoneo visceral se hace por
encima de la vejiga. Reconocido el fondo de saco vesicouterino,
se efecta un ojal1 o 2 cm ms arriba, zona
donde el peritoneo est menos adherido. Se Jo
secciona trasversalmente unos 12 cm. Despus de tomar
su burde inferior con una pinza, se Jo desprende
(y con l la vejiga) a dedo, con una tijera curva de
punta roma cerrada, o con una pinza montada con
una gasa (figs. 13-48 y 13-49); de la misma manera se
hace hacia arriba para separar el colgajo superior; en
este desprendimiento hay que proceder con cuidado
para no lesionar Jos plexos venosos que asientan por
debajo.
 Seccin del segmento inferior. La histerotomia
puede realizarse: 1) en direccin trasversal (tcnica de
Munro-Kerr); 2) en direccin longitudinal (tcnica de
i<ronig-Opitz).
Incisin trasversal (tcnica de Munro-Kerr). Con esta
ti:cnica se practica una abertura arciforme de concavidad
superior. Esta forma de abordar el Litera facilita la
sutura posterior de la brecha, produce una mejor .cicatriz
y permite que la operacin sea realmente segmentara
cuando la porcin baja del (Itero tiene poca
amplitud o cuando existen adherencias de la vejiga
 En la linea media y a unos 4 cm por encima de la
vejiga, se efecta un ojal con una pinza tipo Kocher,
perforndose el segmento y las membranas (fig. 13-
50). Esta maniobra, que debe ser realizada con cuidado
para no herir al feto, tambin puede efectuarse
con bisturf. Por este ojal se introducen ambos ndices
y se separan las fibras musculares por divulsin hacia
ambos lados, realizando una seccin trasversal de 12
a 15 cm (fig. 13-51 ). La seccin tambin puede llevarse
a cabo con tijera de punta roma. El ayudante,
mieniras tanto, aspira la sangre y el liquido amnitico
con el aspirador elctrico para evitar que pasen al
abdomen
 Extraccin del feto y de los anexos ovulares. La extraccin
fetal puede verse dificultada por la valva suprapubica,
en cuyo caso se la retirara momentneamente.
En presentacin de vrtice y mvil se introduce la
mano por detrs de la cabeza, se hace girar el occipucio
o el rostro hacia la pared uterina y se desliza por la
Rg. 13-48. Incisin trasversal del peritoneo visceral. Despegamiento
del colgajo inferior y la vejiga.
Rg. 13-50. Apertura del segmento inferior con una pinza de Kocher.
OPERACIN CESREA 705
herida, apoyando la m<Jniobra con la presin ejercida
sobre el fondo uterino con la otra mano o por la mano
de un ayudante (fig. 13-52).
Si esto no se consigue se puede recurrir a la aplicacin
del frceps.
En caso de dificultad es necesario agrandar la incisin.
En las presentaciones podlicas y en la situacin
trasversa se hace la extraccin por las nalgas, valindose
de Jos pies y extrayendo la cabezo ltima por una
maniobra parecida a la de Mauriceau. En Jos casos de
 Una vez extrado el nio se ,procede a facilitar el
alumbramiento con la inyeccin endovenosa de 5 Ul
de oxitocina. El ayudante, mientras tanto, sigue usando
el aspirador. El operador toma ambos labios de la
brecha uterina con pinzas de aro. Con las primeras
contracciones se desprenden la placenta y las membranas.
Algunos pbusan de la maniobra de extraccin
manual (casi de rutina) de la placenta. Una revisin
que incluye tres ensayos clnicos controlados mostr
que la extraccin manual de la placenta en comparacin
con el desprendimiento espontneo de la misma,
puede causar ms daos que beneficios, al aumentar
la prdida de sangre materna y el riesgo de endometritis
posparto
 El alumbramiento
manual esta indicado si el desprendimiento
espontneo
se demora o la hemorragia es importante.
Si la cesrea fue realizada sin dilatacin cervical,
conviene dilatar suavemente el orificio interno desde
. la cavidad uterina con una buja de Hegar fina que se
descartar inmediatamente del material estril. Con
esta maniobra se garantiza la fcil expulsin de sangre
y cogulos, que ayudar a la retraccin uterina
 Cierre del tero. Se vuelve a ~alocar la valva para
tener buen campo. Se pueden efectuar puntos en X en
ambos ngulos con la finalidad de asegurar la hemostasia
y facilitar la sutura de la incisin (fig. 13-53). El
segmento inferior se sutura en un:o o en dos planos. En
la su tu m en dos planos, el primero, en sutura continua,
toma todo el espesor de ambos labios musculares de la
herida, con excepcin de la mucosa. El segundo, tambin
msculo-muscular, invaginante del primero, se
efecta con puntos en X o en sutura continua. La sutura
en dos planos se esta abandonando en beneficio
de la sntesis en un solo plano, ya .que se ha demostrado
que con sta se logra una cicatrizacin tan buena
como con la primera y una menor deformacin de la
cavidad del tero
 Cierre del abdomen. Para ello se procede en primer
termino a la extraccin de las compresas aisladoras, a
la limpieza de la cavidad abdominal, a la eliminacin
de valvas y separadores, al cambio de campos y a la
verificacin de la buena retraccin uterina.
La pared abdominal se sutura por planos, segun la
tcnica habitual, comenzando por el peritoneo parietal
en forma continua.
La sutura del plano muscular es imprescindible y requiere
un cuidado muy especial, por cuanto las embarazadas
presentan una marcada diastasis de los rectos
anteriores que puede dar lugar a eventraciones si no
 es reparada correctamente. Si se ha operado con la incisin
trasversal, inexorablemente se habrn abierto
ambas vainas de los rectos, por lo que la sutura muscular
no plantea dificultades. Se realiza mediante
puntos de aproximacin en U.
Si se ha efectuado la incisin mediana, lo habitual
es que al incidir la aponeurosis se haya abierto slo
una de las vainas y se encuentre al descubierto un solo
msculo recto. Se la incide en el borde interno y en
toda su extensin y luego se la diseca hasta poner al
descubierto todo el msculo. A continuacin se suturan
ambos rectos anteriores con la tcnica ya mencionada.
 Luego se sutura la aponeurosis con puntos separados.
En el tejido celular subcutneo se ponen puntos
de acercamiento.
Existe una tendencia a usar elementos de sutura de
material sinttico reabsorbible
Por fin se sutura la piel con algodn, hilo, seda u
otros materiales. Terminada la operacin se exprime el
tero a travs de la pared abdominal para eliminar los
cmigulos que pueda contener. La herida se cubre con
gasas mantenidas con cinta adhesiva
 Accidentes y complicaciones. Pueden producirse
durante la operacin (complicaciones inmediatas) o
despus de un tiempo de practicada la misma (complicaciones
mediatas y tardas).
Entre los accidentes inmediatos est la herida de la
vejiga, que se repara mediante sutura en dos planos
con aguja a traumtica, a lo que se aade la colocacin
de una sonda permanente durante 10 das.
Pero la ms frecuente e importante de las complicaciones
es la hemorragia; puede originarse en la superficie
de seccin del segmento o en el sitio de
insercin placentaria. la hemorragia de la herida uterina
se cohibe apresurando la evacuacin y la sutura;
la originada en el sitio de insercin placentaria, como
ocurre por la atonla uterina, se combate con los medios
habituales