Catalogo

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Coordinacin del proyecto
Mara de Jess Posos Gonzlez

Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera
de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
Secretaria de Salud.
maria.posos@salud.gob.mx
Mara Elena Galindo Becerra

Subdirectora de la Direccin de Enfermera de la Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud.
Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera.
megalindo@salud.gob.mx
Revis y Autoriz
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud.
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera.
juanita.jimenez@salud.gob.mx
Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

Segunda edicin: ISBN en trmite.
D.R. Secretara de Salud 2012

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.
Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo

establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mxico
Mxico D. F. 2012.
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Germn Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Laura Martnez Ampudia

Subsecretaria de Administracin y Finanzas
David Garca-Junco Machado

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Mikel Andoni Arriola Pealosa

Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Jos Meljem Moctezuma

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Romeo Sergio Rodrguez Surez

Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Miguel Limn Garca

Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Francisco Caballero Garca

Titular de Anlisis Econmico
Guillermo Govela Martnez

Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social
Francisco Hernndez Torres

Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez

Directora de Enfermera y Coordinadora General
de la Comisin Permanente de Enfermera
ndice
Introduccin 1
SALUD MATERNA 5
Control prenatal 6
Parto y recin nacido 21
Puerperio fisiolgico 33
Emergencia obsttrica y perinatal pre parto 46
Prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) 68
Climaterio y menopausia 79
ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD (APS) 96

Prevencin de infeccin del acceso intravascular 97
Prevencin de enfermedades cardiovasculares 113
Prevencin de intoxicacin por picadura de alacrn 123
Control del pie diabtico 130
Control de la obesidad 150
Insuficiencia renal crnica (IRC) 167
Neuralgia del trigmino 191
Infeccin por acceso intra vascular 198
Deshidratacin en nios menores de 5 aos 213

Introduccin.
La salud materna
La morbilidad materna aguda y severa (MMAS) o NEAR MISS fue definida como toda complicacin que pone en riesgo la vida de la
enferma durante la gestacin o dentro de los 42 das posteriores al nacimiento, debido a cualquier etiologa relacionada o agravada
por el embarazo o como consecuencia de su manejo, con exclusin de las causas incidentales o accidentales. Se considera que un
evento es prevenible cuando este puede evitarse mediante la accin especfica o por la inaccin del equipo de salud (Gelller 2004).
Es de importancia en la atencin de urgencia, saber qu hacer y qu no hacer. Otro aspecto a considerar es el cmo debe
interpretarse la prevencin; no referida exclusivamente a evitar la enfermedad sino adems a impedir su progresin. Algunos de los
factores de riesgo son la obesidad, la hipertensin crnica, la diabetes, la hipertensin pulmonar primaria o secundaria, la
cardiopata congnita, la cardiopata reumtica, la cardiopata isqumica, la insuficiencia renal crnica, la fibrosis qustica, el lupus
eritematoso sistmico, adems de la edad avanzada, el embarazo mltiple, y operacin cesrea entre otros. Tambin se
determinaron los factores de riesgo para desarrollar hemorragia grave luego del parto vaginal en la poblacin latino americana.
Retencin de placenta, gestacin mltiple, macrosoma (ms de 4.000 gramos), induccin del parto, y la necesidad de sutura
perineal. En todos los casos y en cualquier parte del mundo donde all muerte materna y perinatal, el objetivo resulta obvio,
disminuir el nmero de complicaciones maternas hasta el valor ms cercano a cero como fuera posible. Para asistir aquellas
gestantes y purperas con patologa crnica (asma, hipertensin, obesidad, diabetes) se requerir la consulta con el mdico clnico o
de la especialidad, teniendo en cuenta que su descompensacin podra resultar en MMAS por causas indirectas. Para disminuir la
morbilidad materna se debe recurrir a las medidas de prevencin1, promocin y control del embarazo en todos los escenarios y
entornos de la mujer gestante.
Respecto a la atencin Primaria a la Salud (APS)
Las enfermedades no transmisibles (ENT), fundamentalmente las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las
respiratorias crnicas, constituyen la principal causa de muerte, adems, son la causa de mayor costo de la atencin sanitaria, sin
embargo estas, pueden ser evitable. Estn causadas principalmente por un conjunto de factores de riesgo comunes como el
1
Malvino Eduardo. Morbilidad Materna Aguda Severa (NEAR MISS). Obstetricia clnica 2009. Buenos aires Argentina.
1
tabaquismo y la exposicin pasivo al humo del tabaco en el ambiente, un rgimen alimenticio poco saludable, la inactividad fsica, la
obesidad y el consumo nocivo de alcohol. Esta epidemia est impulsada por otros factores como la globalizacin, la urbanizacin, la
situacin econmica y demogrfica as como los cambios del modo de vida. Determinantes sociales de la salud como los ingresos,
la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, el grupo tnico y el gnero. Las fuerzas culturales y del sector privado tambin
desempean un papel importante. Por lo tanto las ENT constituyen un complejo problema de salud pblica y un reto para el
desarrollo econmico, por tanto se requieren intervenciones del sector salud, as como de otros sectores del gobierno, la sociedad
civil y el sector privado. Se reconoce tambin la importancia que tiene la hipertensin arterial desde el punto de vista de la salud
pblica como uno de los principales factores de riesgo de muerte.2 Figura 1
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha optado por un grupo de metas mundiales para determinar las necesidades de
vigilancia, procurando sean factibles en todo tipo de contextos regionales y nacionales, la meta de mortalidad est supeditada al
grado de cumplimiento de estas y en medida de alcance de indicadores clave de enfermedades no trasmisibles (ENT), las metas
mundiales se han estado formulando en trminos de reduccin relativa entre 2010 y 2025. Para ello la OMS adopto en el 2012 la
meta mundial de reduccin de un 25% de la mortalidad prematura por ENT para el 2025, las metas mundiales de aplicacin estn
dirigidas a la reduccin de la mortalidad general, por enfermedad cardiovascular, cncer, diabetes o enfermedad respiratoria crnica;
reduccin de la prevalencia de la hipertensin arterial, reduccin de la prevalencia del consumo d tabaco y de la prevalencia de la
actividad fsica insuficiente entre los adultos, as tambin, se plantea la meta de promover la reduccin del consumo de sal. Adems
se apoyan las metas de la respuesta del sistema de salud, como la disponibilidad de medicamentos para las enfermedades no
transmisibles y relativas al alcohol y la obesidad.3
Es necesario reflexionar sobre el impacto en la salud mundial e implementar acciones que permitan el control y la prevencin de las
mismas en la poblacin en riesgo, para ello la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), es, implementar una estrategia con enfoque integrado sobre la prevencin y el control de alas enfermedades crnicas,
incluyendo el rgimen alimenticio, la actividad fsica y la salud al igual que la ejecucin a nivel regional del convenio Marco de la
OMS para el control del tabaco. Se estima que la repercusin de las ENT en la economa de pases de ingresos bajos y medianos
2
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 28a Conferencia Sanitaria Panamericana. 64a Sesin del Comit Regional.
Washington, D.C., EUA. del 17 al 21 de septiembre del 2012.
3
Organizacin Mundial de la Salud. 65a Asamblea Mundial de la Salud. Prevencin y control de las enfermedades no trasmisibles.20 de abril de 2012.
2
ser del 4% del Producto Interno Bruto (PIB), en Mxico del 2010 al 2030 se prev u n aumento de obesidad en adultos de entre el
13 y 17%, asociado con un incremento del costo de la atencin sanitaria de entre US$ 400 y 600 millones de dlares al ao.4
Mxico, como estado miembro debe definir en su plan nacional de trabajo los problemas de salud y los riesgos que abordar, sobre
la base de la situacin actual y la prioridad epidemiolgica que ocupa al pas. Lo que respecta a una de las disciplinas de la salud
que es la profesin de enfermera, quien se ha preocupado por contribuir a la promocin de la salud, difunde e implementa planes
de cuidados de enfermera que respondan a la situacin de salud actual nacional y mundial, con la finalidad de promover, ensear y
difundir el autocuidado y modificar la conducta de salud a estilos de vida favorables. Estos planes, se han elaborado en el seno de la
Comisin Permanente de Enfermera (CPE) con la colaboracin de Institutos e Instituciones de salud, instituciones educativas,
organismos gremiales, as como de algunas entidades federativas, utilizando la metodologa incluida en el Lineamiento General para
la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera.
Hoy en da los planes de cuidados de enfermera se han convertido en una herramienta de fcil manejo para guiar y homogenizar el
cuidado integral que los enfermeros y las enfermeras brindan a la poblacin mexicana. A travs de ellos, desarrollar mejores
prcticas dirigidas a dar solucin a situaciones reales y potenciales de salud a la persona enferma, familia y comunidad.
Es as que la segunda edicin del Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera, se enfoca a la Atencin primaria a la
Salud a fomentar el embarazo saludable, contribuir a la disminucin de la mortalidad materna y perinatal pre-parto.
4
Organizacin Mundial de la Salud. 28a Conferencia Sanitaria Panamericana. Estrategia para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles,
2012 2015.
3
Figura 1.
Panorama de la salud mundial
ACCIONES
COORDINADAS
ALIANZAS
Cardiovasculares Tabaquismo Mentales MULTISECTORIALES
ENT
asociados
comunes
Factores
Trastornos
Cncer Alcohol Gobierno.
Renales
Rgimen alimenticio poco Sociedad civil
Diabetes saludable. Bucodentales
Sector acadmica
Enf. respiratorias Falta de actividad fsica Oculares Sector privado
Organismos
internacionales.
Regin de
las Amricas
VISIN: 2025 se habr disminuido el 25% Importantes acciones para controlar y Planes, programas y polticas
de la mortalidad prematura en ENT prevenir el aumento de las ENT y factores de nacionales.
riesgo.
PLAN DE ACCIN
En un marco de seguimiento mundial en el
2013
?
4
SICALIDAD
5
CONTROL PRENATAL
SICALIDAD
6
PLACE: Parto y recin nacido.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
CONTROL PRENATAL
El control prenatal es la accin que se lleva a cabo para la deteccin oportuna y control de factores de riesgo obsttrico,
algunos de estos son, la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales, infecciones urinarias, hemorragia del embarazo,
retraso del crecimiento intrauterino entre otras alteraciones que se pueden presentar durante el embarazo, como lo menciona
la NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio a recin
Nacidos 5 . Detectar oportunamente embarazos de alto riesgo 6 , disminuir la incidencia de la emergencia obsttrica 7 y la
mortalidad materna8 es el resultado de brindar una atencin de calidad en cualquier unidad de salud de los sectores pblico y
privado.
as tambin que la atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad
de salud.
La importancia del control prenatal en el primer nivel de atencin contribuye de manera significativa en el estado de salud de la
madre al llevar acabo la atencin prenatal con enfoque de riesgo. Las competencias del profesional de enfermera permiten la
identificacin y manejo oportuno, disminuyendo as las complicaciones de la madre y el neonato, contribuyendo a disminuir los
ndices de mortalidad materna y perinatal.
El papel que desempea el profesional de enfermera en el primer nivel de atencin requiere de acciones basadas en
evidencias del cuidado para el control prenatal y contribuir en una atencin holstica a la mujer embarazada con un enfoque
preventivo sobre el conocimiento de signos y sntomas de alarma que ponen en peligro la vida de la mujer embarazada y del
neonato.
5
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Al margen un
sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud.- Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud.
6
Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros
para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
7
Emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
8
Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
7
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL
Dominio: 5 conocimientos deficientes Clase: 4 cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN DIANA

(NANDA) (NOC) MEDICIN
Prctica conducta Acude a sus citas 1. Nunca Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): sanitaria prenatal prenatales manifestado. una puntuacin
Asiste a educacin 2. Raramente correspondiente a la
deficiente para el control prenatal
Conocimientos deficientes prenatal manifestado. valoracin inicial,
Utiliza mecnica 3. En ocasiones basada en la escala
corporal manifestado. de medicin que sirve
Factores relacionados (causas) (E) Ingiere nutrientes 4. Con frecuencia para evaluar el
acorde a sus manifestado. resultado esperado.
impor
Falta de Informacin sobre la importancia del control prenatal, edad de la necesidades 5. Manifestado
gestante menor de 15 aos o mayor de 40, difusin insuficiente sobre el
40, difusi constantemente. El objeto de las
Evita automedicacin
control prenatal, falta de inters en el aprendizaje
aprendizaj y prctica del control Se abstiene de intervenciones es
prenatal, limitacin cognitiva y altera ciones mentales, tiempo de traslado adicciones mantener la
prolongado para acudir a la cita de control a la unidad mdica, cobertura y Practica sexo seguro. puntuacin e
difusin insuficiente de los servicios de salud, in influencia negativa de la idealmente
pareja para llevar a cabo el control prenatal, influencia cultural propia de aumentarla.
La importancia del
cada zona geogrfica que limita a recibir servicios
servi de salud, falta de cuidado prenatal.
solicita r los servicios
confianza y familiaridad para solicitar servicio de salud, rechazo del Desarrollo fetal. 1. Ninguno. Ambos puntajes solo
embarazo, entre otros. Conocimiento de la
Cambios
gestacin. 2. Escaso. pueden ser
psicolgicos. determinados en la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Signos de 3. Moderado. atencin
complicaciones.
4. Sustancial. individualizada a la
Seguimiento inexacto de las instrucciones del personal de salud, Sueo y descanso.
persona, familia o
desconocimiento de antecedentes de enfermedades crnicas Ejercicio adecuado. 5. Extenso. comunidad expresada
degenerativas, embarazo no planeado, inestabilidad emocional, Nutricin saludable. en los registros
dependencia de otras personas para acudir a os l servicios de salud, Cuidado dental. clnicos de
negacin para acudir a sus citas programadas, falta de higiene durante el Actividad sexual enfermera.
embarazo, ingesta de dieta no de acuerdo a sus requerimientos, auto segura.
medicacin, no prctica ejercicio pasivo ni sexo se guro, entre otras. Atencin sanitaria
prenatal y al
nacimiento.
Parto Psico
profilctico.
8
Dominio: 5 conocimientos
deficientes Clase: 4 cognicin

Mtodos de Cada indicador tendr
prevencin de una puntuacin
infecciones. correspondiente a la
Medicacin. valoracin inicial,
CONTINUA Dispositivos de basada en la escala
de medicin que sirve
seguridad y
proteccin. para evaluar el
resultado esperado.
Signos y sntomas de El objeto de las
Conocimiento de parto parto. intervenciones es
y alumbramiento. Postura efectiva mantener la
durante y despus del puntuacin e
embarazo. idealmente
Posibles aumentarla.
complicaciones del
parto y Ambos puntajes solo
alumbramiento. 1. Ninguno. pueden ser
lleve a cabo las determinados en la
tcnicas del 2. Escaso. atencin
individualizada a la
alumbramiento.
3. Moderado. persona, familia o
Conocimiento comunidad expresada
Sangrado 4. Sustancial.
puerperio. en los registros
transvaginal. clnicos de
Cambios mamarios. 5. Extenso. enfermera.
Masaje del fondo
uterino
Higiene perineal de
episiotoma o herida
por cesrea.
Actividad y reposo
Ingesta de lquidos y
nutrientes suficientes
Mtodo
anticonceptivo.
Actividad sexual.
9
Dominio: 5 conocimientos Clase: 4 cognicin
deficientes
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Conocimiento del Desarrollo normal. Cada indicador tendr
cuidado del recin Posicin. una puntuacin
nacido. Cuidados del cordn correspondiente a la
umbilical. valoracin inicial,
CONTINUA Bao. basada en la escala
Patrn del sueo y de medicin que sirve
despertar. para evaluar el
Tcnica correcta de resultado esperado.
lactancia. El objeto de las
Signos de ictericia intervenciones es
1.Ninguno mantener la
Realiza prcticas para
la seguridad del puntuacin e
2. Escaso idealmente
lactante
aumentarla.
3. Moderado
Ambos puntajes solo
Conoce los beneficios
Conocimiento de la 4. Sustancial pueden ser
de la lactancia determinados en la
lactancia materna.
materna
Conoce y realiza la 5. Extenso. atencin
tcnica correcta de
lactancia materna. persona, familia o
comunidad expresada
Higiene de las
glndulas mamarias en los registros
clnicos de enfermera.
antes de la lactancia.
Alimenta al lactante
cada dos horas.
10
INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA
EN LA ETAPA DE PRECONCEPCIN Y EMBARAZO PARA EL CUIDADO DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN
ACTIVIDADES
PRECONCEPCIN: Orientar y ensear a la poblacin femenina en edad reproductiva sobre los cuidados y las condiciones fsicas, sociales y emocionales en las que se debe
preparar para la concepcin y desarrollo de un embarazo saludable, tales como:
Mtodos de planificacin familiar.
Consumir una dieta equilibrada, rica en hierro, calcio, fosforo, fibra, entre otras propiedades.
Programar el embarazo considerando la etapa interginesica y la edad en que la mujer puede concebir con el menor riesgo, de los 20 a los 34 aos.
Relacin estable de tipo emocional y social de pareja y familiar.
Tener salud, fsica, psicolgica, neurolgica y emocional de la mujer y de la pareja.
Tener sentido de responsabilidad con el deseo de ser padres.
Evitar el consumo de drogas o estupefacientes, toxicomanas: tabaquismo, drogadiccin y alcoholismo, para disminuir riesgos maternales y perinatales.
Establecer comunicacin efectiva con el equipo interdisciplinario de salud, con la comunidad, parteras tradicionales y otros representantes comunitarios con el fin de
obtener su colaboracin para la difusin, enseanza y orientacin de la preconcepcin.
CONCEPCIN: Difundir por diversos medios como carteles, trpticos, dpticos, videos televisivos, campaas publicitarias, integracin de grupos de embarazadas, platicas
domiciliarias o en el establecimiento de salud para la mujer embarazada y familiares, en los tres niveles de atencin a la salud, de acuerdo a su contexto cultural y econmico, as
como la importancia de llevar a cabo el control prenatal.
Orientar sobre la salud reproductiva y la importancia del bienestar fsico, mental y social de las personas relacionado con el sistema reproductor, sus procesos y sus
funciones, con libertad para decidir de manera responsable sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos.
Orientar y educar integralmente a las mujeres en etapa preconcepcional sobre el embarazo, parto y puerperio y para el cuidado del producto de la concepcin con
programas que faciliten la participacin de la pareja, familia y la comunidad que abarque desde el inicio del embarazo hasta la resolucin del mismo, as como de la
crianza del recin nacido y hasta los 5 aos de edad.
Orientar sobre los cambios fisiolgicos que se presentarn durante el embarazo.
Informar sobre las ventajas del control prenatal para evitar complicaciones durante el embarazo para la embarazada y el neonato y prevenir la muerte.
Incidir con la informacin en grupos de edad con mayor riesgo: menores de 16 y mayores de 40 aos.
Conformar el expediente clnico de la mujer embarazada.
Entregar el carnet perinatal para el control de citas.
Verificar la asistencia a las citas de control prenatal.
Verificar que a la paciente se le realicen estudios de laboratorio y gabinete, tales como: examen general de orina, glucosa, prueba de VIH, deteccin de sfilis,
incompatibilidad ser grupo y Rh alteracin en la glucosa en sangre, anemia, infeccin genitourinaria, enfermedades de transmisin sexual o ausencia de movimientos
11
fetales, entre otras. As como de la deteccin oportuna de cncer crvico-uterino y mamario, toxoplasmosis y problemas odontolgicos.
Corresponsabilizar a la pareja, familia o cuidador primario para llevar a cabo el control prenatal.
Informar sobre los beneficios de practicar el parto psico - profilctico, sola o en pareja o algn otro mtodo culturalmente aceptado.
Informar y fomentar la importancia de lactancia materna y sus beneficios.
Hacer seguimiento a travs de visitas domiciliarias.
Destacar la importancia de conductas saludables en el comer, dormir y hacer ejercicio para mejorar las condiciones de salud, as tambin el cuidado de la piel, el vestido y
descanso y sueo, higiene genital y en general, entre otros.
Informar sobre la actividad de sexual segura y la utilizacin de mtodos de proteccin para prevenir infeccin vaginal y de vas urinarias.
Establecer comunicacin efectiva con el equipo interdisciplinario de salud, con la comunidad, parteras tradicionales y otros representantes comunitarios con el fin de
obtener su colaboracin para el cuidado de la mujer embarazada.
Utilizar las redes sociales de apoyo para la atencin a la mujer desde la etapa preconcepcional, embarazo, parto y puerperio y del producto de la concepcin desde su
nacimiento y hasta los 5 aos de edad.
Identificar signos y sntomas que indiquen riesgo y actuar conforme a lo establecido en el triage obsttrico, lineamientos normativos y guas de atencin de enfermera
para la atencin inmediata.
Orientar sobre la importancia de evitar el consumo de drogas o estupefacientes para evitar riesgos maternales y perinatales.
Monitorizar la presin arterial y las cifras de glucosa en sangre.
Monitorear el movimiento fetal frecuente, perceptibles a partir de la semana 21 e Identifica datos de sufrimiento fetal.
Capacitar a las TAPS y parteras de la comunidad para detectar embarazos de riesgo y contar con su intervencin en caso necesario.
Informar sobre los lugares de asistencia social como la Casa del nio y la madre, donde pudiera asistir la embarazada en caso de ser necesario.
Utilizar para la enseanza, orientacin y aprendizaje diferentes mtodos y tcnicas didcticas para transmitir la informacin, as como materiales entendibles, visuales,
sencillos y de fcil comprensin.
Acudir a las localidades organizando caravanas de salud y equipos de salud itinerantes (ESI).
En localidades de difcil acceso, capacitar a personas lderes de la comunidad para que den seguimiento a la evolucin de las condiciones de la embarazada y el producto
de la gestacin.
Cuidados que debe llevar a cabo la mujer embarazada:

Asistir a las consultas programadas de acuerdo al trimestre de embarazo.
Iniciar el esquema de inmunizacin con la ministracin de la vacuna de toxoide tetnico entre otras.
Iniciar el fortalecimiento del sistema seo con el consumo de hierro, folatos y vitaminas, cido flico sobre todo si ha tenido uno o varios hijos con defectos de espina
dorsal y crneo, entre otros complementos.
Ensear tcnicas de relajacin, respiracin, ejercicios, as recomendaciones de como puede compensar el trabajo, viajes y sexualidad.
12
Orientar sobre la ingesta sana de alimentos nutritivos ricos en fibra, calcio y hierro, que fortalezcan la salud de la mujer embarazada.
Ejercicio diario: deambulacin por lo menos 15 minutos cada dos horas, utilizacin correcta de la mecnica corporal.
Control de peso, de acuerdo al trimestre del embarazo 1 kg por mes.
Orientar sobre de la importancia del cepillado dental tres veces al da para mantener la higiene
bucal.
Informar sobre la importancia y los riesgos de la automedicacin sin previa prescripcin, as como de las posibles consecuencias que puede causar en el producto de la
concepcin,
como malformaciones congnitas, entre otras. Solamente deber consumir los medicamentos recomendados por el mdico, la enfer mera obsttrica o la enfermera perinatal.
Monitorear el movimiento fetal frecuente, perceptibles a partir de la semana 21.
Informar a la paciente sobre la identificacin oportuna hasta la semana 27 de gestacin de signos y sntomas de alarma que po ngan en riesgo su vida o la del neonato durante
el
embarazo, como son: acufenos, fosfenos, edema en extremidades inferiores, aumento de la presin arterial, salida de lquido o secrecin ftida o sangrado vaginal abundante,
molestar urinario, dolor plvico, fiebre, vmito, ausencia de movimientos fetales, entre otros.
Acudir a su unidad de atencin ms cercana en caso de presentar alguno de los signos o sntomas de
alarma.
Los alimentos que debe consumir, as como, la importancia del apego a la suplementacin con micronutrientes e ingesta de lqu idos
suficientes.
Ensear a reconocer las caractersticas de las contracciones uterinas: frecuencia, duracin, intensidad, y los ejercicios de preparacin para el trabajo de parto:
relajacin,
respiracin y pujo.
Orientar sobre la conducta que debe adoptar desde el inicio de prdromos y durante todo el trabajo de parto: la respiracin lenta y pausada, pujo hacia el perineo y utilizar la
fuerza
abdominal y posicin respetando el entorno cultural de la mujer.
Orientar sobre la importancia de modificar la respiracin durante el alumbramiento a un patrn rpido y corto durante la revisin manual de la cavidad
uterina.
Orientar a la paciente y pareja o familiar corresponsable sobre los signos y sntomas de alarma que se pudieran presentar en el puerperio inmediato, como son: hemorragia,
cefalea,
edema de miembros inferiores, taquicardia, fiebre, mareo, crecimiento uterino, dificultad respiratoria, dolor abdominal y per ineal y que en caso de identificarlos, reportar de
manera
inmediata al personal de salud.
Orientar sobre los cuidados del recin nacido y del apego inmediato a la lactancia materna, enseando a la madre la tcnica de amamantam iento y recomendaciones para
la
produccin de leche, extraccin manual y cuidados para la prevencin de grietas en el pezn as como los beneficios que aporta la leche materna.
Informar a la madre tambin sobre la importancia de la realizacin de la prueba de tamiz neonatal en los primeros 5 das desp us del
nacimiento.
Ayudar a la madre y pareja a decidir sobre la importancia de utilizar un mtodo anticonceptivo en el posparto para el espaciamiento de los embarazos y la valor de
planificacin
familiar y la seleccin uno, instrucciones de uso, presencia de efectos secundarios as como el inicio de relaciones sexuales.
Ayudar a la pareja a la adaptacin al rol de padres y todas las implicaciones fsicas, sociales, emocionales, espirituales, culturales, econmicas.
13
Orientar
PLACE: Parto a la purpera
y recin nacido.sobre los cambios en la eliminacin intestinal que tendr durante el puerperio fisiolgico.
Orientar sobre la importancia de la deambulacin y la higiene personal y perineal.
Orientar sobre los cuidados que debe llevar a cabo de la herida quirrgica, en caso de
Dominio: 4 actividad / Clase: 4 respuesta cardiovascular /

reposo pulmonar

Identificacin de Alimentacin en 1. Gravemente Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): riesgos de la exceso o insuficiente. comprometido. una puntuacin
gestacin. Aumento de peso. correspondiente a la
Actividad sexual. 2. Sustancialmente valoracin inicial,
Riesgo de perfusin uterina ineficaz durante el periodo gestacional. comprometido.
Mecanismos basada en la escala de
corporales medicin que sirve para
Medicacin. 3. Moderadamente evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E) comprometido. esperado.
Parto y
alumbramiento. El objeto de las
4. Levemente intervenciones es
Relacionado con infeccin de vas urinarias con predominio en Riesgo de cada.
comprometido mantener la puntuacin
primer trimestre, aumento de la pres el Recursos sanitarios e idealmente
genital insuficiente en micciones, e in arterial >120 mmg., higiene Seguridad personal
5. No comprometido aumentarla.
sexuales, ingesta insuficiente de folat vacuaciones o en las practicas Ambiente del hogar
seguro.
de placentas previas, edad menor dos, calcio y ctricos, antecedentes Ambos puntajes solo
Vacunacin pueden ser
toxicomanas presentes, consu e 17 aos y mayor de 35 aos,
Consumo de determinados en la
enfermedades crnicas, alteraciones
alteracion mo de
de la coagulacin, remedios
periodo
caseros, toxicomanas.
intergensico corto, preclamsia, sob atencin individualizada
Enfermedades de a la persona, familia o
analfabetismo, enfermedades crni transmisin sexual. comunidad expresada
situaciones emocionales conflict repeso u obesidad, desnutricin, Lesin fsica. en los registros clnicos
desinters de la importancia del c co degenerativas, multiparidad, Enfermedad crnica. de enfermera.
violencia intrafamiliar, sangrado transuantes, desconocimiento y/o Sangrado vaginal.
ontrol prenatal, traumatismo por
Maternidad tarda: edad mayor de 4 vaginal mayor, entre otros.
ciclos menstruales irregulares, anom
de la gestacin, 0 aos, fallo de anticonceptivos,
alas cromosmicas del producto
14
reposo pulmonar

INDICADOR
Estado fetal: prenatal. Frecuencia cardiaca 1. Desviacin grave Cada indicador tendr
fetal. del rango normal. una puntuacin
Frecuencia del 2. Desviacin correspondiente a la
sustancial del valoracin inicial,
movimiento fetal. rango normal. basada en la escala de
CONTINUA Medidas de crecimiento 3. Desviacin medicin que sirve para
fetal. moderada del evaluar el resultado
Posicin fetal. rango normal. esperado.
Hallazgos en el lquido 4. Desviacin leve El objeto de las
del rango normal. intervenciones es
amnitico.
5. Sin desviacin del mantener la puntuacin
rango normal. e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo

pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
15
INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DEL RIESGO
ACTIVIDADES
Orientar e informar a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, lo siguiente:

Ensear a la paciente como puede monitorizar y llevar un registro de sus signos vitales, glucosa en sangre y actividad, uterina, informarle que la presin arterial debe
fluctuar entre 120/70, sin rebasar este lmite.
Acudir a sus citas para que realicen pruebas de VIH, VDRL, uro anlisis, glucemia la cual debe fluctuar entre 170-110 ml/dl, entre otras.
Recomendar la modificacin del consumo de dieta y lquidos acorde a la prescripcin del nutrilogo, en caso de presentar enfermedades crnicas degenerativas, como:
cardiopata, nefropata, hematopata, endocrinopata, hepatopata, obesidad, entre otras.
Orientar a la embarazada y pareja, la importancia de consultar una especialista tanatloga para la expresin emociones y sentimientos.
Ensear actividades de autocuidado para aumentar la posibilidad de obtener el mejor resultado durante el embarazo a travs de actividades de hidratacin suficiente,
modificacin de actividades, reposos relativo o absoluto, disminucin de la actividad o abstinencia sexual, entre otras.
Orientar sobre la existencia de programas comunitarios de apoyo para dejar de fumar, tratamiento para el abuso de substancias nocivas o drogadiccin, enfermedad de
transmisin sexual, entre otras.
Orientar a la embarazada y pareja sobre la importancia de administrarse los medicamentos prescritos en horario y va correcta, as tambin sobre los posibles efectos
colaterales que pudiera tener.
Ensear a contar los movimientos fetales.
Orientar sobre que procedimientos se puede practicar para valorar el estado fetal y las condiciones de la placenta, como: pruebas de ultrasonido, cantidad de oxitcina,
entre otros, as tambin de pruebas de diagnstico fetal, como: amniocentesis, muestras de vello corinico, muestras de sangre umbilical percutnea, estudio de flujo de
sangre de Doppler, entre otros.
Informar que debe acudir inmediatamente a su clnica ms cercana en caso de agravarse la sintomatologa, adems de presentar sangrado trasvaginal, dolor abdominal,
deseos de evacuar, edema, ausencia o disminucin de movimiento fetal, entre otros.
Retomar la responsabilidad en su control prenatal y acudir a citas y apego al tratamiento y recomendaciones de autocuidado.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, en el formato
de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de
2012.
16
Dominio: 7 Rol/ relaciones Clase: 1 Roles del cuidador
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE

INDICADOR PUNTUACIN DIANA
Ejecucin del rol de Evita peligros Cada indicador tendr
la mujer embarazada Estimula el crecimiento una puntuacin
Etiqueta (problema) (P): emocional y espiritual correspondiente a la
Utiliza recursos sociales y valoracin inicial,
otros basada en la escala
Desempeo
Desempeo inefectivo de l rol de mujer
inefectivo del muj embarazad a Interacta positivamente.
Tiene expectativas de medicin que sirve
para evaluar el
realistas del rol de madre.
Expresa satisfaccin con resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) el rol de madre. El objeto de las
intervenciones es
Conflicto personal para la aceptacin del 1. Nunca mantener la
embarazo,
adolescente menor de 15 aos, embarazo
em no de madre seado, Motivacin personal Desarrolla un plan de demostrado. puntuacin e
madres solteras, abuso sexual, falta de medios condicin y recursos para el rol de madre. accin idealmente
de
Obtiene los recursos 2. Raramente
econmicos, influencias culturales del entorno, falt aumentarla.
necesarios
la mujer embarazada, la pareja y familia
f para el desempeo de la
a de preparacin demostrado.
Apoyo de pareja y familia.
responsabilidad durante el desarrollo
desarr gestacio de Ambos puntajes solo
Expresa capacidad.
puerperio, entre otros. Finaliza tareas 3. A veces pueden ser
nal, el parto y Acepta la responsabilidad. demostrado. determinados en la
el atencin
4. Frecuentemente individualizada a la
Expresa intencin de demostrado. persona, familia o
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Afrontamiento de actuar. comunidad expresada
problemas. Modifica el estilo de vida. en los registros
Descuido de la higiene personal, alimentacin Se adapta a los cambios
5. Siempre
necesidades del embarazo, falta de apoyo o recha en el desarrollo. demostrado. clnicos de
la familia, tristeza, confusin, apata, ins Verbaliza aceptacin del enfermera.
autoagresin, no tiene control de peso no acorde a las
embarazo.
desconocimiento de signos y sntomas de alarmazo de la pareja o de
p atisfaccin,
espordicamente a sus citas de control prenatal, entre enojo,
otras
manifestaciones. y talla, expresa
, no acude o acude
17
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIALIZACIN DEL ROL.
ACTIVIDADES
Informar y orientar a la embarazada y pareja sobre:
La importancia del control prenatal y proporcionar informacin objetiva sobre cada una de las etapas del embarazo.
La identificacin de los diferentes roles durante el perodo de vida, como es el embarazo.
La importancia de modificar conductas de salud para la aceptacin del rol del embarazo y el rol de padres.
Informar sobre las ventajas del taller de parto psico profilctico.
Orientar a la pareja para que acuda a clubs de embarazadas.
Monitorizar la participacin de la pareja durante el desarrollo del embarazo.
Ensear a la familia los cuidados de la mujer durante el embarazo.
Orientar a la familia sobre la adaptacin de roles, tanto de los padres, como de los hijos mayores.
Orientar a la familia a generar un ambiente confortable para la embarazada, como: tcnicas de relajacin, aromaterapia, ejercicio moderado, yoga, entre otros.
Orientar a la familia para que exprese actitudes empticas con los sentimientos de la pareja.
Orientar sobre la importancia de cumplir con las recomendaciones del control prenatal para tener un embarazo saludable libre de riesgos para la madre y el producto de la
concepcin.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, en el formato de
registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
18
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:
1. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m168ssa1.htm Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
3. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid,
Espaa.2007.
4. Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
5. Norma 005 SSA Planificacin Familiar.
6. Norma 031 SSA Nutricin a menores de 5 aos.
7. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin
del servicio.
8. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
9. Rev Cubana Obstet Gineco v.25 n.1 Ciudad de la Habana ene. Abr. 1999.
19
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Coordin del proyecto:
Mtra. Ju ana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. M
Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara
Mtra. M de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Mtra. Rita Alvirde Vara.- ISEM- CONALEP, Almoloya del Ro.
Mtra. Rosa Mara Reyes Cabrera.- ISEM- FEYO UAEM.
E.G. Wendy Reyes Ordonez.-
Ordon ISEM CONALEP, Almoloya del Ro.
L.E.O. Ma. Eugenia Snch ez Lagunas.- ISEM- CONALEP Almoloya del Ro.
L.E.O.
L.E.O. A lonso Reynoso Ma
. Jess.- ISEM- CONALEP Almoloya del Ro.
L.E.O. Camacho Gonzlez
Violeta.- ISEM- CONALEP Almoloya del Ro.
Enf. E. Mara Guadalupe
Enf. E. Mara Guadalupe Esteban Baltazar.- ISEM CONALEP Temoaya.
Lic. Enf. Elizabeth Luna M
Elizabeth Luna Mendoza.- ISEM CONALEP Almoloya del Ro.
Mtra. Esmeralda Torres Hi
meralda Torres Hinojoza.- ISSEMYM - CONALEP Almoloya del Ro.
L.P. Laura Vzquez Caas
.- CONALEP Villa Victoria.
Lic. Enf. Perla de Jess Al
Perla de Jess Alva Aguilar.- Torren Coahuila.
Lic. Enf. Adriana Mayela
Adriana Mayela Crdenas Cortes.- Torren Coahuila.
Lic. Enf. Librado Arturo Co
rtinas Bernal.- Torren Coahuila.
Lic. Enf. Claudia Gabriela
Claudia Gabriela Esquivel Franco.- Torren Coahuila.
20
PARTO Y RECIN NACIDO
SICALIDAD
21
Parto y recin nacido

El parto es un proceso innato, fisiolgico y natural. Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que son desencadenados
al final de la gestacin y tiene por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la placenta y sus anexos a travs
de la va natural (o canal del parto) hacia el exterior. El parto se compone de tres etapas principales la primera cuenta con
dos fases (inicial y activa) la etapa segunda y tercera constituyen el alumbramiento del bebe y la expulsin de la placenta.
El derecho a un parto seguro y digno debera ser reconocido como derecho universal de las mujeres. Actualmente los
procedimientos mdicos que se utilizan en los hospitales pblicos y clnicas privadas son peligrosos y humillantes y atentan
contra los derechos humanos ms bsicos de las mujeres, son violaciones contra los derechos de nios y nias a nacer en
un entorno agradable, seguro y sin dolor. Al movilizarse, hablar, cantar, gritar, tomar la posicin que quieran. Se debe dejar
que el parto fluya de acuerdo a su comodidad y gusto particular sin tener que cumplir con las arbitrarias normas
institucionales. El parto no es seguro cuando los deseos de la madre toman un segundo lugar frente a las rutinas de quienes
asisten el parto.
El parto en posicin ginecolgica, facilita la intervencin del mdico, sin embargo las posiciones verticales dan ms amplitud,
al canal del parto, mejor ngulo de encaje de la presentacin, dimetros mayores, menor presin intravaginal, accin de la
gravedad ms favorable, fuerza de pujo mayor, reduccin de episiotomas, menores partos asistidos con frceps y vacuum y
mejores ndices de Apgar.9
9
Humanizar el parto y el nacimiento; humanizar la vida. humanizacion@cosmovisiones.com. Pagina consultada 31 de octubre de 2012.
22
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort Fsico

INDICADOR
Duracin de 1. Grave. Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): Nivel del dolor. contracciones. 2. Sustancial. tendr una
Intensidad 3. Moderado. puntuacin
Dolor agudo de trabajo de parto. Frecuencia 4. Leve. correspondiente a la
Inquietud. 5. Ninguna. valoracin inicial,
basada en la escala
Agitacin.
Diaforesis. de medicin que
Factores relacionados (causas) (E): sirve para evaluar el
Tensin muscular.
Nauseas. resultado esperado.
El proceso de trabajo de parto y agentes
ag biolgi cos, qumicos, fsicos, El objeto de las
psicolgicos que producen el trmino de
de la gestaci n. intervenciones es
mantener la
Identifica sangrado
Estado materno transvaginal. 1. Desviacin grave puntuacin e
del rango normal. idealmente
preparto. Caractersticas de
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): las prdidas. 2. Desviacin aumentarla.
Fondo uterino. sustancial del grado
Contracciones uterinas de acuerdo al perodo de trabajo de parto, normal. Ambos puntajes solo
Dolor abdominal. pueden ser
abdomen duro,
abdomen duro, cambios
cambios en en la
la frecuencia
frecuencia ca ca rdiaca y respiratoria, 3. Desviacin
diaforesis, postura
postura para
para evitar
evitar el
el dolor,
dolor, expresin
expresin de inquietud, gemidos, Abdomen duro. determinados en la
diaforesis, moderada del rango
llanto, irritabilidad,
irritabilidad, facies,
facies, trastorno
trastorno del
del sueo,
sueo, entre
en otros, entre otros. Salida de lquido atencin
llanto, en normal.
vaginal. 4. Desviacin leve del individualizada
persona, familiaaola
rango normal.
5. Sin desviacin del comunidad
rango normal. expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
23
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE DOLOR, ATENCIN DEL PARTO Y CUIDADOS AL RECIN NACIDO
ACTIVIDADES
Informar a la embarazada acerca del tipo de dolor, duracin de las contracciones y como aumentara en intensidad y frecuencia y las incomodidades que se esperan debido al
procedimiento.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor como el miedo, fatiga, falta de conocimientos, entre otros.
Ensear los principios de control del dolor.
Recordar a la embarazada las tcnicas de respiracin y relajacin durante la atencin del parto.
Fomentar la importancia de la deambulacin durante el primer periodo de trabajo de parto.
Monitorizar la ruptura de membranas.
Preparar a la paciente para la atencin del parto de acuerdo a protocolo institucional o preferencias de la paciente de acuerdo a su cultura.
Realizar maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal.
Monitorizar peridicamente las condiciones del feto durante el periodo de trabajo de parto como la frecuencia cardiaca durante y despus de las contracciones para detectar
aceleraciones o desaceleraciones.
Cada 30 o 60 minutos la frecuencia fetal al inicio del trabajo de parto.
Cada 15 a 30 minutos en el segundo periodo de trabajo de parto.
Cada 5 a 10 minutos en el tercer periodo de trabajo de parto.
Cuidar y fortalecer el vnculo de la madre con el feto.
Detectar oportunamente factores que pongan en riesgo la vida del feto o producto de la gestacin.
Realizar examen vaginal para valorar el avance de la dilatacin y borramiento.
Monitorizar los signos vitales maternos durante todo el proceso de parto.
Mantener el vinculo inmediato de la madre con el recin nacido.
Estimulacin al feto con: comunicacin verbal, tctil y auditiva al inicio de trabajo de parto.
Utilizar mtodos no farmacolgicos para la disminucin del dolor, como: inmersin en agua durante el periodo dilatante, as como la acupuntura, acupresin, hipnosis, masajes,
relajacin, aromaterapia, audio analgesia, agua caliente, cambios de posicin, entre otras, para mejorar ala frecuencia cardiaca fetal, amplitud del canal del parto, contracciones
uterinas ms eficaces, fuerza de pujo mayor, menor presin intravaginal, mejor ngulo de encaje de la presentacin, no compresin de los grandes vasos maternos, mejor
oxigenacin y equilibrio acido bsico materno fetal, mejor ndice de Apgar, entre otros beneficios.
24
Parto de bajo riesgo.
Respetar la decisin de la mujer embarazada de elegir el tipo de asistencia que desea durante el embarazo y proceso de parto.
Brindar una atencin humanizada del parto y nacimiento con respeto a su individualidad, tradiciones, lenguaje y otros factores de la cultura.
Permitir la atencin del parto de manera coordinada con la partera o comadrona, en caso de ser atendido en el hogar.
Permitir al padre o a una persona de confianza de la embarazada que la acompae y d apoyo continuo durante el trabajo de parto y el nacimiento para favorecer un parto
vaginal espontneo y disminuir la duracin de la labor del parto, el uso de anestesia, la probabilidad de la cesrea y aumentar la satisfaccin de la mujer.
Respetar la eleccin de la mujer embarazada sobre la persona que la acompaar en el proceso de parto.
Respetar la privacidad, dignidad y confidencialidad de la mujer embarazada.
Conducir el parto en casa o en rea hospitalaria en una atmosfera de respeto y seguridad.
Se recomienda no realizar rasurado del vello pubiano ni enema antes del parto.
Motivar a que el padre participe activamente durante el trabajo de parto, si es en el hogar, permanecer junto a la mujer en trabajo de parto durante todo el proceso.
Permitir a la embarazada la libertad de movimiento y posicin durante el trabajo de parto y parto.
En la unidad de parto natural: Inicia trabajo de parto, dar a luz y recuperarse en la misma habitacin para mantener el vinculo de la madre con el recin nacido.
Durante el periodo expulsivo, atender el parto en posicin cmoda, la que sea de preferencia de la embarazada, tales como: vertical, cuclillas, hincada o de rodillas, de rodillas
vertical o con la variacin a la posicin en cuatro puntos con los hombros y la pelvis al mismo nivel o en la posicin ginecolgica
tradicional.
Tratar al mximo de reducir el trauma perineal con masaje prenatal del perin, ejercicios de Kegel, lenta expulsin de la cabeza del bebe, sostener el perin, mantener la
cabeza flexionada, extraer los hombros uno a la vez, para evitar al mximo la episiotoma y la parturienta tenga menos trauma perineal, dolor y molestias, menos sangrado,
menor riesgo de infeccin y complicaciones en el puerperio.
Evitar en lo posible la episiotoma para reducir riesgos y complicaciones en el puerperio como: desgarros del esfnter anal o vaginal, relajacin del musculo del suelo plvico,
incontinencia urinaria, dolor puerperal, entre otros; aumenta la probabilidad de prdida sangunea en mayor cantidad, de utilizar sutura e instrumentos para el parto, infeccin
de la herida o fetales, dolor durante el acto sexual, entre otros.
Al nacimiento, cuidados al recin nacido:

Recibir al recin nacido.
Aspiracin de secreciones.
Cubrir inmediatamente con sabanas tibias o calientes con calor seco para mantener el calor corporal.
Esperar de 1 a 3 minutos hasta que deje de latir el cordn umbilical para hacer el corte a fin de permitir que los pulmones inicien su funcin y prevenir la necesidad de
transfusin sangunea, niveles bajos de anemia, mayor oxigenacin cerebral, parlisis cerebral, sndrome de dificultad respiratoria, membrana hialina, hemorragia cerebral y en
un futuro trastornos de aprendizaje y deficiencia mental, entre otros trastornos.
Aplicar profilaxis oftlmica.
25
Iniciar el contacto piel a piel del binomio para reducir el llanto al nacer, mejorar la interaccin entre la madre y el recin nacido y mantenerlo caliente.
Iniciar con la lactancia materna, propiciando el reflejo de succin.
El parto de bajo riesgo atendido en casa asistido por una partera con capacidad y habilidad es igual de seguro a un parto atendido en un hospital.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y recin nacido as como la informacin
proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-
SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
26
Dominio: 4 Actividad/Repos Clase: 4 cardiovasculares

INDICADOR
Deteccin del riesgo de Reconoce los signos 1. Nunca Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): sangrado. y sntomas que demostrado. tendr una
indican riesgo. 2. Raramente puntuacin
Identifica los demostrado. correspondiente a la
Riesgo de sangrado dura nte el parto. valoracin inicial,
posibles riesgos 3. A veces
Tiene conocimiento demostrado. basada en la escala
sobre sus 4. Frecuentemente de medicin que sirve
antecedentes demostrado. para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E): familiares. 5. Siempre resultado esperado.
demostrado. El objeto de las
Tiene conocimiento
intervenciones es
Coagulopatias, como. Placenta previa, desprendimiento de placenta, sobre sus
mantener la
procedimiento quirrgico de cesrea, trombocitopenias, trauma quirrgico, antecedentes
puntuacin e
deficiencia de plaquetas, disminucin de hemoglobina, desgarre perineal, personales.
idealmente
Utilizar los servicios aumentarla.
entre otros.
sanitarios de
acuerdo a sus Ambos puntajes solo
necesidades.
pueden ser
determinados en la
Control de riesgo. 1. Desviacin grave atencin
Signos vitales del rango normal.
Estado de individualizada a la
2. Desviacin persona, familia o
conciencia. sustancial del comunidad
Cantidad de grado normal. expresada en los
sangrado. 3. Desviacin registros clnicos de
moderada del enfermera.
rango normal.
4. Desviacin leve
del rango normal.
5. Sin desviacin
del rango normal.
27
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA
ACTIVIDADES
Preparar al equipo de respuesta rpida en caso de presentarse una emergencia obsttrica.

Disponer y asegurarse que la caja roja este completa.
Monitorizar la evolucin de la atencin del trabajo de parto, nacimiento y alumbramiento por si se produce hemorragia obsttrica.
Observar si hay presencia de signos y sntomas de sangrado mayor a 500 ml.
Monitorizar los signos vitales frecuentemente, principalmente la presin arterial.
Monitorizar estado de conciencia con escalas reconocidas nacional e internacionalmente.
Monitorizar las condiciones del producto de la gestacin hasta el nacimiento.
Mantener vas intravasculares permeables.
Ministracin de lquidos y control de los mismos.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada e informacin proporcionada a la pareja o familiar
corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
publicada el 15 de octubre de 2012.
28
Clase:2 Respuestas de
Dominio: 9 Afrontamiento y Tolerancia
Afrontamiento

INDICADOR
Nivel del miedo. - Falta de Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): autoconfianza. tendr una
- Preocupacin puntuacin
excesiva. correspondiente a la
Temor
- Preocupacin por valoracin inicial,
sucesos vitales. basada en la escala
- Disminucin del de medicin que
campo perceptual. sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E): - Aumento de la resultado esperado.
presin sangunea. El objeto de las
Relacionado con el proceso de parto, temor a lo desconocido, al dao o - Aumento de la 1. Grave. intervenciones es
lesin de su hijo, a los resultados in deseables e imprevistos del parto, frecuencia mantener la
respiratoria y pulso. 2. Sustancial. puntuacin e
estresante a la hospitalizacin, entre otros.
- Tensin muscular. idealmente
- Tensin facial. 3. Moderado. aumentarla.
4. Leve. Ambos puntajes solo

Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Nivel de la ansiedad. - Sudoracin. pueden ser
Intranquilidad. - Trastorno del sueo. 5. Ninguno. determinados en la
- Ansiedad atencin
- Informe de inquietud. verbalizada. individualizada a la
- Cognitivos identifica el objeto del miedo.
persona, familia o
- Fisiolgicos aumento pulso F. Resp. T.A.
T Sistlica. comunidad
expresada en los
enfermera.
29
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL
ACTIVIDADES
Escuchar con atencin, la expresin de emociones y sentimientos.

Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo y seguridad durante el proceso de parto, nacimiento y alumbramiento.
Ayudar a la paciente a disminuir la ansiedad o preocupacin con ejercicios respiratorios y tcnicas de relajacin.
Proporcionar informe objetivo respecto al diagnostico y tratamiento.
Informar a la embarazada y familiar responsable sobre los procedimientos a realizar y resolver las dudas que surjan durante el proceso de atencin de parto.
Escuchar y respetar las expresiones de sentimientos y creencias sobre el parto.
Proporcionarle ayuda y apoyo a la embarazada y familiar responsable en la toma de decisiones sobre las condiciones de salud de ella y el producto de la gestacin.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada e informacin proporcionada a la pareja o familiar
30
Dominio:11Seguridad/Proteccin Clase: Lesin Fsica

Conocimiento: Usa mecanismos de 1. Ningn Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): Prevencin de cadas. una puntuacin
seguridad. conocimiento.
correspondiente a la
Riesgo de cada Usa medios seguros 2. Conocimiento valoracin inicial,
basada en la escala
de traslado. escaso.
Control del dolor. 3. Conocimiento para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E): moderado. resultado esperado.
Cambios en la
El objeto de las
La presencia de contracciones uterin as dolorosas y frecuentes, alteracin presin sangunea. 4. Conocimiento intervenciones es
de la movilidad fsica, presencia de sangrado transvaginal, entre otros. sustancial. mantener la
Deambulacin
puntuacin e
segura. 5. Conocimiento idealmente
extenso. aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
Consultar el plan de cuidados de ri esgo de cada
Consultar el individualizada a la
persona, familia o
publicado e n la primera edicin del Catlogo comunidad expresada
Nacional de
Nacional de Planes de Cuidados
Cuidados de
d Enfermera. en los registros
clnicos de
enfermera.
31
1. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid , Espaa. 2009. Johnson M. Bulechek G,
Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007.
2. Manifiesto: el impacto de nacer, plataforma y pro derechos del nacimiento www.pangea.org atencin Humanizada del parto y nacimiento. Recomendacin d ela OMS sobre la
atencin del parto y nacimiento de 1985 1996 (WHO/FRH/MSM/96.24) Instituto Nacional de las Mujeres. Mxico.
3. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
4. Nuevo manual Merck de Informacin Medica Merck Sharp& Dohme Editorial Oceana.
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
M
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
L.E. Norma
L.E. No
No Leticia Olalde Aguilar.-
L.E. Sonia Vernica Rodrguez
Rod del Lpez.-
L.E. Ma.Rosario Corte z Garca.-
L.E.O Alejandra Lpez Duran.-
L.E.O
L.E.O M
M yrna Lorena Flores Hurtado.-
L.E .Bertha
L.E .Be
.Be Edith Merino Smano.-
32
PUERPERIO FISIOLGICO
SICALIDAD
33
PLACE: Puerperio fisiolgico.
Puerperio fisiolgico
En la fisiologa humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena, es el periodo que inmediatamente

sigue de la etapa del parto y que se extiende el tiempo necesario usualmente 6-8 semanas o 40 das para
que el cuerpo materno , incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino, vuelvan a las
condiciones pre gestacionales aminorando las caractersticas adquiridas durante el embarazo. El
puerperio tambin se incluye el periodo de las primeras 2 horas despus del parto, que recibe el nombre
de post parto.
El puerperio tambin, es el periodo en que se producen trasformaciones progresivas de orden anatmico

y funcional que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas de la mujer, esto se
logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pre
grvido, debemos destacar que solo la glndula mamaria , experimenta un gran desarrollo, este periodo
se extiende convencionalmente desde la finalizacin del periodo de post alumbramiento hasta 40-60 das
del pos parto.
34
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO
Dominio: 4 Actividad/Repos Clase: 4 cardiovasculares

INDICADOR
Deteccin del riesgo Reconoce los signos y Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): de sangrado. sntomas que indican tendr una
riesgo. puntuacin
Riesgo de sangrado tras vaginal. Identifica los posibles correspondiente a la
riesgos. valoracin inicial,
Tiene conocimiento basada en la escala
sobre sus antecedentes de medicin que
Factores relacionados (causas) (E): personales. sirve para evaluar el
Utilizar los servicios 1. Nunca resultado esperado.
Coagulopatias, como. Placenta previa,
p desprendimiento de placenta, sanitarios de acuerdo a demostrado. El objeto de las
procedimiento quirrgico de cesrea o cesrea previa. sus necesidades. 2. Raramente intervenciones es
demostrado. mantenerla
Trombocitopenias, trauma quirrgico, deficiencia de plaquetas, disminucin 3. A veces puntuacin e
de hemoglobina, desgarre perineal, entre
e otros. Identificar factores de demostrado. idealmente
Control de riesgo. riesgo. 4. Frecuentemente aumentarla.
Adapta estrategias para demostrado.
controlar el riesgo. 5. Siempre Ambos puntajes solo
Identifica problemas demostrado. pueden ser
relacionados con la determinados en la
salud. atencin
Sigue recomendaciones individualizada a la
teraputicas. persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
35
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 cardiovasculares

INDICADOR
Estado materno: Presin arterial 1. Desviacin Cada indicador
puerperio Frecuencia cardiaca grave del rango tendr una
Circulacin perifrica. normal. puntuacin
Altura del fondo uterino. 2. Desviacin correspondiente a la
CONTINA Color de los loquios
Replecin mamaria.
sustancial del
rango normal.
valoracin inicial, de
basada en la escala
Comodidad de las 3. Desviacin medicin que
mamas. moderada del sirve para evaluar el
Curacin perineal rango normal. resultado esperado.
Curacin de la herida 4. Desviacin leve El objeto de las
Temperatura corporal del rango intervenciones es
Eliminacin urinaria normal. mantener la
Evacuacin intestinal 5. Sin desviacin puntuacin e
Cifras de hemoglobina del rango idealmente
Recuento leucocitario. normal. aumentarla.
Ambos puntajes solo

Infeccin. pueden ser
Dolor incisional. 1. Grave.
determinados en la
Fatiga. 2. Sustancial. atencin
Hemorragia vaginal. 3. Moderado. individualizada a la
4. Leve.
persona, familia o
5. Ninguno.
comunidad
expresada en los
enfermera.
36
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POSPARTO
ACTIVIDADES
Monitorizar signos vitales frecuentemente principalmente la presin arterial.

Monitorizar las caractersticas de los loquios, cantidad, olor y presencia de cogulos.
Monitorizar la presencia de datos o signos y sntomas de infeccin, como: fiebre.
Monitorizar la eliminacin urinaria, caractersticas y cantidad.
Monitorizar la involucin uterina por lo menos cada 30 minutos.
Colocar al bebe contra el pecho de la madre para estimular la produccin de oxitocina.
Orientar sobre la importancia del consumo de lquidos y fibra en la alimentacin para evitar el estreimiento.
Fomentar la deambulacin precoz para promover la movilidad intestinal y orientar al familiar sobre la importancia de sta.
Monitorizar la herida de episiotoma y las caractersticas como la presencia de enrojecimiento de la zona, edema, equimosis o algn otro dato que indique alguna alteracin.
Colocar hielo local, en caso de ser necesario para disminuir el proceso inflamatorio de la episiotoma.
Reforzar la informacin y la tcnica de la higiene general y principalmente perineal para disminuir el riesgo de infeccin de la episiotoma, as como el mal olor producido por los
loquios.
Administrar analgsicos en caso de dolor y monitorizar la respuesta.
Orientar y ensear a la paciente y pareja sobre los cuidados del recin nacido, como: alimentacin, sueo, higiene, vacunacin, Tamiz neonatal, posturas convenientes,
prevencin de muerte de cuna, vestido, entre otras.
Orientar a la paciente y pareja sobre la deteccin oportuna de manifestaciones de depresin posparto, durante los 42 das del puerperio, as tambin debern acudir a la clnica
de atencin mdica correspondiente en caso de presentarse.
Informar a la paciente y pareja respecto a la actividad sexual y cuando la podr reanudar, as tambin sobre los mtodos anticonceptivos que puede utilizar, como: el
preservativo o condn masculino o femenino, anticonceptivos hormonales orales como las pldoras, los inyectables, el Dispositivo Intrauterino (DIU), entre otros.
Programar las visitas domiciliarias de seguimiento para retroalimentar la informacin acerca del cuidado del recin nacido, lactancia materna, planificacin familiar, alimentacin
de la madre y control de peso, entre otros.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la purpera y recin nacido as como la informacin proporcionada
a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del
Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
37
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN HEMORRAGIA OBSTTRICA
ACTIVIDADES
- Preparar al equipo de respuesta rpida en caso de presentarse una emergencia obsttrica.

- Disponer y asegurarse que la caja roja este completa.
- Monitorizar la evolucin de la paciente hacia la recuperacin.
- Observar si hay presencia de signos y sntomas de sangrado trasvaginal fresco y mayor a 500 ml.
- Monitorizar los signos vitales frecuentemente, principalmente la presin arterial.
- Monitorizar estado de conciencia con escalas reconocidas nacional e internacionalmente.
- Monitorizar las condiciones del producto de la gestacin hasta el nacimiento.
- Mantener vas intravasculares permeables.
- Ministracin de lquidos y control de los mismos.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada e informacin proporcionada a la pareja o familiar
corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
- Mantener a la paciente en reposo relativo en cama.
- Controlar los signos vitales ortostticos incluyendo presin sangunea.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la purpera y recin nacido as como la informacin proporcionada
a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
38
Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase:1 infeccin

INDICADOR
Deteccin del riego Reconoce los signos y Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): sntomas. 1Nunca demostrado tendr una
Identifica los riesgos 2 Raramente puntuacin
h
Riesgo de Infeccin de herida perineal
perine o quirrgica. Utiliza los servicios demostrado correspondiente a
sanitarios 3 A veces la valoracin inicial,
demostrado basada en la escala
Reconoce conductas 4 Frecuentemente de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) asociadas al riesgo demostrado sirve para evaluar el
Control del riesgo: Mantiene un entorno 5 Siempre resultado esperado.
Factores: Infeccin de vas urinarias recurrentes, vaginosis bacteriana, proceso infeccioso. limpio. demostrado. El objeto de las
enfermedades de transmisin sexual y del grupo TORCHES, entre otras. Prctica la higiene intervenciones es
personal. mantener la
puntuacin e
Factores del proceso de parto: Ruptura prematura de membranas, ruptura
prolongada de membranas, trabajo de parto prolongado, condiciones idealmente
Cumple con las aumentarla.
higinicas insuficientes, retencin de restos placentarios, desgarros en la Conducta teraputica
zona perineal, higiene deficiente del perin o herida quirrgica, infecciones recomendaciones de Ambos puntajes
de salud. cuidado y
en el canal de parto, tcnicas de d asepsia y antisepsia deficientes, 1. Gravemente solo pueden ser
teraputicas. determinados en la
condiciones higinicas insuficientes del rea fsica donde se proporcionan comprometido.
Toma acciones 2. Sustancialmente atencin
los cuidados inmediatos al recin nacido y la purpera, entre otras. inmediatas para comprometido. individualizada a la
reducir el riesgo 3. Moderadamente persona, familia o
comprometido. comunidad
4. Levemente expresada en los
Estado Inmune Temperatura corporal. comprometido. registros clnicos de
Infecciones 5. No comprometido. enfermera.
recurrentes
39
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
ACTIVIDADES
Capacitar a la paciente y familia sobre lavado de manos social y medidas higinicas bsicas tanto en la hospitalizacin como en el hogar.
Orientar a la paciente y familia sobre la identificacin oportuna de factores de riesgo que vulneren el desarrollo de la infeccin, as como los signos y sntomas, a travs de
plticas, exposiciones, rota folios, videos, trpticos, plan de alta, entre otros.
Orientar en como puede observar y detectar oportunamente signos y sntomas de infeccin en herida quirrgica, como: dolor, coloracin, temperatura, presencia de secrecin,
edema, hematoma.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente rica en protenas, fibra y lquidos de acuerdo a sus posibilidades.
Orientar a la purpera sobre las caractersticas de los loquios normales: cantidad, olor, color y reconocer los cambios que puedan indicar riesgo de infeccin.
Capacitar a la purpera sobre la higiene efectiva en la zona perianal y/o quirrgica para evitar infecciones, mantener el perineo seco, aplicar fro en la zona, calor seco, cambios
de toalla sanitaria frecuente.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados y la orientacin proporcionados a la purpera y a la pareja o familiar corresponsable,
para la prevencin de infecciones durante el puerperio en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-
40
Dominio: 7 Rol/relaciones Clase: 3 Desempeo rol

INDICADOR
Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): Conducta de salud Se adapta al nuevo rol 1. Nunca tendr una
materna en el posparto. materno. demostrado. puntuacin
Mantiene una ingesta 2. Raramente correspondiente a
Riesgo de lactancia materna ineficaz. adecuada de lquidos. demostrado. la valoracin inicial,
Mantiene una ingestas
3. A veces basada en la escala
adecuada de nutrientes. de medicin que
demostrado.
Factores relacionados (causas) (E): Establece un vnculo con
el lactante. 4. Frecuentemente sirve para evaluar el
demostrado. resultado esperado.
De la madre: desconocimiento de los beneficios de la lactancia materna, 5. Siempre El objeto de las
ambivalencia materna,
ambivalencia materna, ansiedad
ansiedad materna,
m
m alteraciones de las mamas demostrado. intervenciones es
s del pezn, ciruga mamaria previa, mantener la
como malformacin, lesiones o lcera Describe los beneficios. 1. Ninguno.
produccin insuficiente de
de leche,
lech Conocimiento de puntuacin e
produccin insuficiente lech obstruccin de los conductos Composicin de la leche 2. Escaso.
beneficios de la idealmente
galactforos, situaciones emocionale s como: rechazo del lactante, de la lactancia materna. materna 3. Moderado. aumentarla.
pareja o falta de apoyo familiar, entre otros. Primeros signos de 4. Sustancial.
hambre del lactante. Extenso. Ambos puntajes
Posicin adecuada
Del recin nacido: Interrupcin de la lactancia materna, reflejo dbil de durante la lactancia. solo pueden ser
succin, prematuridad, labio paladar hendido, incapacidad para acogerse Evala la deglucin.
determinados en la
al pecho materno, entre otras. Tcnica adecuada de atencin
lactancia. individualizada a la
Relacin de lactancia persona, familia o
materna con inmunidad comunidad
del lactante. expresada en los
Tcnica de expulsin de registros clnicos de
almacenamiento de la
enfermera.
leche.
Evita uso de bibern.
Evala las condiciones
del pezn.
Signos de mastitis,
obstruccin de
conductos, traumatismo
del pezn.
41
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA
ACTIVIDADES
Informar a la paciente, pareja o familiar corresponsable sobre la atencin del recin nacido en el hogar, a travs de trpticos, folletos, platicas, videos, demostracin, peridico
mural o cualquier otro medio, sobre:
La importancia del primer contacto de la madre con el recin nacido motivando a que lo lacte dentro de las dos horas posteriores al nacimiento.
Los beneficios de la leche materna para el recin nacido.
Motivar a la madre el deseo de dar de mamar al recin nacido.
Corregir conceptos equivocados e informacin errnea acerca de la leche materna.
La frecuencia con que se debe lactar al recin nacido.
Ensear a travs de la demostracin la tcnica correcta para lactar al bebe y propiciar el apego al pecho, observando: la habilidad materna para acercar al bebe al
pezn, la habilidad de succin y deglucin del recin nacido.
La importancia de darse masaje en los pechos y ventajas para aumentar suministro de leche, alternar ambos pechos al amamantar al recin nacido.
Recomendar el cuidado de los pezones, para mantener la integridad de la piel.
La posicin correcta del recin nacido para la lactancia.
La higiene de mamas y manos antes de la lactancia.
Los cuidados para controlar la congestin mamaria y disminuir el dolor.
ensear a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebe.
Orientar a la madre sobre el consumo de alimentacin bien equilibrada durante la lactancia.
Orientar sobre el consumo de lquidos suficientes.
Instruir a la madre sobre crecimiento y desarrollo sano del beb.

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados y la orientacin proporcionados a la purpera y a la pareja o familiar corresponsable,
sobre la importancia de la lactancia materna en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-
2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
42
Dominio:6 Autopercepcin Clase: 1 Auto concepto

(NANDA) (NOC) INDICADOR MEDICIN DIANA
Verbalizacin de 1. Nunca positivo. Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): Autoestima. auto concepto. 2. Raramente tendr una
positivo. puntuacin
Aceptacin del correspondiente a
Trastorno de la identidad personal. 3. A veces positivo.
cambio de rol. la valoracin inicial,
4. Frecuentemente basada en la
Descripcin del yo. positivo. escala de medicin
Comunicacin 5. Siempre positivo. que sirve para
Factores relacionados (causas) (E): evaluar el resultado
abierta. esperado.
Procesos familiares disfuncionales, baja autoestima, depresin post parto, Cumplimiento de los El objeto de las
intervenciones es
crisis emocional situacional, cambios
cambi en el rol social, falta de apoyo y roles. mantener la
entendimiento de la pareja o familiar, entre otros. Nivel de confianza. puntuacin e
idealmente
Sentimientos aumentarla.
positivos de su
Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): propia persona.
solo pueden ser
determinados en la
Sentimientos de vaco, afrontamiento ineficaz, des empeo ineficaz del rol,
atencin
ansiedad, rechazo del recin nacido, aislamiento , somnolencia, periodos individualizada a la
largos de sueo durante el da, entre otros. persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
43
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA Y LA IMAGEN CORPORAL
ACTIVIDADES
Proporcionar escucha activa y motivar la expresin de sentimientos.

Apoyar a la paciente a identificar sus virtudes, valor personal, capacidades y cualidades para desempear el nuevo rol de vida.
Ayudarla a que establecer expectativas claras y realistas de su rol de madre.
Recomendar el apoyo de especialistas como tanatolgos, psiclogos o psiquiatras para ella, la pareja y familiar corresponsable.
Potenciar la imagen corporal de la purpera con recomendaciones, como: alimentacin adecuada, ingesta de lquidos, ejercicio pasivos y activos, reposo relativo, interaccin
social, tipo de vestido y maquillaje, entre otras.
Incorporar a la pareja y familiar responsable en la orientacin y enseanza de la paciente sobre su autoestima e imagen corporal.
Informar a la paciente sobre los cambios normales del cuerpo causados por el embarazo y puerperio.
Orientar a la pareja y familiar responsable sobre la deteccin oportuna de signos y sntomas de depresin posparto, como: aislamiento, dormir durante el da por largos periodos
de tiempo, falta de apetito, desarreglo personal, entre otras, as tambin donde pueden acudir por ayuda especializada.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados y la orientacin proporcionados a la purpera y a la pareja o familiar corresponsable
sobre la autoestima y el cambio situacional de la imagen corporal, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998,
o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
44
6. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007.
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara
M de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
L.E Ma. Del Rosario Cortez Garca.- Coordinadora Estatal de Enfermera de Michoacn.
L.E.O
L.E.O M
M yrna Lorena Flores Hurtado.-
L.E. Bertha
L.E. Be
Be Edith Merino Smano.-
L.E.O Al
ejandra Lpez Duran.-
Enf. Qr.
Argelia Piedra Rui z.-
L.E.O X
X
L.E.O Xchitl Paredes Pac heco.-
45
EMERGENCIA
OBSTTRICA Y PERINATAL PRE PARTO.
SICALIDAD
46
PLACE: Deteccin oportuna de la emergencia obsttrica y perinatal pre parto.
Deteccin oportuna de la emergencia obsttrica y perinatal
La emergencia obsttrica del embarazo, es el estado nosolgico, que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa
gravdica y al producto de la concepcin que requiere atencin mdica y / o quirrgica inmediata por el equipo de salud
calificado, adscrito a unidades de salud con capacidad resolutiva.
La muerte materna es un problema grave de salud pblica, datos de la organizacin Mundial de la Salud muestran que la
hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en el mundo, se calcula que en el mundo.
Aproximadamente el 80% ocurren por causas obsttricas directas: complicaciones del embarazo, trabajo de parto, puerperio,
as como diagnsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se presentan durante la gestacin. En el contexto de la
hemorragia obsttrica, la complicacin ms frecuente es la hemorragia post parto con el 75% de casos del puerperio
fisiolgico.
La enfermedad hipertensiva continua siendo una de las principales causas de muerte materna a nivel mundial, es sumamente
importante detectar oportunamente esta alteracin y tratarla o referirla para su atencin para disminuir los riesgos de
mortalidad materna y perinatal. En el 2001, las afecciones perinatales, representaron la 7 causa de mortalidad general y la
primera causa de mortalidad infantil en el mundo. Se calcula que la cardiopata en la embarazada es responsable de entre el
10 y 25% de la mortalidad materna.10 En nuestro pas se estima que de 2.1 millones de embarazos que se presentan cada
ao, alrededor de 300 mil tienen complicaciones obsttricas. Las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad materna y
perinatal se asocian al sndrome de pre eclampsia-eclampsia y a las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin.
El impacto que estas complicaciones obsttricas sigue teniendo en el pas es enorme ya que 30,000 mujeres quedan con
secuelas obsttricas que las convierten en discapacitadas, falleciendo anualmente 1,100 mujeres, el 80 por ciento de estas
defunciones maternas son prevenibles, razn de gran peso para incidir en la enseanza y difusin del autocuidado y estilos
de vida favorables en todas las etapa de vida.
10
Deteccin y tratamiento inicial de las emergencias obsttricas. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social 2011.
47
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA Y PERINATAL
Dominio: 5 Percepcin Clase: 4 Cognicin

cognicin

INDICADOR
Conocimiento: Describe la 1. Ningn Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): Gestacin importancia del conocimiento. una puntuacin
cuidado prenatal. 2. Conocimiento correspondiente a la
deficiente s para
Conocimientos deficientes para la
la deteccin
deteccin opo
oportuna de la emergencia Conoce los factores escaso. valoracin inicial,
obsttrica y perinatal. de riesgo de 3. Conocimiento basada en la escala
emergencia obsttrica moderado. de medicin que sirve
y perinatal. 4. Conocimiento para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Identifica los factores sustancial. resultado esperado. El
de riesgo de 5. Conocimiento objeto de las
Falta de recursos para obtener los servicios extenso. intervenciones es
servicios de s alud y la emergencia obsttrica
relacionada con la deteccin oportuna oportuna de informacin factores y perinatal. mantener la
interpretacin errnea de la informacin con la que de riesgo, se Conoce los servicios puntuacin e
negativa de tabs y religin propios de la cuenta, influencia de salud. idealmente
paradigmas para aceptar informacin o la aten cultura entre otros Se compromete la aumentarla.
prenatal, desconocimiento del efecto de otras altcin para el control pareja y/o familiar
que puede desarrollar durante el embarazo taeraciones a la salud corresponsable. Ambos puntajes solo
hipertensin, cardiopata les como: diabetes,
obesidad, desnutricin, hipertensin, pueden ser
otros. s, nefropatas, determinados en la
califica en las uni Control del riesgo. 1. Nunca atencin
Falta de un equipo de salud calificado unidades con capacidad
entre Conoce los signos y demostrado. individualizada a la
resolutiva. sntomas de 2. Raramente
emergencia persona, familia o
demostrado. comunidad expresada
obsttrica. 3. A veces
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Siente los demostrado. en los registros
clnicos de
movimientos fetales. 4. Frecuentemente
Preocupacin, expresin verbal de dudas, seguim Identifica cambios en demostrado. enfermera.
instrucciones, temor, ambivalencia,
ambivalencia, falta
falta aa las
las cc el estado de salud.
control prenatal, posible complicaciones neonataleiento inexacto de las 5. demostrado.
Siempre
crecimiento y desarrollo, entre otros. itas y revisiones del
s como: retraso en el
48
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE
ACTIVIDADES
Establecer una comunicacin asertiva, honesta y seria con la embarazada, pareja o familiar corresponsable para informar sobre las condiciones de riesgo de la embarazada y el
producto de la gestacin a travs de trpticos, carteles, plticas, campaas publicitarias, visitas domiciliarias, entre otros medios.
BAJO RIESGO.
Responder a las preguntas en una forma clara y precisa en caso de que la familia y la embarazada tengan dudas sobre los cuidados a realizar.
Informar sobre la importancia del reposo absoluto o relativo que debe tener en el hogar.
Acorde a los factores de riesgo, recomendar la modificacin del consumo de nutrimentos y lquidos tomando en cuenta recursos y costumbres del entorno cultural.
Realizar visitas domiciliarias para dar seguimiento a la evolucin de la embarazada y de las condiciones del producto de la gestacin.
Recomendar al familiar corresponsable llevar a la paciente a su consulta prenatal en tiempo y forma para que lleven un plan de seguimiento clnico.
En localidades de difcil acceso, capacitar a personas lderes de la comunidad para que den seguimiento a la evolucin de las condiciones de la embarazada y el producto de
la gestacin.
Orientar a la embarazada y familiar corresponsable, que en caso de aumentar los signos y sntomas como son: acufenos, fosfenos, edema en extremidades inferiores (manos
y tobillos), aumento de la presin arterial, salida de lquido o secrecin ftida o sangrado vaginal ligero o abundante, molestar urinario, dolor plvico, fiebre, vmito, ausencia de
movimientos fetales, entre otros, y agraven la condicin de salud de la embarazada, deber acudir de manera inmediata a la clnica ms cercana para recibir atencin mdica.
Ensear a la embarazada a llevar un registro diario de la presin arterial y glucemia capilar, abstinencia sexual.
Dar a conocer a la paciente los resultados de laboratorio como hemoglobina/hematocrito y que cuidados debe llevar a cabo para disminuir el riesgo de presentar una
emergencia obsttrica.
Orientar sobre la importancia de aceptar y entender los cambios fisiolgicos y psicolgicos que acompaan al embarazo y como puede aliviar las molestias comunes.
Ensear a la paciente como puede monitorizar la actividad fetal.
Recomendar que acuda a su unidad de salud ms cercana para que le realicen las pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta, cultivos del crvix, entre
otros.
Orientar sobre los riesgos fetales asociados a los riesgos de la madre, as tambin la posibilidad del parto pre trmino.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar
corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexic ana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
49
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA Y PERINATAL
Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuesta cardiovascular /

pulmonar

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P): Mantener la Presin sangunea 1. Desviacin grave Cada indicador tendr
perfusin tisular sistlica, diastlica. del rango normal. una puntuacin
Perfusin ineficaz durante el periodo gestacional. cardio respiratoria. Presin arterial 2. Desviacin
media. sustancial del
valoracin inicial,
Frecuencia del rango normal.
3. Desviacin basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) pulso radial.
Llenado capilar. moderada del de medicin que sirve
Relacionado con embarazo ectpico, ectpico, hipertensin
hi gestacional, rango normal. para evaluar el
Ritmo y frecuencia
preeclampsia, eclampsia, coagulopatias, neopl asias, placenta previa, 4. Desviacin leve resultado esperado.
respiratoria. del rango normal.
ruptura prematura
ruptura prematura de de membranas
membranas,, embolia o bsttrica, enfermedades El objeto de las
crnico - degenerativas, alteraciones de la coagulacin, preclamsia, 5. Sin desviacin del
rango normal. intervenciones es
sobrepeso u obesidad, entre otras. mantener la
Infeccin de vas urinarias con predominio en el primer trimestre, higiene
evacuaciones o en las practicas sexuales, puntuacin e
genital insuficiente en micciones, evacuaciones
consumo insuficiente de lquidos y nutrientes de acuerdo a sus idealmente
necesidades como: folatos, calcio y ctricos, desnutricin, embarazo aumentarla.
mltiple, entre otros.
Antecedentes de
Antecedentes de edad
edad menor
edad menor
menor dede
de 1717 aos,
aos, mayor
ma de 35 aos o edad Ambos puntajes solo
materna muy avanzada, toxicomanas presentes, presentacin plvica,
periodo pueden ser
periodo intergensico
intergensico corto,
corto, agresin
agresin fsica, entre otros.
determinados en la
Situaciones emocionales conflictuantes.
Desconocimiento
Desconocimiento y/o y/o desinters
desinters por
por su cuidado durante
d el control prenatal, atencin
traumatismo por violencia intrafamiliar, hipertona uterina sangrado individualizada a la
transvaginal activo con dolor, muerte fetal intrauterina, miomatosis uterina, persona, familia o
trombofilias, ingestas de ts o lqulquidos para provocar
idos para pp el aborto, aborto comunidad expresada
sptico, entre otros. en los registros
clnicos de
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) enfermera.
Dependern de la clasificacin del riesgo:

Bajo riesgo pulsera verde: manifestado por glucemia 170-110 ml/dl, ms
los datos del siguiente recuadro.
50
Clase: 4 respuesta cardiovascular /
Dominio: 4 actividad / reposo
pulmonar

INDICADOR
SEMAFORIZACIN VERDE BLANCO Mantener la perfusin Diuresis. 1. Gravemente Cada indicador tendr
Prioridad III atencin Prioridad 0 tisular de los rganos Color comprometido. una puntuacin
Alteracin. Signos y sntomas. mximo 30 minutos. atencin mxima
60 minutos.
abdominales. Densidad. 2. Sustancialmente correspondiente a la
Hipertensin. TA dentro de TA dentro de Protenas, cetonas, comprometido.
parmetros valoracin inicial,
parmetros glucosa, sangre y 3. Moderadamente
normales. normales. basada en la escala
Edema. + Ausente.
pH en la orina. comprometido.
Ruidos intestinales 4. Levemente de medicin que sirve
Proteinuria + Ausente.
(en tira reactiva) Apetito Creatinina comprometido. para evaluar el
Estados
hipertensivos del
Dolor en barra de Ausente Ausente plasmtica. 5. No comprometido. resultado esperado.
epigastrio.
embarazo.
Datos de vaso Enzimas El objeto de las
espasmo pancreticas. intervenciones es
(Cefalea, acufenos, Ausente Ausente Nitrgeno ureico mantener la
fosfenos, visin,
borrosa, vrtigo). sanguneo
Crisis convulsivas Ausente Ausente
puntuacin e
Hemorragia Ausente Ausente
idealmente
Fiebre 37.4 - 36.5 C 37.4 - 36.5 C
aumentarla.
Dentro de Dentro de Dolor abdominal.
parmetros parmetros
Taquicardia (100 lpm) Nauseas. Ambos puntajes solo
normales (80-60 normales (80-60
lpm)
Mantener la perfusin 1. Grave.
Hemorragias lpm) Vmitos. pueden ser
obsttricas. Shock hipovolmico Ausente Ausente tisular de los rganos 2. Sustancial.
Hipotermia
Gastritis crnica. 3. Moderado. determinados en la
abdominales.
(Temperatura < a Ausente Ausente Diarrea. 4. Leve. atencin
35.5)
Dolor abdominal Ausente Ausente Estreimiento. 5. Ninguno. individualizada a la
Hipotensin arterial Ausente Ausente Endurecimiento persona, familia o
(> 90/60)
Actividad uterina abdominal. comunidad expresada
(3-4 contracciones en
Distensin en los registros
10 minutos, con Ausente Ausente
duracin de 20 a 60 abdominal. clnicos de
Amenaza de parto
prematuro
segundos).
Lquidos retenidos. enfermera.
Salida de lquido Ausente Ausente
(Actividad uterina amnitico.
que se presenta
Evidencia de lquido Ausente Ausente
entre la semana 28
amnitico meconial
y 37 de gestacin).
Movimientos fetales
(despus de las 20
Presentes Presentes
semanas de
gestacin).
Trabajo de parto. Fase latente. Prdromos de
Embarazo de trabajo de parto.
trmino. Caractersticas del Claro Ausente
lquido amnitico.
51
reposo pulmonar

INDICADOR
Mediano
Me riesgo pulsera amarilla: Prueba rpida para VIH positivo, VDRL Control de la Sangrado vaginal: 1. Grave. Cada indicador
po
positivo, glucemia 110-125mg/dl en ayunas o 40-50mg/dl., ms los datos severidad de prdida color, olor, 2. Sustancial. tendr una
del siguiente recuadro. de sangre: volumen. 3. Moderado. puntuacin
Hematuria. 4. Leve.
SEMAFORIZACIN AMARILLO Disminucin de la 5. Ninguno.
valoracin inicial,
Prioridad II presin arterial
Alteracin. Signos y sntomas. Atencin mximo 15 basada en la escala
sistlica y
minutos. de medicin que sirve
Sistlica >o diastlica.
igual a 140 mmhg Perdida de calor para evaluar el
Hipertensin.
Diastlica corporal. resultado esperado.
> o igual 90 mmhg
Edema. +++
Palidez de El objeto de las
mucosas. intervenciones es
+++ o 300 mg en tira
Estados Proteinuria reactiva
Ansiedad. mantener la
hipertensivos del (en tira reactiva) (Descartar infeccin de vas Conciencia
puntuacin e
embarazo. urinarias). disminuida.
Dolor en barra de epigastrio. Presente idealmente
Datos de vaso espasmo aumentarla.
(Cefalea, acufenos,
Presente
fosfenos, visin, borrosa,
vrtigo). Hemoglobina. Ambos puntajes solo
Crisis convulsivas Presente Coagulacin 1. Desviacin grave
Concentracin de pueden ser
Hemorragia Presente sangunea. del rango normal.
plaquetas.
2. Desviacin determinados en la
Fiebre 37.5 C Hematocrito. atencin
Taquicardia (100 lpm) Presente sustancial del
Formacin de individualizada a la
Hemorragias Shock hipovolmico Presente rango normal.
cogulo.
obsttricas. Hipotermia 36C 3. Desviacin persona, familia o
(Temperatura < a 35.5) moderada del
Dolor abdominal Presente
comunidad
rango normal.
Hipotensin arterial Ausente expresada en los
(> 90/60) 4. Desviacin leve
del rango normal. registros clnicos de
Actividad uterina
(3-4 contracciones en 10 5. Sin desviacin del enfermera.
Ausente
Amenaza de parto minutos, con duracin de 20 rango normal.
prematuro a 60 segundos).
(Actividad uterina Salida de lquido amnitico. Presente
que se presenta Evidencia de lquido Ausente
entre la semana 28 y amnitico meconial
37 de gestacin). Movimientos fetales Disminuidos por 2 hrs. o
(despus de las 20
ms.
semanas de gestacin).
Trabajo de parto. Fase activa.
Embarazo de Caractersticas del lquido
trmino. amnitico. Amarillento
52
reposo pulmonar

INDICADOR
Cada indicador
Alto
A riesgo, pulsera roja: manifestado por glucemia > 126mg/dl en Mantener el estado Abre los ojos a 1. Gravemente tendr una
ayunas,
a uro anlisis de 30ml/dl o ms, edema de cara y manos, neurolgico: estmulos. comprometido. puntuacin
hiperreflexia generalizada, crisis convulsivas, ruptura de membranas de conciencia. Orientacin 2. Sustancialmente correspondiente a la
ms de 6 horas, 41 semanas o ms de gestacin sin trabajo de parto, comprometido.
cognitiva. valoracin inicial,
c
coagulacin intravascular diseminada, ms las del siguiente recuadro. 3. Moderadamente
Comunicacin. comprometido. basada en la escala
SEMAFORIZACIN ROJO Obedece rdenes. 4. Levemente de medicin que sirve
Alteracin. Signos y sntomas. Prioridad I inmediata. Responde a comprometido. para evaluar el
Sistlica >o estmulos. 5. No comprometido. resultado esperado.
Hipertensin. igual a 160 mmhg
Diastlica El objeto de las
> igual 110 mmhg intervenciones es
Edema. Anasarca.
mantener la
Estados Proteinuria 1000 mg
hipertensivos del (en tira reactiva) Registra la tira o bien
puntuacin e
embarazo. ++++ Frecuencia cardiaca 1. Desviacin grave idealmente
Dolor en barra de epigastrio. Presente Estado fetal: prenatal. del rango normal.
fetal. Frecuencia aumentarla.
Datos de vaso espasmo 2. Desviacin
(Cefalea, acufenos, fosfenos, Presente del movimiento
visin, borrosa, vrtigo). sustancial del
fetal. Medidas Ambos puntajes solo
Crisis convulsivas Presente rango normal.
de crecimiento fetal. 3. Desviacin pueden ser
Hemorragia Presente
Hallazgos en el moderada del determinados en la
Fiebre Igual o > a 38C rango normal.
lquido amnitico. atencin
Taquicardia (100 lpm) Presente
4. Desviacin leve individualizada a la
Maniobras de
Hemorragias Shock hipovolmico Presente del rango normal.
Leopold. persona, familia o
obsttricas. Hipotermia Presente 5. Sin desviacin del
(Temperatura < a 35.5) rango normal. comunidad
Dolor abdominal Presente expresada en los
Hipotensin arterial Presente
(> 90/60) (< 90\60 mmhg) registros clnicos de
Actividad uterina enfermera.
(3-4 contracciones en 10
Presente
Amenaza de parto minutos, con duracin de 20 a
prematuro 60 segundos).
(Actividad uterina Salida de lquido amnitico. Presente
que se presenta Evidencia de lquido amnitico Presente
entre la semana 28 y meconial
37 de gestacin). Movimientos fetales (despus Ausentes por 2 hrs. o
de las 20 semanas de
ms.
gestacin).
Trabajo de parto. Periodo expulsivo.
Embarazo de Caractersticas del lquido Meconial espeso y/o
trmino. amnitico.
sanguinolento.
53
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA OBSTTRICA
ACTIVIDADES
Realizar el triage obsttrico para clasificar el riesgo.

Colocar a la embarazada el color de pulsera correspondiente al tipo de riesgo valorado (alto, mediano o bajo) de acuerdo a la normatividad institucional vigente.
Mantener completa la caja roja para la atencin de la emergencia obsttrica.
Llevar a cabo las actividades de bajo riesgo ms las siguientes:

Mantener el reposo absoluto a la paciente y orientar al familiar sobre la importancia de ste.
Monitorizar signos vitales cada 30 minutos o cada cuando sea necesario.
Monitorizar diariamente y llevar un registro de la glucemia capilar.
Monitorizar diariamente y llevar un registro de la diuresis horaria, creatinina srica, creatinina urinaria de 24 horas.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de la perdida de sangrado vaginal.
Evitar el tacto vaginal.
Monitorizar el estado de conciencia con escalas de valoracin reconocidas.
Instalar accesos venosos intravasculares y monitorizar su permeabilidad.
Recuperar lquidos y registrar el control de estos por horario.
Ministracin de medicamentos por prescripcin mdica.
Monitorizar la presencia de sntomas de vaso espasmdicos como: cefalea, acufenos, fosfenos, vrtigo, dolor en el epigastrio, visin borrosa, hiperreflexia generalizada,
crisis convulsivas, entre otras.
Monitorizar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca: disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis peri bucal y distal.
Monitorizar la circulacin perifrica, comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.
Controlar el equilibrio de lquidos con la ingestin, eliminacin, peso diario de la embarazada de acuerdo con la edad gestacional.
Monitorizar las condiciones neonatales: frecuencia cardiaca, movimiento, peso del producto de la gestacin.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de sndrome de HELLP O coagulacin intravascular diseminada.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de eclampsia como: aumento de la presin arterial de forma brusca, en particular la sistlica, convulsiones, alteracin de la
conciencia, edema, proteinuria, entre otros.
Monitorizar la presencia de sangrado trasvaginal activo indoloro sin actividad uterina y coordinarse con el rea mdica para la atencin oportuna de una hemorragia
obsttrica.
Orientar a la mujer embarazada que en caso de presentar sbitamente sangrado trasvaginal activo indoloro sin actividad uterina, en el hogar deber acudir de manera
inmediata a su unidad de salud ms cercana.
54
Detectar oportunamente hipertona uterina y sangrado trasvaginal con dolor a la palpacin uterina abdominal y repercusin fetal con o sin trabajo de parto, as como la
presencia de otros factores de riesgo.
Mantener informados a los familiares corresponsables de la evolucin de la paciente.
Orientar sobre los riesgos fetales asociados a los riesgos de la madre, as tambin la posibilidad del parto pre trmino.
55
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE EMERGENCIA OBSTETRICA Y NEONATAL
Clase: 4 Respuesta Cardiovascular

Dominio: 4 Actividad/Reposo /Pulmonar

INDICADOR
Severidad de la Sangrado 1. Grave. Cada indicador
Problema (P): prdida de sangrado. transvaginal. 2. Sustancial. tendr una
Disminucin de 3. Moderado. puntuacin
presin arterial, 4. Leve. correspondiente a la
Riesgo de hemorragia obsttrica.
sistlica y diastlica. 5. Ninguno.
valoracin inicial,
Aumento de la
frecuencia cardiaca. basada en la escala
Factores relacionados: (causas) Palidz de las de medicin que
membranas sirve para evaluar el
trasvagin aborto, embarazo ectpico, placenta
EMBARAZO: sangrado trasvaginal, cutneas y resultado esperado.
prematu de placenta, muerte fetal intrauterina,
previa, desprendimiento prematuro mucosas. El objeto de las
poli hidramnios, embarazo mltiple, preclampsia, eclampsia, distocia de Disminucin de la intervenciones es
partes blandas, crisis hipertiroidea , fiebre, arritmias cardiacas, entre otras. hemoglobina y
mantener la
hematocrito.
puntuacin e
PARTO: Desprendimiento prematuro de placenta, macrosomia, parto idealmente
instrumental, rotura uterina, desgarro
desg cervical, vaginal o perineal, partos Volumen sanguneo. 1. Desviacin grave aumentarla.
prolongados, inversin uterina, acretismo placentario, procedimiento Estado materno Medicin de fondo del rango normal.
preparto. 2. Desviacin
quirrgico de cesrea de urgencia, muerte fetal, entre otros. uterino. Ambos puntajes
sustancial del
Dolor abdominal. solo pueden ser
grado normal.
PUERPERIO: Atona uterina, traumatismo fsico, retencin de tejido, Contracciones. determinados en la
3. Desviacin
Frecuencia.
coagulopatias, fiebre puerperal, entre otros. moderada del atencin
Intensidad.
rango normal. individualizada a la
Dolor con 4. Desviacin leve del
contracciones. persona, familia o
rango normal.
Dolor de espalda. comunidad
Cefalea. 5. Sin desviacin del expresada en los
rango normal.
Temperatura registros clnicos de
corporal. enfermera.
56
Clase: 4 Respuesta
Dominio: 4 Actividad/Reposo
Cardiovascular /Pulmonar

INDICADOR
Estado materno Frecuencia cardiaca. Cada indicador
durante el parto. Presin arterial. tendr una
Sangrado vaginal puntuacin
Descenso del correspondiente a la
producto. valoracin inicial,
CONTINA Contracciones basada en la escala
1. Desviacin grave de medicin que
uterinas intensidad y
frecuencia. del rango normal. sirve para evaluar el
resultado esperado.
2. Desviacin El objeto de las
sustancial del intervenciones es
Frecuencia cardiaca
Estado fetal prenatal. grado normal. mantener la
fetal (120-160). puntuacin e
Frecuencia del
3. Desviacin idealmente
movimiento fetal. aumentarla.
moderada del
Maniobras de
rango normal.
Leopold. Ambos puntajes
Posicin fetal. 4. Desviacin leve solo pueden ser
del rango normal. determinados en la
atencin
Estado fetal durante el Frecuencia cardiaca
fetal (120-160). individualizada
parto. 5. Sin desviacin del
Hallazgos rango normal. comunidad
expresada en los
electrnicos del
monitor fetal.
enfermera.
Variabilidad en los
hallazgos.
Color del lquido
amnitico.
Cantidad de lquido
amnitico.
Respiracin.
Llanto.
57
Dominio: 4 Clase: 4 Respuesta Cardiovascular
Actividad/Reposo /Pulmonar
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

Estado materno Presin arterial. 1. Desviacin grave Cada indicador tendr
puerperio. Frecuencia cardiaca del rango normal. una puntuacin
apical. 2. Desviacin
Pulso radial. sustancial del
valoracin inicial,
Circulacin grado normal.
CONTINA perifrica. 3. Desviacin basada en la escala de
moderada del medicin que sirve
Altura de fondo
rango normal. para evaluar el
uterino.
4. Desviacin leve resultado esperado.
Involucin. del rango normal.
Loquios: color, olor, 5. Sin desviacin del El objeto de las
cantidad. intervenciones es
rango normal.
Temperatura mantener la puntuacin
corporal. e idealmente
Hemoglobina. aumentarla.
Recuento
leucocitario. Ambos puntajes solo
Estado de pueden ser
conciencia.
Temperatura determinados en la
corporal. atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
58
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA
ACTIVIDADES
Primer nivel de atencin:

Monitorizar signos vitales.
Instalar una va intravascular para la reposicin de lquidos.
Estabilizar las condiciones de salud de la embarazada y el producto.
Explicar al paciente y familiares el procedimiento a realizar y que la atencin se dar en otra unidad de salud.
Referir a la paciente a un segundo nivel.
Segundo y tercer nivel de atencin.

Cuantificar perdida de sangrado trans-vaginal y caractersticas del mismo.
Monitorizar los signos vitales.
Administracin y control de lquidos va parenteral.
Mantener una va I.V permeable.
Administracin de paquetes globulares por prescripcin mdica y monitorear la respuesta a estos.
Ministracin de medicamentos por prescripcin mdica.
Monitorizar la respuesta de la ministracin de medicamentos.
Monitorizar la respuesta hemodinmica.
Monitorizar el estado de oxigenacin continua con mascarilla, puntas nasales o algn otro dispositivo
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de sobre carga de lquidos.
Instalar sonda vesical para monitorizacin de la diuresis.
Monitorizar la funcin hemodinmica.
Monitorizar la presencia de signos o sntomas de alteracin del estado de conciencia, convulsiones, shock hipovolmico, entre otras situaciones de salud que agraven la
condicin de la paciente o del producto de la gestacin.
Monitorizar la frecuencia fetal.
Monitorizar electrnicamente el ritmo cardiaco fetal.
Monitorizar la presencia de contracciones uterinas o aumento del tono.
Monitorizar los datos electrnicos fetales por si hubiera evidencia de insuficiencia tero placentaria como: desaceleraciones tardas, diminucin de la variabilidad a largo plazo
y ausencia de aceleraciones.
Revisar los resultados del ultrasonido para ubicacin de placenta.
59
Iniciar procedimientos de atencin de la emergencia de hemorragia ante parto, como terapia de oxigeno, terapia I.V y cruce sanguneo.
Elevar las extremidades inferiores para aumentar la perfusin a los rganos vitales de la madre y del feto.
Mantener informados tanto a la embarazada como a los familiares sobre las condiciones de salud y la evolucin de sta durante el proceso de la atencin, para la toma de
decisiones.
Ensear a la paciente a diferenciar entre prdida de sangre antigua y fresca.
Prepara el equipo necesario para la atencin de la emergencia obsttrica, incluyendo el monitor electrnico fetal, ultrasonido, maquina de anestesia, suministros de
resucitacin al recin nacido, frceps y calentadores extras para l bebe.
Orientar sobre los riesgos fetales asociados a los riesgos de la madre, as tambin las condiciones del parto.
Brindar en lo posible confianza en la atencin proporcionada y apoyo emocional tanto a la embarazada como a la familia.
corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexic ana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
60
INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO. INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DEL SHOCK.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Mantener informados tanto a la mujer purpera como a los familiares sobre la Monitorizar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel,
evolucin y condiciones de salud de ella y del neonato. sonidos cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los pulsos
Monitorizar los signos vitales por lo manos cada 15 minutos o dependiendo la perifricos y llenado capilar.
evolucin de las condiciones de salud de la purpera. Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada.
Aplicar masaje y hielo en el fundus. Monitorizar signos y sntomas de aumento de la ansiedad y cambios en el estado
Monitorizar la distencin de la vejiga con la produccin de diuresis. mental y de conciencia
Monitorizar cantidad y caractersticas de los loquios olor y color. Control de lquidos estricto.
Mantener una va I.V permeable. Valorar los resultados de laboratorio, especialmente los niveles de Hemoglobina y
Administrar oxitcicos por prescripcin mdica y monitorear la respuesta. Hematocrito, perfil de coagulacin, niveles de gases y electrolitos en sangre arterial,
Monitorizar el nivel de conciencia de la paciente con escalas reconocidas. cultivos y perfil qumico.
Monitorizar la intensidad del dolor y administrar analgsicos y otros Monitorizar los parmetros hemodinmicos invasivos.
medicamentos por prescripcin mdica, en caso necesario. Observar si hay prdida de lquidos corporales, aumento del gasto cardiaco,
Valorar los resultados de los estudios de laboratorio como de hemoglobina y disminucin de la presin sangunea, hipotensin, disminucin de la diuresis,
hematocrito. presin del pulso reducida, disminucin del llenado capilar, temor, piel plida y fra,
Monitorizar la funcin hemodinmica. diaforesis, entre otras.
Continuar con la administracin de paquetes globulares, plasma o plaquetas por Colocar a la paciente en posicin supina con las piernas elevadas para aumentar la
prescripcin mdica y monitorear la respuesta a estos. precarga.
En caso de taponamiento vaginal o sutura de los desgarros monitorizar las Mantener las vas areas permeables.
condiciones y respuesta de la purpera. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los
Preparar a la paciente para procedimiento quirrgico de histerectoma de cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar
emergencia, en caso de ser necesario. corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Brindar en lo posible confianza en la atencin proporcionada y apoyo emocional Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente
tanto a la purpera como a la familia. Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los

cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar
corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la
Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del
61
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL SHOCK.
ACTIVIDADES
Monitorizar los signos vitales, estado neurolgico y eliminacin urinaria.

Administrar soluciones cristaloides, frmacos vaso activos, por prescripcin mdica.
Proporcionar oxigenoterapia o ventilacin mecnica de acuerdo a la necesidad de la paciente.
Monitorizar las tendencias de los parmetros hemodinmicos, como la presin venosa central.
Tomar gasometra arterial y valorar los para comprobar el intercambio gaseoso.
Mantener vas de accesos intravasculares permeables
Administrar lquidos para mantener la presin sangunea y el gasto cardiaco.
Monitorizar los parmetros de PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina, gasto cardiaco, entre otros.
Anotar la presencia de taquicardia o bradicardia, disminucin de la presin sangunea o presin arterial sistmica, palidez, cianosis y diaforesis.
Analizar los valores de laboratorio para observar si hay cambios en la oxigenacin o en el equilibrio acido-base.
Monitorizar los niveles de glucosa en sangre.
Observar los estudios de coagulacin y recuento sanguneo completo con diferencial de leucocitos.
Monitorizar la presin sangunea a travs de la lnea arterial.
Instalar sonda vesical y valorar por horario cantidad y caractersticas de la diuresis.
Colocar a la paciente en una posicin que mejore la perfusin tisular.
Ofrecer apoyo emocional a la paciente y a la familia sobre expectativas realistas de la condicin de salud de la paciente y el producto de la gestacin.
62
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE EMERGENCIA OBSTTRICA Y NEONATAL
Dominio 11:
Seguridad/proteccin Clase 2: Lesin fsica

Deteccin del riesgo Reconoce los signos y Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): materno y neonatal. sntomas que indican tendr una
riesgo. puntuacin
Identifica los posibles 1. Nunca demostrado. correspondiente a la
Riesgo de asfixia perinatal
riesgos para el valoracin inicial,
2. Raramente
neonato. basada en la escala
Utiliza los recursos demostrado. de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) para la atencin de los sirve para evaluar el
3. A veces demostrado.
riesgos. resultado esperado.
Maternos: 4. Frecuentemente El objeto de las
Aumento de la presin arterial, aumento
a de la glucosa, estado Utiliza los servicios demostrado. intervenciones es
Control del riesgo sanitarios. mantener la
nutricional deficiente, embarazo mltiple, toxicomanas, edad de la 5. Siempre
materno y neonatal. Reconoce factores del puntuacin e
madre de menor de 17 o mayor de 35, infecciones de rubeola, idealmente
riesgo. demostrado.
paludismo, vaginitis bacteriana, infecciones de vas urinarias y Modifica la conducta de aumentarla.
actividad fsica extenuante, hemorragia obsttrica, entre otras.
control prenatal.
Se compromete con las Ambos puntajes solo
Fetales: recomendaciones pueden ser
Gestacin menor oo igual
igual aa37
37sema
semanas
sema o mayor a las 42, anomalas teraputicas. determinados en la
congnitas, defectos
defectosdeldel
tubotubo
ne ne ural como mielo meningocele, Modifica el estilo de atencin
vida para reducir el individualizada a la
cardiopatas ciangenos, entre otras. persona, familia o
riesgo.
comunidad
Placentarios 1. Desviacin grave del
Frecuencia cardiaca. expresada en los
Placenta previa, ruptura prematura de membranas, prolapso de Estado fetal: rango normal.
prematu Frecuencia del registros clnicos de
2. Desviacin
cordn, doble circular de cordn. movimiento. enfermera.
sustancial del rango
Patrn del movimiento.
Lquido amnitico. normal.
Del parto: 3. Desviacin
Posicin. moderada del rango
Trabajo de parto prolongado, parto in strumental, entre otros.
normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.
63
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO
ACTIVIDADES
Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal que debe fluctuar de 120 a 140 latidos por minuto.
Informar a la embarazada el proceso de crecimiento y desarrollo fetal as como a monitorizar la actividad con 4 movimientos en una hora.
Explicar a la embarazada y al familiar corresponsable los cuidados y medidas necesarias para mejorar la oxigenacin fetal.
Explicar a la embarazada las posiciones de descanso que debe adoptar para favorecer la perfusin placentaria, por ejemplo: decbito lateral izquierdo.
Monitorizar signos vitales maternos, diariamente si la paciente se encuentra en su domicilio y si esta hospitalizada, cada ves que sea necesario de acuerdo a las condiciones de
la embarazada y del producto de la gestacin.
Instruir a la madre en la restriccin de actividades que aumenten el riesgo.
Orientar sobre las condiciones en que se desarrollar el trabajo de parto, ya sea vaginal o por cesrea para garantizar el bienestar del recin nacido, en funcin de las
respuestas al momento del nacimiento.
Ofrecer apoyo emocional a la paciente y a la familia sobre expectativas realistas de la condicin de salud de la paciente y el producto de la gestacin.
64
2. Catlogo maestro de gua prctica clnica: SSA-103-08. Prevencin y manejo de la hemorragia posparto en el primer y en el segundo nivel de atencin.
3. Centro de Atencin de Equidad y Gnero Estrategia Integral para Acelerar la Reduccin de la Mortalidad Materna en Mxico.
4. Consejo de Salubridad General. Gua de Referencia Rpida Nmero de registro IMSS 436-11.
5. Estrategia Integral de Atencin a la Nutricin (EsIAN) de la Poblacin Beneficiaria del Programa Oportunidades Manual para Mdicos y Nutrilogos1 Impresin
2009.
6. F. Gary Cunningham. Kenneth J. Leveno. Steven L. Bloom. John C. Hauth. Larry C. Gilstrap III. Katharine D. Wenstrom. Obstetricia de Williams. Mc Graw Hill. Vigsimo
segunda edicin.
7. Gua de prctica clnica de emergencias obsttricas. 2011.
8. Gua de Referencia Prctica. Deteccin y Tratamiento inicial de las Emergencias Obsttricas.
9. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin Elsevier Mosby Madrid,
Espaa.2007.
11. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
12. Norma Oficial Mexicana NOM-007_SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido.Criterios y procedimientos para la prestacin
del servicio.
13. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-198, del Expediente Clnico.
14. Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Mejorar la salud materna, http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/mdg/es/index.html. Consultado 19-07-12.
15. OPS Mxico Sala Interactiva Determinantes de la Salud Materna. http://72.249.12.201/wordpress-mu/mexico/?page_id=40.
16. Procedimiento para otorgar la atencin materna y perinatal en las unidades mdicas de primero y segundo nivel de atencin. IMSS. 2011.
17. Reunin consultiva tcnica de la OMS sobre la elaboracin de una estrategia de promocin del desarrollo fetal ptimo (2003: Ginebra, Suiza) Organizacin Mundial de la
Salud, 2006. http://www.who.int/nutrition/publications/fetal_dev_report_ES.pdf.
65
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
Mtra. Mara
Elabor:
LEO Silv ia Alejandra Ortega Laguna.- Jurisdiccin Sanitaria No. III, Celaya, Gto.
C.DSP Josefina Mota Rodr guez.- Jurisdiccin Sanitaria No. III, Celaya, Gto.
EEI Martha Galvn Ordua .- Hospital General. Silao, Gto.
LEO Magdalena
LEO Ma
Ma gdalena Palacios Barreiro.- Hospital General de Subzona No. 54 IMSS, Silao, Gto.
LEO Gloria Lorena Moreno Garca.- Jurisdiccin Sanitaria No. II, San Miguel de Allende, Gto.
EERG. Juan Jos Quiroz Vega.- Escuela Yvette Aranda, Len, Gto
Enf.
Enf. Georgina Romero Gonzlez.- jurisdiccin sanitaria VII Len, Gto.
Enf. Mar Vzqu Cortes.- jurisdiccin sanitaria I
a Eugenia Vzquez
Mtra. Ca Be
rmen Eugenia Betancourt Fuentes.- IMSS HGP # 48 Len, Gto.
L.E.O T
L.E.O Teresa
T de Jess Cruz Prez.- Escuela Yvette Aranda.
Mtra.
Mtra. Araceli Domnguez J aramillo.- Escuela Yvette Aranda
Mtra. Fa
Fabiola Isabel
Mtra. Fabiola Isabel Agripino
Agripi Garca Hospital General Regional Len, Gto.
Mara d
d Roci Aguiaga Medina Hospital General Regional Len, Gto.
Mara del
L.E.O. A
lma Gabriela Hernndez Contreras.- Escuela Yvette Aranda
L.E.O.
L.E.O. Mara del Rosario Valadez Hernndez Jurisdiccin Sanitaria VII
L.E.O. N
oem Adriana
oem Adriana Garca
Gar Aguilar.- Jurisdiccin Sanitaria VII
L.E. Gla
Gla dys de
L.E. Gladys de la
la Refugio
Refugio lvarez Lpez.- Hospital Materno Infantil, Len, Guanajuato.
L.E.O. guila Ferrer.- Hospital regional ISSSTE Len Guanajuato.
L.E.O. Ma. Guadalupe del
Enf. Mar
tha Ofelia
tha Ofelia Paz
Paz Castillo.-
Ca Hospital regional ISSSTE Len Guanajuato.
Enf. Mo Moya.- Hospital de Pnjamo.
Mo
Enf. Montserrat Fernndez
L.E.O.
L.E.O. Martha Lucila Len Lpez.- Escuela Yvette Aranda
E.E.S.P.
Francisca Rangel Linares.- IMSS HGSZ CON MF. No. 21
Enf.
Enf. Gerardo Daniel Snchez Lpez.- IMSS HGSZ CON MF. No. 21
66
L.E.O. Ma. Del Carmen Barrios Rosillo.- Escuela Yvette Aranda.
Enf. Mariana Snchez Mndez.- Hospital General Regional Len, Gto.
Enf. Josefina Elas Andrade.- Centros de Dilisis Santa Brbara.
Enf. Vctor Hugo Salinas Pedroza.- Jurisdiccin Sanitaria VII
Enf. Teresa De Jess Jaime Martnez.- Hospital Psiquitrico de Len.
L.E.O. Vernica Mara Galarza Aizcorve.- Jurisdiccin sanitaria VI
L.E.O. Patricia Sandoval Jimnez.- supervisora Estatal.
L.E.O. Elizabeth Carolina Lira.- Escuela Yvette Aranda.
L.E.O. Severiana Prieto Daz.- Escuela Yvette Aranda.
67
PREVENCIN DEL SNDROME DE MUERTE SBITA
DEL LACTANTE (SMSL)
SICALIDAD
68
PLACE: Prevencin de infecciones de accesos intravasculares.
PREVENCION DEL SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE
El termino sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL), se refiere al fallecimiento repentino e inesperado
en un nio desde el primer da de vida y hasta el primer ao, con mayor incidencia entre los 2 y 4 meses de
edad. Su principal caracterstica es que al estudio post-mortem no se encuentra explicacin cientfica atribuible
al fallecimiento. En la mayora de los casos se sospecha que la muerte ocurri durante el sueo. 1-2
A pesar de mltiples investigaciones realizadas en los ltimos aos sobre el tema no se ha podido comprobar
ninguna etiologa, sin embargo, se ha identificado la incidencia de los siguientes factores de riesgo: nacidos
con peso menor de 2500 gramos, edad gestacional menor de 38 semanas, retraso del crecimiento
intrauterino, partos mltiples, sexo masculino, antecedente de hermano fallecido por sndrome de muerte
sbita, hijo de padres fumadores, posicin al dormir en decbito prona o decbito lateral, ropa excesiva al
dormir, dormir sobre una superficie blanda, colecho, no haber sido alimentado con seno materno. 2-4
En pases desarrollados se ha estimado que hasta el 55% de las muertes en nios menores de un ao se
debe a este sndrome (2006) 11; en Estados Unidos de Norte Amrica ocupa el 3er lugar como causa de
muerte, y en Mxico en el periodo comprendi entre 1998 a 2002 hubo un promedio de 245 casos por ao
que equivale a una tasa de 0.09 x cada 1000 nacidos vivos 5.
11
Flores H.S., Ramos H.R., Flores H.S., Villa C.S., Martnez S.H. Sndrome de muerte sbita del lactante. Prevencin en la prctica hospitalaria. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social [ Medigraphic Artemisa en lnea ] 2006 [ Consultado 12 abril
2012
]., 44 (6):511-18. www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2006/im066d.pdf
2.
Grupo de trabajo en muerte sbita del lactante. Nuevas recomendaciones para la disminucin del riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante. Arch.argent.pediatr. 2000 [Consultado 11 abril 2012 ]., 98 (4): 239-
3. 43.
Alfonso I.,Luzondo R., Papazian O. Enfermedades del sueo en el Recin nacido. Medicina [Scielo ] 2007 [consultado 12 abril 2012]., 67 (6/1): 556-60. Disponible en www.scielo.org.ar/pdf/medba/v67n6-1/v67n6-
4.1a04.pdf
Cafferata M.L.,Altabe F., Belizan J.M.,Cowan S.,Nelson E.A.S.,Grupo de estudios sobre consejo en las maternidades para Amric a latina y el Caribe. Posicin al dormir en Hospitales de Amrica Latina y el Caribe para la prevencin del sndrome de muerte sbita
del
lactante. An Esp Pediatr Elsevier en lnea 2002 [consultado 12 de abril 2012].
5
Martinez A.M., Matas M.R., Rodrguez S.R. Muerte sbita del lactante. Que hacemos y que debemos hacer para prevenirla. Acta pediatr Mex [ Medigraphic Artemisa en lnea ] 2006 [ Consultado 13 abril 2012 ].,27(5):253-8.
http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2006/apm065b.pdf
69
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCION DEL SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE
Dominio: 11
Clase: 2 Lesin fsica
Seguridad/proteccin

INDICADOR
Conducta de - Estado de embarazo 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): adherencia al control saludable. 2. Raramente una puntuacin
prenatal - Asiste a consultas demostrado correspondiente a la
prenatales y clases de
Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante 3. A veces valoracin inicial,
psicoprofilaxis.
- Patrn de aumento de demostrado basada en la escala
peso. 4. Frecuentemente de medicin que sirve
Factores relacionados (causas) (E) - Ingiere los nutrientes demostrado para evaluar el
adecuados. 5. Siempre resultado esperado.
- Evita conductas de
Modificables: demostrado. El objeto de las
riesgo: medicacin sin
Cuidado prenatal tardo o nulo, expo sicin pre y pos natal al humo prescripcin, exposicin intervenciones es
de tabaco, informacin insuficiente o errnea sobre el cuidado del a qumicos, consumo de mantener la
lactante, falta de experiencia en el cuidado del lactante: acostarlo tabaco, alcohol y otras puntuacin e
en decbito lateral y/o prono, lactante arropado en exceso, drogas. idealmente
- Previene enfermedades
cama/cuna insegura (colchn blando, uso de almohadas alrededor aumentarla.
infecciosas e
del lactante, frazadas, juguetes o prendas sueltas, gorro al dormir, infectocontagiosas.
accesorios en el cuello), colecho, entre
en otras. - Practica sexo seguro. Ambos puntajes solo
pueden ser
Potencialmente modificables: determinados en la
prema
Bajo peso al nacer, producto prematuro, madre adolescente menor atencin
de 14 aos, entre otros. individualizada a la
persona, familia o
No modificables: comunidad expresada
Edad del lactante de 2 4 meses. en los registros
Sexo masculino. clnicos de
poca
poca del
del ao
ao comn
comn en
en invierno
invierno yy o
o too. enfermera.
70
Dominio: 11
Clase: 2 Lesin fsica
Seguridad/proteccin

Conocimiento del - Coloca en posicin 1. Ningn
cuidado del lactante. supina para dormir al conocimiento. Cada indicador tendr
lactante. 2. Conocimiento
una puntuacin
CONTINA - Coloca al lactante en
posicin decbito dorsal
escaso.
3. Conocimiento
para dormir. moderado. valoracin inicial,
- Aplica mtodos de 4. Conocimiento basada en la escala de
estimulacin para sustancial. medicin que sirve
fortalecimiento de 5. Conocimiento para evaluar el
msculos de cuello. extenso. resultado esperado.
- Sabe el patrn de sueo
y despertar del lactante. El objeto de las
- Conoce los efectos del intervenciones es
humo del tabaco sobre la mantener la
salud del lactante. puntuacin e
- Satisface necesidades idealmente
fsicas y fisiolgicas del aumentarla.
lactante: vestido, higiene,
descanso/ sueo y
alimentacin. Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
- Utiliza una cama/cuna 1. Nunca
Cuidado del lactante: segura. individualizada a la
seguridad fsica. demostrado.
- Lo viste con ropa a 2. Raramente persona, familia o
acorde al clima. demostrado. comunidad expresada
- Procura un ambiente 3. A veces en los registros clnicos
libre de humo de tabaco. demostrado. de enfermera.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre
demostrado.
71
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DEL LACTANTE
ACTIVIDADES
- Entregar a la embarazada un plan de cuidados del lactante, especificando medidas de seguridad para disminuir el riesgo de presentar sndrome de muerte sbita del lactante,
como:
Ambiente seguro en el hogar: Cuna/cama limpia y segura, evitar cobijas, cobertores, sabanas pesadas que cubran excesivamente al lactante, no usar almohadas, cojines,
almohadones, no colocar peluches, colgantes o juguetes dentro de la cuna, evitar dejar suelta la ropa de cama, usar un colchn de superficie firme para dormir al lactante,
mantener cama y/o cuna.
Mientras duerme el lactante: Colocarlo en decbito supino, mantener la temperatura corporal acorde a la temperatura ambiental, evitar arroparlo en exceso o mantenerlo
muy descubierto, no colocarle gorros, cadenitas o cubrir totalmente la cara, preferentemente el lactante debe dormir solo siempre cerca de la cabecera de la madre para
favorecer la vigilancia continua, mantener un ambiente tranquilo con poco ruidoso, baja iluminacin, ventilado y temperatura templada, siempre que sea posible.
Medidas generales de seguridad: promover la lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad, explicar los beneficios y la relacin que tiene con la disminucin del
riesgo de sndrome de muerte sbita.
Ensear al cuidador/cuidadores como sacar el aire al lactante despus de alimentarlo y la importancia de esta accin para evitar los clicos y la regurgitacin.
Si el lactante est siendo alimentado con bibern indicar al cuidador/cuidadores no dejarlo sin supervisin mientras se alimenta.
Evitar periodos prolongados de ayuno en el recin nacido (0 a 28 das) la alimentacin debe ser a libre demanda sin exceder ms de tres horas entre cada toma,
posteriormente los periodos se ajustaran de acuerdo a la edad y necesidad de cada lactante.
Ensear cmo realizar ejercicios para fortalecimiento de msculos de cuello, como el reflejo tnico nucal, posicin boca abajo en los periodos de vigilia y con la precaucin
de no dejarlo solo e identificar el patrn de sueo de su lactante.
- Promover conductas saludables en el cuidador /cuidadores para evitar el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, explicando los daos que ocasionan a la salud del
lactante.
- Indicar que se debe evitar exponer al lactante al humo del cigarro para evitar complicaciones respiratorias presentes y futuras.
- Orientar sobre la identificacin de signos y sntomas de alarma que podran aumentar el riesgo de muerte sbita como: hipertermia, hipotermia, letargia, regurgitaciones
frecuentes, infecciones respiratorias y gstricas recurrentes, abundante produccin de secreciones nasal y orofarngeas, periodos de apnea y/o taquipnea, entre otras.
- Identificar la comprensin y habilidades del cuidador/cuidadores para poner en prctica la informacin proporcionada y retroalimentar la enseanza.
- Elaborar calendario de citas para consulta de crecimiento y desarrollo, posterior al alta en el puerperio fisiolgico o quirrgico.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos
de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
72
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS PRENATALES
ACTIVIDADES
- Fomentar la embarazada y pareja o familiar corresponsable un ambiente de confianza y seguridad durante la consulta de atencin prenatal y orientar sobre lo siguiente:
Elaborar historia clnica: valoracin de riesgo obsttrico.
Valorar estado nutricional: medicin y registro de peso y talla.
Valorar la presin arterial.
Valorar crecimiento uterino: medicin de fondo uterino.
Valorar salud fetal: frecuencia cardiaca fetal.
Solicitar y valorar estudios de laboratorio biometra hemtica completa, glucemia, examen general de orina VDRL, VIH, grupo y Rh.
Prescribir profilaxis de hierro y cido flico.
Aplicar al menos dos dosis de toxoide tetnico.
Orientar sobre los siguientes temas: nutricin balanceada tomando en cuenta la condicin social y econmica de la embarazada, cambios fisiolgicos y psicolgicos
que acompaan el embarazo, efectos dainos en el feto que produce las toxicomanas como el tabaco, alcohol y drogas, medidas de autocuidado como higiene,
actividad fsica y actividad sexual, entre otras.
Signos y sntomas de alarma: datos de vasoespasmo como cefalea, fosfenos, acufenos, sangrado transvaginal, dolor epigstrico signos de infeccin de vas urinarias y
vaginales.
Importancia y beneficios de la lactancia materna.
Sugerir a la paciente acuda a cursos de psicoprofilaxis a partir de la semana 28 de gestacin acompaada de su pareja o sola.
- Programar la atencin prenatal de acuerdo al siguiente calendario, para embarazadas de bajo riesgo, quienes debern de recibir como mnimo 5 consultas prenatales:
1 consulta- las primeras 12 semanas.
2 consulta- entre las 22 y 24 semanas.
3 consulta- entre las 27 y 29 semanas.
4 consulta- entre las 33 y 35.
5 consulta- entre la 38 y 40.
- Orientar y ensear a la embarazada y familiar corresponsable sobre la importancia de los cuidados del recin mediatos e inmediatos nacido.
73
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DEL SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE
Dominio: 5 Clase: 4 Cognicin

Percepcin/cognicin

Etiqueta (problema) (P): Conocimiento del - Sabe los cuidados 1. Gravemente Cada indicador tendr
cuidador del lactante. del lactante. comprometido. una puntuacin
deficiente s del - Compromiso con el 2. Sustancialmente correspondiente a la
Conocimientos deficientes del cuidador lactan
cuidador del lactante
cuidado del lactante. comprometido.
valoracin inicial,
- Capacidad para 3. Moderadamente
tomar decisiones. comprometido. basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) - Capacidad para 4. Levemente de medicin que sirve
interpretar la comprometido. para evaluar el
Limitacin fsica, cognitiva y/o alteraciones de salud informacin verbal y 5. No resultado esperado.
mental, no verbal. comprometido. El objeto de las
desinters de la madre o familiar corresponsab
corresponsab
adquirir la informacin, falta de experiencia en le, limitacin intervenciones es
adolescente menor de 14 aos, creencias
cree ncias y costu para mantener la
barreras idiomtica, interpretacin errnea de la la crianza, madre puntuacin e
otras. mbres de la idealmente
cultura,
aumentarla.
informacin, entre
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Ambos puntajes solo
pueden ser
Del cuidador: determinados en la
Expresin verbal de falta de conocimiento, segui atencin
las instrucciones, apata, rechazo, indiferencia, entre
en otras. individualizada a la
Del lactante: miento inexacto de persona, familia o
Aspecto descuidado del lactante, vestimenta comunidad expresada
temperatura ambiental, prdida de peso, irritabilid en los registros
de peso, entre otras. no acorde a la clnicos de
enfermera.
ad y llanto, prdida
74
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE EN EL CUIDADO DEL LACTANTE
ACTIVIDADES
- Comenzar a dar informacin sobre el cuidado del lactante en secuencia lgica y en el momento en que el o los cuidadores estn dispuestos a aprender.
- Propiciar un ambiente que induzca al aprendizaje: sin distractores, con iluminacin y ventilacin adecuada.
- Ajustar la informacin acorde al nivel de conocimientos y comprensin del cuidador o cuidadores y de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognoscitivas,
psicomotoras y/o afectivas del cuidador: Lenguaje de seas, interpretes, adaptacin del material educativo al sistema braille, etc.
- Difundir materiales educativos a travs de tcnicas didcticas sencillas que permitan y transmitir la informacin importante y/o compleja y que faciliten la retencin y
comprensin del cuidado del lactante, por ejemplo: trpticos, dpticos, carteles, peridicos murales, video- proyecciones, socio dramas, diaporama, grupos de apoyo, entre
otras.
- Relacionar el contenido nuevo con conocimientos anteriores.
- Fomentar la participacin activa del cuidador cuidadores.
- Mantener sesiones cortas de enseanza.
- Repetir y hacer nfasis en informacin importante, retroalimentando el conocimiento ya sea durante las consultas de control prenatal, en rea hospitalaria o en la visita
domiciliaria en la comunidad.
- Hacer demostraciones y pedir al cuidador que las realice l, para reforzar el aprendizaje mediante la retroalimentacin frecuente, propiciar la prctica y corregir las posibles
interpretaciones errneas acerca de la informacin.
- Dar tiempo al cuidador para realizar preguntas y externar inquietudes, respondiendo en forma clara y concisa.
75
1. Alfonso I., Luzondo R., Papazian O. Enfermedades del sueo en el Recin nacido. Medicina [Scielo ] 2007 [consultado 12 abril 2012. 67 (6/1): 556-60. Disponible en
www.scielo.org.ar/pdf/medba/v67n6-1/v67n6-1a04.pdf
2. Asociacin Espaola de pediatra. Libro blanco: Sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL). 2 2003. Espaa. Pp. 15-20, 34-45, 152-83.
3. Brockmann P., Holmgren N.L. Muerte sbita del lactante. 2006 [Consultado 13 abril 2012]. Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
5. Cafferata M.L.,Altabe F., Belizan J.M.,Cowan S.,Nelson E.A.S.,Grupo de estudios sobre consejo en las maternidades para Amrica latina y el Caribe. Posicin al dormir
en Hospitales de Amrica Latina y el Caribe para la prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante. An Esp Pediatr El sevier en lnea 2002 [consultado 12 de
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2006. [ Consultado 28 abril 2012 ]., Disponible en http://www.inssp.mx/nls/bpme.
7. Changing Concepts of Sudden Infant Death Syndrome: Implications for Infants Sleeping Enviroment and Sleeping Position. Task Force on Infant Sleep Position and
Sudden Infant Death Syndrome, [Pediatrics en lnea] 2000; [ Consultado 13 abril 2012 ].,105:650-656. http://pediatrics.aappublications.org/content/105/3/650.abstract.
8. Flores H.S., Ramos H.R., Flores H.S., Villa C.S., Martnez S.H. Sndrome de muerte sbita del lactante. Prevencin en la prctica hospitalaria. Revista Mdica del
Instituto Mexicano del Seguro Social [ Medigraphic Artemisa en lnea ] 2006 [ Consultado 12 abril 2012 ]., 44 (6):511-18. Disponible en
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Martnez A.M., Matas M.R., Rodrguez S.R. Muerte sbita del lactante. Que hacemos y que debemos hacer para prevenirla. Acta pediatr Mex [ Medigraphic Artemisa
11.
en lnea] 2006 [Consultado 13 abril 2012 ].,27(5):253-8. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2006/apm065b.pdf.
Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
12.
Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de Comunicacin social para programas de promocin de la salud de los adolescentes. [en lnea] 2001., [Consultado
13.
27 de abril 2012]. Disponible en http://www.insp.mx/dif/images/manual_comunicacion_salud_OPS.pdf
Secretaria de Salud. Norma Oficial Mexicana (NOM.007-SSA2-1993.Atencion a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recin nacido.
14.
UNICEF. Ambiente de aprendizaje para la atencin prenatal. [En lnea] 2003., [consultado 27 de abril 2012]. Disponible en
15.
http://www.unicef.org/venezuela/spanish/educinic7.pdf.
76
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Coordi del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snche z.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Ma Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara
Mtra. Mara
Mtra. Ma de Jess
Je Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor y revis:
Mtro. Hctor Olivera
Mtro. ra Carrasco.
Carrasc Coordinador Normativo de Enfermera. Direccin General de Coordinacin de Hospitales Regionales de Alta Especialidad. CCINSHAE
Mtra.
Mtra. Reyna A. Rosas Loza. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca. DGCHRAE. CCINSHAE.
Elabor:
Mtra.
Mtra. Ma
Ma ra Antonia Ruvalcaba
Ruvalca Arenas. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. DGCHRAE. CCINSHAE.
Dra. Gloria Arzate
Izquierdo. Hospital de Especialidades Peditricas. CRAE de Chiapas. DGCHRAE. CCINSHAE.
Mtra.
Mtra.
Mtra. Rosa Ma. Coutio Cruz . Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Salud. CRAE de Chiapas. DGCHRAE. CCINSHAE.
Enf. Esp. Ana Ma
Ana Mara Soriano Elizalde. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Victoria. DGCHRAE. CCINSHAE.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Silvia Leticia Cabrera Daz. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Pennsula de Yucatn. DGCHRAE. CCINSHAE.
Lic. Enf. Maribel L
Lic. Enf. pez Prez. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. DGCHRAE. CCINSHAE.
Mtra. Ev
Mtra. Eva
Ev Morales Alarcn. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. Secretara de Salud del Estado de Mxico.
MSP. Ivo
nne Areli Garca Santa
Sa Olalla. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
M.E. Nic
M.E. Nic
Nicols Santiago Gonzlez. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Lic. Enf.
Claudia Marisol Milln Castillo. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Lic. Enf. Claudia
E.E.P.
E.E.P. Abigai Hernndez Garca. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
E.E.N. Vi
ctoria Monserrat Vill egas Vite. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Lic. Enf.
ngela Cario Lpez. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
M.A.G.C.
Jos Ca stro Marisc al. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Georgina Celio. Hos pital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Mtra. Elvi
ra Adriana Lpez Jacinto. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Cipriano Santiago Ramos. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
Lic. Enf.
Lic. Enf.FiLeticia Salado Lucero. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca.
M.C.E.
del Velz quez Lara. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.
L.E.O.
artnez Esteban.
L.E.O. Bellaney Martnez Es Hospital de Especialidades Peditricas. CRAE de Chiapas.
77
L.E. Cruz Guadalupe Lpez Gordillo. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Salud. CRAE de Chiapas.
M.C.T. Martina Colchado Ramos. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Victoria
Enf. Esp. Claudia Azucena Martnez. Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
Enf. Esp. Sobeida Saynes Vzquez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Enf. Esp. Buenaventura Marisol Avendao Aquino. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
L.E. Araceli vila Romero. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
MCE Claudia Primavera Canto Patrn. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Pennsula de Yucatn.
Lic. Enf. Silvia Evelyn Luna Mondragn. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango.
Enf. Esp. Erik Fabila Gonzlez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango.
L.E. Marisol Garca Verduzco. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango.
Mtra. Mara Flix Luna Delgado. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango.
Enf. Gral. Alma Trinidad Guzmn Gutirrez. Hospital Nacional Homeoptico.
L.E.O. Rosa Ma. Selene Garrido Alans. Hospital Nacional Homeoptico.
78
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA.
SICALIDAD
79
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
El climaterio es un perodo de transicin de la etapa reproductiva a la no reproductiva que se

prolonga durante aos, antes y despus de la menopausia, a consecuencia de la disminucin
en la funcin ovrica, la cual pierde con el tiempo la capacidad para producir hormonas,
folculos y ovocitos.12
Esta etapa se caracteriza por la aparicin de signos y sntomas acompaado de una serie de
manifestaciones fsicas y emocionales relacionados con cambios biolgicos y sociales. Aun
cuando el Climaterio no se considera una enfermedad en el sentido estricto de la palabra, puede
considerarse como un problema de salud, segn definicin de la OMS. 13
El climaterio y la menopausia que experimentan las mujeres, es un problema de salud pblica,

que los profesionales de Enfermera debemos tomar en consideracin, con la finalidad de
disminuir riesgos y limitar daos a la salud, pues muchas de las consecuencias influyen
negativamente en la salud fsica y psicosocial de este grupo, para tales efectos se ha trabajado
en el plan de cuidados intervenciones acordes a la poblacin femenina del pas partiendo de la
informacin, promocin y difusin de estilos de vida favorables durante esta etapa de la vida.
12
Gua de Prctica Clnica. Atencin del climaterio y menopausia, Mxico: Secretara de Salud 2009.
13
Norma Oficial Mexicana035- SSA2-2002 Prevencin y control de enfermedades en la peri y pos menopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica. Diario Oficial. Septiembre 18/ 2003.
80
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Dominio: 1 Promocin a la
salud Clase: 2 Gestin a la salud

INDICADOR
Demuestra conducta - Utiliza servicios de 1. Nada demostrada. Cada indicador
de adhesin. atencin sanitaria. 2. Raramente tendr una
- Realiza actividades demostrado.
Etiqueta (problema) (P): puntuacin
de la vida diaria. 3. A veces
- Busca informar correspondiente a la
demostrado.
Disposicin para mejorar la gestin de la propia sa lud relacionada con la 4. Frecuentemente valoracin inicial,
menopausia y demostrado. basada en la escala
climaterio. 5. Siempre de medicin que
- Acude a citas demostrado. sirve para evaluar el
mdicas.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) resultado esperado.
- Realiza auto
deteccin. El objeto de las
Esta informada sobre los cambios en la etapa de la menopausia y el intervenciones es
climaterio, acude a atencin mdica peridica para el control hormonal, mantener la
recom
de la ansiedad y del insomnio, solicita la recomendacin
recom de una dieta puntuacin e
Conocimiento de la - Efectos teraputicos. 1. Ningn
nutritiva, balanceada y acorde a sus necesidades, manifiesta deseos de idealmente
Medicacin. - Efectos secundarios. conocimiento. aumentarla.
manejar el tratamiento prevencin, expresa acudir a sus citas de manera - Pruebas de 2. Conocimiento
programada, entre otras. laboratorio escaso.
necesarias para 3. Conocimiento Ambos puntajes solo
monitorizar el nivel moderado. pueden ser
hormonal. 4. Conocimiento determinados en la
sustancial. atencin
5. Conocimiento individualizada a la
extenso.
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
81
Dominio: 1 Promocin a la Clase: 2 Gestin a la salud
salud

Conocimiento de - Peso corporal 1. Ningn. Cada indicador tendr
dieta balanceada. - ndice de masa 2. Conocimiento. una puntuacin
corporal (IMC) 3. Conocimiento correspondiente a la
- Prcticas escaso. valoracin inicial,
nutricionales 4. Conocimiento
CONTINA saludables. moderado. basada en la escala
- Beneficios de 5. Conocimiento de medicin que sirve
reordenamiento sustancial. para evaluar el
alimenticio. 6. Conocimiento resultado esperado.
- Control nutricional. extenso. El objeto de las
- Consulta personal de
salud especializado. intervenciones es
- Relaciones entre mantener la
dieta, ejercicio y peso puntuacin e
corporal. idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo

pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de
enfermera.
82
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA AL PROCESO DE ADAPTACION
ACTIVIDADES
- Retroalimentar el nivel de conocimientos de la paciente relacionada con el proceso de alteracin hormonal propio de la edad.
- Dar informacin, clara, oportuna y precisa, acerca del proceso de la menopausia y el climaterio, as como las consecuencias en caso de no recibir alternativas de tratamiento.
- Incluir a la pareja o familiar corresponsable en la informacin proporcionada a la mujer.
- Reforzar la informacin de los signos y sntomas de los cambios propios.
- Proporcionar informacin acerca de alternativas de diagnstico disponibles, para la medicin hormonal, acorde a lo ms conveniente para ella.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de cambio hormonal.
- Informar sobre las opciones de tratamientos y terapia hormonal de sustitucin como por ejemplo: estrgenos, progesterona, andrgenos, as como la importancia de no
suspender bruscamente la medicacin.
- Informar a la poblacin mayor de los 40 aos, sobre la importancia de llevar a cabo un control hormonal para disminuir riesgos.
- Orientar sobre la importancia de acudir a la consulta programada para la revisin y exploracin mamaria y otros estudios ginecolgicos, as tambin ensear a la paciente la
tcnica para que ella misma la lleve a cabo de forma peridica y hacer deteccin oportuna de otras alteraciones, como: VPH, Ca. cervico-uterino, Ca. mama, entre otras.
- Orientar sobre el propsito, accin de cada medicamento y la importancia de establecer un horario de medicacin
- Informar a la paciente sobre las medidas a realizar para prevenir o minimizar los efectos secundarios del tratamiento y la posibilidad de tomar suplementos de calcio y vitamina
D, tiazidas, entre otros por prescripcin mdica.
- Describir las posibles complicaciones de tipo crnico que puede desarrollar si no recibe un tratamiento adecuado a la alteracin hormonal que presenta.
- Orientar sobre las posibilidades de acudir a recibir apoyo emocional sola o en pareja si as lo requiriera la paciente para la expresiones de sentimientos y creencias.
- Orientar a la paciente, como puede reconocer la presencia de periodos de ansiedad, ira o tristeza.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
83
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE PESO
ACTIVIDADES
- Orientar a la paciente sobre la relacin que existe entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia y prdida de peso y como afectan durante el periodo de menopausia y
climaterio.
- Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
- Motivar a la paciente a modificar los hbitos en la alimentacin, tomando en cuenta costumbres, factores culturales, hereditarios y hormonales que pueden modificar el peso.
- Recomendar la ingesta de suplementos nutricionales, alimentos ricos en calcio, en potasio y lquidos suficientes.
- Informar a la paciente de la existencia de grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comida equilibradas acorde con el nivel de gasto energtico.
84
Dominio: 9 Afrontamiento Clase: 2 respuesta y

/Tolerancia al estrs afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN
INDICADOR
ANSIEDAD (NOC) MEDICIN DIANA
Estabiliza el nivel de - Inquietud. 1. Grave. Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): ansiedad. - Tensin facial. 2. Sustancial. tendr una
- Irritabilidad. 3. Moderado. puntuacin
Ansiedad - Aumento de la presin 4. Leve. correspondiente a
sangunea. 5. Ninguno. la valoracin inicial,
- Taquicardia basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E): - Sudoracin. de medicin que
Alteracin del nivel hormonal, modificacin del rol sexual, modificacin - Fatiga. sirve para evaluar el
del autoconcepto, necesidades personales
perso no sati
satisfechas, entre otras. - Trastorno del resultado esperado.
- Sueo. El objeto de las
- Disminucin de la intervenciones es
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) productividad. mantener la
- Cambio del estado de puntuacin e
Conductuales: Expresin de preocupacin, evita el contacto visual, nimo. idealmente
aislamiento social, entre otras. aumentarla.
Afectivas: Irritabilidad, incertidumbre, tristeza, llanto, irritabilidad,
disminucin de la autoestima, cambios de humor, entre otras. Afronta la situacin. 1. Ningn. Ambos puntajes
- Busca informacin.
Fisiolgicas: diaforesis,
diaforesis,sofocaciones,
sofocaciones,palpitaci
palpitaciones, aumento de la - Conoce la alteracin 2. Conocimiento. solo pueden ser
presin arterial, de la respiracin,
de la respiracin, insomnio,
insomnio,sue
sueo
sue no reparador, fatiga, de salud. 3. Conocimiento determinados en la
falta energa, entre otras. - Toma de decisiones escaso. atencin
- Utiliza estrategias de 4. Conocimiento
Cognitivas: Conciencia de los sntomas fisiolgicos, trastorno de los moderado. individualizada a la
aceptacin.
procesos del pensamiento, entre otras. - Obtiene ayuda del 5. Conocimiento persona, familia o
equipo de salud. sustancial. comunidad
- Se adapta al cambio 6. Conocimiento expresada en los
- Disminuye extenso. registros clnicos de
sentimientos enfermera.
negativos.
- Aumenta el bienestar.
85
Dominio: 9 Afrontamiento / Clase: 2 Respuesta y
tolerancia al estrs afrontamiento
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

ANSIEDAD INDICADOR
(NOC) MEDICIN DIANA
Autocontrol de la - Elimina precursores de 1. Nunca. Cada indicador
ansiedad la ansiedad. 2. Demostrado. tendr una
- Disminuye los 3. Raramente puntuacin
estmulos ambientales. demostrado.
CONTINA - Utiliza tcnicas de
relajacin
4. A veces
demostrado. valoracin inicial,
- Conserva las 5. Frecuentemente basada en la escala
relaciones sociales demostrado. de medicin que
- Procura el sueo. 6. Siempre sirve para evaluar el
- Expresiones de demostrado.
optimismo. resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
Conciliar el sueo. - Horas cumplidas. 1. Generalmente mantener la
- Calidad de sueo. comprometido. puntuacin e
- Duerme toda la noche. 2. Sustancialmente idealmente
- Cama confortable. comprometido. aumentarla.
- Dificultad para conciliar 3. Moderadamente
el sueo. comprometido.
- Sueo interrumpido. 4. Levemente Ambos puntajes
comprometido. solo pueden ser
5. No determinados en la
Comprometido. atencin
persona, familia o
Calidad de Vida. - Satisfaccin con el 1. No del todo
estado de salud. satisfecho. comunidad
- Satisfaccin en las 2. Algo Satisfecho. expresada en los
relaciones ntimas. 3. Moderadamente. registros clnicos de
- Satisfaccin con 4. Muy Satisfecho. enfermera.
estado anmico. 5. Completamente
satisfecho.
86
INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
ACTIVIDADES
- Escuchar con atencin para generar un ambiente de confianza con la paciente y pareja o familiar.
- Ayudar a la paciente e identificar situaciones que aumenten el nivel de ansiedad.
- Recomendar a la paciente el tipo de actividades recreativas de tipo fsico, psicolgicas o sociales y ayudar a elegir las que pueda realizar sola o acompaada, encaminada a
disminuir el estrs y la ansiedad, como: tcnicas de relajacin, musicoterapia, aromaterapia, clases de baile, canto, zumba, ejercicios de activacin fsica, algn tipo de deporte,
entre otras.
Tcnicas de relajacin o meditacin:

- Sentarse y hablar con el paciente, manteniendo el contacto visual.
- Favorece una respiracin lenta, profunda e intencionadamente.
- Facilitar la expresin de ira, coraje o enojo de una manera constructiva y sanadora.
- Reducir los estmulos que crean miedo o ansiedad.
- Identificar a los seres queridos cuya presencia pueda ayudar a la paciente al proceso de aceptacin.
- Reafirmar en la paciente la seguridad personal.
Musicoterapia:
- Relacionar el inters de la paciente por la msica e identificar sus preferencias.
- Informar al individuo del propsito de la experiencia musical.
- Seleccionar msica de la preferencia del paciente y llevarlo a la relajacin.
- Disminuir los estmulos externos que puedan interferir en el ejercicio, por ejemplo: luces, sonido, visitas, llamadas telefnicas, para obtener el mejor resultado.
- Motivar la participacin activa de la paciente a tocar un instrumento o cantar si lo desea.
Aromaterapia:
- Explicar a la paciente la finalidad de utilizar la aroma terapia.
- Antes de iniciar un aroma, evaluar la respuesta del individuo al aroma elegido.
- Orientar a la paciente como debe respirar para lograr la relajacin.
- Las tres tcnicas antes mencionadas se pueden combinar para conseguir un mejor resultado.
- Ayudarle a la paciente a programar periodos especficos de actividad de diversin e integrarlos a su la rutina diaria.
- Orientar a la paciente y familia la importancia de realizar este tipo de actividades tanto fsica, social, espiritual o cognitiva para el mantenimiento o control de la salud en esta
87
etapa de vida.
- Informar la ubicacin de centros comunitarios o programa de actividad social, donde puede acudir la paciente.
- Motivar a la paciente al arreglo personal, para aumentar la autoestima y la seguridad.
- Orientar a reconocer signos y sntomas de intolerancia al ejercicio durante y despus de las sesiones del mismo por ejemplo: mareo, dolor muscular, o articular, debilidad, fatiga
extrema, otros como sudoracin excesiva, palpitaciones, que puedan producir un infarto agudo al miocardio o paro cardio respiratorio.
INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL SUEO

ACTIVIDADES
- Recomendar un esquema de sueo/vigilia para la paciente.

- Ajustar el ciclo regular del sueo.
- Ensear al paciente a realizar ejercicios de relajacin para conciliar el sueo.
- propiciar el ambiente de luz, ruido, temperatura, cama y ropa de cama.
- Recomendar a l a paciente a que establezca una rutina antes de ir a dormir para facilitar la transicin del estado de vigilia al sueo.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Orientar sobre la ingesta de alimentos y bebidas que debe consumir antes ir a dormir para que facilite la conciliacin del sueo.
- Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular auto gnica u otras formas no farmacolgicas de inducir el sueo.
- Recomendar el uso de medicamentos para dormir en caso necesario por prescripcin mdica.
- Se recomienda no hacer siesta durante el da para mantener los ciclos normales de sueo da- noche.
- Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del sueo.
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
88
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL
- Escuchar con atencin para generar un ambiente de confianza con la paciente y - Destacar las cualidades del paciente, en funcin de la etapa y estado de desarrollo.
pareja o familiar. - Ayudar al paciente a describir los cambios propios de la etapa de vida de la mujer.
- Motivar a la paciente a la manifestacin de sentimientos, percepciones, temores o - Manifestar si se ha producido un cambio fsico reciente en la imagen corporal de la
miedos. paciente y expresarlo en trminos positivos.
- Recomendar el apoyo de su gua espiritual, si resulta necesario. - Ayudar a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal, si fuera
- Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes, capacidades y habilidades. necesario.
- Recomendar o canalizar al especialista para apoyo emocional si la paciente lo - Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el envejecimiento, si procede.
solicita. - Ensea al paciente los cambios normales del cuerpo asociados a los diversos estados
- Orientar a la paciente y pareja o familiar sobre el uso de tcnicas de relajacin, si congnitos, lesiones, enfermedades o ciruga.
resulta necesario. - Sealar la importancia de la cultura, religin, raza, gnero y edad del paciente en la
- Fomentar actividades sociales y comunitarias. imagen corporal.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la - Recomendar un cambio de la imagen con la posibilidad de contribuido a aumentar la
orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de autoestima y aceptacin corporal y hormonal de los cambios propios de la etapa de
registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168- vida.
SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 - Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
de octubre de 2012. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la
orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de
registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre
de 2012.
89
Dominio: 9 Afrontamiento/ Clase: 2 Respuestas de


INDICADOR
Afrontamiento de - Reconoce la 1. Nunca demostrado. Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): problemas. situacin. 2. Raramente tendr una
- Verbaliza aceptacin demostrado. puntuacin
3. A veces
Duelo de la situacin. correspondiente a
demostrado.
- Se adapta a los 4. Frecuentemente la valoracin inicial,
cambios de la etapa demostrado. basada en la
de vida. 5. Siempre escala de medicin
Factores relacionados (causas): - Utiliza el sistema de demostrado. que sirve para
apoyo evaluar el
Con la disminucin o prdida de autoestima por la a lteracin hormonal, la - Obtiene ayuda de un resultado
alteracin del estado anmico y emocional, entre otros. profesional sanitario. esperado.
El objeto de las
intervenciones es
Conocimiento: manejo - Signos y sntomas 1. Ningn. mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)(S): de la depresin. fsicos y emocionales 2. Conocimiento. puntuacin e
- Opciones 3. Conocimiento idealmente
teraputicas escaso. aumentarla.
s
Nivel de actividad irregular, alteracin del patrn del sueo, del concepto de - Factores 4. Conocimiento
s misma, inestabilidad emocional, expresin de enojo, tristeza, llanto contribuyentes. moderado.
repentino o inexplicable, enfado, desesperacin perdida de la libido, - Factores que alivian 5. Conocimiento Ambos puntajes
sensacin de inutilidad fsica y sexual, entre otras. la depresin. sustancial. solo pueden ser
Signos de depresin: aislamiento, periodos de sueo frecuentes durante el - Efectos de la 6. Conocimiento determinados en la
da, disminucin de la energa o agotamiento, negacin a interactuar con la depresin. extenso. atencin
familia, entre otros. individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
90
Dominio: 9 Afrontamiento / Clase: 2 Respuestas de
Modificacin de vida - Mantenimiento de 1. Nunca Cada indicador
psicosocial. autoestima. demostrado. tendr una
- Expresin de utilidad. 2. Raramente puntuacin
- Expresiones de demostrado. correspondiente a
optimismo 3. A veces la valoracin inicial,
CONTINA - Aplica estrategias de demostrado. basada en la
superacin. 4. Frecuentemente escala de medicin
- Recreacin efectiva. demostrado. que sirve para
5. Siempre evaluar el
demostrado. resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
91
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO
ACTIVIDADES
- Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la situacin de vida.

- Escuchar activamente la expresin e identificacin de los miedos ms profundos respecto a la situacin de vida.
- Anima al paciente a implementar acciones acorde a su cultura, religin y sistema social para la resolucin y aceptacin de la situacin de etapa de vida.
- Orientar a la paciente como puede utilizar las fuentes de apoyo comunitario.
- Motivar al apoyo familiar como parte de la red que puede dar soporte a la paciente en la etapa de transicin durante el climaterio y la menopausia.
- Animar a la paciente a participar en actividades sociales y comunitarias.
- Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas a travs de grupos de convivencia.
- Remitir a un grupo de autoayuda, incorporando a la pareja y familiar si se considera oportuno y necesario.
- Remitir a programas comunitarios de prevencin, tratamiento o rehabilitacin, si se considera necesario.
- Informar a la familia acerca de los cuidados pertinentes para apoyar a la paciente durante el tiempo que dure la transicin del climaterio y la menopausia.
- Orientar sobre la ubicacin de lugares donde puede acudir la paciente en caso de tener crisis emocional.
92
Dominio: 7 Rol / relaciones Clase: 3 Desempeo del rol

INDICADOR
Retomar la ejecucin - Descripcin de los 1. Inadecuado. Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): del rol. cambios. 2. Ligeramente tendr una
- Ejecucin de los adecuado. puntuacin
Desempeo ineficaz del rol. diferentes roles. 3. Moderadamente correspondiente a
- Conocimiento de los adecuado. la valoracin inicial,
periodos de 4. Sustancialmente basada en la
transicin del rol. adecuado. escala de medicin
Factores relacionados (causas): - Ejecucin de las 5. Completamente que sirve para
conductas de cada adecuado. evaluar el
FISIOLOGICOS: Fatiga, baja autoe
autoestima, sensacin dde solitud, entre otros.
stima, sensacin rol. resultado
ex
SOCIALES: aislamiento social, expectativas del rol
del rol ppoco realistas, falta de - Comodidad referida esperado.
apoyo de la pareja o familiar, entre otros. con el nuevo rol de El objeto de las
vida. intervenciones es
mantener la
Funcionamiento de la - Se adapta a los puntuacin e
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)(S): familia. cambios de la etapa idealmente
de vida. aumentarla.
Ansiedad, falta
falta de
de responsabilidad,
responsabilidad, pesimismo,
pesimismo, impo
impotencia, incertidumbre, - Apoyo de pareja o 1. Nunca.
Ansiedad, familia. Ambos puntajes
flojera, desorientacin,
flojera, desorientacin, enojo
enojo consigo
consigo misma,
misma, insatisfaccin,
insatisfa
insatisfa entre otras. 2. Demostrado.
- Expresa recibir apoyo solo pueden ser
familiar. 3. Raramente
- Se comunican con la demostrado. determinados en la
atencin
familia. 4. A veces
individualizada
demostrado.
- Utiliza comunidad
Funcionamiento 5. Frecuentemente
- Dispositivos de expresada en los
sexual. ayuda demostrado.
registros clnicos
- Utiliza terapias de 6. Siempre
sustitucin hormonal. demostrado. de enfermera.
- Expresa inters
sexual.
- Expresa comodidad
con la manifestacin
- sexual.
93
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LOS ROLES
ACTIVIDADES
- Ayudar al paciente a identificar los diversos roles que realiza en la etapa de vida que curso actualmente.
- Ayudar al paciente a identificar los roles que desarrollo en cada uno de sus escenarios: en la familia, con la pareja, profesionalmente, entre otros.
- Ayuda al paciente a identificar las conductas y actitud necesaria para el desarrollo de roles de vida diaria.
- Animar al paciente a identificar una descripcin realista de la modificacin de roles.
- Incorporar a la familia en la potenciacin del rol de la paciente, a travs de la motivacin y el reconocimiento.
- Recomendar a la paciente, tomar hormonales y medicamentos por prescripcin mdica que fortalezcan su condicin de salud.
- Recomendar a la paciente que acuda a clubs o grupos de apoyo en su comunidad para reforzar el desempeo de roles.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros
94
19. NANDA Internacional diagnsticos enfermeros: Definiciones, clasificacin 2009-2011. ELSERVIER. Espaa 2011.
20. Norma Oficial Mexicana035- SSA2-2002 Prevencin y control de enfermedades en la peri y pos menopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica. Diario
Oficial. Septiembre 18/ 2003.
21. Secretara de Salud. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud reproductiva. 2006. Gua de Prctica Clnica. Atencin del climaterio y menopausia, Mxico: Secretara de
Salud 2009.
22. Pginas electrnicas consultadas www.nosotrasenred.org/aborto/df.html. www.Salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/urobstetricas.
www.gire.org.mx/contenido.php?informacin
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
Mtra. M
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Enf. Mara del Pilar Baltazar.-
Baltaz Jefe de Servicios de Enfermera ISSSTE. Direccin Mdica ISSSTE.
Lic. Enf. Vicente Cruz Ma
Martha Delia. - Direccin Mdica ISSSTE.
Lic. Enf. Ortega Chvez Bl anca Estela.- Direccin Mdica ISSSTE.
Lic. Enf. Esp. Morales Vel
zquez Jos Francisco.- CEYCAD Leonardo y Nicols Bravo ISSSTE; Hospital Peditrico Iztacalco Secretara de Salud del Gobierno del Distrito
Federal.
L.E.O. L pez Cin
L.E.O. Lpez
L Moreno Cinthya.- C.M.F Narvarte ISSSTE.
Lic. Enf.
Guzmn Garca Ana Laura.- CLIDDA ISSSTE.
95
SICALIDAD
96
PREVENCIN DE INFECCIN DEL ACCESO
INTRAVASCULAR
SICALIDAD
97
PREVENCIN DE INFECCIN DEL ACCESO INTRAVASCULAR

Se refiere al conjunto de acciones que deben ser proporcionadas al paciente a fin de evitar el desarrollo de
infecciones y la disminucin de factores de riesgo como el elemento o condicin que implica aumentar la
probabilidad o posibilidad de que suceda un evento adverso.
Los factores de riesgo de infeccin nosocomial se refiere a las condiciones que se asocian con la
probabilidad de ocurrencia de infeccin nosocomial dentro de las que se encuentran el diagnstico de
ingreso, la enfermedad de base o enfermedades concomitantes del paciente, el rea fsica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos, el propio sistema hospitalario, polticas, el paciente mismo, la presencia de
microorganismos o sus toxinas, la falta de capacitacin, disponibilidad del personal, de sistemas de
evaluacin, la garanta de los insumos, la estandarizacin y la calidad de los procesos.
El profesional de enfermera desempea un papel trascendental en el uso de dispositivos intravasculares
tales como: catteres venosos perifricos, centrales y de estancia prolongada, refirindose a los cuidados
que proporciona durante la insercin, mantenimiento y retiro de stos ya que el uso de estos dispositivos
con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones relacionadas con su utilizacin de las
cuales las principales son las infecciosas locales o sistmicas, entre las que se incluyen: tromboflebitis
infecciosa, endocarditis bacteriana o septicemia por catter colonizado. Las infecciones relacionadas con
catteres, implican morbilidad y mortalidad elevada, aumento tiempos y costos de hospitalizacin. 14
Por tanto los cuidados oportunos y eficientes que el profesional de enfermera proporcione acorde al plan
de cuidados establecido sern de gran importancia para la prevencin de dichas infecciones en los
accesos intravasculares.
14
Protocolo para el Manejo Estandarizado del Paciente con Catter Perifrico Central y Permanente. Comisin Permanente de Enfermera, Secretaria de Salud. 2011.
98
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE INFECCIONES DE ACCESOS INTRAVASCULARES
Dominio: 11 Seguridad / Proteccin Clase: I Infeccin

INDICADOR
Deteccin del riesgo Identificar sitio
Etiqueta (problema) (P) de infeccin. saludable: Cada indicador tendr
*Sin datos de locales una puntuacin
Riesgo de infeccin del sitio de insercin y/o del catter. de infeccin. correspondiente a la
*Permeabilidad del valoracin inicial,
catter. basada en la escala de
Presencia de datos medicin que sirve para
Factores relacionados (causas) (E) locales de infeccin:
*Dolor leve o evaluar el resultado
1. Nunca esperado.
Destruccin tisular y/o cutnea por medios invasivos, extravasacin de moderado
*Eritema leve o demostrado.
lquidos, efectos secundarios de medicamentos como: los moderado. El objeto de las
2. Raramente intervenciones es
quimioteraputicos, falta de conocimientos en el manejo de los *Palidez
*Edema demostrado. mantener la puntuacin
dispositivos intravasculares, manipul
manipulacin frecuente de la fijacin y circuito *Induracin. e idealmente
3. A veces
del catter
del catter por el familiar
catterporpor el familiar op o
el familiar o paciente,
p teraputica de antibiticos aumentarla.
demostrado.
deficiente, maln
insuficiente, higiene deficiente,
deficiente, maln
malnutricin, cronicidad de la enfermedad, Reconocer signos y
Control del riesgo. 4. Frecuentemente Ambos puntajes solo
sntomas de riesgo de
alteracin de las defensas primarias
primari y secundarias, inmunosupresin, pueden ser
infeccin demostrado.
exposicin a agentes patgenos, entre otros. determinados en la
Se mantiene 5. Siempre atencin
informado sobre los demostrado individualizada a la
riesgos persona, familia o
Utiliza servicios de comunidad expresada
atencin mdica de en los registros
acuerdo a clnicos de enfermera.
necesidades.
Reconoce los
factores de riesgo
Desarrolla y adopta
estrategias de control
de riesgo efectivas
99
Dominio: 11 Seguridad / Proteccin Clase: I Infeccin

INDICADOR
Cada indicador tendr
Sigue las estrategias una puntuacin
de control del riesgo correspondiente a la
seleccionado valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
Modifica el estilo de
CONTINA vida para reducir el que sirve para evaluar el
resultado esperado.
riesgo
Utiliza los servicios
El objeto de las
sanitarios de forma
intervenciones es
congruente cuando mantener la puntuacin
los necesita e idealmente
aumentarla.
Deteccin de Integridad de piel y Ambos puntajes solo

1. Gravemente
alteraciones del mucosa. pueden ser
Deteccin de comprometido. determinados en la
estado inmune.
infecciones actuales 2. Sustancialmente atencin
Recuento absoluto de comprometido. persona, familia o
leucocitos comunidad expresada
3. Moderadamente
Infecciones en los registros clnicos
recurrentes comprometido. de enfermera.
4. Levemente
Temperatura, comprometido.
Mantener integridad
tisular de piel y Sensibilidad, 5. No comprometido.
membranas Elasticidad,
mucosas. Hidratacin,
Transpiracin,
Textura y
Grosor.
Perfusin tisular.
100
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL / SEGURIDAD
Observar la coloracin, textura, temperatura, hidratacin, edema, abrasin, Identificar las necesidades de proteccin y seguridad del paciente acorde a la edad,
erupcin, zonas de presin, friccin o salida lquido del sitio o zona perifrica de la funcin fsica, cognoscitiva y conductual.
piel donde esta instalado el o los catteres. Eliminar o evitar los factores de peligro del medio ambiente (alimentos, flores,
Informar al paciente y familiar sobre los signos de perdida de la integridad de la piel muebles, ropa, pertenencias, etc.)
y las posibles causas. Limpiar las zonas donde se coloque el material y equipo que se utiliza para la
Cambio de circuitos y/o curacin de catteres acorde a la normatividad institucional instalacin de catteres.
establecida. Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnsticos o teraputicos las
Comprobar la perfusin tisular de la piel circundante al catter. precauciones universales y tomar decisiones para la aplicacin de las medidas de
Notificar los cambios importantes de la integridad cutnea y proporcionar los prevencin y control pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oficial Mexicana
cuidados correspondientes. NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la Administracin de la
Lubricar y mantener las condiciones de la piel en las mejores condiciones. Terapia de Infusin.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del Mantener limpia en todo momento la unidad del paciente.
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos Evitar las exposiciones innecesarias a corrientes de aire, al fro o calor extremo.
de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 Facilitar las medidas higinicas necesarias para mantener la comodidad del paciente
del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012. y disminuir factores de riesgo por esta causa.
En caso necesario colocar vendajes, asegurar la posicin correcta de los catteres y
las fijaciones, garantizando el cuidado del mismo y de la piel.
Asegurar que haya antisptico para las manos y contenedores de RPBI colocados
conforme a la normatividad institucional.
101
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA INSTALACIN DEL CATETR Y DEL SITIO DE INSERCIN.
ACTIVIDADES
Explicar al paciente y familiar el propsito de la colocacin del catter ya sea central o perifrico as como de los beneficios y los riesgos, con lenguaje claro y comprensible para
el paciente y su familia utilizando material escrito o audiovisual, de acuerdo a la poltica de cada Institucin.
Describir las actividades del procedimiento de instalacin paso a paso y los cuidados que requiere a travs de un materiales didcticos de fcil comprensin de acuerdo a la
poltica Institucional.
Obtener el consentimiento informado para llevar a cabo el o los procedimientos necesarios para la colacin del catter conforme a la normatividad institucional.
Acordar con el equipo de salud la necesidad de realizar el procedimiento de instalacin, cuidado y retiro de los accesos intravasculares manejados dentro y fuera del hospital.
Para iniciar la terapia de infusin se deber contar con la prescripcin mdica por escrito, la cual debe sealar: los datos del paciente, el nombre del mdico que la prescribe, la
fecha, la hora, la solucin o sustancia, el tiempo en que se debe infundir, la frecuencia y la va.
El sitio de insercin debe elegirse en un rea distal del cuerpo principalmente en el miembro torcico o el lado no dominante.
En la instalacin del catter, no rasurar el sitio de insercin en caso necesario se deber de recortar el vello, efectuar la venopuncin bajo tcnica asptica y utilizar tcnica de
barrera mxima.
Caractersticas de los Insumos: deben de estar sellados en su envase primario y antes de utilizar deben verificar los siguientes datos: estril, desechable, libre de pirgenos, la
fecha de caducidad, el nmero de lote y los datos del fabricante.
Contenedores para las soluciones intravenosas: Libres de PVC, manufacturados con EVA o de vidrio, para la administracin de nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, warfarina,
lidocana, insulina, nimodipina, diazepam (benzodiacepinas), tiopental, algunos citostticos y otros medicamentos que muestren interaccin, segn determine, en trminos de la
Ley General de Salud, la Secretara de Salud, a travs de la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, mediante la expedicin de las disposiciones
correspondientes.
Antes de iniciar la administracin, el personal de salud debe etiquetar el contenedor de la solucin con los siguientes datos: nombre del paciente, nmero de cama, fecha,
nombre del fluido, hora de inicio, hora de trmino, frecuencia y nombre completo de quin la instal.
El Uso de circuitos intravenosos: Debern utilizar equipos de volumen medido para la administracin de medicamentos y se prohbe la desconexin del mismo al trmino de cada
medicamento. Se recomienda el uso de conectores libres de agujas para evitar las desconexiones de la va, de no contar con ellos, se pueden sustituir con llaves de paso as
mismo cuando no se utilicen las llaves de paso, debern mantenerse cerradas y selladas.
Los equipos deben estar libres de fisuras, deformaciones, burbujas, oquedades, rebabas, bordes filosos, rugosidades, desmoronamientos, partes reblandecidas, material extrao
y la superficie debe de tener un color uniforme. Utilizar equipos radio-opacos para la administracin de soluciones intravenosas que contengan medicamentos fotolbiles.
Se recomienda el uso de conectores libres de agujas ya que disminuyen el riesgo de infecciones por contaminacin durante la infusin de soluciones intravenosas y elimina el
peligro de punciones accidentales en el personal de salud.
Para la insercin de catteres intravenosos centrales o largos, debern utilizarse las precauciones de barrera mxima, que consisten en colocacin de mascarilla
simple
(cubrebocas), lavado de manos, vestimenta de bata quirrgica y guantes estriles, preparacin de piel con antisptico yodado y clorhexidina u otro avalado por evidencia
102
cientfica calificada con A1 (CDC) y uso de campos quirrgicos acorde a la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, para la Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y
Control de las infecciones nosocomiales.
Los equipos de infusin debern ser cambiados cada 24 horas si se est infundiendo una solucin hipertnica: dextrosa al 10%, 50% y NPT, y cada 72 horas en soluciones
hipotnicas e isotnicas, en caso de contaminacin o precipitacin debe cambiarse inmediatamente en cada reemplazo de catter.
El equipo de infusin deber ser rotulado con la fecha, hora y nombre de la persona que lo instal, tanto el equipo de infusin como el catter perifrico deben cambiarse cada 72
horas o antes, en caso de sospecha de contaminacin y en ningn caso reutilizar los equipos en la terapia de infusin intravenosa.
No se deben desconectar las vas de infusin innecesariamente, por ejemplo en procedimientos de cuidados generales como el bao, aplicacin de medicamentos,
deambulacin, traslado y otros, cuando sea necesario, debe hacerse con tcnica asptica.
Se deber utilizar un catter por cada intento de puncin sin multipuncionar al paciente, en dado caso coordinarse con el rea mdica para plantear alternativas de solucin.
Evitar la manipulacin innecesaria del catter y considerar que las muestras para exmenes de laboratorio no se deben tomar del que se est administrando terapia de infusin.
Mantener siempre permeable o heparinizado el accesos venoso acorde a la poltica de cada Institucin.
La limpieza o curacin del sitio de insercin del catter venoso central, se realizar cada 7 das, o antes, en caso de que el apsito est hmedo, sucio o despegado, al grado
que comprometa la permanencia del mismo o presente signos y/o sntomas de riesgo de infeccin.
Fijacin del catter: Todos los materiales que estn en contacto con el sitio de puncin deben ser estriles, el sitio de insercin debe cubrirse con gasa o apsito estril
transparente, hipoalergnicos y semipermeables sin interferir el flujo de la infusin, no se debe fijar el catter y frulas de sujecin con tela adhesiva o en el caso de utilizar
frulas en forma de avin se colocarn sin obstruir la visibilidad del sitio de puncin y valorar el estado neurocirculatorio.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones asociadas al acceso intravenoso como: estado nutricional, higiene personal, estado inmune, etc.
Para el retiro del catter central se debe contar con la prescripcin mdica, comprobarse la integridad del catter al retirarlo, ya sea central o perifrico, no se deben utilizar tijeras
para el retiro de los materiales de fijacin, una vez retirado enviar a cultivo la punta del catter cuando se sospeche de infeccin y posterior al retiro de un catter central, el sitio
de insercin se cubrir con un apsito estril oclusivo monitorizando su proceso de epitelizacin.
Informar resultados positivos de cultivos de los accesos intravenosos que pudieran considerase no patgenos o colonizantes para determinar el tratamiento a seguir del paciente,
dentro y fuera del hospital.
- Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la instalacin de la terapia con los siguientes datos: fecha, hora, tipo y calibre del catter, nombre anatmico del sitio de
puncin, nmero de intentos e incidentes ocurridos, as como el nombre completo de la persona que instal y la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
la teraputica y los procedimientos acorde a las NOM PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la administracin de la terapia de infusin y la NOM-168-
SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012 o normatividad institucional interna.
103
Dominio: 5 Percepcin / Clase: 4: Cognicin

Cognicin

Describe los cuidados. 1- Ningn Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P) Demuestra Uso correcto del conocimiento. una puntuacin
conocimientos equipo. 2- Conocimiento correspondiente a la
respecto a los Identifica posibles escaso.
Conocimientos deficientes. valoracin inicial,
cuidados del acceso complicaciones. 3- Conocimiento
intravenoso. Acciones apropiadas moderado. basada en la escala de
en caso de 4- Conocimiento medicin que sirve para
complicacin. sustancial. evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E) 5- Conocimiento esperado.
extenso.
El objeto de las
Limitacin cognitiva, dificultad en la interpretaci n de la informacin, intervenciones es
falta de inters en el aprendizaje para el cuida do y manejo de los 1- No del todo mantener la puntuacin
Demuestra Expresa las razones
satisfecho. e idealmente
dispositivos intravasculares, incapacidad para recordar, poca satisfaccin del del tratamiento.
2- Algo satisfecho. aumentarla.
paciente / usuario: En Aprende sobre los
ntener la info rmacin.
mantener
familiaridad con los recursos para ma 3- Moderadamente Ambos puntajes solo
la enseanza. cuidados de
satisfecho.
enfermera. 4- Muy satisfecho. pueden ser
Se concientiza de la 5- Completamente determinados en la
responsabilidad del satisfecho. atencin
autocuidado. individualizada a la
Comprende las
persona, familia o
restricciones de
Seguimiento inexacto de las instrucciones, realiza cin inadecuada del actividad fsica. comunidad expresada
Identifica signos y en los registros
procedimiento, conductas exageradas (histeria, hostilidad, apata),
sntomas de alarma. clnicos de enfermera.
verbalizacin del problema, entre otros.
Identifica recursos
sanitarios cercanos o
disponibles.
104
Dominio: 5 Percepcin / Clase: 4: Cognicin
Cognicin

INDICADOR
una puntuacin
Promover la Expresa que la 1-Nunca
motivacin en el demostrado correspondiente a la
ejecucin conducir al
aprendizaje, cuidado y valoracin inicial,
resultado deseado. 2-Raramente
CONTINA manejo
dispositivos
de los
Se apega a las demostrado basada en la escala de
medicin que sirve para
instrucciones 3-A veces
intravasculares. evaluar el resultado
demostrado
Demuestra actitud esperado.
4-Frecuentemente
positiva y colaborativa. El objeto de las
demostrado.
implementa estrategias intervenciones es
5-Siempre
alternas de accin. mantener la puntuacin
demostrado.
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
105
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PROCEDIMIENTO
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE.
/ TRATAMIENTO
Trasmitir la informacin considerando el nivel de conocimiento, comprensin y/o Explicar y describir al paciente los pasos y el propsito del procedimiento /
limitacin del paciente. tratamiento a realizar.
Disponer de un ambiente que induzca el aprendizaje con cordialidad y confianza. Ensear al paciente cmo cooperar durante el procedimiento.
Fomentar la participacin activa del paciente y la familia. Explicar las funciones de los equipos y aditamentos que utilizar
Ayudar al paciente a desarrollar confianza en sus capacidades. Proporcionar informacin de las sensaciones que experimentar durante el
Dar sesiones de enseanza, cortas y precisas y evitar establecer lmites de procedimiento.
tiempo en el aprendizaje. Informar de las actividades de autocuidados que deber llevar a cabo para
Adecuar la informacin de acuerdo al estilo de vida, valores y creencias del disminuir el riesgo de infeccin del catter o de la zona de puncin.
paciente. Ensear al paciente a identificar datos de infeccin.
Disponer de material de enseanza actualizado como trpticos, carteles, videos, Ensear al paciente a utilizar tcnicas de resolucin de problemas dirigidas a evitar
etc. infecciones, lesiones / complicaciones con los cuidados en el domicilio.
Implementar estrategias de enseanza mltiples tanto para el paciente como Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese inquietudes.
para al familiar: lluvia de ideas, la demostracin, etc. Incluir a un familiar en la enseanza cuando exista alguna limitacin fsica o
Utilizar lenguaje familiar de fcil entendimiento y comprensin. cognitiva.
Facilitar la participacin activa a travs de la demostracin del procedimiento por Informar que no debe usar o aplicar cremas con antibiticos en el sitio de puncin
el paciente. ya que pueden favorecer las infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana.
Retroalimentar en la informacin para la prevencin de infecciones y cuidados Explicar que evite sumergir mojar el catter durante el bao diario, de hacer
del catter que requiera el paciente y familiar. movimientos bruscos con los que pueda lesionar la piel o catter.
Proporcionar material impreso sobre los cuidados que debe realizar. Ayudar al paciente a tomar acciones que impliquen un menor riesgo de infeccin y
Satisfacer las necesidades de informacin que de seguridad al paciente. aseguren su estilo de vida habitual.
- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados - Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
obtenidos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM- tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del
15 de octubre de 2012 o la norma tcnica institucional. Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
106
Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 5 Autocuidado
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

Realiza el auto Sabe la importancia 1. Gravemente una puntuacin
Etiqueta (problema) (P): cuidado bao / de la higiene comprometido. correspondiente a la
higiene. personal. 2. Sustancialmente valoracin inicial,
Dficit de autocuidado Bao / higiene y cuidado d
del catter.
Conoce y aplica los comprometido.
basada en la escala de
cuidados del catter. 3. Moderadamente
comprometido. medicin que sirve para
Se baa por s solo.
4. Levemente evaluar el resultado
comprometido. esperado.
Factores relacionados (causas) (E): 5. No comprometido. El objeto de las
intervenciones es
deterioro cognitivo
Dolor en el sitio de insercin, deterioro cognitiv y disminucin de la mantener la puntuacin
motivacin, deterioro msculo esqueltico y neu romuscular, e idealmente
Realiza la Conoce los objetivos 1. Nunca
debilidad, aumentarla.
incapacidad para llevar a cabo el bao por autogestin de los de la permanencia y demostrado.
si mismo, falta de cuidados. 2. Raramente Ambos puntajes solo
informacin, problemas de la conducta
conducta que interfi cuidado del catter.
eren en el cuidado Describe los cuidados demostrado. pueden ser
rec
catter y su autocuidado, falta de recursos econ
econmicos y medios paradel
la 3. A veces determinados en la
apropiados del
higiene personal, entre otros. catter. demostrado. atencin
Evala y aplica los 4. Frecuentemente individualizada a la
cuidados aportados demostrado.
5. Siempre persona, familia o
por los dems. comunidad expresada
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Conoce y mantiene demostrado.
en los registros
cerrado el sistema
integral de infusin clnicos de enfermera.
La incapacidad
La incapacidad para
para realizar el
realizar el cuidado
cuidado yy
autoc
autocuidado
autoc de su persona,
durante el bao.
signos de
signos de infeccin
infeccin del catter
del catter oo del
del
sitio
sitio de insercin, aspecto Adopta medidas
desaliado, sucio,
desaliado, sucio, mal
mal olor,
olor, sin
sin cambio
cambio de
de ropa,
ropa, halitosis, fijacin sucia, correctivas cuando
los cuidados no son
despegada o hmeda del catter, entre otras.
apropiados.
107
INTERVENCIONES (NIC): PROMOVER EL CUIDADO DEL CATTER INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE PARA EL AUTO
INTRAVASCULAR DURANTE EL BAO / HIGIENE. CUIDADO.
Orientar al paciente/ familia sobre la importancia del bao diario y medidas Iniciar la enseanza despus de que el paciente demuestre disposicin para el
higinicas para mantener el catter y la piel en condiciones ptimas. aprendizaje.
Ensear al paciente/ familia sobre la importancia de usar ropa cmoda y el uso de Adaptar la capacitacin al nivel de conocimientos y comprensin del paciente /
prendas frescas sin que lastimen el catter. familia.
Capacitar al paciente y familia sobre la proteccin del apsito que cubre el catter Fomentar la participacin activa del paciente/ familia a travs de brindarle confianza
durante el aseo y bao y la importancia de mantener cerrado el circuito de infusin. y apoyo.
Educar al paciente y familia a cerca del riesgo que conlleva la manipulacin Establecer metas realistas y objetivas con el paciente y familia.
frecuente del circuito y del catter. Ajustar el contenido de la capacitacin de acuerdo a sus capacidades
Orientar al paciente y familia sobre el uso de materiales para la proteccin del cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente y familia.
catter y de la piel antes y despus del bao. Adaptar la informacin y dar opciones para que cumpla con la enseanza en su
Capacitar al paciente/ familia sobre la tcnica de curacin de catter, en caso estilo de vida / rutina del paciente y familia.
necesario. Utilizar terminologa, lenguaje familiar y relacionar el nuevo contenido con los
Ensear al paciente/ familia sobre la importancia de llevar a cabo la tcnica conocimientos anteriores.
correcta del lavado de manos y todas las precauciones universales. Proporcionar la capacitacin de acuerdo a las necesidades personales del paciente/
Ensear al paciente/ familia a identificar datos de infeccin del catter y reportar al familia a travs de informacin impresa, como: trpticos, carteles, videos,
equipo de salud o acudir al centro de atencin ms cercano. fotografas, etc.
Orientar al paciente/ familia sobre la importancia de que acuda al hospital si detecta Pedir al paciente y familia que repita el procedimiento a travs de la demostracin
datos de infeccin, problemas con la fijacin, catter salido, etc. para reforzar su aprendizaje y corregir desviaciones del mismo.
- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos Responder a las preguntas del paciente y/o familiar de una forma clara y concisa,
de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 asegurndose que no queden dudas.
del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012 o la norma tcnica
institucional.
108
Clase: 2 Gestin de la
Dominio: 1 Promocin a la Salud Salud

INDICADOR
Acepta las 1. Nunca Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P) Demuestra conducta
recomendaciones demostrado. una puntuacin
de cumplimiento para
disminuir riesgos. para el cuidado del correspondiente a la
Disposicin para mejorar la gestin de la propia Salud 2. Raramente
acceso intravascular. valoracin inicial, basada
Acude a tiempo a demostrado. en la escala de medicin
sus citas que sirve para evaluar el
programadas. 3. A veces resultado esperado.
demostrado. El objeto de las
Reconoce el riesgo
Manifiesta deseos de participar en el cuidado y manejo del acceso de infeccin del intervenciones es
4. Frecuentemente
intravascular, identifica los signos de alarma ante una probable acceso mantener la puntuacin
demostrado.
intravasculares. e idealmente
infeccin, expresa mnimas dificultades ante el cuidado
c y manejo de
Identifica signos y 5. Siempre aumentarla.
los accesos intravasculares, entre otros. Ambos puntajes solo
sntomas de demostrado.
pueden ser
infeccin.
determinados en la
Toma acciones atencin
inmediatas para
reducir el riesgo. individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
109
INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE
ACTIVIDADES
Aprovechar la disposicin de llevar a acabo su autocuidado para acordar un plan de cuidados en el hogar.
Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas y reas de oportunidad para superar las circunstancias ambientales que puedan interferir en la consecucin de objetivos del
cuidado de los accesos intravasculares dentro y fuera del hospital.
Observar si el paciente presenta signos de alteracin de la conducta o dificultad para el aprendizaje que pueden indicar falta de compromiso para cumplir con el cuidado del
acceso intravascular, la enfermera podr cuestionar verbalmente cuales son los cuidados que esta llevando a cabo y comparar con los resultados obtenidos en la revisin fsica
del acceso intravascular.
Identificar con el paciente las consecuencias por la falta de apego al cuidado de su acceso intravascular.
Explorar con el paciente los beneficios del apego al cuidado de los accesos intravasculares a travs de materiales impreso o audiovisuales, se acuerdo a la poltica de cada
institucin o unidad de salud.
Valorar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de su enfermedad, del acceso intravascular y de la necesidad de la instalacin del mismo, que pueda garantizar el
apego efectivo al cuidado.
Corregir la informacin adquirida de forma errnea e interpretacin de la misma, as como las dudas que pudieran surgir durante la facilitacin del aprendizaje.
110
1. Alexander M. Polices and Procedures forninfusion Nursing. 3ed USA, 2006 p- 167-180.
2. Bulechek Gloria. M. Et all. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5ta Edicin 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-Mosby.
3. Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guas para la Prevencin de Infecciones relacionadas con catteres Intravascular. Vol. 51. Agosto 2002.
4. Daz Barriga Frida. Estrategias Didcticas innovadoras. Editorial Mc Graw Hill. Mxico.
5. Fulcher E. Introduccin a la Terapia Intravenosa para profesionales de la Salud 3ed. EM Espaa 2009.
6. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, 2011.
7. Journal of Intravenous Nursing: Enfermera de Infusin Estndares Prctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000.
8. Moorhead Sue. Et all. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4ta Edicin. 2009, pp 316,512,638,692. Ed. Elsevier- Mosby.
9. NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. Edicin 2009- 2011. Pg. 169. Ed. Elsevier.
10. Ortega Surez. Manual de Evaluacin de la Calidad del Servicio de Enfermera. Estrategias para su aplicacin. 2da. Edicin. 2008. Ed. Panamericana.
11. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010.
12. www.codeinep.com.ar/control/cateteres pgina consultada 3 de mayo 20:40 horas.
111
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. Jua na Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Ma
Mtra. Ma ra Elena Galindo cerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Ma Be
Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
ra de Jess Posos
Elabor:
Enf. Psiq chaga Membrillo.- Secretaria de Salud, Hospital Psiquitrico Fray Bernardino Alvarez.
Enf. Psiq
E.A.S.E./uiatra Ana Hilda Birri
a Aguilar Cacique.- Secretaria de Salud, Hospital Jurez del Centro.
LEO. E.Qx Mara Anglic
LEO. Cecilia Renata Montiel Rodrguez.- Secretaria de Salud, Hospital Jurez del Centro.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Mara Eugenia Rojas Parada.-Hospital Fray Bernardino lvarez. D.F.
Lic. Enf/ Mara Eugenia Roja
Lic. Enf/ Psic. Mara del Carmen Juan Castaeda.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Lic. Enf. Psic. Mara del Car
Lic. Enf. Esp. Per. Susana Montao Snchez.- Hospital de la Mujer. Puebla.
Enf. Ped.Esp. Per. Susana M
va.- Hospital Infantil de Mxico, Federico Gmez.
L. Enf. rJuana Pacheco Cal
Hospital General Naval de Alta Especialidad, Mxico D.F.
MCE. Elsika Becerril Acosta.-
a Guadalupe Jimnez Lara.- Hospital de la Mujer. Puebla, Puebla.
Lic. Enf. a Guadalupe Jimn
Lic. Enf. z Meja.- Hospital Central Norte, PEMEX, D.F.
Mtra. BrMara Isabel Jimne
bara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa, Isidro Espinosa de los Reyes, D.F.
Tte. Fragbara Campos Rosa
. Esmeralda Surez Ruiz.- Hospital General Naval de Alta Especialidad, Secretara de Marina, D.F.
L. Enf. Al . SSN. Lic. Enf. EEA
ma Rosa Chvez Ros.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
L. Enf. M ma Rosa Chvez
Zubirn.
L. Enf. M
Enf. aribel Lpez Prez.- Escuela de Enfermera y Obstetricia Universidad Autnoma de Oaxaca Benito Jurez.
Enf. Nora Rebolledo Morales Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
112
PREVENCIN DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
SICALIDAD
113
PLACE: Prevencin de enfermedades cardiovasculares
PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las enfermedades no transmisibles (ENT), fundamentalmente las enfermedades cardiovasculares, el cncer,

la diabetes y las respiratorias crnicas, constituyen la principal causa de muerte, son adems la causa de
mayor costo de la atencin sanitaria, sin embargo puede ser evitable. Estas estn causadas principalmente
por un conjunto de factores de riesgo comunes como el tabaquismo y la exposicin pasivo al humo del
tabaco en el ambiente, un rgimen alimenticio poco saludable, la inactividad fsica, la obesidad y el consumo
nocivo de alcohol. Esta epidemia esta impulsada por otros factores como la globalizacin, la urbanizacin, la
situacin econmica y demogrfica as como los cambios del modo de vida. Determinantes sociales de la
salud como los ingresos, la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, el grupo tnico y el gnero.
Las fuerzas culturales y del sector privado tambin desempean un papel importante. Por lo tanto las ENT
constituyen un complejo problema de salud pblica y un reto para el desarrollo econmico, por tanto se
requieren intervenciones del sector salud, as como de otros sectores del gobierno, la sociedad civil y el
sector privado. Se reconoce tambin la importancia que tiene la hipertensin arterial desde el punto de vista
de la salud pblica como uno de los principales factores de riesgo de muerte. 15
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha optado por un grupo de metas mundiales para determinar
las necesidades de vigilancia, procurando sean factibles en todo tipo de contextos regionales y nacionales, la
meta de mortalidad esta supeditada al grado de cumplimiento de estas y en medida de alcance de
indicadores clave de enfermedades no trasmisibles (ENT), las metas mundiales se han estado formulando
en trminos de reduccin relativa entre 201 y 2025. Para ello la OMS adopto en el 2012 la meta mundial de
reduccin de un 25% de la mortalidad prematura por ENT para el 2025. 16
Las Enfermedades no transmisibles (ENT) se han posicionado como un problema serio de salud en el todo
mundo. Es necesario reflexionar sobre ello e implementar acciones que permitan el control y la prevencin
de las mismas en la poblacin en riesgo.
15
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 28a Conferencia Sanitaria Panamericana. 64a Sesin del Comit Regional. Washington, D.C., EUA. del
17 al 21 de septiembre del 2012.
16
Organizacin Mundial de la Salud. 65a Asamblea Mundial de la Salud. Prevencin y control de las enfermedades no trasmisibles.20 de abril de 2012.
114
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Dominio: 4 Actividad y Reposo Clase: 5 Autocuidado
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
Describe prcticas 1. Ningn Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): Conocimiento de nutricionales conocimiento. tendr una
conducta sanitaria saludables. 2. Conocimiento puntuacin
escaso. correspondiente a la
Disposicin para mejorar el autocuidado Describe tcnicas de
control de estrs. 3. Conocimiento valoracin inicial,
moderado. basada en la escala
Describe los efectos del
4. Conocimiento de medicin que
consumo de alcohol,
sustancial. sirve para evaluar el
bebidas energizantes, 5. Conocimiento
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) tabaco y sustancias resultado esperado.
extenso. El objeto de las
qumicas sobre la intervenciones es
Expresa deseos de aumentar la independencia en e el mantenimiento de salud. mantener la
la vida, la salud, el desarrollo personal, el bienesta r y autocuidado. Efectos de frmacos puntuacin e
prescritos. idealmente
Expresin de deseos por aumentar los conocimien tos sobre los factores Deteccin y control de aumentarla.
seden
de riesgo modificables como: tabaquismo, sedentarismo, obesidad, y el la salud.
manejo de la enfermedad como de la Diabete s Mellitus, abuso de Ambos puntajes solo
pueden ser
drogas, antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria,
Peso: masa corporal. - Peso. 1. Desviacin grave del determinados en la
hiperlipidemia, hipertensin arterial, entre otras. rango normal atencin
- Permetro
cintura/cadera 2. Desviacin individualizada a la
(mujeres). sustancial del rango persona, familia o
normal comunidad
- Permetro cuello/cintura 3. Desviacin expresada en los
(hombres). moderada del rango registros clnicos de
- Porcentaje de grasa normal enfermera.
corporal IMC. 4. Desviacin leve del
rango normal
5. Sin desviacin del
rango normal
115
Dominio: Clase:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
Conducta de - Obtiene ayuda de un una puntuacin
bsqueda de la salud profesional sanitario. correspondiente a la
- Describe estrategias valoracin inicial,
para eliminar la basada en la escala
CONTINA conducta insana. 1. Nunca demostrado
- Busca ayuda de 2. Raramente para evaluar el
familiares cuando es resultado esperado.
necesario. demostrado
El objeto de las
3. A veces intervenciones es
Control del riesgo: mantener la
- Reconoce el riesgo de demostrado
Salud cardiovascular puntuacin e
enfermedad 4. Frecuentemente idealmente
cardiovascular. aumentarla.
demostrado.
- Controla la presin
arterial. 5. Siempre Ambos puntajes solo
- Utiliza los servicios pueden ser
demostrado.
sanitarios de forma determinados en la
congruente cuando los atencin
necesita. individualizada a la
- Sigue las precauciones persona, familia o
recomendadas con los comunidad expresada
frmacos. en los registros
- Participa en la clnicos de
deteccin de la enfermera.
hipercolesterolemia.
116
INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
ACTIVIDADES
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.

Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecucin de las metas.
Proporcionar informacin acerca de la necesidad e importancia de modificar la dieta para regular la salud.
Tomar en cuenta la edad, experiencias alimentarias, lesiones, enfermedades, cultura y recursos econmicos para la planificacin del consumo de nutrientes.
Orientar al paciente y familia acerca de los 4 grupos alimentarios bsicos.
Orientar sobre la importancia de hacer tres comidas al da y colaciones.
Establecer metas realistas con el paciente, a corto, mediano y largo plazo para modificar o mejorar el estado nutricional del paciente.
Brindar material informativo atractivo como gua de alimentos nutritivos y balanceados.
Considerar los gustos y aversiones alimentarias del paciente para hacerle las recomendaciones pertinentes.
recomendar al paciente a registrar lo que come en un periodo de 24 horas.
Orientar al paciente sobre el nmero de comidas e intervalo de las mismas.
Informar las caractersticas calricas que deben incluir en cada comida.
Considerar el estado econmico del paciente, para implementar una dieta correcta a base sus necesidades.
Enfatizar al paciente de no suplir al agua natural, por lquidos saborizantes o artificiales.
Valorar el progreso de las metas de modificacin de la dieta a intervalos regulares.
Ensear al paciente a medir el peso todos los das.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos
117
INTERVENCION (NIC): EDUCACION SANITARIA
ACTIVIDADES
Fomentar la participacin activa del paciente.

Propiciar un ambiente no amenazador sino todo lo contrario.
Fomentar la expresin verbal de sentimientos, percepciones, inquietudes o preocupaciones del paciente y familia.
Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y resuelva dudas.
Establecer un ambiente de aprendizaje lo ms cercano y posible con el paciente y familia y acorde a su nivel cognitivo.
Ayudar al paciente a planear acciones alternativas que impliquen menos riesgo para su estilo de vida.
Explicar cmo la informacin ayudara a que el paciente cumpla sus metas a corto plazo.
Formular objetivos del programa de educacin sanitaria hacia el paciente que abarque, ejercicio, educacin nutrimental, disminucin de las toxicomanas, control de peso, entre
otros.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades y registrar el peso semanalmente.
Caminar 30 minutos ininterrumpidos diarios e incluir a la familia.
Orientar al paciente sobre complicaciones para la salud al no realizar actividad fsica diaria.
Orientar al paciente acerca de la relacin que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia o prdida de peso: IMC, permetro abdominal y relacin talla-peso, as
como la influencia de hbitos, costumbres y factores culturales y hereditarios.
Motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida del paciente con plticas, trpticos, videos interactivos, entre otros medios a utilizar.
Orientar al paciente sobre la importancia del apoyo de la familia y comunidad a conductas que induzcan la salud.
Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificacin de conductas de estilo de vida o de la salud.
Planificar junto con el paciente y familia, el seguimiento de la educacin sanitaria a corto, mediano y largo plazo para reforzar la adaptacin de estilos de vida y conductas
saludables.
Orientar al paciente sobre la deteccin oportuna de signos y sntomas de riesgo respiratorio y cardiovascular, como aumento de la tensin arterial, taquicardia, aumento de
peso, edema de miembros inferiores, cambios de coloracin de la piel, agotamiento o fatiga, entre otras.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos
118
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Dominio: 9 Afrontamiento /tolerancia Clase: 2 Respuestas de

al estrs afrontamiento

INDICADOR
Estado de salud de la Estado de salud de: 1. Escasa. Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): comunidad. adultos, ancianos y una puntuacin
2. Justa.
poblaciones correspondiente a la
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
comunid
c minoritarias. 3. Buena. valoracin inicial,
basada en la escala
Participacin del 4. Muy buena.
pblico o de los de medicin que sirve
5. Excelente. para evaluar el
miembros en los resultado esperado.
Factores relacionados (causas)
(ca (E) servicios sanitarios
preventivos. El objeto de las
Recursos insuficientes de de so
so porte social y de salud para la comunidad intervenciones es
como: recursos
recursosfsicos, h humanos, materiales y estructurales de
fsicos, Prevalencia de mantener la
programas de puntuacin e
servicios de
de salud
saludinsuficien tes para
insuficientes pa la difusin y participacin en el
proteccin sanitaria. idealmente
autocuidado, conflictos poltic os, soci ales en la comunidad, entre otros. aumentarla.
Tasa de mortalidad y
morbilidad.
Ambos puntajes solo
Tasa de enfermedad
crnica. pueden ser
Caractersticas definitorias. determinados en la
Presentacin de las atencin
sfacci con sus propias expectativas de
La comunidad expresa insatisfaccin caractersticas individualizada a la
atencin, impotencia de la comuni dad, altas tasas de enfermedad demogrficas de la persona, familia o
trasmisibles y no transmisibles en todos los grupos de edad, entre poblacin en los comunidad expresada
otras. planes y en la en los registros
evaluacin clnicos de
asistenciales. enfermera.
119
INTERVENCIONES (NIC): ANALISIS DE LA SITUACION SANITARIA INTERVENCIONES (NIC): DESARROLLO DE UN PROGRAMA
Identificar los intereses efectivos y las prioridades sanitarias con los mismos
Deteccin de factores de riesgos o problemas para la salud de la comunidad por
miembros de la comunidad as como los grupos de edad de mayor riesgo que
medio de historiales, exmenes y otros procedimientos, tales como: medicin de
ms se beneficien.
presin sangunea, peso, talla, IMC, niveles de colesterol, azcar en sangre,
anlisis de orina, o los que se requieran para el diagnstico de salud. Proporcionar oportunidades para que participen todos los segmentos de la
comunidad y dar plticas educativas sobre nutricin, estilos de vida saludable,
Ayudar al grupo o comunidad identificar sus propias necesidades o los problemas
hbitos higinicos, prevencin del consumo de sustancias nocivas, manejo del
de salud significativos para el diagnstico de salud comunitario tomando en cuenta
estrs ambiental irritante o frustrante, entre otros.
la diversidad cultural.
Facilitar la ejecucin y la revisin de los planes de la comunidad.
Realizar publicidad atractiva de forma estratgica para llamar la atencin de la
poblacin. Ayudar a los miembros de la comunidad en el desarrollo y la obtencin de los
recursos.
Difundir los servicios sanitarios para aumentar el conocimiento de la poblacin a
travs de informar los factores de riesgo a travs de: campaas con videos, Aumentar las redes de apoyo a la comunidad.
trpticos, carteles, peridico mural, grupos de apoyo, entre otras acciones. Unir a los miembros de la comunidad mediante una misin comn.
Motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida saludables de las Dar a conocer los sistemas de apoyo disponibles.
personas de la comunidad. Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la eleccin del propio
Dar seguimiento a cada una de las acciones dirigidas a la comunidad y facilitar la estilo de vida.
adopcin de los diferentes programas. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la
orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de
Evaluar, modificar y mejorar la implementacin de los programa de salud.|
registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la
SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de
registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
120
2. Heather Herdman, PhD, RN, NANDA internacional Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011, Elsevier
Espaa.2007.
5. Programa nacional de salud 2007-2012. Secretaria de Salud.
6. http://www.fao.org/spanish/newsroom/news/2003/16851-es.html
7. http://www.inegi.gob.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integracion/sociodemografico/mujeresyhombres/2009/MyH_2009_1.pdf .Instituto nacional de
estadsticas geogrficas 2009.
8. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/.../030ssa29.html. Norma Oficial Mexicana NOM030-SSA2-1999. Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin
arterial.
9. Llarraza, H. (2003). Rehabilitacin y prevencin cardiovascular: El complemento necesario a la teraputica de hoy. Mxico: In stituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez. Vol. 73. Nmero 4.
10. Laham, M. (2008). Psicocardiologa, su importancia en la prevencin y la rehabilitacin coronarias. Bogot: Suma Psicolgica. Vol. 15. Nmero 1.
11. Pia, J. (2004). La Psicologa y los psiclogos en el sector de la salud en Mxico: Algunas realidades perturbadoras. Espaa: Asociacin Espaola de Psicologa
Conductual. Vol. 4. Nmero. 001.
12. Vzquez, G. (2004). La prevencin cardiovascular y la rehabilitacin cardaca. Panormica actual. Mxico: Club Amigos del Corazn.
13. Organizacin Mundial de la Salud. Artculo: Enfermedades Cardiovasculares, enero 2011, Link: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html.
14. Programas de accin enfermedades cardiovasculares e hipertensin arterial. Secretaria de salud. Primera edicin 2001.
15. Como prevenir las enfermedades cardiovasculares. 16 de mayo del 2008. Link: http://salud.abc.es/cardiologia/mayo08/prevenir-enfermedades-cardiovasculares.html.
16. NORMA Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad.
17. NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
18. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
121
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. Ma ra Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara
Mtra. Ma ra de
de Jess
Jess Posos
Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Lic. Mara Arroyo Guerrero, Centro comunitario UNICOM, Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Baja California.
Lic. Ana
Ana
Enf. Alma
Enf. Alm
Alm Lidia Montejano Martnez. Centro de Salud Orizaba. Mexicali, Baja California.
Lic. Letic ia Gabriela Rodrguez Pedraza. Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Baja California.
E.S.P.
E.S.P. M
M ara Elena vila ntino.- ISESALUD Tijuana B.C.
Lic. Enf. Tole
Lic. Enf. az Campos.- ISESALUD Ensenada, Baja California.
Lic. Enf. Minerva Vanessa
Lic. Enf. D res.- ISESALUD Mexicali B.C.
Lic. Aleja
Rebeca Miranda Floez. UABC. Facultad de Enfermera. Campus Mexicali ISSSTECALI Mexicali. Baja California.
LEO. Ma.
ndro Ramrez Ramr Altamirano. ISESALUD. Jurisdiccin Ensenada, Baja California.
LEO. Te
Te Anglica
LEO. Teresa Hernndez Gmez. ISESALUD. Jurisdiccin Ensenada, Baja California.
Cervantes
Lic. Bea
Lic. Beatriz
Bea Venegas Orejel, Vicente Guerrero IV Jurisdiccin, B.C.
Lic. Bonif
acio Trinidad Avitia Pena, Hospital General Tecate/ II Jurisdiccin, B.C.
Lic. Hct
Lic. Hct
Hctor Abraham
acio TrinidadZrate
AvitiaPrez, Vicente Guerrero IV Jurisdiccin, B. C.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Amanda Roco Montoya Soto, Hospital General de Mexicali, Baja California.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Amanda Roco Mon a Martnez, Hospital General de Mexicali, Baja California.
Lic. Enf.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Samuel Gonzlez
Cinthia Lizbeth Carrillo, Hospital General de Mexicali, Baja California.
Garc
Lic. Enf.
Lic. Enf. Samuel Gonzlez Hospital General de Mexicali, Baja California.
Lic. Enf.
Lic. Enf.
Lic. Enf. Nstor
Karla Leyva
DanielDuarte,
Gutirrez Navarro, Hospital General de Mexicali, Baja California.
Nstor Daniel Guti
122
PREVENCIN DE INTOXICACIN
POR PICADURA DE ALACRN
SICALIDAD
123
PLACE: Prevencin de intoxicacin por picadura de alacrn.
PREVENCIN DE INTOXICACIN POR PICADURA DE ALACRN
La prevalencia de la picadura de alacrn en Mxico es alta. Aproximadamente 300,000 personas cada ao sufren
picadura de alacrn. Los grupos con mayor riesgo son los menores de cinco aos y mayores de 65, que viven en
zona rural. Los estados que reportan mayor incidencia son Morelos, Colima, Guerrero y Jalisco, la OMS reporta en
Mxico de 700 y 1400 muertes, sobre todo en menores de diez aos de edad.
La intoxicacin por picadura de alacrn, se clasifica como urgencia mdica, el cuadro sindromtico txico es
variado, afecta a diferentes rganos y sistemas produciendo signos y sntomas por estimulacin simptica o
parasimptica que puede llegar a la muerte. El alacrn o escorpin, es un artrpodo perteneciente a la clase
Arachnida, los alacranes del gnero centruroides, pertenecen a la familia buthidae, peligrosa para los humanos, la
reaccin al dao es sbita y se produce en situaciones evitables. 17
El cuadro clnico de intoxicacin por picadura de alacrn se divide en leve, moderado y grave dependiendo de la
sintomatologa. La prevencin y control est encaminada a informar a las comunidades a establecer mejoras de la
vivienda y saneamiento bsico, fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica y estrategias para la oportuna
faboterapia, acciones para crear un ambiente que asegure espacios libres de anidacin, mejoramiento de la
vivienda con el encalamiento, aplanado y resanado de techos y paredes, colocacin de plafones, evitar objetos
desordenados y aglutinados dentro o alrededor de la vivienda y la compactacin del suelo, usar pabellones para
proteger a los nios cuando duermen, control qumico con plaguicidas, en el interior y exterior de la vivienda. Esto
reducir la mortalidad y morbilidad de las personas por el contacto con los alacranes. 18
17
Gua de prctica clnica (GPC). Prevencin, Diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn. Disponible en: www.cenetec.salud.gobmx/interior/gpc.html.
18
SSA. Norma oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2002, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de alacrn.
124
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE INTOXICACIN POR PICADURA DE ALACRN
Dominio: 1 Promocin de la
Clase: 2 Gestin de la Salud
Salud
Deteccin del riesgo - Detecta factores de 1. Nunca Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): de intoxicacin. riesgos de higiene y demostrado. tendr una
mantenimiento del 2. Raramente puntuacin
Riesgo de intoxicacin por picadura de alacrn. hogar. demostrado. correspondiente a
- Se mantiene informado 3. A veces la valoracin inicial,
sobre los posibles demostrado. basada en la escala
riesgos de la picadura 4. Frecuentemente de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) demostrado. sirve para evaluar
de alacrn.
5. Siempre el resultado
Factores externos. - Utiliza los servicios
sanitarios. demostrado. esperado.
Falta de mejora de la vivienda: en ap lanado y resanado de techos, pisos y
El objeto de las
paredes, acumulacin de escombro s, madera, palma, tabique, basura, - Obtiene informacin
muebles viejos e inservibles, entre otros. intervenciones es
actualizada sobre
mantener la
Falta de higiene y orden de la vivienda. recomendaciones
puntuacin e
sanitarias. idealmente
Factores ambientales:
Falta de corte de rboles, arbustos y ramas cerca de la vivienda, limpieza aumentarla.
Ambiente seguro del - Reorganiza el 1. Inadecuado.
de patios, climas clidos, entre otros factores.
hogar. mobiliario para reducir 2. Ligeramente Ambos puntajes
riesgos. adecuado. solo pueden ser
Otros factores: descuido o falta
falta de
de atencin
at
at de los menores de cinco aos, - Coloca protectores en 3. Moderadamente determinados en la
uso de
falta de uso de pabellones
pabellones enen camas,
ca
ca colocacin de mosquiteros en
puestas y ventanas, entre otros. ventanas y puertas. adecuado. atencin
- Limpia el rea fsica de 4. Sustancialmente individualizada a la
la casa y patio. adecuado. persona, familia o
- Fumiga el rea fsica 5. Completamente comunidad
de la casa y patio. adecuado. expresada en los
enfermera.
125
Dominio: 1 Promocin de la Clase: 2 Gestin de la Salud
Salud

INDICADOR
Cada indicador
Conocimiento: - Describe las 1. Ninguno. tendr una
seguridad personal precauciones para 2. Escaso. puntuacin
reducir el riesgo de 3. Moderado. correspondiente a
intoxicacin. 4. Sustancial.
CONTINA - Describe las medidas 5. Extenso.
la valoracin inicial,
de seguridad en el basada en la
hogar escala de medicin
- Describe los que sirve para
procedimientos de evaluar el resultado
urgencia.
esperado.
- Describe los riesgos de
seguridad especficos El objeto de las
para la edad. intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente
Fomentar las - Evitar conductas de 1. Nunca aumentarla.
conductas de riesgo demostrado.
seguridad personal. - Se protege de las 2. Raramente
lesiones. Ambos puntajes
demostrado.
- Supervisa al menor de 3. A veces solo pueden ser
cinco aos. demostrado. determinados en la
- Desarrolla estrategias 4. Frecuentemente atencin
de control del riesgo demostrado. individualizada a la
efectivas. 5. Siempre persona, familia o
demostrado.
comunidad
expresada en los
enfermera.
126
INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA
ACTIVIDADES
- Recomendar a la persona y familia o grupo, lo siguiente:
- Revisar ropa y zapatos antes de usarse, para garantizar que no haya en el interior de estos, algn alacrn.
- Realizar higiene y organizacin del interior del hogar.
- Aplanar o encalar los muros, colocar pisos, etc.
- Detectar lderes de la comunidad y conseguir su apoyo para la difusin de informacin, deteccin de riesgos e implementacin de acciones que mejoren las condiciones de la
higiene de la vivienda, como de profesores de la misma comunidad, grupos de adolescentes, entre otros.
- Realizar publicidad atractiva para la deteccin y prevencin del riesgo de picadura de alacrn, como: trpticos, carteles, campaas, videos, plticas domiciliarias, entre otras.
- Solicitar a las autoridades correspondientes, fumigacin frecuente de la localidad, sobre todo en poca de calor.
- Recomendar el uso de insecticidas dentro y fuera del domicilio como: piretroides, lambdacialotrina, ciflutrin, carba matos como propoxur, estos son algunos sugeridos por los
expertos.
- Sugerir servicios de limpia en el hogar y en la comunidad, para eliminar la acumulacin de basura, piedras, tabiques, escombro y maderas en los alrededores.
- Revisar cualquier tipo de escombros, como: madera, ladrillos, ramas, entre otros que se encuentren en el exterior de la casa, antes de manipularlos.
- Usar guantes de carnaza para realizar trabajos al exterior por ejemplo: los trabajadores del campo en la pizca de maz, construccin, entre otras.
- Orientar a la familia o comunidad como colocar proteccin en puertas y ventanas como son: mosquiteros con malla de alambre o plstico, instalar un cielo razo o falso plafn
de manta o fribracel, en techos hechos de materiales de palma u otros parecidos.
- Orientar a la familia o comunidad como colocar proteccin en puertas y ventanas, como: mosquiteros con malla de alambre o plstico, instalar un cielo razo o falso plafn en
techos de palma, madera u otros, ya sea de manta o fribracel.
- Colocar un zoclo interior y exterior de 15 a 20 cm con azulejo, cemento pulido o lmina de metal galvanizada, alrededor de la vivienda si es posible.
- Insistir en forma permanente y continua en la comunidad a mantener el escalamiento de las cercas, paredes y arboles prximos a la vivienda.
- Informar a la familia y comunidad la importancia de evitar juegos o labores que los exponer al riesgo de picadura de alacrn, como son. Levantar piedras, tabiques, explorar
matorrales, resbalar las manos por los muros, caminar descalzos o dejar ropa en el piso.
- Enfatizar la importancia de utilizar pabellones en las cunas y camas de los nios, separndola unos diez centmetros de las paredes y cuidando que la ropa de cama no tenga
contacto con el piso
- Ensear a la persona, familia y comunidad a reconocer signos y sntomas de picadura da alacrn en los nios como: la presencia de llanto sbito, tos, sialorrea, nistagmos o
distensin abdominal de inicio repentino.
- Promover que la persona acuda a la asistencia mdica o paramdica en el momento que haya sido picado por el alacrn.
- Informar a la comunidad acerca de los servicios de salud comunitarios que puede recibir y donde acudir de manera inmediata, como: centros de salud, casa asistencial, entre
otros. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
127
1. Alagn A, Carrillo C, Chvez A, De la mora Z, Larralde C, Lamas N. et al. Prctica mdica efectiva, Alacranismo (T63. 2 X22). [Serie en internet] 2003 Consultado el da 26 de
Marzo 2012. Disponible en: http://bvs.insp.mx/articulos/1/13/v5n1.pdf.
2. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Cuarta. Ed. Madrid, Espaa: Elsevier; 2005.
3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Quinta. Ed. Madrid, Espaa: Elsevier; 2009.
4. Diccionario de Medicina MOSBY, MCMXCVI Ocano Editorial S.A.
5. Diccionario Enciclopdico LAROUSSE, Creador y realizador Agrupacin editorial, S.A., Primera edicin 7a reimpresin.
6. Diccionario magister. Sinnimos con antnimos y parnimos. Argentina. Editora Sudamer. 2004.
7. Domingos P. El alacrn y su piquete. [Serie en internet] 2005. Consultado el da 1 Marzo 2012. Disponible en: http://www.ibt.unam.mx/computo/pdfs/libro_alacran.pdf.
8. Garca B, D, Fortalecimiento de las acciones para modificar los factores de riesgo involucrados en la picadura de alacrn, en la comunidad de pea flores perteneciente al
municipio de Cuautla Morelos. [Serie en internet] 2010 Consultado el da 5 Junio 2012. Disponible en: http://cursos.insp.mx/cwis/SPTDownloadFile.php?id=14.
9. Gua de prctica clnica (GPC). Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn. [Serie en internet] 2010 Consultado el da 5 Junio
2012. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html.
10. LAROUSSE Consultor, Creador y realizador Agrupacin editorial, S.A., Primera edicin 7a reimpresin.
11. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Tercera. Ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2005.
12. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Swanson E. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Cuarta. Ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008.
13. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros 2007-2008. Barcelona Espaa: Elsevier, 2008.
14. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros 2009-2011. Barcelona Espaa: Elsevier, 2010.
15. SSA. NORMA Oficial Mexicana NOM-033- SSA2-2002, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de alacrn.
16. SSA. Norma Oficial Mexicana NOM- EM 003- SSA2- 2008. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
17. SSA. Programa de accin especifico 207-2012. Otras enfermedades transmitidas por vector. [Serie en internet] 2008 Consultado el da 14 Febrero 2012. Disponible en:
http://www.cenave.gob.mx/progaccion/ETV.pdf.
128
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. Jua na Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretaria salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Ma ra Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretaria salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Ma ra de
Mtra. Mara
Ma de Jess
Jess Posos
Elabor:
MSP. Ma rtha Nava Gmez. Jefa de la Unidad Estatal de Enfermera de los Servicios de Salud de Morelos.
L.E. Esmeralda Prez Tovar. Asesora de Enfermera en Hospitales. SSM.
L.E. Dione Araceli Daz Ben
Bentez. Centro de Salud Rural Amacuza, Morelos. SSM.
MAC. Alma
MAC. Al
Al Rosa Morales Prez. Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres, Morelos. SSM, Facultad de Enfermera UAEM.
LEO. Lucina Garca Torres. Hospital General de Cuautla Mauro Belauzaran Tapia, Morelos.
L.E. AndrSSM.
ea Leticia Gmez Palestino. Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres, Morelos.
M.E. Oc SSM.
M.E. Octaviana
Oc Guevara Verdejo. Hospital General de Cuautla Mauro Belauzaran Tapia, Morelos.
SSM.
Enf. Ros
Enf. Rosa
Ros Mara Aguilar Rodrguez. Centra de Salud Urbano Chamilpa. Jurisdiccin Sanitaria No. I Cuernavaca, Morelos. SSM.
LEO. Min erva Domnguez Ort
iz. Centro de Salud Rural Tlaltizapn. Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos. SSM.
Enf. Idali a Lavn Beltrn. Cen
Enf. Idali tro de Salud Rural Disperso Huazulco. Jurisdiccin No. III, Cuautla, Morelos. SSM.
L.E. Silvi
Silvi Leana Leana. Ce ntro de Salud Rural Disperso Chinameca. Jurisdiccin Sanitaria No. III. Cuautla, Morelos. SSM.
L.E. Silvina
L.E. Ma.
L.E. Ma. Guadalupe Mateos Hernndez. Centro de Salud Urbano Xoxocotla. Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos, SSM.
Enf. Efig
Efig
Enf. Efigenia Rivera Palacios . Centro de Salud Rural Disperso Temixco. Jurisdiccin Sanitaria No. I. Cuernavaca, Morelos, SSM.
Enf. Ma
Ma Guadalupe Snch ez Maldonado. Centro de Salud Rural Atotonilco. Jurisdiccin Sanitaria No. III. Cuautla, Morelos, SSM.
Enf. Mara
Enf. Ma.
Enf. Ma. Victoria Snchez Zavala. Centro de Salud Urbano Tepalcingo. Jurisdiccin Sanitaria No. III. Cuautla, Morelos, SSM.
LEO. Ida
LEO. Ida nia Villegas Equipo itinerante ESI 1, Oportunidades Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos, SSM.
L.E. Olga Villegas.
Ziga Garca. Centro de Salud Rural Tlaquiltenango. Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos, SSM.
Ziga Garca. Ce
129
CONTROL DE PIE DIABTICO
SICALIDAD
130
PLACE: Control de pie diabtico.
PIE DIABTICO
La organizacin mundial de la salud define al pie diabtico como la infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos de la
extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular perifrica de etiologa
multifactorial ocasionada y exacerbada por neuropata sensitivo-motora, angiopata, edema y afectacin de la inmunidad.
Alrededor del 15 al 25% de los pacientes diabticos presentan en el transcurso de la enfermedad ulceras en las extremidades
inferiores, de entre las cuales de 7 al 20% requieren amputacin de la extremidad. La ulcera diabtica de las extremidades
inferiores constituye el 85% de los casos. La incidencia de ulcera de pie diabtico es de 1 al 4 % y la prevaleca entre 5.3 y
10.5%.
Afecta con mayor frecuencia a individuos entre 45 y 65 aos de edad, no obstante la esperanza de vida se ha prolongado, se
ha detectado en individuos mayores de 80 aos y una vez que sufren de una amputacin secundaria a ulcera por pie diabtico
existe el riesgo de 50% de amputacin contra lateral en los prximos 2 a 5 aos.19
La lcera del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de mltiples mecanismos fisiopatolgicos: Disfuncin neuropata
sensitiva, motora y autonmica, macro y microangiopata. Tambin se observa artropata diabtica con la consecuente
limitacin en la movilidad articular, deformidades o pie de Charcot, con la aparicin de sitios de presin anormal que, asociados
con factores extrnsecos y visuales, inmunitarios o traumticos, culminarn en la aparicin de pie diabtico complicado.20
Las lceras diabticas constituyen un gran reto para enfermera, por el gran problema social que constituyen, y porque suponen
una gran carga emocional y econmica para quien las padecen, para sus familias y porque no para el sistema de salud. Los
enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en solitario a este problema sin apenas apoyo especializado, suponiendo una
gran carga de trabajo adicional debido a la larga evolucin de este tipo de lesiones y a la existencia de una amplia gama de
tratamientos que no siempre consiguen la cicatrizacin en la forma deseada.21
19
http://www.nietoeditores.com. Castro G. Liceaga G. Arrioja A. y Cols. Guia Clnica Basada en Evidencia para el Manejo del Pie Diabtico. Volumen 25. Num. 6. Med. Int. Mex 2009.
20
Consejo de Salubridad General. GPC. Prevencin, Diagnostico y Tratamiento del pie diabtico en el Primer Nivel de Atencin. Centro Nacional de Excelencia, Tecnologa en Salud. Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
21
http://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descargas_protocolos/pie_diabtico_cuidados.pdf. Cuidados del pie Diabtico. Andrs Roldan Valenzuela. Primera edicin 2001.
131
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PIE DIABTICO
Dominio: 1 Promocin de la Salud Clase: 2 Gestin de la Salud

INDICADOR
Conocimiento: Describe: 1. Ningn Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): fomento de la salud - Una dieta sana. conocimiento. una puntuacin
2. Conocimiento
- Conductas que correspondiente a la
escaso.
Mantenimiento ineficaz de la Salud fomentan la salud valoracin inicial,
3. Conocimiento
- Previene lesiones no moderado. basada en la escala de
intencionadas. 4. Conocimiento medicin que sirve
- Ejercicio y peso. sustancial. para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) 5. Conocimiento resultado esperado.
- Evita la exposicin a
extenso.
riesgos ambientales. El objeto de las
Deterioro cognitivo, disminucin de las habilida des motoras gruesas, - Previene infecciones. intervenciones es
deterioro perceptivo, afrontamiento individual ineficaz, recursos - Recursos sanitarios mantener la
insuficientes para mantener la salud, afrontamiento
afrontamien familiar ineficaz, falta relevantes. puntuacin e
de conocimiento en el cuidado de la salud, entre otros. idealmente
aumentarla.
Conducta: de 1. Nunca
- Evitar los riesgos demostrado
fomento de la salud. Ambos puntajes solo
- Sigue una dieta sana. 2. Raramente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) - Realiza hbitos demostrado. pueden ser
3. A veces determinados en la
sanitarios
Incapacidad para asumir la responsabilidad de llev ar a cabo las prcticas demostrado. atencin
correctamente.
bsicas de salud, deterioro de los sistemas de soporte personal, 4. Frecuentemente individualizada a la
- Utiliza recursos demostrado.
desinters por mejorar la salud, presencia se signos y sntomas de persona, familia o
econmicos para 5. Siempre
enfermedad, entre otras. comunidad expresada
fomentar la salud. demostrado.
- Utiliza el apoyo social en los registros
para fomentar la salud.
- Evita adicciones y
toxicomanas.
132
INTERVENCIONES (NIC) ENSEANZA : PROCESO DE LA ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
- Explicar la fisiopatologa de la enfermedad, el manejo que debe tener el paciente y familiar as como las posibles complicaciones.
- Reconocer en el paciente el conocimiento adquirido sobre su estado de salud y retroalimentarlo si tuviera alguna duda.
- Orientar al paciente acerca de los signos y sntomas comunes de la enfermedad, as como los que pueden indicar posibles complicaciones.
- Identificar cambios en el estado fsico del paciente como prdida de peso, de la visin, de la audicin, movilidad, entre otras.
- Comentar los cambios necesarios en el estilo de vida para el control del proceso de la enfermedad y evitar complicaciones.
- Plantear las opciones de terapia y tratamiento, para que el paciente seleccione la ms conveniente y evite alteraciones de la glucemia y complicaciones como es, el pie
diabtico.
- Orientar al paciente sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
- Ensear al paciente medidas para controlar o minimizar sntomas, como: medir la glucosa, consumir su dieta en horarios establecidos y no malpasarse, acudir de manera
inmediata al servicio de atencin mdica ms cercana, entre otros.
- Remitir o recomendar al paciente centros de apoyo para que comparta su experiencia acerca de la enfermedad, como a club de diabticos, DIABETIMSS, UNEMES, entre
otros.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de enfermera
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
133
Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo

INDICADOR
Autocontrol de la 1. Nunca Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): glicemia. - Tratamiento prescrito. demostrado tendr una
- Control de glucosa en puntuacin
Riesgo de nivel de glicemia inestable 2. Raramente correspondiente a la
sangre. demostrado.
valoracin inicial,
- Trata los sntomas de
3. A veces basada en la escala
hiperglucemia. demostrado. de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) - Utiliza medidas sirve para evaluar el
4. Frecuentemente resultado esperado.
preventivas para demostrado.
Conocimientos deficientes sobre el manejo de la hiperglicemia o reducir El objeto de las
complicaciones. 5. Siempre intervenciones es
hipoglicemia, de la enfermedad de la diabetes, de la monitorizacin de la
demostrado. mantener la
glucemia, falta de aceptacin o rechazo del diagnstico, falta de - Sigue dieta puntuacin e
adherencia al plan teraputico recomendado para el control, estrs, recomendada. idealmente
aumento de peso, entre otros. - Controla el peso. aumentarla.
- Reconoce su Ambos puntajes solo

situacin de salud. pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
134
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, MEDICAMENTOS PRESCRITOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
- Retroalimentar el conocimiento del paciente acerca de los diferentes tipos de

- En pacientes dependiente o parcialmente dependientes, corresponsabilizar al
medicacin para este tipo de enfermedad, as como del propsito y accin de cada
familiar para la deteccin oportuna de signos y sntomas de hipoglucemia e
medicamento del plan teraputico prescrito.
hiperglicemia.
- Orientar sobre signos y sntomas de alguna reaccin adversa con la ministracin de
- Ensear al paciente y familiar corresponsable los signos y sntomas de
la medicacin y a donde debe asistir para la solucin de la situacin de salud.
hiperglucemia que debe detectar como: oliguria, poliuria, polifagia, debilidad,
- Ensear al paciente el procedimiento correcto de toma de glucosa en sangre de
malestar, letargia, visin borrosa o cefalea.
manera programada o cuando sea necesario.
- Recomendar al paciente que se realice los estudios de laboratorio prescritos para
- Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos verificando la
la deteccin de cuerpos cetnicos en orina, como una forma de control de la
caducidad de los mismos.
hiperglucemia.
- Ayudar al paciente a establecer un horario de medicacin prescrita.
- Ensear al paciente a administrarse la dosis prescrita de insulina.
- Recomendar al paciente, NO auto medicarse, para disminuir el riesgo de presentar
- Orientar sobre la importancia de ingerir lquidos suficientes acorde a su necesidad.
algn evento adverso o complicacin.
- Ensear al paciente y familiar corresponsable a utilizar el glucmetro y llevar un
- Ensear al paciente la tcnica de administracin y conservacin de la insulina en el
hogar. registro de los mismos e identifique cuando la glucosa se encuentres inestable y
- Instruir al paciente sobre los signos y sntomas que puede presentar en caso de acuda de inmediato a su centro de salud.
sobre dosis de algn tipo de medicamento o insulina. - Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
- Proporcionar informacin a los pacientes sobre programas/ organizaciones o - Ensear al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre.
asociaciones que donen medicamentos o dispositivos para control de la - Instruir al paciente y cuidador acerca de las actividades de autocuidado que debe
enfermedad, entre otros. realizar durante la enfermedad incluyendo el uso de insulina y/o hipoglucemiantes
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orales, control del estado de lquidos, modificacin de la dita, entre otros.
enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de - Orientar al paciente y familiar en que momento debe solicitarse la asistencia
enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM- sanitaria profesional.
004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la
enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos
de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el
15 de octubre de 2012.
135
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO
- Informar al paciente sobre los riesgos y la importancia de evitar o disminuir el - Motivacin a la poblacin y al paciente para iniciar o continuar con un programa
consumo del los alimentos no permitidos para regular la glucosa, como son: de ejercicios gradual.
carbohidratos, sales, azucares, refrescos de cola, entre otros. - Ayudar al paciente y familia a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a
- Orientar al paciente y familiar corresponsable las conductas alimentaras que debe sus necesidades.
modificar para hacer las recomendaciones pertinentes y mejorar el estilo de vida. - Ayudar al individuo a establecer metas a corto y largo plazo del programa de
- Monitorear peridicamente los avances en la modificacin de la conducta ejercicios.
alimentaria del paciente y retroalimentar en caso de dudas. - Incluir a la familia o cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento
- Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificacin del estado del programa de ejercicios.
nutricional. - Informar al individuo de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos del
- Mostrar de manera atractiva el plato del buen comer y ensearle a complementarlo ejercicio.
con sus propios recursos con frutas, verduras, carne asada, agua natural - Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado a su edad y estado de
suficiente, entre otros, como una opcin para regular su dieta. salud, en colaboracin con el mdico o el fisioterapeuta.
- Orientar al paciente sobre los factores de riesgo que tiene y pueden agravar su - Ayudar a llevar un registro de los progresos del paciente y familia para motivar la
condicin de salud, como son: la edad, recursos econmicos, culturales y estilo de adherencia al programa de ejercicios.
vida, entre otros. - Instruir al paciente y familia en que condiciones debe suspender el programa de
- Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios de ejercicios, como: al presentar una ulcera, dolor en miembros inferiores, edema,
hbitos alimenticios. cambios de coloracin de la piel de los miembros inferiores, entre otras.
- Difundir y promover a la comunidad, la importancia de consumir alimentos y - Registrar la respuesta del individuo al programa de ejercicio.
nutrientes de acuerdo a edad y talla, para disminuir los riesgos de desarrollar - Reconocer los esfuerzos del individuo y familia con el programa de ejercicios.
alteraciones de salud como: Diabetes Mellitus, sobrepeso u obesidad. - Difundir y promover a la comunidad, la importancia de realizar ejercicio
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la programado de acuerdo a edad y gnero para disminuir los riesgos de desarrollar
enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos alteraciones de salud como: Diabetes Mellitus, sobrepeso u obesidad.
de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la - Dar seguimiento en la consulta o domicilio de los avances del programa.
NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la
enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos
de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la
NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de
2012.
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Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Respuestas

cardiovasculares /pulmonares

INDICADOR
Mantener la integridad - Hidratacin de la 1. Gravemente Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): tisular piel. comprometido. una puntuacin
- Temperatura 2. Sustancialmente correspondiente a la
Perfusin tisular perifrica ineficaz - Sensibilidad. comprometido. valoracin inicial,
- Traspiracin. 3. Moderadamente basada en la escala de
- Coloracin comprometido. medicin que sirve
Factores relacionados (causas) (E) cutnea. 4. Levemente para evaluar el
comprometido. resultado esperado.
Conocimientos deficientes
deficientes sobre
sobre factor
los factores
los factor agravantes como: 5. No comprometido. El objeto de las
intervenciones es
tabaquismo, sedentarismo, traumatismo,
traumatismo, obesida
obesidad o sobrepeso, aumento
mantener la
del consumo
consumo de
desodio,
sodio,disminucin
disminucindedela la movilidad fsica, sedentarismo,
movilid
movilid - Llenado capilar de 1. Desviacin grave puntuacin e
Mejorar la perfusin
hiperglucemia, falta de control de la hiperglucemia, entre otros. tisular perifrica. los dedos de los del rango normal. idealmente
pies. 2. Desviacin aumentarla.
- Temperatura de las sustancial del
extremidades. rasgo normal. Ambos puntajes solo
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) - Fuerza de pulsos 3. Desviacin pueden ser
pedios moderada del determinados en la
Ausencia de pulsos, alteracin de la funcin m otora, alteracin de las - Presin arterial rango normal. atencin
caractersticas de
caractersticas de la
la piel:
piel: color,
color, elasticidad,
elasticidad, vello,
vell hidratacin de uas, sistlica, diastlica 4. Desviacin leve individualizada a la
y media. del rango normal. persona, familia o
sensibilidad y temperatura, cambios o alteraci n de presin arterial y
- Dolor en comunidad expresada
pulsos en las extremidades inferiores, claud icacin, retarlo en la
extremidades. en los registros
recuperacin de la coloracin y perfusin al bajar las extremidades - Palidez clnicos de enfermera.
inferiores, retraso
inferiores, retraso en
en la
la curacin
curacin de
de las
las heridas,
herida edema, dolor de las - Hormigueo.
extremidades, parestesia y palidez de la piel a la
l elevacin, hormigueo, - Debilidad muscular.
extremidades, parestesia y palidez de la piel a
entre otras. - Calambres
musculares.
137
INTERVENCIONES (NIC): ESTIMULACIN CUTNEA.
ACTIVIDADES
- Comentar los diversos mtodos de estimulacin de la piel, sus efectos sobre la sensibilidad y las expectativas del paciente durante la actividad.
- Seleccionar el tipo de estimulacin cutnea ms adecuada del paciente y a sus condiciones (por ejemplo: masaje, frio, calor, mentol, vibracin o estimulacin elctrica tras
cutnea nerviosa, acorde a la normatividad institucional.
- Seleccionar el sitio de estimulacin considerando sitios alternativos cuando la aplicacin directa no sea posible.
- la estimulacin si se produce un aumento de dolor o irritacin de la piel.
- Establecer la duracin y frecuencia en funcin del mtodo elegido.
- Motivar a que la familia participe en todo lo que sea posible.
- Registrar las respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia acerca de la estimulacin cutnea en el formato de registros
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
138
Dominio: 11 Seguridad/
Clase: 2 Lesin Fsica
Proteccin

INDICADOR
Mejorar la Hidratacin. 1. Gravemente Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): integridad tisular de Temperatura. comprometido. una puntuacin
piel Sensibilidad. 2. Sustancialmente
Transpiracin. comprometido.
Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular Perfusin tisular. 3. Moderadamente valoracin inicial,
comprometido. basada en la escala de
4. Levemente medicin que sirve
comprometido. para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) 5. No resultado esperado. El
comprometido.
objeto de las
mecni
Externos: humedad, factores mecnicos: fuerzas de cizallamiento, presin intervenciones es
y sujecin, deshidratacin e inmoviliz acin fsica. Secrecin purulenta. 1. Extenso. mantener la puntuacin
Cierre de la herida Serosa. 2. Sustancial. e idealmente
Internos: cambios en la pigmentacin, cambios en el tersor, dficit por segunda Sanguinolenta. 3. Moderado. aumentarla.
inmunitario, deterioro de la circulacin y sensibilidad, nutrientes intencin. Sero-sanguinolenta. 4. Escaso.
Eritema cutneo 5. Ninguno.
insuficientes, sobre peso, entre otros. Ambos puntajes solo
circundante. pueden ser
Edema perilesional
determinados en la
Olor.
atencin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) individualizada a la
Granulacin 1. Ninguno. persona, familia o
Destruccin de las capas de la piel, invasin de las
la estructuras corporales, Formacin de 2. Escaso. comunidad expresada
dolor, eritema, edema, aumento de la temperatura local o perdida de la cicatriz. 3. Moderado. en los registros clnicos
sensibilidad, entre otros. Disminucin del 4. Sustancial. de enfermera.
tamao de la herida. 5. Extenso.
139
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS
ACTIVIDADES
Se recomienda, consultar el plan de cuidado de lceras por presin, dirigirse al diagnstico de Deterioro de la integridad tisular y cutnea y a la intervencin sugerida de
cuidados
de la lcera por presin - por estadios, acode a recomendacin del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP),
publicado en la primera edicin del catlogo de planes de cuidados de enfermera.
Segunda recomendacin: aplicar la intervencin de cuidado de las heridas por grados acorde a la escala de Warner, como a continuacin se describe.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS INTERVENCIONES (NIC) CUIDADO DE LAS HERIDAS
GRADO 0 (ESCALA DE WAGNER) GRADO I (ESCALA DE WAGNER)
Integridad de la piel, se presenta hiperqueratosis callos o durezas, grietas, Ulcera superficial con destruccin parcial de la piel que afecta a la epidermis,
puede haber deformidades seas o micosis. (7 ) dermis o ambas. (7 )
Ensear al paciente y familiar responsable a: Ensear al paciente y familiar responsable a:

- Monitorizar diariamente el estado de la piel para identificar oportunamente signos - Monitorizar las condiciones de la lcera.
y sntomas de lesin, por: callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, - Monitorizar la extensin de la lcera la cual en este estadio no deber ser de no
dedos en garra o deformidades seas, humedad, ua encarnada, micosis, mas de 1 cm. de dimetro.
onicomicosis, entre otros. - Monitorizar las caractersticas de la lesin como son tejido: necrtico, de
- Monitorizar la temperatura de la piel diariamente. granulacin, macerado, bordes epiteliales y rea perilesional.
- Monitorizar la consistencia del tejido, presencia de edema o induracin, entre - Recomendar que lleve un registro de dichas caractersticas.
otros. - Monitorizar las presencia de signos y sntomas de infeccin como: exudado, tejido
- Monitorizar la presencia de dolor o escosor en las extremidades inferiores. esfacelar, edema, mal olor, dolor o eritema.
- Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca, poniendo nfasis - Ministrar medicamento analgsico por prescripcin medica en horarios
en espacios interdigitales, se recomienda lavar con jabn neutro, aplicar cremas recomendados.
hidratantes y verificar la completa absorcin. - Limpiar las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua
- No realizar masajes sobre malolos, cabezas metatarsianas prominentes o destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana.
deformidades seas que puedan ocasionar daos adicionales previniendo la - No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de las heridas, ya que
aparicin de lesiones. pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasar el proceso de cicatrizacin.
140
- Evitar el contacto de las prominencias seas entre s, colocando apsitos - Utilizar las precauciones universales para el manejo de las ulceras: guantes,
hidrocelulares delgados para protegerlas as como los lugares de cubrebocas, gogles, entre otros.
hiperqueratosis, en caso de ser necesario. - Colocar apsitos especficos, de acuerdo al tipo de lesin.
- Cambar de posicin cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre - Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de
prominencias seas. enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y
- Ensearle al paciente y familiar corresponsable de la atencin, a detectar familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-
sntomas de perdida de la sensibilidad de la piel, por medio del mtodo del SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
monofilamento.
- Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos
de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente
y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-
004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
141
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS INTERVENCIONES (NIC) CUIDADO DE LAS HERIDAS
GRADO II (ESCALA DE WAGNER) GRADO III (ESCALA DE WAGNER)
lcera profunda con prdida total del grosor de la piel que implica lesin o Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o
necrosis del tejido subcutneo llegando a musculo. (7) lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn como: tendn, cpsula
articular, etc., en este estadio, pueden presentarse lesiones con cavernas,
Ensear al paciente y familiar responsable a realizar las actividades y acciones de tunelizaciones o trayectos sinuosos.
cuidado del estadio anterior ms las siguientes:
- Asistir a limpieza y desbridamiento de la herida a su unidad de salud ms Ensear al paciente y familiar responsable a realizar las actividades y acciones de
cercana. cuidado del estadio anterior ms las siguientes:
- Asistir a limpieza y desbridamiento de la herida a su unidad de salud ms cercana.
El personal de salud deber realizar lo siguiente:
- Limpiar la herida con movimientos circulares del centro a la periferia de manera El personal de salud deber realizar lo siguiente:
suave manteniendo la integridad del tejido granulado con solucin salina al .9%, - Limpiar y desbridar de forma autoltica, mecnica, quirrgica, biolgica o
agua inyectable, destilada o estril, a irrigando a presin y utilizar una aguja enzimtica, segn previa valoracin de la lesin, para eliminar niveles altos de
calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga bacteriana. bacterias en las heridas con tejido necrtico.
- Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles. - Colocar alginato de calcio en estructuras de sostn: tendn, cpsula articular y
- Realizar curacin en ambiente hmedo acorde a las caractersticas de la lcera, tejido seo, para evitar necrosis y mantener hmedos dichos elementos
por ejemplo. estimulando as la regeneracin del tejido granular.
Si la lcera tiene exudado (+++) se puede colocar una fibra con antibitico - Orientar sobre la importancia de la ministracin de antibiticos y analgsicos en
de plata, inica como apsito primario y cubrirlo con apsito hidrocelular, horarios prescritos.
como apsito secundario. - Cambiar de posicin cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre la
Si la lcera tiene exudado (+ o ++) se puede colocar un apsito que zona ulcerada.
mantenga regulada la humedad para favorecer la presencia de un - Enviar a la una unidad hospitalaria ms cercana de segundo nivel de atencin si
ambiente hmedo controlado. fuera necesario, como lo sugiere la NOM -020-SSA1994 de referencia y contra
Si la lcera tiene tejido necrtico, se aplicara hidrogel y apsito referencia.
hidrocoloide para donar humedad a la lesin y poder realizar un - Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos
desbridamiento autolitico. de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y
Si la lesin esta en proceso epitelial, colocar apsito regenerador o en su familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-
caso un apsito hidrocoloide extra delgado, manteniendo la humedad de la SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
lesin.
Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin
142
denominados hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as
como los cuidados a la piel peri lesionada.
- Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin de la herida.
- Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros
clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al
paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a
la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de
2012.
143
Dominio: 11 Seguridad/Proteccin Clase: 1 Infeccin

INDICADOR
Conocimiento del - Signos y sntomas de 1. Ningn Cada indicador
control de la infeccin infeccin. conocimiento. tendr una
Etiqueta (problema) (P): - Importancia de la 2. Conocimiento puntuacin
higiene de las manos. escaso. correspondiente a
Riesgo de Infeccin de la zona de de
deterioro cutneo - Signos y sntomas de la 3. conocimiento
exacerbacin de la la valoracin inicial,
moderado.
infeccin. 4. conocimiento basada en la escala
- Importancia de seguir el sustancial. de medicin que
tratamiento. 5. Conocimiento sirve para evaluar
Factores relacionados (causas) (E) - Importancia de finalizar extenso. el resultado
el rgimen teraputico.
esperado.
El objeto de las
ti
Deterioro de la piel, traumatismo tisular, inmunosupresin, nutrientes Controlar el Riesgo de
- Identifica signos y intervenciones es
un Proceso Infeccioso
insuficientes, sobrepeso, falta de conocimientos para evitar la sntomas que indican mantener la
riesgo.
exposicin a los agentes nocivos, higiene insuficiente de la zona puntuacin e
- Evitar factores
afectada, falta
falta de
de tratamiento,
tratamiento, seguimiento
segui asociados al riesgo de
1. Nunca idealmente
afectada, inexacto de las instrucciones
infeccin. demostrado aumentarla.
para el
para el cuidado
cuidado de
de la
la piel,
piel, heridas
heridas o
o lesiones
l ulcerosas, entre otros. - Mantiene un entorno 2. Raramente
limpio. demostrado. Ambos puntajes
- Utiliza precauciones 3. A veces solo pueden ser
universales.
- Controla cambios en el
demostrado. determinados en la
estado de salud 4. Frecuentemente atencin
general. demostrado individualizada a la
5. Siempre persona, familia o
demostrado. comunidad
Autocuidados: Higiene. - Se lava las manos
- Se cuida las uas de expresada en los
las manos y de los pies. registros clnicos de
- Mantiene la higiene enfermera.
corporal.
- Usa ropa cmoda.
144
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE EXTREMIDADES INFERIORES INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
- Ensear al paciente y al familiar corresponsable de la atencin: Ensear al paciente y al familiar corresponsable de la atencin:
- Monitorizar frecuentemente los riesgos de acuerdo a la escala de Wagner, o la
que determine la normatividad institucional. - Informar sobre la importancia de deambular si su capacidad lo permite, y aumentar
- Monitorizar si hay cambios o formacin de callos gruesos, cambios en las uas la movilidad fsica para oxigenar las clulas y disminuir los riesgos de desarrollar
de la pies como son espesor, infeccin fngica, paroniquia, entre otros. una infeccin.
- Monitorizar el color, temperatura, hidratacin, textura, las grietas, fisuras, - Monitorizar la presencia de algn cambio en las condiciones de las lesiones, lceras
enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas, entre otras o heridas.
alteraciones en los pies. - Monitorizar la presencia de signos o sntomas de infeccin sistmica o localizada
- Detectar oportunamente puntos de presin, as como la aparicin de como: fiebre, escalofri, diaforesis, enrojecimiento o liquido de la zona afectada,
maceraciones, rotura o fisura entre los dedos de los pies. entre otros
- Monitorizar cambios morfolgicos de los pies como: descenso del arco plantar, - Fomentar la ingesta nutricional suficiente y acorde a sus requerimientos.
dedos en garra o martillo, hiperqueratosis, entre otras. - Deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin y cuando debe informar de
- Recomendar el uso de zapatos y calcetines suaves para evitar lesiones. ellos al cuidador para acudir a la unidad de salud ms cercana.
- Acudir por lo menos cuatro veces al ao a la clnica correspondiente para revisin - Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de
podolgica y circulatoria y detectar oportunamente factores de riesgo o cambios enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y
de las extremidades inferiores. familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-
- Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin de la herida. SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
145
Dominio: 9 Clase: 2 Respuestas de

Afrontamiento/Tolerancia al Estrs. Afrontamiento.

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P): Disminuir la una puntuacin
- Depresin. 1. Grave.
severidad de la correspondiente a la
Afliccin crnica afliccin. - Tristeza. 2. Sustancial. valoracin inicial,
- Pena. 3. Moderado. basada en la escala de
- Culpa. 4. Leve. medicin que sirve
Factores relacionados (causas) (E) para evaluar el
- Desesperacin. 5. Ninguno. resultado esperado.
experimenta
La perdida de la salud fsica, con la experimenta de la cronicidad de - Impotencia. El objeto de las
manej la intervenciones es
enfermedad, crisis en el manejo de la di - Vulnerabilidad.
requerimiento de cuidados de la familia o cuidador scapacidad, con mantener la puntuacin
el - Temor.
e idealmente
de recursos para cubrir los gastos que genera
principal, con la falta aumentarla.
otros.
la enfermedad,
entre Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) atencin
Expresa sentimientos negativos de clera, con persona, familia o
frustracin, culpa,
culpa,culpa, impotencia,
culpa, desespe
impotencia, desesperanza, soledad, baja comunidad expresada
autoestima, expresa
expresa sentimiento
sentimiento de
de abrumado,
abrumado, de fusin,
d tristeza, vaco, en los registros clnicos
autoestima, perdida de
temor, de enfermera.
la fe, entre otros.
146
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONALY ESPIRITUAL INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES
- Visitar al paciente y familiar corresponsable en su domicilio o durante la asistencia - Establecer comunicacin con el paciente desde el primer contacto.
a la consulta, para escucharlo activamente durante los periodos de ansiedad. - Respetar el derecho del paciente a recibir o no informacin
- Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades con su gua - Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
espiritual o de manera individual. - Proporcionar la informacin solicitada por el paciente o derivar al profesional
- Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos sobre ansiedad, ira o correspondiente.
temor, creencias sobre la enfermedad, sus efectos e impacto en la vida diaria. - Servir de enlace entre el paciente, la familia y otros profesionales sanitarios.
- Respetar creencias, valores y permitir el apoyo de servicios religiosos si as lo
requiere.
- Orientar a la familia sobre la importancia de apoyar, escuchar y atender al
paciente, durante el proceso y control de la enfermedad.
- Tratar al individuo con dignidad y respeto.
- Orientar y apoyar al paciente en la toma de decisiones acerca de su estado de
salud.
- Remitir al paciente a servicios de asesoramiento psicolgico, fisioteraputico, de
trabajo social, entre otros que requiera, as como a grupos de apoyo.
147
2. Consejo de Salubridad General. GPC. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del pie diabtico en el Primer Nivel de Atencin. Centro Nacional de Excelencia, Tecnologa en
Salud. Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
3. http://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descargas_protocolos/pie_diabtico_cuidados.pdf. Cuidados del pie diabtico. Andrs Roldan Valenzuela. Primera edicin
2001.
4. http://www.nietoeditores.com. Castro G. y Cols. Gua Clnica Basada en Evidencia para el Manejo del Pie Diabtico. Volumen 25. Num. 6. Med. Int. Mex 2009.
5. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus
en la atencin primaria.
6. http://www.globalwoundacademy.com/gwa/mexico/area_exclusiva/print.pagepane.htm.
7. http://www.madrid.org. Hospital Universitario Ramn y Cejal. Direccin de enfermera. Gua Practica del protocolo del pie diabtico PRT/PD/01. Salud Madrid.
148
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra.
Ma
Mtra.
Mtra. Ma
Ma ra de
Mara de Jess
Jess Posos
Elabor:
LEO Mara
LEO Ma Irma Guadalupe Barrientos Bentez.- Coordinadora Estatal de Enfermera de Hospitales, Tlaxcala Tlax.
Ma
LE Ma. L
L ucila vila Carrillo.- Coordinacin Estatal de Enfermera de Hospitales, Tlaxcala Tlax.
LE Ma. Lucila
LEP Ma. Jaseil Nancy Patio Meza.- Coordinacin Estatal de Enfermera de Hospitales, Tlaxcala Tlax.
MCE Gu
Gu
MCE Gudelia Njera Gutirrez.- Hospital Infantil de Tlaxcala Tlax.
LEI Diana Cisneros Pitala.- Coordinadora de la Clnica de Heridas y Estomas del OPD Salud de Tlaxcala Tlax.
LEO Ma. Victoria Herrera Mol
ina.- Hospital General Regional Lic. Emilio Snchez Piedras, Tlaxcala Tlax.
LEO Ma
Ma del Rosario Carm ona Ortiz.- Hospital General de Calpulalpan, Tlaxcala Tlax.
LEO Mara
LEO Berta Cisneros Tzoni.-
a Cisneros Tzoni.- Hospital General de Calpulalpan, Tlaxcala Tlax.
EMI Eliza Hernndez Roldan.
- Hospital de la Mujer Tlaxcalteca, Tlaxcala Tlax.
LEO Leti
Leti
LEO Leticia Prez Munive.- Hospital de la Mujer Tlaxcalteca, Tlaxcala Tlax.
LEO Lidi
Lidi Cadena Tenocelotl.- Hospital Comunitario de Contla, Tlaxcala Tlax.
LEO Lidia
LE Mara
del
del Carmen
Carmen Carpin
Carpinteyro Escalante.- Hospital General de Huamantla, Tlaxcala Tlax.
LE Ma. E
lena Hernndez Sal daa.- Hospital General de Huamantla, Tlaxcala Tlax.
EG Marib
el Santamara Mart nez.- Hospital Comunitario del Carmen Tequexquitla, Tlaxcala Tlax.
LE Silvia
Gonzlez Galindo.- Hospital Comunitario de Villa Vicente Guerrero, Tlaxcala Tlax.
LEO Ang
elina Osorno Botis.- Hospital General del Sur, Tlaxcala Tlax.
149
CONTROL DE LA OBESIDAD EN EL ADULTO
SICALIDAD
150
PLACE: Control de la obesidad en el adulto.
CONTROL DE LA OBESIDAD
La Organizacin Mundial de la Salud 22 (2008) concepta la obesidad como un problema grave de salud pblica mundial,
causante del desarrollo de enfermedades cardiovasculares, entre otras. En el mundo hay mas de 1500 millones de
adultos mayores con sobrepeso, de estos 200 millones son hombres y cerca de 300 mujeres, se considera una de cada
10 personas de la poblacin adulta padecen obesidad.
En Mxico ha aumentado el nmero de casos de enfermedades crnicas asociadas a la obesidad, como son: diabetes,
hipertensin arterial, afectando al 70% de la poblacin mayor de 20 aos. Por lo tanto Mxico ocupa el primer lugar en
obesidad a nivel mundial23.
Es una necesidad centrar y sumar esfuerzos en la atencin primaria a la salud, dirigido principalmente al control de la
persona con este padecimiento, con especial nfasis en la promocin de actividades de enseanza para promover estilos
de vida favorables a la persona, familia y comunidad y la participacin activa de las autoridades de salud
correspondientes24. Una estrategia para fortalecer esta accin. se establece en la Normas Oficiales Mexicanas, NOM-
174-SSA 1 1998, Para el manejo integral de la obesidad 25, NOM-043-SSA-2005, Servicios bsicos de Salud para la
promocin y educacin para la salud en materia alimentaria 26 , y la NOM-168-SSA-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
del Expediente Clnico, que contribuyen a la estandarizacin de la atencin de enfermera en todos los niveles de
atencin a la salud, involucrando acciones preventivas, de enseanza, control y rehabilitacin.27.
22
World Health Organization. Obesity: preventing and managing global epidemic. WHO Technical Report Series N 894. Geneva: WHO, 2008.
23
Garcia, E. & cols. (2008). La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica. Mxico, DF. Recuperado en abril de 2012, disponible en
http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf.
24
Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud.
25
NOM-043-SSA-2005, Servicios bsicos de Salud para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria.
26
NOM- 174-SSA 1 - 1998, Para el manejo integral de la obesidad.
27
NOM-168-SSA 1- 1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
151
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL DE LA OBESIDAD
Dominio: 1 Promocin de la Salud Clase: 2 Gestin a la Salud

INDICADOR
Mejorar al estado - Ingestin alimentaria de 1. Desviacin grave Cada indicador
nutricional. nutrientes. del rango normal. tendr una
Etiqueta (problema) (P):
- Ingestin de lquidos 2. Desviacin puntuacin
Disposicin para mejorar la nutricin. necesarios. sustancial del correspondiente a
- Tono muscular. rango normal. la valoracin
- Ingestin de lquidos. 3. Desviacin inicial, basada en
- Hidratacin. moderada del la escala de
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) rango normal. medicin que sirve
- Conserva la energa.
Expresa disposicin para: - Peso acorde al ndice 4. Desviacin leve para evaluar el
Modificar la ingesta de alimentos y lquidos con ap orte adecuado de de masa corporal. del rango normal. resultado
nutrientes, 5. Sin desviacin del esperado.
mejorar el estado nutricional, utilizar guas para
la eleccin de alimentos y rango normal. El objeto de las
lquidos saludables como el plato del buen comer, equilibrar el consumo de la intervenciones es
dieta de acuerdo a sus recursos econmicos con mantener la
citas programadas con el mdico general y los que cuenta, acudir a las - Cumple con la dieta 1. Nunca puntuacin e
Conocimiento de la prescrita. demostrado. idealmente
recomendaciones del personal de salud para la la nutriloga, seguir las dieta.
- Conoce las ventajas de 2. Raramente aumentarla.
saludables de salud, entre otras. modificacin de conductas
seguir demostrado.
- Conoce los objetivos 3. A veces Ambos puntajes
del cumplimiento demostrado. solo pueden ser
- Identifica la relacin 4. Frecuentemente determinados en la
entre el cumplimiento demostrado. atencin
de la dieta, el ejercicio y 5. Siempre individualizada a la
los resultados en el demostrado. persona, familia o
peso corporal. comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
152
Dominio: 1 Promocin de la Salud Clase: 2 Gestin a la Salud

INDICADOR
Cada indicador
Conducta de prdida - Obtiene tendr una
de peso. informacin para puntuacin
CONTINA perder peso. correspondiente
- Se compromete a la valoracin
con un rgimen inicial, basada en
saludable de la escala de
alimentacin. medicin que
- Establece una sirve para
rutina de ejercicios. evaluar el
- Utiliza estrategias resultado
para la prdida de esperado.
peso. El objeto de las
- Ingesta intervenciones es
recomendada de 1. Nunca mantener la
lquidos. demostrado. puntuacin e
- Utiliza un sistema 2. Raramente idealmente
de apoyo aumentarla.
- Participa en un demostrado.
grupo de apoyo 3. A veces
para perder peso. demostrado. Ambos puntajes
- Controla el peso 4. Frecuentemente solo pueden ser
corporal. demostrado. determinados en
5. Siempre la atencin
demostrado. individualizada a
- Aplica estrategias
Conocimiento del la persona,
manejo del peso. para mantener el familia o
peso. comunidad
- Conoce riesgos de expresada en los
salud relacionados registros clnicos
con el sobrepeso. de enfermera.
- Modifica su ingesta
alimentaria.
- realizar una rutina
de ejercicios.
153
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Iniciar la enseanza del paciente y la familia despus de que ambos Establecer una relacin teraputica con el paciente y familia basada en la confianza y
demuestren estar dispuesto a aprender y modificar estilos de vida. respeto.
Ajustar la enseanza al nivel de conocimientos previo del paciente que Elaborar un rgimen de alimentacin y asesora nutriolgica, como lo indica la Norma
demuestre el paciente y la familia y evaluar la comprensin. Oficial Mexicana NOM-043-SSA-2005 de Servicios bsicos de salud para la promocin y
Ajustar el contenido de la enseanza de acuerdo con las capacidades educacin para la salud en materia alimentaria.
cognitivas, psicomotoras, afectivas e idioma del paciente y familia. Establecer en colaboracin con el (la) nutriloga un plan escrito de comidas con nmero
Proporcionar informacin acorde al nivel de desarrollo y trminos conocidos. de caloras y tipo de nutrientes que debe consumir el paciente y la familia para satisfacer
Relacionar la informacin acorde al conocimiento. las exigencias de alimentacin.
Proporcionar retroalimentacin frecuente para que no quede duda de la Orientar la importancia de modificar hbitos alimentarios para la prdida de peso.
informacin que se proporciona. Establecer metas realistas a corto, mediano o largo plazo para modificar la conducta
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y responder de forma clara y nutricional.
concisa, retroalimentando la informacin. Orientar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente y familia.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de Orientar sobre la ingesta de colacin (bebidas y fruta seca) cuando sea preciso.
la enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros Orientar sobre la importancia que tiene que el paciente verifique que la dieta incluya
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1- alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento.
1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de Ensear tcnicas seguras de preparacin y preservacin de alimentos.
octubre de 2012. Informar sobre los beneficios de combinar el ejercicio con la dieta recomendada.
Orientar sobre la integracin de dietas nutritivas con su propio presupuesto.
Utilizar medios de difusin, como: platicas, trpticos, carteles, peridico mural, videos,
programas de televisin, campaas, entre otros.
Comentar con el paciente y familiar los gustos y aversiones alimentarias del paciente para
integrar una dieta acorde a sus necesidades.
Orientar e informar sobre la importancia de aceptar y modificar actitudes y creencias acerca
de la comida, el comer y los hbitos nutricional para beneficio del paciente y de la familia.
Motivar a la familia al cumplimiento de metas en comn.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza
proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
154
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, DIETA PRESCRITA.
- Durante la visita en la clnica o en su domicilio, verificar: - Explicar al paciente y familia el propsito de modificar la dieta.
- Las tendencias de prdida y ganancia de peso. - Informar al paciente el tiempo que debe seguir la dieta para obtener resultados
- El control y registro de peso diario que debe llevar el paciente o de acuerdo a positivos.
los intervalos programados. - Informar al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
- El tipo y tiempo de ejercicio diario. - Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
- El ambiente en el que motiva al paciente y familia el acto de comer y - Ayudar al paciente a sustituir ingredientes y a seleccionar alimentos que se
retroalimentar acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.
- Los niveles de energa, fatiga, debilidad o condiciones en las que se - Ensear al paciente y familia a planificar las comidas que cumplan con el rgimen
encuentra el paciente y la familia despus de desarrollar las alimenticio.
recomendaciones para el cumplimiento de metas a corto, mediano o largo - En caso que existir dudas por el paciente o la familia, reforzar la informacin
plazo. proporcionada por otros miembros del equipo de salud, en caso necesario.
- El control de la ingesta calrica y nutricional. - Llevar a cabo los 28 planes de alimentacin correcta del programa estilo de vida
- Evaluar el progreso de las metas de modificacin diettica a intervalos activo y saludable de la Cartilla Nacional de Salud y evaluar los resultados en cada
regulares. cita programada o visita domiciliaria.
- Evaluar el control del estado nutricio a travs de indicadores clnicos, - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la
dietticos, antropomtricos, pruebas de laboratorio y estilos de vida, como: enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de
ndice de masa corporal IMC, condiciones de la piel y mucosas, coloracin enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-
de la piel, pulsos perifricos, entre otros. SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
- Hacer retroalimentacin al paciente y familia acerca de la conducta
alimentaria y reforzamiento de acciones para el control de peso.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la

enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de
enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-
155
Dominio: 1 Promocin de Clase: 2 Gestin de la salud

la salud

Etiqueta (problema) Conducta de una puntuacin
- Obtiene ayuda de un 1. Nunca correspondiente a la
Mantenimiento ineficaz
Mantenimiento inefic de la salud. bsqueda de la
salud. profesional sanitario. demostrado. valoracin inicial,
2. Raramente basada en la escala de
- Utiliza informacin
demostrado. medicin que sirve para
acreditada de la salud. 3. A veces evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E) esperado.
- Describe estrategias demostrado.
El objeto de las
para maximizar su 4. Frecuentemente
Falta de apoyo familiar, afrontamiento
afrontami individu al para aceptar intervenciones es
demostrado. mantener la puntuacin
condicin de salud, recursos insuficientes su salud.
5. Siempre e idealmente
recomendaciones, mercadotecnia errnea de l para seguir las - Realiza la conducta aumentarla.
demostrado.
cognitiva para comprender la alteracin de sa a salud,
limitacin sanitaria.
enfermedad, predisposicin gentica,
genti falta de Ambos puntajes solo
solicitar servicios de salud, entre otro s. lud, rechazo de pueden ser
la determinados en la
conocimiento para atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) en los registros clnicos
de enfermera.
conducta de salud, falta de
Demuestra desinters por mejorar las conductas
conductas de bsqueda de recursos para la
alimentacin desbalanceada, sobrepeso, obesida
asumir la responsabilidad para llevar a cabo las prcticas bsicas de
salud, consumo
gl
salud, agotamiento, cansancio, alteracin de la glucemia capilar, entre
de
otras.
d, incapacidad
para
156
INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACIN DE LA CONDUCTA DE SALUD
ACTIVIDADES
- Ayudar al paciente a utilizar su deseo de modificar la conducta como su fortaleza y la refuerza.

- Motiva al paciente y familia a sustituir hbitos indeseables de conducta alimentaria por hbitos deseables.
- Utilizar los recursos con los que cuenta el paciente y la familia para llevar a cabo el programa de recomendaciones prescrito por el equipo de salud o el profesional de enfermera
responsable de la atencin primaria para la salud.
- Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades de salud.
- Conducir al paciente a que analice la importancia de su propia conducta de hbitos alimentarios y factores culturales y hereditarios que ejercen influencia para el sobrepeso u
obesidad.
Monitorizar el peso corporal ideal del individuo de acuerdo a su ndice de masa corporal (IMC).
- Ayudar al paciente y a la familia a reconocer los ms pequeos xitos obtenidos.
- Corresponsabilizar a toda la familiar en el proceso de modificacin de conducta alimentaria para recuperar o estabilizar la salud.
- Hacer las anotaciones correspondientes en la Cartilla Nacional de Salud.
- Informar a la familia, para que se integre a grupos o clubs de apoyo para fomentar la modificacin de conductas con el aprendizaje de: rutinas de ejercicios programados, tipo de
alimentacin o preparacin de alimentos saludables, cuidado de los pies, entre otros.
- Orientar sobre los riesgos y complicaciones que puede desarrollar el paciente o algn miembro de la familia en caso de no seguir el programa de recomendaciones para
modificar la conducta alimentaria en su estilo de vida, por ejemplo: enfermedades crnico degenerativas, como: Diabetes mellitus, pie diabtico, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, hiperlipidemias, entre otras.
- Monitorear la modificacin de la conducta del paciente y familiar durante las visitas domiciliarias verificando el consumo de alimentos recomendados.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad,
en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de
octubre de 2012.
157
Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo

INDICADOR
Cada indicador
Deteccin del riesgo. - Reconoce los signos 1. Nunca tendr una
Etiqueta (problema) (P): y sntomas. demostrado. puntuacin
- Identifica posibles 2. Raramente correspondiente a la
Gluce
Riesgo de nivel de Glucemia Inestabl e.
riesgos. demostrado. valoracin inicial,
- Utiliza servicios 3. A veces basada en la escala
sanitarios. demostrado. de medicin que
- Obtiene informacin 4. Frecuentemente sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) actualizada y demostrado. resultado esperado.
recomendaciones 5. Siempre El objeto de las
Aporte diettico por arriba de los requ erimientos, poca actividad fsica
sanitarias. demostrado. intervenciones es
o sedentarismo, estrs, aumento de peso descontrolado, mantener la
desconocimiento sobre el consumo d e una dieta equilibrada, entre
puntuacin e
otras.
- Concentracin 1. Desviacin grave idealmente
sangunea de del rango normal. aumentarla.
glucosa. 2. Desviacin
- Hemoglobina sustancial del Ambos puntajes solo
glucosilada. rango normal. pueden ser
- Glucosa en orina. 3. Desviacin determinados en la
- Cetonas en orina. moderada del atencin
rango normal. individualizada a la
4. Desviacin leve persona, familia o
del rango normal. comunidad
5. Sin desviacin expresada en los
del rango normal. registros clnicos de
enfermera.
158
INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES
Consultar las intervenciones de enfermera del

plan de cuidados de Diabetes Mellitus
publicado en la primera edicin del Catlogo
Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera.
159
Dominio: 6 Auto percepcin Clase: 2 Autoestima

Auto percepcin Autoestima

INDICADOR
Afrontar la situacin. - Expresa aceptacin. 1. Nunca demostrado. Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): - Busca informacin sobre 2. Raramente tendr una
el diagnstico y demostrado. puntuacin
Riesgo de baja autoestim a situacional. correspondiente a la
tratamiento de la 3. A veces
obesidad. demostrado. valoracin inicial,
- Modifica el estilo de vida 4. Frecuentemente basada en la escala
- Obtiene ayuda de un demostrado. de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) profesional de salud. 5. Siempre sirve para evaluar el
demostrado. resultado esperado.
Trastorno de la imagen corporal , fracaso en los intentos de El objeto de las
modificacin en enla la
dieta, anteced
dieta, antecedentes en el abuso alimentario, intervenciones es
cambios en el rol social, burlas y rechazo de las personas, Reforzar la - Descripcin del Yo 1. Nunca positivo. mantener la
descontento y rechazo con su imagen corporal, disminucin de la autoestima. - Nivel de Confianza 2. Raramente positivo. puntuacin e
libido yy lalaactividad
actividadsexual,
sexual,rechaz
rechazo de la pareja, falta de recursos - Sentimientos de si 3. A veces positivo. idealmente
econmicos para seguir un rgimen alimenticio y la teraputica
mismo. 4. Frecuentemente aumentarla.
recomendada, entre otros. - Obtiene ayuda de un positivo.
profesional de salud. 5. Siempre positivo. Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
160
POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA Y LA IMAGEN CORPORAL
ACTIVIDADES
- Escuchar al paciente expresiones sobre la percepcin de si mismo.

- Motivar al paciente a la identificar y reconocimiento de sus virtudes.
- Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta.
- Motiva al paciente a que acepte nuevos desafos.
- Recompensar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos.
- Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima, como: talleres, meditaciones, ejercicios con la familia, de auto reconocimiento, entre otras, incluyendo a la
familia.
- Recomendar apoyo psicolgico para potenciar la autoestima en el paciente y familia.
- Orientar sobre grupos de apoyo para que acuda el paciente y la familia en caso de requerirlo.
- Atender a la recomendacin de la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA-1-1998 para el manejo integral de la obesidad, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.
- Ayudar al paciente a aceptar los cambios fsicos causados por la obesidad.
- Determinar las percepciones del paciente y su familia sobre la alteracin de la imagen corporal frente a la realidad.
- Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
- Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal por situaciones similares.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad,
en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de
octubre de 2012.
161
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO SEXUAL
ACTIVIDADES
- Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el paciente.

- Incluir a la pareja sexual en el asesoramiento en caso de ser necesario.
- Informar al paciente y a la pareja, la probabilidad de modificacin o alteracin de la sexualidad a causa del sobre peso y la obesidad.
- Orientar sobre algunas alternativas que puede llevar a cabo para regular la actividad sexual, tales como: terapia individual o de pareja, consumo de medicamentos, entre otros.
- Plantearle la posibilidad de su estilo de vida.
- Ayudar al paciente a expresar la pena y enfado por las alteraciones de su aspecto corporal.
- Aclarar dudas que tenga el paciente, acerca de la informacin previa sobre la obesidad, sobre peso e imagen corporal para retroalimentar, corregir o romper tabs y paradigmas
que afecten sus decisiones para la actividad sexual.
- Explicar el significado de la actividad sexual y la importancia de esta.
- Potencializar la autoestima del paciente y la pareja.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad,
en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de
octubre de 2012.
162
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad/Ejercicio

INDICADOR
Deteccin del riesgo. - Identifica riesgos 1. Nunca Cada indicador tendr

Etiqueta (problema) (P): - Realiza autoevaluacin demostrado. una puntuacin
2. Raramente correspondiente a la
frecuente.
Riesgo de intolerancia a l a actividad. demostrado.
- Se mantiene informado 3. A veces valoracin inicial,
- Utiliza los servicios demostrado. basada en la escala de
sanitarios. 4. Frecuentemente medicin que sirve
Obtiene informacin demostrado. para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) 5. Siempre resultado esperado.
actualizada sobre los
demostrado.
cambios. El objeto de las
Deterioro del estado fsico, antecedentes de intolerancia previa, intervenciones es
alteracin del sistema vascular perifrico, edema, alteraciones del estado mantener la puntuacin
de la piel, entre otros. - Esfuerzo respiratorio 1. Gravemente
Tolerancia a la
en respuesta comprometido. e idealmente
actividad. aumentarla.
- Paso al caminar. 2. Sustancialmente
- Distancia de caminata. comprometido.
- Tolerancia a subir Ambos puntajes solo
3. Moderadamente
escaleras. comprometido. pueden ser
- Resistencia de la parte determinados en la
4. Levemente
superior del cuerpo. comprometido. atencin
- Resistencia de la parte individualizada a la
5. No
inferior del cuerpo. comprometido. persona, familia o
- Facilidad para realizar comunidad expresada
las actividades de la en los registros clnicos
vida diaria (AVD) de enfermera.
- Facilidad para hablar
durante el ejercicio.
163
FOMENTAR EL EJERCICIO Y LOS MECANISMOS CORPORALES
ACTIVIDADES
- Informar al paciente y familia acerca de la importancia de utilizar correctamente la mecnica corporal y el ejercicio, a travs de la demostracin de tcnicas correctas.
- Ayudar al paciente y la familia a establecer un programa de ejercicios pasivos o activos para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad, con objetivos realistas, a corto plazo,
para que lo lleve a cabo en el hogar.
- Ensear al paciente sobre la importancia de corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o lesiones musculares o circulatorias, entre otras.
- Ensear al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad fsica.
- Ensear al paciente a realizar actividades de calentamiento antes de iniciar cualquier ejercicio o incluso las actividades de la vida diaria.
- Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexiones y extensin para facilitar el movimiento de la espalda, si est permitido.
- Instruir al paciente/familia acerca de la frecuencia y nmero de veces que ha de repetirse cada ejercicio.
- Proporcionar informacin sobre causas posibles de dolor muscular o articular secundarias de posturas incorrectas o por falta de movilidad fsica frecuente.
- Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparicin de lesiones y maximizar su eficacia.
- Ensear al paciente a monitorizar la respuesta cardiovascular y funcional durante el ejercicio, como: taquicardia, mareo, nauseas, diaforesis, acufenos, entumecimiento de los
miembros superiores o inferiores, entre otros.
- Reconocer el esfuerzo realizado por el paciente y familia para llevar a cabo su programa de ejercicios.
- Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la funcin corporal.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la
obesidad, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada
el 15 de octubre de 2012.
164
2. Cartillas Nacionales de Salud. Obtenido en abril de 2012 disponible en http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/programas/cartillas.html#.
3. Gua prctica de la obesidad exgena, http/www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/index.aspx.www.monografias.com .
4. Gua de prctica clnica prevencin, diagnostico y tratamiento del sobre peso y la obesidad exgena. Obtenido en abril de 2012 disponible en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/046_GPC_ObesidadAdulto/IMSS_046_08_EyR.pdf.
5. Gua de prctica clnica tratamiento quirrgico del paciente adulto con obesidad mrbida: Obtenido en abril de 2012 disponible en
http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_051_08_TTO_QUIRURGICO_OBESIDAD_MORBIDA_ADULTOS/IMSS_051_08_EyR.pdf.
6. Garca, E. & cols. (2008). La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica. Mxico, DF. Recuperado en abril de 2012, disponible en
http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf.
9. NOM- 174-SSA 1 - 1998, Para el manejo integral de la obesidad.
10. NOM-043-SSA-2005, Servicios bsicos de salud para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria.
11. NOM-168-SSA 1- 1998, del Expediente Clnico.
12. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud.
13. World Health Organization. Obesity: preventing and managing global epidemic. WHO Technical Report Series N 894. Geneva: WHO, 2008.
165
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
Mtra. Mara
Elabor:
LE.
LE. Favi
Favi ola Camacho Orte ga.- Jefa Estatal del Departamento de Enfermera del Estado de Puebla.
L.E. Mara Reynalda Gloria Cinto Tlapa.- Coordinadora del Taller PLACE.
Mtra. Mara
Mtra. M
M del Carmen Ramrez Garca.- Coordinadora Operativo de Enlace Interinstitucional, Proyectos y Programas.
L.E. Armida Lobato Garca . Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla.
M.C.E.
M.C.E. Elsa Guadalupe Jimnez Lara.- Hospital de la Mujer. Servicios de Salud del Estado de Puebla.
M.C.E.
M.C.E. Oscar Ramos Montiel.- Hospital General Zona Sur Dr. Eduardo Vzquez Navarro. Servicios de Salud del Estado de
E.E.G.E.M.F. Yazmn Lau
Puebla.
M.F. Yazmn Laura. Almanza Ensuastegui.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Unidad de Medicina Familiar No. 1.
M.C.E.
M.C.E. Argelia Sandoval T ecol.- Hospital General Zona Norte Bicentenario de la Independencia. Servicios de Salud del Estado de Puebla.
L.E. Mara Leticia Palma
a Leticia Palma De Gante.- Hospital de Especialidades ISSSTEP.
L.E.O. S
Euge
abina Mara Eugenia Tello Villegas.- Hospital de Especialidades ISSSTEP.
166
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
167
PLACE: Insuficiencia renal crnica terminal.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
La insuficiencia renal crnica es considerada como un problema de salud pblica mundial, por la
incidencia, prevalencia y las severas consecuencias orgnicas, psicolgicas, econmicas y sociales.
Esta disfuncin renal irreversible es un sndrome que afecta la mayor parte de rganos y sistemas,
reflejo del dao y alteracin de la funcin renal.28
Segn la Fundacin Mexicana del Rin (2010) ms de 100 mil personas padecen insuficiencia renal
crnica en Mxico, siendo la diabetes mellitus y la hipertensin arterial las dos causas ms frecuentes
de insuficiencia renal. Actualmente el 30.8% de la poblacin mayor de 20 aos presenta hipertensin
arterial sistmica, mientras que alrededor del 10% diabetes mellitus. Se estima que 71,000 pacientes
reciben tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal y otra cifra igual no tiene acceso a este tipo de
tratamiento.
En la actualidad la insuficiencia renal crnica es la tercera causa de muerte hospitalaria, para el 2020
ser una de las principales causas de muerte y discapacidad en Mxico.29
28
Consejo de Salubridad General. Gua de referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de la peritonitis infecciosa en Dilisis peritoneal crnica en adultos. Mxico. 2010
29
Fundacin mexicana del Rin A.C. Mxico, Disponible en: http://www.fundrenal.org.mx (consultada el 18 de julio de 2011)
168
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
Dominio: 2 Nutricin Clase: 1 Ingestin

Estimular el apetito. - Deseo de comer. 1. Gravemente
Cada indicador
Etiqueta (problema) (P) - Gusto agradable de la comprometido.
tendr una
2. Sustancialmente puntuacin
comida.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. comprometido. correspondiente a la
- Ingesta de nutrientes. 3. Moderadamente valoracin inicial,
- Ingesta de lquidos comprometido. basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) 4. Levemente de medicin que
prescritos. sirve para evaluar el
comprometido.
resultado esperado.
Factores biolgicos: elevacin de azoados como u rea, creatinina, nitrgeno 5. No comprometido.
ureico y potasio srico, incremento de los nivel es de leptina, nuseas, El objeto de las
vmitos, diarrea, prdida del gusto o del olfato, inf lamacin o ulceracin de intervenciones es
mantener la
la cavidad bucal, sangrado del tracto gastrointes tinal, restricciones en la
Mejorar el estado Niveles de: 1. Desviacin grave puntuacin e
dieta de protenas, disminucin de glucgeno. idealmente
nutricional en: - Albumina srica. del rango normal.
Falta de recursos econmicos para adquirir l os alimentos, consumo aumentarla.
2. Desviacin
insuficiente de nutrientes, falta de inters
in en los ali mentos, entre otros. Determinaciones - Creatinina. Ambos puntajes
sustancial del
bioqumicas. - Hemoglobina. rango Normal. solo pueden ser
- Hematocrito. 3. Desviacin determinados en la
moderada del atencin
- Nitrgeno ureico
Rechazo a comer, alimentacin forzada, peso cor poral inferior en un 20%, rango normal. individualizada a la
Rechazo a comer, alimentacin forzada, peso cor urinario.
4. Desviacin leve persona, familia o
palidez de las membranas mucosas, anemia en diferente, alteracin del
sentido del gusto con sensacin de sabor a - Glucemia. del rango normal. comunidad
sentido del gusto con sensacin de sabor a metal o trapo, bajo tono
muscular, 5. Sin desviacin del expresada en los
muscular, falta
falta de
de alimentos,
alimentos, informe
informe verbal
verbal d
d e ingesta inferior a las
cantidades diarias recomendadas, debilidad gener rango normal. registros clnicos
cantidades diarias recomendadas, debilidad generalizada,
gener entre otras.
de enfermera.
169
Dominio: 2 Nutricin Clase: 1 Ingestin
INDICADOR
Cada indicador
E ingestin de
- Ingestin de 1. Nada adecuado a tendr una
nutrientes.
sus puntuacin
CONTINA vitaminas, Ingestin
requerimientos. correspondiente a la
calrica, proteica, valoracin inicial,
2. Ligeramente
minerales, calcio y basada en la escala
adecuado. de medicin que
sodio. 3. Moderadamente sirve para evaluar el
adecuado. resultado esperado.
4. Sustancialmente El objeto de las
adecuado. intervenciones es
5. Completamente mantener la
adecuado a sus puntuacin e
requerimientos. idealmente
aumentarla.
- Alteracin del gusto. 1. Grave. Ambos puntajes
Controlar la funcin
sensitiva del gusto y - Gusto metlico. 2. Sustancial. solo pueden ser
olfato. determinados en la
- Discrimina olores y 3. Moderado.
atencin
sabores. 4. Leve. individualizada a la
- Reconoce sabores. 5. Ninguno. persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
170
INTERVENCION (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL
ACTIVIDADES
- Verificar que la dieta prescrita cumpla con las siguientes caracterstica: hiposdica 10-15 gr. de sal, 250 meq, Na 5-8 gr/da, la ingestin de agua estar limitada a la cantidad de
orina producida en 24 hrs. (diuresis + 0.5-1 litro da) y protenas reducidas a 0.6 a 0.8 gr/kg/da acorde a la prescripcin del especialista en el rea nutricional.
- Pesar diariamente y monitorizar la necesidad nutricional acorde a la masa corporal que presenta.
- Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso para valorar los datos de nutricionales: palidez de las membranas mucosas, anemia en los diferentes estadios, bajo tono
muscular, cada de cabello, piel est seca, descamada, con pigmentacin.
- Valorar las condiciones de la mucosa oral, lengua, labios, encas y papilas, as como la presencia de aftas, edema, enrojecimiento e hipertrofia o alguna otra alteracin que
dificulte el consumo alimentario o la aceptacin de los alimentos.
- Realizar higiene bucal con colutorios (con bicarbonato o nistatina) antes y despus de las comidas.
- Remitir al paciente con la nutriloga para la enseanza y planificacin de la dieta antes de irse de alta.
- Orientar, informar y ensear al paciente y a la familia la dieta prescrita.
- Orientar al paciente y familia con que otros alimentos puede suplir los prescritos por la nutriloga en el hogar y proporcionrselos por escrito.
- Valorar la ingestin de suplementos nutricionales (cido flico, fumarato ferroso, calcio).
- Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio que contribuyan a fijar la vitaminada D en el sistema seo.
- Verificar los valores de laboratorios, como: hematocrito, albumina y protena total para determinar el consumo de protenas.
- Para mayor comodidad ayudar al paciente a sentarse y asistirlo durante la comida e ingesta de lquidos.
- Orientar al paciente y familiar sobre la importancia del lavado de manos antes y despus del consumo de la dieta.
- Monitorizar la respuesta del paciente a los alimentos, como: nuseas y vmito, entre otros.
- Propiciar un ambiente agradable a la hora de la comida; comodidad, limpieza, iluminacin, ruidos entre otros.
- Vigilar los niveles de energa, como: adinamia, astenia, fatiga y debilidad entre otras.
- Observar la presencia o persistencia de nauseas o vmitos.
- Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no interfieran con la alimentacin.
- Registrar la respuesta y los efectos del consumo alimenticio y de la teraputica del paciente, en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial
Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
171
INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL VMITO
ACTIVIDADES
- Identificar factores causantes del vmito, como: la medicacin por carbonato de calcio, antibiticos, hierro, vitamina o procedimientos que pueden causar o contribuir.
- Determinar y registrar presencia, duracin y frecuencia de nauseas.
- Determinar y registrar la frecuencia, duracin, cantidad y caractersticas del vmito.
- Auxiliar al paciente durante el perodo que presenta vmito colocndolo de forma adecuada para prevenir la aspiracin.
- Mantener vas areas abiertas y permeables.
- Lavar cara, boca, proporcionar ropa limpia y seca despus del episodio del vmito y eliminar el olor para fomentar el descanso.
- Esperar aproximadamente 30 min despus del episodio antes de ofrecer lquidos al paciente y aumentarlos gradualmente.
- Ayudar al paciente y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda.
- Asegurarse que se haya administrado antiemticos previos a la alimentacin.
- Llevar un control de peso diario.
- Control de lquidos va oral y parenteral.
- Registrar cantidad y caractersticas del vmito, as como la respuesta y los efectos de la teraputica del paciente, en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde
a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
172
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO
Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin

INDICADOR
Equilibrio de los niveles - Sodio srico. 1. Gravemente
Etiqueta (problema) (P) de electrolitos y cido comprometido. Cada indicador
base. - Potasio srico. tendr una
l
Exceso de volumen de lquidos - Calcio srico. 2. Sustancialmente puntuacin
comprometido. correspondiente a la
- pH srico.
valoracin inicial,
- Albmina srica. 3. Moderadamente
Factores relacionados (causas) (E) basada en la escala
comprometido.
- Creatinina srica. de medicin que
Compromiso de
Compromiso de los
los mecanismos
mecanismos reguladores
re del equilibrio acido-base: - Bicarbonato srico. 4. Levemente sirve para evaluar el
secrecin de hidrgeno (H+), reabsorcin de bicarbonato (HCO3), comprometido. resultado esperado.
titulacin de sales bsicas de fosfato - Dixido de carbono
(HPO4) y sul fatos (SO4), secrecin El objeto de las
de amonio (NH4).
srico. 5. No comprometido. intervenciones es
Falla renal: - Hematocrito srico. mantener la
Acumulacin de toxinas urmicas (sndrome
(s urm ico). - Nitrgeno urico puntuacin e
Alteracin del metabolismo de hidratos de carbono, idealmente
(hipoproteinemia, hipoalbuminemia), lpidos (Hipe protenas rlipidemia), sanguneo.
aumentarla.
en la eritropoyesis, entre otras. depresin
Ambos puntajes
electrolito
Alteracin del equilibrio de electrolitos: - Deterioro cognitivo.
1. Grave. solo pueden ser
Alteracin de los mecanismos de excrecin de - Nuseas. determinados en la
alteracin de los reguladores de sodio ADH, sodio 2. Sustancial.
Potasio (hiperkaliemia), Calcio, (hipocalcemi - Parestesias. atencin
(hipernatremia,
hipoparatiroidismo), Fsforo (hiperfosfat aldosterona, SRAA), - Debilidad muscular. 3. Moderado. individualizada a la
(hipermagnesemia), edema en miembros i a, alteracin persona, familia o
anasarca por
anasarca por sobrecarga
sobrecarga dede lquidos,
lquido s, dificultad
dificultad respiratoria,PTH-
congestin
emia), 4. Leve. comunidad
pulmonar, derrame
pulmonar, derrame pleural,
pleural, edema
edem agudo de Magnesio nferiores expresada en los
arterial, entre otros. superiores, 5. Ninguno. registros clnicos
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) pulmn, hipertensin de enfermera.
Sndrome urmico: nuseas, vmitos matinales, anorexia, fatiga,
debilidad, fro, estado mental alterado, confusin y coma.
Coloracin cetrina
Coloracin cetrina de
de la
la piel,
piel, halitosis
halitosis (aliento
(aliento similar
si al amonio), frote
173
pericrdico, parestesias en pies y manos, temblores, asterixis,
mioclonias multifocales y convulsiones, prolongacin en tiempo de
sangra.
Equilibrio hdrico - Presin arterial. 1. Gravemente
Alteracin de los niveles sricos de electrolitos: Cada indicador
- Presin venosa comprometido.
Hiperkaliemia K> 5.5 mEq/L: debilidad muscular, trastornos en la tendr una
conduccin elctrica del corazn onda T picuda, fibrilacin ventricular. central. 2. Sustancialmente puntuacin
comprometido. correspondiente a la
Hiperfosfatemia P>5mg/dl: nauseas, vmitos, tetania, hipocalcemia, - Velocidad del pulso
valoracin inicial,
hiperparatitoidismo, calcificaciones metastsicas. radial. 3. Moderadamente basada en la escala
Hipocalcemia Ca<8mg/dl: sntomas neuromusculares y neurolgicos, - Hidratacin comprometido. de medicin que
convulsiones, datos extrapiramidales como temblores parkinsonianos,
cutnea. sirve para evaluar el
distona, ataxia y coreoatetosis, nauseas, vmito, debilidad muscular, 4. Levemente
resultado esperado.
tetania, taquicardia. comprometido.
El objeto de las
Hipermagnesemia Mg > 4 mEq/L: disminucin de la transmisin 5. No comprometido. intervenciones es
neuromuscular, de la electroconduccin cardiaca y depresin de los mantener la
ganglios simpticos, causando parlisis muscular que incluye vejiga e
intestino; cursa con nuseas, vmito, letargo, depresin respiratoria, puntuacin e
hipotensin, ausencia de reflejos osteotendinosos, bradicardia y paro idealmente
- Ruidos respiratorios 1. Grave.
caridaco. aumentarla.
patolgicos. 2. Sustancial.
Hipernatremia: >144 mEq/L: sed, hipotensin, hipovolemia,
- Distencin de las Ambos puntajes
hipertensin, irritabilidad, letargia o coma, aumento del tono muscular,
aumento de reflejos tendinosos profundos, fasciculaciones, 3. Moderado. solo pueden ser
venas del cuello.
convulsiones, hiperglucemia, Hipercalemia, acidosis metablica, determinados en la
hipocalcemia. - Edema perifrico. 4. Leve. atencin
- Confusin. individualizada a la
Hiponatremia: <135 mEq/L: en estado agudo: hipertensin, 5. Ninguno.
hipovolemia/hipervolemia, cefalea, nuseas, debilidad, incoordinacin, - Calambres persona, familia o
temblores, delirio, convulsiones y postura de descerebracin. Edema comunidad
cerebral. Crnica: anorexia, nauseas, emesis, debilidad muscular y musculares. expresada en los
calambres; irritacin, confusin, estupor y crisis convulsivas. registros clnicos
de enfermera.
Cambio en el estado mental (confusin, letargo): sndrome urmico,
hipermagnesemia, hipernatremia, Hiponatremia, cambios en la presin
arterial (hipertensin o hipotensin), disminucin de la hemoglobina.
Edema por acumulacin de lquido en tercer espacio, cavidad
abdominal y pleura, anasarca, sobrecarga de sal y agua, insuficiencia
cardiaca, acidosis metablica, hiponatremia.
174
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS
ACTIVIDADES
- Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrlitos. (sed, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, debilidad muscular, paresias, mialgias, ataxias, asterixis,
alteraciones electrocardiogrficas, hipotona muscular, somnolencia, letargo, estupor, convulsiones).
- Monitorizar los niveles de los electrlitos en suero, como: potasio 3.5-5.0 mEq., calcio 2-3 mg/dl, fsforo 2.4-4.1 md/dl, magnesio 1.4 2.5 mg/dl, sodio 135- 140 meq/L y
bicarbonato 22-30 mEq/L.
- Mantener acceso intra venoso permeable.
- Suministrar lquidos acorde a prescripcin mdica y llevar un control y balance estricto.
- Monitorizar prdidas de lquidos ricos en electrlitos y bicarbonato por diferentes procedimientos, como: succin nasogstrica, diarrea, drenajes o diaforesis.
- Observar si se presentan signos y sntomas de retencin de lquidos, como: edema perifrico, presencia de ascitis, disnea ortosttica, anasarca, entre otros.
- Monitorizar la presencia de efectos secundarios del suplemento de electrolitos.
- Monitorizar el patrn respiratorio y observar la presencia de sntomas de insuficiencia respiratoria, como: arritmias, taquicardias, ansiedad respiratoria, entre otros.
- Implementar medidas para controlar la prdida excesiva de electrlitos, como: cambio de tipo de diurticos o administracin de antipirticos, reposicin de prdidas, entre otras.
- Verificar la ingesta de una dieta correcta que contribuya a corregir el desequilibrio de electrlitos: baja en potasio, en sodio y en hidratos de carbono.
- Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrlitos prescrita a travs de verificar los niveles electrolticos con examen de laboratorio.
- Monitorizar los niveles de potasio, colocando monitor cardiaco y valorar la respuesta electrocardiogrfica como: alteracin de la onda T (picuda), ensanchamiento del complejo
QRS, onda P con tendencia a desaparecer, entre otros.
- Monitorear la respuesta neurolgica y neuromuscular.
HIPERCALIEMIA
- Verificar la toma de muestras de laboratorio, como: gases en sangre, niveles en orina y suero para conocer los niveles de potasio y/o de desequilibrio de electrlitos.
- Monitorizar las causas de aumento de niveles de potasio en suero, como: ingesta excesiva, administracin de medicamentos, acidosis, entre otros.
- Monitorizar la presencia de hipercaliemia: alteracin de la onda T (picuda), ensanchamiento del complejo QRS y onda P con tendencia a desaparecer.
- Monitorizar la presencia de manifestaciones de alteracin o dao neurolgico por la hipercaliemia, como: debilidad muscular, disminucin de sensibilidad, hiporreflexia y
parestesias, entre otras.
- Controlar las manifestaciones gastrointestinales del paciente por hipercaliemia como. nuseas, clico intestinal, entre otras.
- Monitorizar los resultados de los valores de laboratorio para valorar posibles cambios en la oxigenacin o equilibrio acido-base, si procede.
- Observar si hay sntomas de desoxigenacin tisular, como: palidez, cianosis, llenado capilar lento, hipotermia, entre otros.
- Administrar medicamentos prescritos para regular el potasio en la clula, acorde a prescripcin mdica.
- Evitar medicamentos con potasio como espironolactona y triantereno.
- Vigilar el estado de lquidos en ingesta y eliminacin, peso, ruidos respiratorios accesorios, entre otros.
175
- Monitorizar la inestabilidad cardiaca y detectar oportunamente manifestaciones de paro cardiaco.
- Mantener coordinacin y trabajo en equipo con cada una de los miembros del equipo de salud.
- Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente como resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
176
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE DILISIS PERITONEAL
ACTIVIDADES
- Preparacin higinica y fsica del paciente con bao general.

- Monitorizar y registrar los signos vitales varias veces por turno.
- Monitorizar diariamente peso y evolucin del edema.
- Monitorizar las condiciones del acceso y del catter peritoneal, como: edema, costras, eritema, dolor, secreciones, temperatura local, entre otras.
- Monitorizar y registrar el permetro abdominal del paciente antes de iniciar el procedimiento y al concluirlo si es necesario.
- Explicar al paciente el procedimiento y el propsito de la terapia de dilisis as como las posibles complicaciones que se puede presentar.
- Realizar las medidas universales, como: lavado de manos, uso de cubre bocas, bata, guantes y gorros para cubrir el cabello, estas medidas son indispensable para realizar la
tcnica dialtica estril en sus diferentes tiempos
- Preparar el material necesario y el rea fsica del paciente para realizar el procedimiento.
- Preparacin de equipo y material:
Comprobar la integridad de los empaques, equipo y soluciones de acuerdo a los protocolos institucionales, verificando caducidad de las soluciones dializantes y color.
Calentar las bolsas de solucin dialtica antes de su instalacin por no ms de 3 minutos, debido a la alteracin qumica que sufre la glucosa cuando es expuesta a ms
tiempo.
- Fijar el catter de acceso peritoneal con tcnica estril.
- Evitar la tensin mecnica sobre los catteres, tener precaucin en los cambios de apsitos, infusin de grandes cantidades de lquido y orientar al paciente como debe toser
para evitar la tensin, lesin o accidentes.
- Monitorizar los signos vitales, la presencia de dificultad respiratoria o dolor durante la terapia de dilisis.
- Realizar drenaje de lquido en caso de cavidad hmeda.
- Monitorizar la permeabilidad del catter y el tiempo de infusin el cual debe ser no mayor a 10 minutos, tiempo de drenaje de 15-20 minutos como mximo.
- Monitorizar la presencia y realizar los cuidados inmediatos a:
En caso de acumulacin de fibrina, realizar heparinizacin de catter y conservar el sito de salida seco.
En estreimiento, ministrar laxante, dieta blanda, entre otros.
En dobleces o acodamientos del catter: movilizar al paciente e inmovilizar el catter.
Detectar oportunamente la dificultad del flujo de entrada y salida, sangrado, fugas u obstruccin y dar solucin inmediata.
- Llevar un control estricto del tiempo de estancia de las soluciones dializantes, disminuyendo el riesgo por reabsorcin, de ultrafiltracin negativa o hiperglucemia.
- Recolectar muestras para laboratorio, como. bioqumica sangunea, nitrgeno ureico, creatinina y niveles de Na, K, PO4 en suero.
- Control estricto de entrada y salida; balance y control lquidos, prdidas insensibles
- Tomar cultivos para el recuentro de clulas del lquido peritoneal.
- Monitorizar durante el procedimiento signos y sntomas de posibles complicaciones o presencia de evento adverso.
177
- Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente respecto a al manejo de lquidos individuales y acumulados como resultado de la teraputica y los cuidados
otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
178
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE HEMODILISIS
ACTIVIDADES
- La terapia de hemodilisis tiene una duracin de 9 a12 horas, dividida en tres sesiones por semana con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente, en cada una de ellas:
Medir el peso del paciente en kilogramos a su ingreso a la unidad de hemodilisis para identificar o verificar la presencia de ultrafiltracin acorde al peso seco prescrito. (peso
seco: es el peso ideal de la persona acorde a estatura y superficie corporal).
Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrlitos, como: sed, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, debilidad muscular, paresias, mialgias, ataxias,
asterixis, alteraciones electrocardiogrficas, hipotona muscular, somnolencia, letargo, estupor, convulsiones.
Monitorizar los niveles de electrlitos en suero, como: potasio 3.5-5.0 mEq, calcio 2-3 mg/dl, fsforo 2.4-4.1 md/dl, magnesio 1.4 2.5 mg/dl, sodio 135-140 meq/L y
bicarbonato 22-30 mEq/L.
Preparacin higinica y fsica del paciente con bao general.
Monitorizar y registrar los signos vitales varias veces por turno antes, durante y despus del procedimiento.
Contar con prescripcin de terapia dialtica en cuanto a: tiempo, flujo sanguneo, ultrafiltracin, anticoagulacin, base de Na peso seco, entre otros.
Contar con rea de aislados para los pacientes con VIH/VHB, VHC y posterior a la sesin realizar desinfeccin de la unidad y rea.
- Preparar bicarbonato con agua de osmosis y con tcnica estril.

- Cuidados de catter temporal o permacatah:
Instalar y manejar con tcnica asptica.
Curar el catter por personal de la unidad renal, para evitar la contaminacin del lumen.
Utilizar cubre bocas para el paciente y el personal mientras se manipula el catter (portadores de S. Aureus).
Cubrir los lmenes y no dejarlos abiertos, conectarlo con apoyo de un ayudante, siempre que sea posible para mantener la asepsia del mismo.
Cambiar la curacin del sitio de salida en cada sesin de tratamiento, desinfectar la piel con clorohexidina 2%, iodopovidona o alcohol al 70% (soluciones antispticas acorde
a protocolo institucional).
Monitorizar la compatibilidad del antisptico utilizado con el material del catter.
- Preparacin del equipo:
Preparar conexiones del catter/FAVI con tcnica estril, as como hacer test para verificar las funciones de los monitores de hemodilisis: frecuencia de flujo, presin,
temperatura, nivel de pH, conductividad, cogulos, detector de aire, presin negativa para la ultrafiltracin y sensor sanguneo,
Preparar el rin artificial y equipo (realizando cebado previo)
Verificar que el paciente cumpla con las medidas de precaucin necesarias, como: bata, cubrebocas y gorro.
Explicar el procedimiento de la hemodilisis al paciente y familiar.
Verificar funcionalidad el equipo y las soluciones dializantes, acorde a protocolo institucional.
179
Verificar el funcionamiento de monitores del sistema, como: circuito sanguneo: presin, arterial, venosa, transmembrana, sensor sanguneo, detector ptico, circuito de
solucin dializante, conductividad, temperatura, entre otros.
- Procedimiento de hemodilisis:
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Realizar asepsia del acceso vascular, as como lavar fistula arteriovenosa en caso de que el paciente la presente acorde al protocolo institucional.
Utilizar medidas universales: guantes, proteccin ocular y vestimenta adecuada para evitar el contacto directo con la sangre.
Utilizar tcnica estril para empezar la insercin de la aguja y las conexiones de los catteres.
Fijar las lneas sangunea y el acceso vascular (catter o agujas segn sea el caso).
Iniciar la dilisis de acuerdo a protocolo y prescripcin de: tiempo, flujo sanguneo, anticoagulacin, temperatura, prescripcin de Na, entre otros.
Administrar anticoagulacin, segn protocolo de manejo con heparina o heparina de baja densidad o por kgm. de peso.
Monitorizar los signos vitales y vigilar las respuestas del paciente durante la terapia de dilisis.
Monitorizar el proceso de la terapia dialtica para detectar oportunamente signos y sntomas de: hipotensin, calambres, nauseas, cefalea, dolor torcico o fiebre y
proporcionar la atencin correspondiente para disminuir los efectos.
- En hipotensin, se recomienda: administrar solucin glucosada al 50% en 50 ml o solucin fisiolgica 100-200 ml. dosis respuesta, apagar ultrafiltracin, colocar en
posicin trendelemburg o decbito, perfundir a travs de la lnea venosa, disminuir el flujo sanguneo, administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y revalorar
peso seco.
- Calambres o tetania: dar posicin al miembro afectado donde se presenta, proporcionar masaje, compresas calientes o agua caliente o administrar soluciones para
disminuir la deshidratacin celular.
- Cefalea intensa, se recomienda verificar la presin arterial y disminuir el flujo sanguneo, entre otras medidas y cuidados.
- Hipertermia, valorar las causas y tomar muestra de hemocultivo, controlar de temperatura por medios fsicos, administrar medicamentos de preferencia va oral por
prescripcin mdica.
Monitorizar la presencia de reacciones alrgicas o hipersensibilidad: puede ser desde ligero prurito hasta: prurito, eritema, edema facial, rinorrea, nuseas, vmito, dolor
abdominal, dolor torcico, disnea, tos, broncoespasmo, estridor larngeo, cianosis, taquicardia, hipotensin, shock cardiorrespiratorio o paro cardiaco.
En caso de reaccin anafilctica: Suspender la terapia, administrar tratamiento prescrito y brindar los cuidados inmediatos.
- Regular la ultrafiltracin de acuerdo al peso seco y tolerancia del paciente para extraer la cantidad adecuada de lquido.
- Finalizar el procedimiento de la terapia dialtica y realizar desconexin acorde al protocolo institucional con tcnica cerrada o abierta.
- Valorar las condiciones de egreso del paciente.
- Registrar peso de egreso y proporcionar plan de alta.
- Precauciones:
Disminuir el riesgo de toxicidad y de los residuos de esterilizante del circuito extracorpreo (xido de etileno), contaminantes de lquido (endotoxina, pirgenos), reacciones a
180
la membrana (por activacin del complemento) lavando el dializador con el propio lquido de dilisis para eliminar al mximo el xido de etileno.
- Si el paciente presentar toxicidad y el caso no fuera severo, retornar la sangre al paciente y colocar equipo nuevo, realizando cebado con 1 litro de solucin y
ultrafiltracin del equipo con un litro de solucin fisiolgica.
- En casos severos como la presencia de espasmo larngeo: suspender la sesin, no retornar la sangre al paciente; preparar equipo para permeabilizar va area (equipo
para entubar) administrar medicamentos prescritos (corticosteroides), utilizar catter o fistula para administracin de medicamentos y va perifrica.
En caso de coagulacin del circuito sanguneo por, activacin del sistema de complemento, anticoagulacin deficiente, flujo sanguneo bajo (200 ml/min), alteracin de los
tiempos de coagulacin de los pacientes, depsito de fibrina en el circuito, fallos mecnicos de la bomba o cebado incorrecto del dializado, se recomienda lavar con solucin
fisiolgica, utilizar bolo de heparina 1000 UI, identificando el rea coagulada si es posible la recuperacin o de acuerdo a protocolo institucional.
En caso de coagulacin en la cmara venosa atrapa- burbujas, se recomienda cambiar la lnea venosa, si la coagulacin se presenta en el dializador valorar la cantidad de
capilares coagulados, si es de gran cantidad cambiar el filtro. Acorde a protocolo institucional.
Si la coagulacin es total, desconecta las lneas venosas y verificar la permeabilidad de las agujas, extraer sangre de las mismas, nunca introducir nada antes de verificar la
permeabilidad. Acorde a protocolo institucional.
Permeabilizar las agujas: realizar cebado y heparinizacin de las mismas con suero salino + 1000 UI de heparina en 20 ml (para ambas). En caso de que las agujas tengan
sangre coagulada: retirar y notificar al mdico nefrlogo para la prescripcin del tratamiento y prevenir trombosis del acceso del catter. Acorde a protocolo institucional.
En caso de coagulacin de catter: realizar aspiracin de los lmenes, si estn coagulados administrar estreptoquinasa-urokinasa, esperar 30 minutos y aspirar, una vez
permeabilizados cebar y heparinizar. Acorde a protocolo institucional.
En caso de valorar embolismo areo o embolia gaseosa, la cual es el resultado de una entrada masiva de aire al torrente circulatorio del equipo desde el circuito
extracorpreo y quedar en el circuito, la recomendacin es: lavar con solucin fisiolgica y aspirar el aire. Si esta fuera en mnima cantidad, bajar el flujo sanguneo al
mnimo de 150-200 ml/min. Acorde a protocolo institucional.
Si la cantidad de aire abarca cmara venosa y filtro, el procedimiento es, desconectar al paciente, cebar las agujas con solucin, realizar un circuito cerrado de las lneas,
bajar flujo sanguneo de 150- 200 ml, lavar con solucin fisiolgica la lnea de la cmara arterial, eliminar el aire con jeringa de 50 ml o 20 ml, heparinizar con 1000 UI de
heparina el equipo para evitar coagulacin y una vez eliminado el aire conectar de nuevo al paciente. Acorde a protocolo institucional.
En caso de entrada de aire al torrente sanguneo del paciente se sugiere:
Desconectar al paciente del circuito sanguneo, colocar al paciente en posicin trendelemburg sobre su costado izquierdo, administrar oxgeno al 100%, extraer el aire del
circuito extracorpreo o cambiar todo el equipo y restituir volumen en caso de hipotensin, entre otras actividades que se recomiendan acorde a normatividad y protocolo
institucional.
- Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente respecto a al manejo de la hemodilisis as como el resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja
de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Recomendaciones al paciente y familiar:

- Informar la importancia de evitar la manipulacin del catter de hemodilisis, para disminuir el riesgo de infeccin.
- Orientar sobre los signos y sntomas que indiquen la necesidad de atencin mdica, como (hemorragia del acceso vascular, trombosis de fistula, tromboflebitis, disminucin del
181
thrill de la fistula, fiebre, salida o rotura accidental del catter, dolor precordial, entre otras).
- Informar acerca de la probabilidad de presentar efectos secundarios del tratamiento, como: calambres, fatiga, cefalea, prurito, anemia, cambios de imagen corporal.
- Ensear los cuidados al catter o fistula.
182
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL (con tratamiento sustitutivo)
Dominio: 11 Clase: 1
Seguridad/ Proteccin Infeccin

INDICADOR
Control del riesgo de - Ausencia de signos y
Etiqueta (problema) (P) sntomas de infeccin Cada indicador
infeccioso
tendr una
Riesgo de infeccin - Realizacin y
puntuacin
aplicacin de
estrategias
valoracin inicial,
universales para
basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) prevenir las
de medicin que
infecciones
Defensas primarias : 1. Nunca sirve para evaluar el
- Reconoce las
Enfermedad crnica, como: diabete s, hipertensin arterial, insuficiencia demostrado. resultado esperado.
consecuencias de la
renal crnica, enfermedades cardi ovasculares, retencin de lquidos infeccin El objeto de las
2. Raramente
corporales, ruptura de la
la piel
piel por
por fst
fstulas y punciones frecuentes, cambios - Busca la validacin intervenciones es
demostrado.
en el pH de las secreciones, etc. del riesgo de mantener la
infeccin percibido. 3. A veces puntuacin e
Defensas secundarias: idealmente
- Identificacin de demostrado.
Procedimientos teraputicos invasivos (accesos vasculares, peritoneales) aumentarla.
riesgos de infeccin
l fluidos o componentes durante el
terapia dialtica (contaminacin de los 4. Frecuentemente
de las actividades Ambos puntajes solo
procedimiento). demostrado.
teraputicas. pueden ser
Insuficiencia de conocimientos del personal de enfermera, pacientes y
determinados en la
cuidadores para evitar las infecciones. 5. Siempre atencin
Conducta teraputica: - Cumple con el demostrado.
rgimen teraputico individualizada a la
Enfermedad o lesin.
prescito. persona, familia o
- Cumple con las comunidad
precauciones expresada en los
recomendadas. registros clnicos de
enfermera.
- Identifica signos y
sntomas que indican
un riesgo potencial.
183
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
ACTIVIDADES
- Mantener la zona de puncin y los catteres limpio, cubierto y sin secreciones.

- Mantener las normas de asepsia y antisepsia acorde a protocolo institucional.
- Verificar las condiciones del acceso: peritoneal o vascular.
- Observar signos o sntomas de infeccin local, como: edema, inflamacin, enrojecimiento, dolor, secreciones sanguinolentas, suero, pus, costras o fiebre entre otras.
- Palpar el punto de insercin en busca de dolor e hiperestesia en la zona de insercin.
- Monitorizar la presencia de signos o sntomas de peritonitis: lquido turbio, dolor, fiebre el recuentro de Leucocitos > 100 cel/mm3, polimorfo nucleares (PMN) > 50%.
- Limitar nmero de las visitas, (colocar tarjetas de precauciones estndar) si fuera necesario.
- Usar batas y cubre bocas al tener contacto con el paciente.
- Administrar terapia de antibiticos por prescripcin mdica.
- Evitar la manipulacin excesiva del catter.
- Ensear al paciente y al familiar la tcnica correcta de lavado de manos para disminuir el riesgo de infeccin.
- Recomendar al paciente y familiar utilizar artculos individuales

- Aplicacin de povidona yodada (Isodine) cada vez que se cambia el apsito y durante el proceso de dilisis, acorde a protocolo institucional.
- No utilizar pomadas antimicrobianas de forma rutinaria, el uso de estas no disminuye el riesgo de infeccin y crean cepas resistentes.
184
INTERVENCIONES (NIC): MANTENIMIENTO DEL ACCESO PARA DILISIS
ACTIVIDADES
Durante el proceso dialtico.
- Observar si el lugar del acceso hay enrojecimiento, edema, calor, drenaje, costras, hemorragia, hematoma y disminucin de la sensibilidad.
- Aplicar gasa estril, con antisptico y apsito al lugar de la fistula en cada tratamiento.
- Observar la permeabilidad de la fistula arteriovenosa a intervalos frecuentes (p. ej. Palpar si hay frmito y auscultar si hay ruidos).
- Auscultar el acceso vascular todos los das con un estetoscopio. Si el soplo se hace ms fuerte, puede que su acceso vascular est comenzando a estrecharse y podra
coagularse.
- Heparinizar de nuevo los catteres de dilisis venosa central introducidos.
- Heparinizar de nuevo los catteres de dilisis venosa central despus de la dilisis o cada 72 hrs.
- Evitar la compresin mecnica en los lugares de acceso perifrico.
- Ensear al paciente a cuidar el lugar de acceso a la dilisis.
Orientar sobre el cuidado del Acceso Vascular

- Explicar cmo manipularlo y recordar que su acceso vascular le ayudar a seguir viviendo, que es una parte muy importante de su tratamiento y debe recibir un cuidado
especial.
- En los catteres tunelizados (permacath) se evitarn las tracciones o movimientos bruscos del catter en las primeras semanas para facilitar la cicatrizacin y la fijacin del
manguito de dacrn al tejido subcutneo. Resulta de gran utilidad un control peridico de la longitud del tramo exterior del catter (distancia entre el orificio de salida y las
ramas de conexin).
Fstula o injerto
Informar y/ o recomendar:
- Que tal vez pueda tener hinchazn y hematomas durante una o dos semanas luego de la ciruga. cuando su acceso vascular haya sanado, luego de 2 3 semanas, es
importante informar sobre cualquier hinchazn o hematoma a su equipo de cuidados de salud.
- Vigilar el acceso vascular todos los das. revisar que no est enrojecido, hinchado o con pus. Un drenaje en la zona de su acceso significa que hay infeccin. Avisar en caso
de notar algn drenaje.
- Prestar atencin al color de la piel cerca de su acceso vascular; no debera ser rojizo o muy plido, azul o ennegrecido. No debe haber signos de moretones.
- Palpar el acceso vascular todos los das colocando sus dedos sobre la piel. Debe haber una sensacin de presin, conocida como espasmo. Explicar que si deja de sentir el
espasmo, debe informar de inmediato porque el acceso vascular podra estar coagulado.
- Que la piel alrededor del acceso debe estar tibia y nunca caliente o fra. Si est caliente, podra significar que el acceso vascular est infectado; si est fra quiere decir que
hay poco suministro de sangre en el rea del acceso.
- Que el acceso vascular no debe doler y que si el miembro donde se localiza su acceso (brazo, pierna, mano) est entumecido, puede significar que la sangre no est
fluyendo como debera hacerlo.
- No usar objetos que pueda apretar o comprimir el acceso vascular, como un reloj muy ajustado o ropa con elstico, y evite cargar un bolso o algo muy pesado sobre la zona
de su acceso.
185
- Retirar las vendas o coloque otras de 6 a 8 horas despus de la dilisis. De esta forma, el acceso vascular estar al aire libre y se curar mucho ms fcilmente.
- Que la presencia de drenaje en el vendaje puede significar que hay una infeccin. Avisar de inmediato al equipo de salud si esto sucede.
- No debe haber enrojecimiento alrededor del vendaje en la zona de salida pues esto podra ser un signo de infeccin. Explicar esta situacin al equipo de cuidados de salud lo
ms pronto posible.
- La piel alrededor de la zona de salida debe sentirse tibia. Si la siente caliente podra tratarse de una infeccin en su acceso vascular.
- No debera sentir dolor cerca de la zona de salida. Asegrese de que el extremo de su catter est adherido a su piel para evitar tirones.
- Debe asegurarse de que las abrazaderas de su catter estn cerradas. Aunque usted tenga tapados los extremos del catter, las abrazaderas deben cerrarse para prevenir
infecciones y prdida de sangre.
- Debe informar al equipo de cuidados de salud sobre cualquier edema en su brazo.
- Checar su acceso vascular a diario e informar sobre cualquier cambio o problema tan pronto como lo perciba son las claves para mantenerse saludable. Much os de los
problemas en los accesos pueden solucionarse o impedir que se tornen peores si habla con su equipo de cuidados de salud a tiempo.
Orientar sobre los cuidados del orificio de salida del catter peritoneal.
- Mantener el ritmo intestinal adecuado, bien de forma natural o mediante el uso de laxantes.
- No ducharse ni baarse, hasta que se complete el proceso de cicatrizacin trascurrido al menos de 2-3 semanas. Lavar por zonas preservando la zona del orificio del
catter.
- Evitar prendas o cinturones ajustados.
- Curar las heridas en dos tiempos, por separado para evitar contaminacin cruzada.
- Extremar las medidas de asepsia en las curaciones y el secado de la zona para evitar medios hmedos que favorezcan el crecimiento bacteriano.
- Realizar las curaciones con toques de Solucin fisiolgica y limpieza con Yodo povidona desde la insercin del catter en crculos hacia fuera.
- No arrastrar las costras, por que retrasan el periodo de cicatrizacin y favorecen las infecciones.
- Evitar tirones, torcimiento y compresin del catter, para impedir que ocasionen traumatismo en el tnel con la posible infeccin del mismo.
- Retirar los puntos, posterior a los 10 das.
- Inmovilizacin del catter para evitar tirones.
- No usar cremas, lociones y talcos.
- Evitar el bao por inmersin temporalmente.
- Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente y el resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
186
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
Dominio: 4 Actividad/reposo Clase 3: Equilibrio de la energa

INDICADOR
Nivel de fatiga. - Agotamiento. 1. Grave.
Etiqueta (problema) (P) Cada indicador
- Estado de nimo 2. Sustancial. tendr una
Fatiga. deprimido. 3. Moderado. puntuacin
- Alteracin de la 4. Leve. valoracin inicial,
5. Ninguno. basada en la escala
concentracin. de medicin que
Factores relacionados (causas) (E)
- Descenso de la sirve para evaluar el
resultado esperado.
e
Psicolgicos: Ansiedad, depresin, estrs, entre otros. motivacin.
Fisiolgicos: Enfermedad crnica renal estadio 5, Anemia normo citica y El objeto de las
- Cefalea. intervenciones es
normocroma, hemlisis, dficit de la secrecin de eritropoyetina,
mantener la
malnutricin, insomnio, entre otros. - Mialgia.
puntuacin e
- Artralgia. idealmente
aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) - Nivel de estrs.
Ambos puntajes
Incapacidad para mantener las actividades habituales, falta de energa, solo pueden ser
alteraciones en las funciones cognitivas, apata, letargo, somnolencia, - Calidad de sueo. determinados en la
1. Gravemente
cansancio, percepcin de necesitar energa adicional para realizar las comprometido. atencin
- Calidad de descanso.
tareas habituales como la higiene personal y alime ntacin, refiere falta de 2. Sustancialmente individualizada a la
- Equilibrio comprometido. persona, familia o
energa frecuente, aumento de los requerimientos
requerimient de descanso, entre 3. Moderadamente
otras. actividad/reposo. comunidad
comprometido.
4. Levemente expresada en los
comprometido. registros clnicos
5. No de enfermera.
comprometido.
187
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ENERGA INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS, AMBULACIN
(etiqueta)ACTIVIDADES ACTIVIDADES
- Observar la presencia de fatiga fsica y emocional. - Apoyar al paciente a vestirse, si lo requiere.

- Determinar la causa de fatiga: - Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin y evite
Circunstancias fsicas (insomnio, dolor). lesiones.
Psicolgicas (temor, ansiedad). - Colocar la cama en baja altura, si resulta oportuno.
Ambientales (ruidos) y el tratamiento. - Colocar el interruptor de posicin de cama al alcance del paciente. (en caso de ser
- Controlar la ingesta nutricional para asegurar la energa adecuada. electrnica).
- Vigilar y monitorear la actividad cardiaca. - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla,
- Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, segn tolerancia.
disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y variedad de frecuencia - Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes
respiratoria). posturales.
- Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de
- Observar y registrar el nmero de horas de sueo.
traslado.
- Proporcionar analgesia indicada en caso de presencia de dolor.
- Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
- Organizar y priorizar las actividades que causan fatiga al paciente, durante la
- Instruir al paciente/cuidado acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin
vigilia para evitar cansancio en exceso y conservar su energa.
seguras.
- Ayudar al paciente limitar el sueo durante el da organizando actividades para
- Vigilar la utilizacin por parte del paciente que necesiten muletas u otros
mantenerlo despierto.
dispositivos de ayuda para andar.
- Limitar los estmulos ambientales como la luz, el ruido y la temperatura para
facilitar la relajacin y favorecer el sueo durante la noche. - Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas
- Proporcionar movimientos articulares pasivos (en el arco del movimiento), de - Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la
manera suave y cuidadosamente para aliviar la tensin muscular, mejorar la deambulacin.
circulacin sangunea y mejorar la elasticidad muscular, suspender en caso de - Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad.
que el paciente presente dolor o espasmo. - Animar al paciente que se levante por su propia voluntad.
- Ayudar en las actividades fsicas normales durante la deambulacin, traslados,

sentarse, acostarse, giros y cuidado.
188
1. Andrs Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga cardiaca y vascular 2004; 10 (1) 8-76.
2. Andre Pere L, Fora Santamartn. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal; 2da ed. Barcelona. Grafiques S.A. 2005.
3. Bulechek, G.M. / Butcher, H.K. / McCloskey Dochterman, Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Quinta ed., Elsevier edit: 2009.
4. Brenner RM, Brenner BM. Disturbances of Renal Function. In:Fauci AS, Isselbacher KJ, Braunwald E, editors. Principles of Internal Medicine (Harrisons). 15th ed.
USA:McGraw - Hill: 2001.
5. Consejo de Salubridad General. Gua de referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de la peritonitis infecciosa en Dilisis peritoneal crnica en adultos. Mxico. 2010.
6. Daugirdas Jonh T, Blake Peter G, Ing Todd S. Manual de Dilisis; Masson S.A. 3era ed. Barcelona Espaa, 2003.
7. Jaime Prez J. Hematologa la sangre y sus enfermedades; 1era ed. Mxico. McGraw-Hill Interamericana, 2006.
9. Kozier B, Erb G, Blais K, Wilkinson J.M. Fundamentos de enfermera: conceptos, proceso y prctica. 5. Ed. Vol.2. Espaa;1998 p.1155.
10. Lorenzo Sellares V, Torres Ramrea A, Hernndez Marrero D. Manual de Nefrologa; 5ta ed. Espaa. You & Us, S.A 2000.
11. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008.
12. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
13. Pea Jos C. Nefrologa Clnica y trastornos del agua y electrolitos; 4ta ed. Mxico. Mndez editores 2006.
14. T. Doate. Guas de dilisis peritoneal y la prctica diaria. Nefrologa. 2005; 25. Suplemento 2: 340-350.
15. Willoughby D. Dye C. Burris P. Carr R. Protecting the kidneys of patients with diabetes. Clin Nurse Spec 2005 May-Jun;19(3) 150-6. Universidad de Clemson EE.UU.
189
PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto:

Mtra. Juana Jimnez Snchez.- l DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Snche z.- Direccin de Enfermera de la
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.-
Becerra.- Subdireccin
n de
de Enferm
Enfermera
Enferm de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elaboracin y revisin del plan de cuidados.

L.E.
L.E. Mara
Mara Guadalupe
Guadalupe Silvia
Silvia Magadan
Magadan Lpez.
Lpez. Direccin de Atencin
Direccin de A Mdica, INDESALUD.
M.C.E. Jorge Gabriel Tuz Coll. . Direccin de Atencin Mdic
M.C.E. Jorge Gabriel Tuz Coll. . Direccin de Atencin Mdic a, INDESALUD.
E.E. Mara del Rosario Domnguez Soberano. Direccin de Atencin Mdica, INDESALUD.
E. Esp.
E. Esp. Nefrologa.-
Nefrologa.- Ftima
Ftima Gabriela
Gabriela Noh
Noh May.
May. Hospital
Hospital Gen
Gen eral de Especialidades, INDESALUD.
M.C.E. Carmen Montejo Romero. Universidad Autnoma
M.C.E. Carmen Montejo Romero. Universidad Autnoma del del Carmen.
M.C.E. Nayla Yadira Caamal Ros. Hospital General
Ge de Espe
M.C.E. Nayla Yadira Caamal Ros. Hospital General de Especialidades, INDESALUD.
M.C.E. J.
M.C.E. J. Flix
J. Flix Snchez
Flix Snchez Hernndez.
Snchez Hernndez. Hospital
Hernndez. Hospital Naval de Camp
Hospital Naval
M.C.E. de Campeche. SEMAR.
Dra. Enf.
Dra. Enf. Patricia
Patricia Gngora
Gngora Rodrguez.
Rodrguez. IMSS,
IMSS, Universidad Au
Dra. Enf. Patricia Gngora Rodrguez. IMSS, Universidad Autnoma de Campeche.
Elaboracin del plan de cuidados de Riesgo de infeccin.

L.E Miguel ngel Carrillo Espadas H.G. de Ciudad del Carme
n Mara del Socorro Quiroga Aguilar.
L.E Gabriela Hernndez Ros H.G.E de Campeche Dr.
Javier Buenfil Osorio.
L.E Mara Gpe. Hernndez Centurin. UMF# 13 Concordia.

M.E.S
M.E.S Mara
Mara del
del Pilar
Pilar Hernndez
Hernndez Zamora.
Zamora. Facultad
Facultad de
de Enfermera.
Enfer
Enfer
L.E Mara de Lourdes Serrano Palafox. ISSSTE.
E.G Carla Yameri Canto Romero H.G.E de Campeche Dr. Javier Buenfil
Osorio.
J
190
NEURALGIA DEL TRIGMINO
SICALIDAD
191
PLACE: Neuralgia del trigmino.
Neuralgia del Trigmino

La neuralgia del trigmino es un sndrome que se caracteriza por dolor en la cara y
de causa desconocida aparece comnmente en personas mayores de 50 aos, la
incidencia anual se estima en 4 por 100,000 habitantes. Algunos autores refieren
que es ms frecuente en varones (1,2:1) mientras que para otros es en mujeres.
Consiste en paroxismos de dolor penetrante, repentino y peridico de tipo pulstil

intenso en la distribucin de las divisiones maxilar inferior y maxilar superior y rara
vez en la oftlmica por alteracin del trigmino, quinto nervio craneal. Es ms
frecuente la afeccin en hemicara derecha en el 60% de los casos, el 39 % se
presenta en el lado izquierdo y bilateral el 1%. La 2 y la 3
Esta neuralgia puede ser primaria denominada idioptica o esencial o de tipo

secundaria conocida como sintomtica.30 31
30
Neuralgia del trigmino.Jorge SantosFranco, Roberto SantosDitto, Rogelio RevueltaGutirrez Archivos de neurociencias Mxico, D.F. versin impresa ISSN 0187-4705 Arch. Neurocien. (Mex.,
D.F.) v.10 n.2 Mxico abr./jun 2005.
31
Neuralgia del trigmino. G.R. Boto. Neurociruga. Madrid; Espaa 2010,21:361-372.
192
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: NEURALGIA DEL TRIGMINO
Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico

INDICADOR
Control del dolor Reconocer el 1. Nunca demostrado. Cada indicador
comienzo del dolor 2. Raramente tendr una
Duracin y demostrado. puntuacin
Dolor agudo facial en hemicara
he izquierd
derecha o izquierda. correspondiente a la
localizacin 3. A veces
valoracin inicial,
Ingiere demostrado. basada en la escala
medicamentos 4. Frecuentemente de medicin que
prescritos. demostrado. sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Agentes
Utiliza un diario para 5. Siempre resultado esperado.
fsicos: calor, frio, aire, entre otros. Mecnicos: anotar la frecuencia El objeto de las
demostrado.
tocarse la cara frecuentemente, cepil con tcnicalado dental y de lengua del dolor. intervenciones es
mantener la
incorrecta,
con tcnicaaplicacin
incorrecta,deaplicacin
fuerza exdmasticar
e fuerza excedida al comer, comer puntuacin e
idealmente
alimentos de consistencia dura, entre otra Otros: s. Evita factores 1. No del todo
Satisfaccin de la aumentarla.
enojo, estrs, procesos infecciosos o inflam baja atorios, traumatismos persona: Manejo del desencadenantes. satisfecho.
de dolor. Control de los efectos 2. Algo satisfecho. Ambos puntajes solo
intensidad o golpes en cara, falta de tratamien
secundarios de la 3. Moderadamente pueden ser
to oportuno, entre otros.
medicacin. satisfecho. determinados en la
atencin
Maneja el estrs. 4. Muy satisfecho.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) 5. Completamente persona, familia o
Dolor repetido, penetrante, repentino, intermite satisfecho. comunidad
expresada en los
pinchazos de un millar de agujas candentes nte y peridico como registros clnicos de
irradiacin por el rea de inervacin de una o o descarga elctrica, enfermera.
trigmino, entre otros. ms ramas del nervio
193
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
Ministrar el plan teraputico de medicamentos prescritos y monitorear la respuesta del paciente.

Monitorear signos vitales por lo menos cada hora.
Monitorear la evolucin del dolor: intensidad o severidad, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, entre otros factores.
Orientar al paciente y familiar corresponsable sobre el impacto de la experiencia del dolor en la calidad de vida: sueo, apetito, actividad, ejecucin de roles, entre otros.
Ayudar al paciente y familiar corresponsable a detectar y como evitar la presencia de factores desencadenantes que aumenten el nivel de dolor.
Informar al paciente y familiar corresponsable sobre el tipo de ejercicios y masajes que puede realizar para minimizar el dolor.
Orientar al paciente y familiar sobre acciones que puede implementar para disminuir los factores ambientales que influyen en la respuesta positiva del paciente.
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
194
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: NEURALGIA DEL TRIGMINO
Dominio: 4 Actividad/reposo Clase:5 Autocuidado ingestin

INDICADOR
Cada indicador
Autocuidado: Comer Masticar y deglutir la 1. Gravemente tendr una
comida. comprometido puntuacin
Dficit de autocuidado: alimentacin Ingerir lquidos. 2. Sustancialmente correspondiente a
Tolera lquidos y comprometido la valoracin inicial,
alimentos. 3. Moderadamente basada en la
comprometido escala de medicin
4. Levemente que sirve para
comprometido evaluar el
Presencia de dolor mandibular y la cavidad oral para la masticacin, 5. No comprometido resultado
esperado.
dolor por la ingestin y deglucin de alimentos y lquidos, sensacin de
El objeto de las
aumento del
aumento del dolor
dolor e
e intolerancia
intolerancia al
al pr
proceso de ma
oceso de ma sticacin, presencia de intervenciones es
1. Inadecuado mantener la
dolor por periodos largos, entre otros. Mejora el estado Ingestin alimentaria
nutricional: ingestin oral slida y lquida 2. Ligeramente puntuacin e
adecuado idealmente
alimentaria y de durante un periodo
lquidos. de 24 horas 3. Moderadamente aumentarla.
Ingiere alimentacin adecuado
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Ambos puntajes
balanceada. 4. Sustancialmente
Perdida de adecuado solo pueden ser
Perdida de peso,
peso, agotamiento
agotamiento oo cansancio
cansancio extrem
extrem o, falta de nutrimentos, determinados en la
5. Completamente
rechazo de los alimentos, alteracin del sistem a inmunolgico, entre atencin
adecuado
otros. individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
195
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS EN LA ALIMENTACIN
ACTIVIDADES
Verificar la disminucin del dolor antes ofrecer cualquier tipo de alimentos y bebidas o colaciones al paciente.
Monitorizar el esfuerzo y la dificultad que presenta el paciente para el proceso de masticacin y deglucin.
Sugerir al paciente o familiar responsable un programa de autocuidado en la alimentacin de acuerdo a gustos y preferencias, como: alimentos picados, papillas o licuado, de
acuerdo a la edad.
Ayudar al paciente a colocarse en una posicin segura y firme que facilitar la masticacin y la deglucin, as tambin, recomendar al familiar responsable hago lo mismo en el
hogar.
Preguntar al paciente sus preferencias de los alimentos.
Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada tomando en cuenta las preferencias del paciente.
Colocar la comida en el lado no afectado de la boca, en caso de presentar el paciente dolor continuo.
Templar la temperatura de la comida de acuerdo a la sensibilidad del paciente en la boca y recomendarle al familiar corresponsable lo mismo.
Ingerir licuados con popote cuando se requiera.
Apoyar al paciente en el consumo de la alimentacin sin prisas, hacer la misma recomendacin al familiar.
Recomendar al paciente y familiar responsable, vitar tocarse la cara.
Orientar sobre las opciones de higiene bucal que ms tolere el paciente, con el uso de hilo dental, colutorios, usar un tipo diferente de cepillo dental, entre otros.
Ensearle como debe realizar el cepillado dental, el afeitado de barba, bigote, y en la mujer como puede desmaquillarse.
Recomendar visitas peridicas al odontlogo.
Informar al paciente que en caso de aumento del dolor, avisar de manera inmediato al personal de salud.
Si el paciente se encuentra en el hogar informar al familiar corresponsable que debe hacer y donde debe asistir de manera inmediata.
clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
196
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5. Lpez, A; Romn, A.; Aren, I.; Corujeira, M.; Carregal, A.; Prieto , P; Electroacupuntura en un caso de neuralgia postherptica con afectacin de la rama oftlmica del V
par craneal. Rev. Soc. Esp. Dolor 16 (2009);8 :441 444.
6. Neuralgia del Trigmino. Revisin del tratamiento mdico y quirrgico. Rev. Soc. Esp. Dolor 15 (2008);4 :0 0.
7. Descompresin microvascular para el espasmo hemifacial 10 aos de experiencia en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Emiliano Arviz Saldaa, Olivia
Vales Hidalgo Ramn Hinojosa, Ignacio Reyes Moreno Arch. Neurocien. Mex., D.F. v.9 n.4 Mxico dic. 2004.
8. Neuralgia del trigmino. Jorge SantosFranco, Roberto SantosDitto, Rogelio RevueltaGutirrez Archivos de neurociencias Mxico, D.F. versin impresa ISSN 0187-
4705 Arch. Neurocien. (Mex., D.F.) v.10 n.2 Mxico abr./jun 2005.
9. Neuralgia del trigmino. G.R. Boto. Neurociruga. Madrid; Espaa 2010,21:361-372.
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
Mtra. Mara
Elabor:
Mtra. En Admn. E. Patric ia Zamora Ruiz. Coordinadora Clnica del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez.
MRN. Roco Valdez Labastida. Subdirectora de Enfermera del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez.
MRN.
197
INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR
SICALIDAD
198
PLACE: Infeccin por va intravascular.
INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR
Infeccin del sitio de insercin de un catter vascular, referido como Inflamacin, linfangitis o secrecin, purulenta en el
sitio de insercin del catter. El trminos infecciones nosocomiales deben comprender infecciones que ocurren en
pacientes tratados en cualquier establecimiento de atencin de salud.32
El uso de catteres como dispositivos mdicos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones
relacionadas con su utilizacin, de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistmicas. 33 Estas
infecciones pueden presentarse en 5 formas: 1) infeccin del sitio de insercin, 2) infeccin del tnel del catter, 3)
sepsis relacionada al catter, 4) bacteriemia nosocomial primaria y 5) colonizacin de la punta del catter.34
Otras complicaciones relacionadas incluyen las locales como: dolor, infiltracin y flebitis qumica en el sitio de
instalacin; las inmediatas como hematomas, ruptura del catter, puncin arterial, arritmias cardiacas, lesin nerviosa,
espasmo venoso, embolismo areo, posicin anmala de catter, edema pulmonar, neumotrax o hemotrax entre
otras.
La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, establece los criterios que debern seguirse para la prevencin,
vigilancia y control epidemiolgicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud de la poblacin usuaria de los
servicios mdicos prestados por los hospitales, de tal forma debern ser objeto de atencin primordial tanto en su
vigilancia como control, en vista de que stas acontecen en un 66% del total de episodios de infeccin nosocomial.35
32
Prevencin de las Infecciones Nosocomiales GUA PRCTICA. 2a edicin. Revisores G. Ducel, Fundacin Hygie, Ginebra, Suiza J. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia L. Nicolle,
Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canad. OMS. http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12. pagina conaultada 26 de mayo 2011.
33
Protocolo para el Manejo Estandarizado del Paciente con Catter Perifrico Central y Permanente. Comisin Permanente de Enfermera, Secretaria de Salud. 2011.
34
Prez Delgadillo Mara de los ngeles, Cazhat Cruz Miguel, vila Figueroa Carlos. Infecciones relacionadas a catteres intravasculares. Bol Med Hosp. Infantil Mx. 1998; 55(6): 341-347.
http://www.imbiomed.com.mx pagina consultada el 26 de mayo de 2011.
35
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales Read more: http://vlex.com.mx/vid/epidemiologica-
infecciones-nosocomiales.
199
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR
Dominio: 11 Seguridad / Clase: 2 lesin fsica

Proteccin
Temperatura. Cada indicador tendr
Regeneracin de la Sensibilidad. una puntuacin
Etiqueta (problema) (P)
piel y membranas Textura. correspondiente a la
mucosas. valoracin inicial,
Deterioro de la integridad
integrida cutnea. Perfusin tisular. 1. Gravemente basada en la escala
Integridad de la piel. comprometido. de medicin que sirve
2. Sustancialmente para evaluar el
comprometido. resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) Temperatura de las 3. Moderadamente El objeto de las
Mantener la perfusin extremidades. comprometido. intervenciones es
La presencia de catter para terapia intravascula r, edades extremas del tisular perifrica. mantener la
Llenado capilar. 4. Levemente
puntuacin e
paciente como: neonatos o adulto mayor, humedad, hipertermia, Coloracin de la piel. comprometida. idealmente
pre
hipotermia, factores mecnicos, presin en la zona de puncin, reaccin Frecuencia de los 5. No aumentarla.
pulsos. comprometido.
al dispositivo de fijacin, hidratacin, entre otros.
Funcin muscular. Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
Edema perifrico.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) individualizada a la
Dolor localizado. 1. Grave. persona, familia o
continuidad de la piel, Necrosis. 2. Sustancial. comunidad
Dolor, ardor, eritema, induracin, perdida de la
Hormigueo. 3. Moderado. expresada en los
disminucin de
dela la
sensibilidad, necrosis,
sensibilidad, ede edema, comezn, eritema,
necrosis, Prdida de la 4. Leve. registros clnicos de
hipotermia, entre otros. 5. Ninguno. enfermera.
continuidad de la piel.
200
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL CATETR CENTRAL INSERTADO
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS A LA PIEL Y DEL SITIO DE INSERCIN
PERIFERICAMENTE
Explicar el procedimiento de los cuidados al paciente y/o familia. Recordar constantemente al paciente y familia el propsito de la insercin del
Monitorizar caractersticas de la piel y de la zona insercin del catter, como: color, catter, beneficios y riesgos asociados a su uso.
temperatura, edema, secreciones, infiltracin, flebitis, olor, entre otras. Mantener el catter fijo y colocar vendaje para su proteccin con fecha y hora.
Remocin del apsito y colocacin el limpio considerando el ms idneo para las Irrigar la va con solucin heparinizada y salina preparada para mantener la
condiciones de la piel. permeabilidad del mismo o seguir las recomendaciones institucionales.
Curacin de catter y del sitio de insercin de acuerdo a protocolo y normatividad Verificar constantemente la posicin de la punta del catter y del catter a a travs
institucional. de examen radiogrfico.
Ensear al paciente y familiar en el cuidado y mantenimiento de las condiciones del Monitorizar la presencia de complicaciones como: hemorragias, daos en tendones
catter y a utilizar las precauciones universales. o nervios, descompresin cardiaca, distrs respiratorio o embolia por el catter ya
Informar al paciente y familiar de las complicaciones de la infeccin que se pueden sea central o perifrico.
presentar, de los cuales deber informar inmediatamente al equipo de salud o Monitorizar si hay flebitis o complicacin de esta, como: dolor, enrojecimiento,
acudir a la unidad de atencin mdica ms cercana. edema, secrecin, etc.
Ensear y promover en el paciente el autocuidado del catter y la forma de Tomar un cultivo de la secrecin de la piel y uno de la sangre (muestra de la lnea
disminuir riesgos de complicaciones. as como del otro lado) si fuera necesario para saber el tipo de bacteria que est
Ministracin de la teraputica mdica y monitoreo de las respuestas humanas al contaminando y coordinarse con el rea mdica para el tratamiento correspondiente.
tratamiento. Observar si hay signos que sugieran la retirada del catter, como: falta de pulso en
Mantener limpia y seca la zona de insercin del catter. el brazo y la pierna, dedos de los pies oscurecidos, hipertensin, enrojecimiento,
Orientar al paciente y familia de los cuidados del catter durante el bao, el cual cogulos en el catter, etc.
deber cubrirlo para evitar su contaminacin. Si el catter se retira o cambia, revisar que este completo y registrar las condiciones
Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnsticos o teraputicos las de ste y de la zona de insercin, as como registrar las razones o motivos del retiro.
precauciones universales y tomar decisiones para la aplicacin de las medidas de Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
prevencin y control pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oficial Mexicana tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos
PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la Administracin de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
de la Terapia de Infusin. Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del

tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos
de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
201
Clase: 4 Respuesta
Dominio: 4 Actividad / reposo cardiovascular / pulmonar
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN
(NANDA) INDICADOR
(NOC) MEDICIN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Monitorizar el estado Fuerza del pulso:
circulatorio. carotideo, braquial, 1. Desviacin grave del Cada indicador
rango normal. tendr una
Perfusin tisular perifrica ineficaz radial, femorales y
pedos. 2. Desviacin puntuacin
correspondiente a
Llenado capilar. sustancial del rango
Factores relacionados (causas) (E) la valoracin inicial,
Presin
central. venosa normal.
3. Desviacin basada en laque
de medicin escala
Presencia de dispositivo intravascular, con taminacin de las
desconocimi
conexiones del circuito, desconocimiento del paciente y familiares en el moderada del rango sirve para evaluar
intravascul
cuidado de la lnea intravascular, efectos secundario de los normal. el resultado
medicamentos, sitio anatmico poco funcional, catter disfuncional, Monitorizar el estado Presin
sistlica arterial
y diastlica. 4. Desviacin leve del esperado.
catter, focos
colonizacin de bacterias en la piel y catter, foco infecciosos en otros
rganos, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensin arterial, cardiopulmonar. Pulsos perifricos rango normal. El objeto de las
traumatismo de los tejidos, entre otro s. alterados. intervenciones es
5. Desviacin sin del
cianosis, rubor, puntuacinlae
mantener
Coloracin de la piel: rango normal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) palidez. idealmente
Edema perifrico. aumentarla.
Alteracin de las caractersticas de la piel como color, elasticidad,
temperatura, sensibilidad, edema, cambios de presin arterial, Ambos puntajes
solo pueden ser
disminucin o ausencia de los pulsos y dolor en las extremidades, la atencin
Disminuir la severidad Edema de 1. Grave. determinados en
disminucin del tiempo de llenado capilar, heridas perifricas,
parestesia, entre otros. de la sobrecarga de extremidades
inferiores. e 2. Sustancial. individualizada a
lquidos. superiores 3. Moderado o comunidad
la persona, familia
4. Leve. registros
Congestin
Tolerancia avenosa.
La expresadaclnicos
en los
actividad. 5. Ninguno. de enfermera.
202
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS EN EL
EMBOLISMO. INTERVENCIONES (NIC): PERFUSIN TISULAR PERIFRICA.
Evitar la presin local o trauma en la zona de la pile y en la luz de los vasos. No Valorar la sensibilidad perifrica y las condiciones de la piel peridicamente.
dar masajes o compresin en la zona afectada o en el trayecto del catter. Monitorizacin hemodinmica invasiva.
Ensear al paciente y familia las precauciones que debe tomar para evitar lesiones Evaluacin anatomo funcional de las extremidades.
de la piel y catter. Indicar al paciente y/o familiar que informe al personal de salud la presencia de otras
Monitorear la circulacin perifrica para comprobar la presencia o ausencia de alteraciones de la lnea intravascular.
pulsos perifricos, edema, llenado capilar, dolor, color, temperatura de la piel y de Instruir al paciente y/o familiar a cerca del cuidado de la lnea intravascular durante el
la extremidad donde est instalado el catter. bao.
Determinar el grado de afeccin por el edema e implementar cuidados dirigidos a Monitorizar los signos vitales cada hora o de acuerdo al requerimiento del paciente as
disminuirlo o controlarlo. como la gravedad del edema.
Valorar peridicamente el llenado capilar de la extremidad afectada por el proceso Monitorizacin grfica de la temperatura del paciente.
infeccioso o bacteriemia del catter. Monitorizar la presencia de hemorragia en zona de insercin o por catter y
Observar si se presentan signos y sntomas de agravamiento del proceso coordinarse con el equipo mdico para implementar la teraputica y el cuidado que
infeccioso del catter o de la zona de insercin. requiera el paciente.
Evitar lesiones en la zona ya afectada. Si el catter se retira o cambia, revisar que este completo y registrar las condiciones
Evitar toma de muestras sanguneas en extremidad afectada. de ste y de la zona de insercin, as como registrar las razones o motivos del retiro.
Ministrar teraputica mdica implementando las recomendaciones y normatividad Buscar un sitio en mejores condiciones para la instalacin del catter, de acceso
institucional. venoso intravascular o de una segunda lnea y etiquetar con los datos correctamente.
Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnsticos o teraputicos las Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
precauciones universales y tomar decisiones para la aplicacin de las medidas de tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
prevencin y control pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oficial Mexicana enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la Administracin Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
de la Terapia de Infusin.
203
Dominio: 11 Seguridad / Clase: 6 Termorregulacin

proteccin

INDICADOR
Recuperar la Temperatura Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P) termorregulacin. corporal una puntuacin
Hipertermia Comodidad trmica correspondiente a la
referida. valoracin inicial,
Frecuencia cardiaca 1. Gravemente basada en la escala
Frecuencia comprometido de medicin que sirve
respiratoria 2. Sustancialmente para evaluar el
Presin arterial comprometido resultado esperado.
Aumento de la tasa metablica, p resencia de bacteriemia y proceso sistlica y diastlica. 3. Moderadamente El objeto de las
infeccioso de la zona insercin y/o d el catter intravascular, traumatismo
comprometido intervenciones es
de los tejidos, entre otros.
4. Levemente mantener la
Dolor muscular. comprometido puntuacin e
Irritabilidad. 5. No idealmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Cambios de comprometido aumentarla. Ambos
coloracin cutnea. puntajes solo
Piel enrojecida, aumento de la temperatura corporal por encima del lmite Contractura pueden ser
normal, calor al tacto, diaforesis, escalofros, malestar general, dolor, muscular. determinados en la
letargia, taquipnea o apnea, calosfro, taquicardia, ictericia, rechazo al Deshidratacin. atencin
alimento, hipoglucemia, leucocitosis o leucopenia, relacin individualizada a la
bandas/neutrfilos > 0.15, plaquetopenia < 1 00,000, leucocitosis o persona, familia o
leucopenia (>12,000 o < 4,000 o ms de 10% de bandas), entre otros. Colonizacin en comunidad
Control de la severidad hemocultivo. 1. Grave expresada en los
de la infeccin. Aumento de 2. Sustancial registros clnicos de
leucocitos. 3. Moderado enfermera.
Infiltracin en la 4. Leve
radiografa de trax. 5. Ninguno
204
INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE LA INFECCIN
Monitorear continuamente la temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca y Aplicar las precauciones universales de acuerdo con la normatividad institucional.
respiratoria e implementar los cuidados y la teraputica mdica requerida por el Ensear el correcto lavado de manos del paciente y familiares de acuerdo con la
paciente. normatividad institucional para minimizar el riesgo de complicacin.
Monitorizar la frecuencia y calidad de los pulsos. Informar al paciente la importancia del aseo personal diario y que realice una tcnica
Observar peridicamente color, temperatura, humedad e hidratacin de la piel. rigurosa de lavado de manos para disminuir los riesgos de complicaciones.
Evaluar perdidas imperceptibles de lquidos corporales y recuperar con terapia de Realizar curacin del acceso intravascular y registrar las caractersticas de las
infusin o va oral si est permitido. secreciones.
Monitorizar peridicamente estado de conciencia con escalas acordes a la Contribuir a garantizar la seguridad del paciente a travs de mantener un ambiente
normatividad institucional. asptico durante el cambio de circuitos, de soluciones para infusin intravenosa
Valorar los resultados de recuento leucocitario, electrolitos y cido base para central o perifrica de acuerdo con la normatividad institucional.
detectar oportunamente la presencia de desequilibrio. Administrar terapia de antibiticos de acuerdo con la prescripcin mdica y plan
Administrar medicacin antipirtica de acuerdo a prescripcin mdica. teraputico.
Aplicar medios fsicos, como: bolsas de hielo en ingls y axilas, manta hipotrmica, Informar sobre el resultado de los cultivos positivos al personal de control de
bao tibio con esponja o de regadera, etc. infecciones.
Monitorear la temperatura corporal de manera continua para evitar hipotermia Aislar al paciente o separarlo de los pacientes que se puedan contaminar con los
inducida por el tratamiento. microorganismos ambientales o a la inversa, que el paciente pueda complicarse con
las bacterias de otros.
Administracin de oxgeno por algn dispositivo seguro y monitorear la respuesta
del paciente. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
205
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES.
Llevar a cabo la identificacin correcta del paciente, antes de la ministracin de Monitorizar las fluctuaciones de la presin sangunea.
medicamentos. Monitorizar el aumento o disminucin de la presin del pulso.
Preparar y administrar los medicamentos de acuerdo con los cinco correctos (hora, Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio as como la presencia de esquemas
dosis, va, paciente y medicamento). respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, ataxia, etc.) as como
Determinar los frmacos necesarios a administrar de acuerdo con la prescripcin cianosis central y perifrica, llenado capilar.
mdica y normatividad institucional. Implementar los medios fsicos y teraputicos continuos para control de la
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si fuera necesario. temperatura.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente. Identificar oportunamente las causas posibles de cambios en los signos vitales.
Observar si se producen efectos adversos durante la medicacin o posterior a la Coordinarse con el rea mdica para el cuidado y la teraputica ms conveniente
medicacin. para el paciente.
Implementar estrategias ante una reaccin adversa por medicamentos. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
Proporcionar informacin al paciente y familiar sobre el uso, manejo y conservacin tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
de medicamentos en el hogar, si fuera necesario. enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
Evaluar el conocimiento del paciente y/o familia sobre el manejo de medicamentos Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
en el hogar. Si procede.
Conocer e informarse, si el paciente est utilizando medicacin alternativa basada
en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de
medicamentos.
206
Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico

INDICADOR
Control del nivel de Detectar datos locales o
dolor. sistmicos de: Cada indicador
Dolor en el trayecto tendr una
del catter.
puntuacin
Eritema.
Edema. correspondiente a la
Dolor agudo
Induracin. 1. Nunca demostrado. valoracin inicial,
Formacin de lnea 2. Raramente basada en la escala
y vena palpable demostrado.
>2,5 cm. de medicin que
3. A veces
Drenaje purulento. demostrado. sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Fiebre. resultado esperado.
4. Frecuentemente
demostrado.
Manifiesta el inicio de El objeto de las
La presencia de catter intravascular, alteracin de la integridad tisular, dolor.
5. Siempre
demostrado. intervenciones es
proceso infeccioso del sitio de inserci
insercin,
n, entre otros. Reconoce factores
causales. mantener la
Reconoce sntomas puntuacin e
asociados del dolor. idealmente
Estabilidad de la aumentarla.
frecuencia.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Respiratoria, cardiaca y Ambos puntajes
presin arterial.
solo pueden ser
Diaforesis, conducta expresiva, como: ojos apagados, expresin abatida, Refiere dolor controlado.
determinados en la
movimientos fijos
movimientos fijos o
o escasos,
escasos, gemidos,
gemidos, actitud
actitud defensiva, posturas para atencin
evitar el dolor, expresin verbal de dolor, palidez, diaforesis, cambios en la individualizada a la
Refiere respuesta rpida
frecuencia, respiratoria, cardiaca y arterial, dilatacin pupilar, trastorno del Satisfaccin del a los sntomas de dolor. 1. No del todo persona, familia o
paciente en el Nivel del dolor satisfecho. comunidad
sueo, entre otros. controlado. 2. Algo satisfecho.
manejo de los expresada en los
sntomas del dolor. Control de los efectos 3. Moderadamente registros clnicos
secundarios a la satisfecho.
medicacin. de enfermera.
4. Muy satisfecho.
Accin de cuidados para 5. Completamente
proporcionar comodidad. satisfecho.
207
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE ANALGSICOS
Tomar en cuenta las caractersticas, localizacin, aparicin, duracin, frecuencia, Verificar la prescripcin mdica, identificar al paciente de acuerdo a protocolo e
calidad, intensidad y severidad as como los factores desencadenantes del dolor a implementar los cinco correctos en la ministracin del medicamento acorde a
travs de mtodos de valoracin acorde a la normatividad institucional y permitan normatividad institucional.
determinar el manejo del dolor. Ministracin de teraputica mdica dirigida al control del dolor.
Explorar el conocimiento y las creencias e influencias culturales del paciente sobre Monitorizar signos vitales antes y despus de la administracin del o los analgsico y
la respuesta al dolor. observan las respuestas humanas o la presencia de reacciones adversas al
Informar al paciente de los mtodos las medidas farmacolgicas y no medicamento (s).
farmacolgicas seleccionadas a aplicar que faciliten el alivio y control del dolor y Favorecer la comodidad del paciente y facilitar la respuesta al analgsico.
corresponsabilizar al familiar. Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada
Ministracin de teraputica mdica dirigida al control del dolor. administracin.
Valorar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida del paciente Corresponsabilizar a la familia para que colabore en el la terapia de alivio del dolor.
y familia como en el sueo, apetito, humor, actividad, funcin cognitiva, relaciones Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos
sociales, etc. especficos o frecuentes.
Monitorizacin de los signos vitales, saturacin de oxigeno y gases arteriales Coordinarse con el rea mdica para comentar el resultado de la analgesia y
frecuentemente y acorde a la normatividad institucional. establecer la teraputica ms conveniente para el alivio del dolor.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
al dolor. tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de alteracin o prdida de la enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del
conciencia, as como de choque. Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Ensear al paciente los principios para control del dolor, como: respiracin
profunda, cerrar los ojos, relajacin, masajes, aplicacin de calor fro, acupresin,
distraccin, etc.
de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
208
Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 2

Lesin fsica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

(NANDA) (NOC)
Mejorar el estado Integridad cutnea del 1. Gravemente Cada indicador tendr
Etiqueta (problema) (P): inmune. sitio de insercin. comprometido. una puntuacin
Proteccin inefectiva o ineficaz. Recuento de 2. Sustancialmente correspondiente a la
leucocitos. comprometido. valoracin inicial,
Temperatura corporal. 3. Moderadamente
comprometido. basada en la escala de
Hidratacin,
Factores relacionados (causas) 4. Levemente medicin que sirve
sensibilidad y
Perfiles hematolgicos anormales: leucopenia , transpiracin de la piel comprometido. para evaluar el
anemia, coagulacin (disminucin del hematocrito, trombocitopenia, 5. No comprometido. resultado esperado.
Perfusin tisular.
a 6mm3 y aumento
aumento de de leucocito 30 de mm3),
leucocitos de 10000 a 30000 la hemoglobina
periodos El objeto de las
prolongados dedeterapia
terapia
medi medicamentosa,
camentosa, otros
otr medicamentos: intervenciones es
antineoplsicos, corticoesteoides, terapia inmunita Pigmentacin mantener la puntuacin
Mejorar la integridad anormal. 1. Grave.
y trombolticos, proceso infeccioso en sitio ria, 2. Sustancial. e idealmente
tisular de piel y Eritema
bacteriemia, hipertermia, deficiencia inmunitaria, anticoagulantes 3. Moderado. aumentarla.
membranas. Necrosis.
nutricin, entre otros. de la insercin, 4. Leve. Ambos puntajes solo
Induracin.
edad extrema, mal Sangrado 5. Ninguno. pueden ser
Hematomas determinados en la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Equimosis atencin
Alteracin de
Alteracin de la
la coagulacin,
coagulacin, anorexia,
anorexia, escalofros,
escalo disnea, fatiga, individualizada a la
diaforesis, debilidad generalizada, alteracin neuro Formacin de persona, familia o
de la cicatrizacin, desorientacin, disnea, fatiga, Normalizar la coagulo. 1. Desviacin grave del comunidad expresada
agitacin, entre otros. sensorial, deterioro coagulacin rango normal. en los registros
Hemoglobina.
escalofros, prurito, sangunea. Hematocrito. 2. Desviacin sustancial clnicos de
del rango normal.
Concentracin de enfermera.
3. Desviacin moderada
plaquetas. del rango normal.
Tiempos de 4. Desviacin leve del
coagulacin. rango normal.
5. Desviacin sin del
rango normal.
209
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUSIN CONTRA HEMORRAGIAS
ACTIVIDADES
Monitorear los signos vitales constantemente y manejar grficos si fuera necesario.

Monitorear la presencia de signos y sntomas de sangrado y hemorragia.
Orientar al paciente y familiar corresponsable acerca de los signos de hemorragia, las precauciones y acciones a tomar y avisar oportunamente al equipo de salud para su
atencin inmediata.
En caso de hemorragia persistente, observar si es sangre fresca u oculta.
Monitorear los niveles de hemoglobina, hematocrito, tiempos de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempos de tromboplastina parcial (PTT), fibringeno,
degradacin de fibrina / productos de separacin y tiempo de plaquetas, entre otros que se requieran a travs de estudios de laboratorio.
Mantener al paciente en reposo en cama durante el periodo de sangrado o hemorragia.
Proteger al paciente de factores de riesgo ambientales y fsicos que puedan ocasionar el sangrado.
Evitar procedimientos invasivos, como: inyecciones, disecciones, cirugas, cambios bruscos de posicin, etc.
Ministracin de la teraputica prescrita.
Coordinar con el rea mdica la teraputica y cuidados ms convenientes para el paciente.
Recuperacin de lquidos y ministracin de hemoderivados como: concentrado de eritrocitos, componentes de la sangre, sangre total, sangre fresca, concentrado de plaquetas,
plasma fresco, plasma fresco congelado, plaquetas, entre otros, acorde a la NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.
Monitorizar estado de conciencia y signos y sntomas de choque hipovolmico con las escalas autorizadas y acorde a la normatividad institucional.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
210
1. Bulechek Gloria. M. Et all. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5ta Edicin 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-Mosby.
2. Diagnstico y tratamiento de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Yeberes Juan Carlos y Capdevilab Jos Antonio Servicio de Medicina Interna Intensiva.
Hosp. De Matar Barcelona Espaa pg. 500-5008.
3. Infeccin por catteres intravasculares. PDF 9:14 Pascual, Alvarado, Cercenado, Emily, Salovert; Miguel Elas Garca_ Snchez Jos, E iros, Jos Mara; Linares Josefina,
Publicado en 9. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 29 (supl 4) 16:21 Vol. 29 Nm. Sup 4.
4. Infecciones Relacionadas con Catteres Intravasculares Dr. Mermell Leonard A. Clnica Infectuos Diseases 2011,52(2) 211-2121.
5. Journal of Intravenous Nursing: Enfermera de Infusin Estndares Prctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000.
6. Moorhead Sue. Et all. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4ta Edicin. 2009, pp 316, 512, 638,692. Ed. Elsevier-Mosby.
7. NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. Edicin 2009- 2011. Pg. 169. Ed. Elsevier.
8. Ochoa RV., Arroyo CG., Lee GM, Jimnez SJ, Galindo BM, Hernndez GG. y Cols. Recomendaciones especificas para enfermera sobre el proceso de terapia endovenosa.
Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica. Vol. 13, No. 1 2. Mxico, Enero Agosto 2005. Pg. 53 60.
9. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010.
10. Samuel Ponce de Len Rosales, Jos Lus Soto Hernndez, Infecciones Intrahospitalarias, 1 Edicin Mc Graw Hill Interamericana.
211
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. Ma
Mtra. Mara
Mtra. Ma
Ma ra de
de Jess
Jess Posos
Elabor:
Cp.1/o
Cp.1/o.Enf:
Cp.1/o Maraiyak Lima Martnez.- Clnica de Especialidades de la Mujer SEDENA.
E.G. Miri
Miri
E.G. Miriam Barreto Caudillo. - Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez S. S.
Enf. Mari
Enf. Mari a Leonor Cruz Lugo. - Hospital de la Mujer S. S.
L. Enf.
L. Enf. Rosa Yolanda Mendoza Zavala.- Direccin General de Servicios Mdicos, Mxico, D. F.
Tte. L.
Tte. L.
L. Enf. y Ped. Nancy Ara celi Vaquera Rangel.- Hospital Central Militar, Mxico, D. F.
Tte.
E.E. Hild
E.E. Hilda
Hild Araceli Mndez Romero, Hospital de la Mujer de la Secretara de Salud, Mxico, D. F.
E.E.
L.E.O. L
L.E.O. L
L.E.O. Laura Guevara Gmez.- Hospital Jurez de Mxico.
L.E.O. T
L.E.O. Teresa
T
L.E.O. Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes.
E.E.C.
E.E.C.
E.E.C. Ral Arbiz Hiplito.- Hospital General de Mxico.
Mtra.
Mtra. Pa
Pa
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
L.E.O. El
L.E.O. El izabeth Arredondo
L.E.O. Elizabeth Arredondo Garcia.- Hospital Central PEMEX.
E.E. Mo
E.E. Mo
E.E. Monica Georgina Galindo Madrid.- Hospital Peditrico Peralvillo.
L.E.O.
L.E.O. MM aria Elia Gonzalez O
rtiz. - Hospital Materno Infantil Inguaran.
Enf. Fran
co del Villar Viridiana.- Hospital Jurez de Mxico.
Enf.
Enf. Mag
Mag allanes Olvera Leon
E.A.P.S. or.- CNMAIC gerontolgica Arturo Mundet.
Snchez Silva Floriberta. - SSGDF Hospital General Milpa
Alta.
212
DESHIDRATACIN EN NIOS
SICALIDAD
213
PLACE: Deshidratacin en nios.
DESHIDRATACIN EN NIOS
Las enfermedades diarreicas son la segunda causa de muerte en menores de cinco aos en 1,5 millones de nios. Sus efectos
pueden privar al organismo del agua y sales necesarias para la supervivencia. La mayora de las personas que fallecen por
diarreicas mueren por una grave deshidratacin y prdida de lquidos. Los nios malnutridos o inmunodeprimidos son los que
presentan mayor riesgo de padecer este proceso.36
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda la hidratacin oral y el manejo asertivo de los casos para disminuir la
mortalidad por diarreas. Con esta recomendacin se inici en Mxico en 1984, el Programa Nacional de Control de
Enfermedades Diarreicas, apoyado por la estrategia terapia de hidratacin oral en el Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez como Centro Normativo y de capacitacin. De acuerdo con el ltimo informe del UNICEF, desde el inicio del Programa
de Control de Enfermedades Diarreicas de la Organizacin Mundial de la Salud en 1980, cuando moran cada ao por lo menos
4 millones de nios por deshidratacin causada por diarrea, hoy 112 pases implementan esta accin, el suero oral alcanza 300
millones de litros por ao. La Terapia de Hidratacin Oral est evitando de 750,000 a un milln de muertes por deshidratacin
cada ao.
Entre 1982 y 1984, se reportaron en Mxico alrededor de 26,000 muertes por diarrea en nios y en 1998 se registraron 3,255,
87% menos, entre 1990 y 1994 disminuyo al 61% las defunciones por diarrea, 11% ms que la meta del CONACED. 37
De acuerdo a los registros realizados hasta 1992, las muertes por diarrea tenan un patrn similar a su variacin estacional y a
partir de 1993 se empez a observar que incrementaba el no. de casos en el periodo de noviembre a enero predominando la
diarrea por rotavirus, esto report el Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas (CONACED).38
36
Enfermedades diarreicas. Organizacin mundial de la salud. Mxico. (Agosto 2009). Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/index.html.
37
Mota Hernndez Felipe. Disminucin de la mortalidad por diarrea en nios. Boletn Mdico, Hospital Infantil de Mxico 2000; 57 (1): 32-40. Disponible en:
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=3207&id_seccion=362&id_ejemplar=365&id_revista=20.
38
Mota-Hernndez F. Estrategias para la disminuci6n de la morbi-mortalidad por diarreas agudas en Amrica Latina. Salud Publica Mex 1990; 32:254-260. Pagina consultada el 19 septiembre
2012.http://bvs.insp.mx/rsp/_files/File/1990/No%203/estrategias%20para%20la%20disminucion.pdf.
214
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DESHIDRATACIN EN NIOS
Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin

INDICADOR
Cada indicador
Etiqueta (problema) (P): Regulacin del - Hidratacin cutnea. tendr una
equilibrio hdrico. - Humedad de las puntuacin
Dficit de volumen de lquidos membranas mucosas.
valoracin inicial,
- Entradas y salidas basada en la escala
- Diarias. de medicin que
- Densidad especfica sirve para evaluar el
1. Gravemente
Factores relacionados (causas) (E) de la orina. resultado esperado.
comprometido. El objeto de las
Prdida activa del volumen de lquidos derivadas de proceso infeccin - Hipotensin.
diarreica, fiebre, evacuaciones liquidas y frecuentes, falta de tratamiento 2. Sustancialmente intervenciones es
- Ojos hundidos. mantener la
efectivo para el control del proceso diarreico, ingesta insuficiente de - Confusin. comprometido. puntuacin e
ntre otros causales.
entre
lquidos: terapia de hidratacin oral, e ca idealmente
- Sed. 3. Moderadamente
aumentarla.
comprometido.
Ambos puntajes solo
Regulacin de - Calambres 4. Levemente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) hidratacin. pueden ser
musculares. comprometido. determinados en la
Disminucin de
Disminucin de la
la presin
presin arterial,
arterial, del
del llenado
llenado capilar,
ca resequedad de las - Fontanela Hundida. 5. No comprometido. atencin
mucosas orales, de la piel, aumento de la tem
tem
mucosas orales, de la piel, aumento de la temperatura corporal, de la individualizada a la
- Pulso rpido.
frecuencia cardiaca y del pulso, aumento de la concentracin y persona, familia o
disminucin de cantidad de la orina, sed, debilidad, entre otras comunidad
manifestaciones. expresada en los
enfermera.
215
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS / ELECTROLITOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS
En el rea hospitalaria: En el hogar:

- Administrar lquidos que contengan electrolitos, va intravenosa y va oral: vida suero - Orientar a la madre o cuidador principal sobre la responsabilidad o
oral o lquidos de la preferencia del menor a libre demanda, por prescripcin mdica. corresponsabilidad del cuidado del menor.
- Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de lquidos como de - Informar sobre la importancia de llevar a cabo los cuidados recomendados para la
sodio, potasio como: hiponatremia, hipocaliemia e hipercaliemia, entre otros estabilizacin y recuperacin de lquidos del ni@, como:
qumicos que ayudan a regular los lquidos corporales. - Verificar la ingesta de suero oral o lquidos de la preferencia del menor a libre
- Control de ingesta y eliminacin de lquidos va oral y parenteral. demanda.
- Monitorizar las condiciones de la mucosa, turgencia de piel y membranas mucosas, - Llevar un control de ingesta y eliminacin de lquidos va oral y parenteral.
como: el color, la temperatura y la humedad. - Llevar un control y registro de evacuaciones: nmero, cantidad, consistencia
- Monitorizar el egreso y caractersticas de la orina, como: color y cantidad. y caractersticas.
- Administrar oxigenoterapia si existe esfuerzo o ansiedad respiratoria. - En caso de fiebre: ministrar medicamentos prescritos por el mdico, en
- Proporcionar una dieta apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o horarios precisos.
electrolitos. - Lubricar la piel, con cremas hidratantes.
- Pesar diariamente. - Consumir dieta recomendada para estabilizar la funcin gastrointestinal.
- Monitorizar si existe prdida de lquidos por otras formas, como: hemorragia, - Brindar con la dieta el consumo de lactobacilos para estabilizar la flora
vmitos, diarrea, transpiracin, entre otros. intestinal.
- Monitorizar la respuesta del nin@ a la administracin de lquidos por las diferentes - Informar sobre la deteccin oportuna de signos y sntomas de alarma como:
vas. sangrado en las evacuaciones, en el vmito, dificultad respiratoria, perdida de
- Disponer de productos sanguneos para transfusin, si fuera necesario. la conciencia, entre otros y acudir de forma inmediata a la unidad de salud
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la atencin ms cercana.
proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 orientacin proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012. enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-
004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
216
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DESHIDRATACIN EN NIOS
Dominio: Seguridad/Proteccin Clase: Termorregulacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE

(NOC) INDICADOR MEDICIN PUNTUACIN DIANA
(NANDA)
Termorregulacin. - Temperatura 1. Grave. una puntuacin
aumentada. 2. Sustancial.
Hipertermia. valoracin inicial,
- Escalofros. 3. Moderado. basada en la escala
- Dolor muscular. 4. Leve. de medicin que sirve
para evaluar el
- Somnolencia. 5. Ningn resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) El objeto de las
- Cefalea. intervenciones es
Deshidratacin o falta de lquidos suficientes para el metabolismo,
- Irritabilidad. mantener la
proceso infeccioso, entre otros.
- Taquicardia. puntuacin e
idealmente
- Deshidratacin. aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas Ambos puntajes solo

pueden ser
Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel determinados en la
enrojecida, frecuencia respiratoria aumentada, ta quicardia, convulsiones, atencin
diaforesis, mucosas secas, debilidad, perdida de la conciencia, entre persona, familia o
otras. comunidad expresada
en los registros
clnicos de
enfermera.
217
INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
En el rea hospitalaria: En el hogar:

- Monitorizar peridicamente la presin sangunea, pulso y estado respiratorio Orientar al cuidador responsable para que brinde los cuidados requeridos al menor con
mientras dura la hipertermia para la deteccin oportuna de arritmias cardiacas. hipertermia por deshidratacin:
- Observa peridicamente el color, la temperatura, y la humedad de la piel. - Informar la forma apropiada para la ministracin de medicamentos y las posibles
- Registrar la temperatura en una grafica por lo menos cada 30 minutos. respuestas.
- Monitorizar el nivel de conciencia utilizando escalas permitidas en la normatividad - Tomar la temperatura frecuentemente y anotarla en una hoja para evaluar la
institucional. mejora.
- Administra medicacin antipirtica por prescripcin mdica y monitorear la - Insistir en la ingesta de lquidos frecuentes va oral, como: suero oral o el lquido de
respuesta para evitar una reaccin adversa. la preferencia del ni@.
- Aplicar medios fsicos para el control de la fiebre, como: compresas hmedas fras, - Aplicar medios fsicos para el control de la fiebre, como: compresas hmedas fras,
bao con agua tibia, entre otros. bao con agua tibia, entre otros.
- Motivar el aumento del consumo de lquidos va oral, de preferencia suero oral o el - Orientar que datos de alarma debe observar para hacer una deteccin oportuna de
de prefiera el paciente. prdida de conciencia o presencia de convulsiones, como: movimientos
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la descordinados, mirada fija, dificultad para respirar, entre otros.
atencin proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de - Orientarla para que en caso de presentar datos de alarma debe acudir de manera
enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del inmediato a la unidad de salud ms cercana.
Expediente Clnico. - Registrar los resultados obtenidos de la enseanza y orientacin proporcionada al
paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del
218
Espaa.2007.
4. Ponce de Len RS, Barid ME, Rangel FS,Soto HJL, Wey BS Zaidi JM y Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de pacientes. Manual de
prevencin y control de infecciones hospitalarias ,1996.
5. Stinson Kidd Pamela, Sturt Patty. Urgencias en Enfermera. Harcourt/Oceano. 2da Edicin. Madrid, Espaa. 2002.
6. Soy Andrade, Ma. Teresa., Manuales Prcticos de Enfermera, Tomos: Hospitalizacin y Cuidados Intensivos. Edicin Especial. Editorial Mc Graw Hill Interamericana.
Colombia 1997.
7. Tucker Martin Susan, Canobbio Mary M. Normas de cuidados del paciente. Harcourt /Oceano. 6ta. Edicin. Madrid, Espaa. 2002.
PARTICIPANTES:
Coordinacin
Mtra. M
Mtra. Mara
Elabor:
Lic. Luz Mara
Mara Barajas
Barajas Ra
Ramos.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
Mtra. M
M
Mtra. Mara Teresa Rodrg uez Germn.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
Mtra. Yanet Cortes Coln.-
SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
Lic. Silvi
Silvi a Olgun Prez.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
Lic. Silvia
Lic. Mar
a del Carmen Vel
Velzquez Nez.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
Mtra. Yo
landa Morales Cortes.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
Lic. Mar
a de Lourdes Jass o Loperena.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
219
Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera
Segunda edicin: ISBN en trmite.
D.R. Secretara de Salud 2012

Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.
Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo

establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mxico
Mxico D. F. 2012.
220

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e tlog e eP

Mara de Jess Posos Gonzlez

Mara Elena Galindo Becerra

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

D.R. Secretara de Salud 2012

Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo

Germn Fajardo Dolci

Pablo Kuri Morales

Laura Martnez Ampudia

David Garca-Junco Machado

Mikel Andoni Arriola Pealosa

Jos Meljem Moctezuma

Romeo Sergio Rodrguez Surez

Miguel Limn Garca

Francisco Caballero Garca

Guillermo Govela Martnez

Carlos Olmos Tomasini

Francisco Hernndez Torres

Juana Jimnez Snchez

ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD (APS) 96

Deshidratacin en nios menores de 5 aos 213

Respecto a la atencin Primaria a la Salud (APS)

Panorama de la salud mundial

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

Dominio: 5 conocimientos deficientes Clase: 4 cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

Cuidados que debe llevar a cabo la mujer embarazada:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

Dominio: 4 actividad / Clase: 4 respuesta cardiovascular /

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

Ambos puntajes solo

Orientar e informar a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, lo siguiente:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

Dominio: 7 Rol/ relaciones Clase: 1 Roles del cuidador

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE

Informar y orientar a la embarazada y pareja sobre:

Parto y recin nacido

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort Fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

Al nacimiento, cuidados al recin nacido:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO

Dominio: 4 Actividad/Repos Clase: 4 cardiovasculares

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

Preparar al equipo de respuesta rpida en caso de presentarse una emergencia obsttrica.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

4. Leve. Ambos puntajes solo

Escuchar con atencin, la expresin de emociones y sentimientos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO

Dominio:11Seguridad/Proteccin Clase: Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN DIANA

En la fisiologa humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena, es el periodo que inmediatamente

El puerperio tambin, es el periodo en que se producen trasformaciones progresivas de orden anatmico

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO

Dominio: 4 Actividad/Repos Clase: 4 cardiovasculares

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

Ambos puntajes solo

Monitorizar signos vitales frecuentemente principalmente la presin arterial.

- Preparar al equipo de respuesta rpida en caso de presentarse una emergencia obsttrica.