Centro de Atencin y Formacin

Integral de Psicologa A Plenitud

(CAFIPPCA)

Historia clnica y Redaccin de

informe psicolgico

FACILITADORA: ALLAMEY SANZ

 HISTORIA CLNICA.
Es un documento mdico-legal que
surge del contacto entre el
profesional de la salud y el paciente
donde se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin
de los pacientes. La historia clnica
es un documento vlido desde el
punto de vista clnico y legal, que
 HISTORIA CLNICA.

Uso medico: tratamientos

mdicos
Uso estadstico
Uso investigativo.
Uso legal.
 HISTORIA CLNICA.
Partes:
1) Fecha y hora: el da que se
esta realizando la historia con el
paciente con su respectivo sello
de la institucin y personal.
 HISTORIA CLNICA.
2) Datos de identificacin: se colocan
nombres y apellidos, edad, C.I,
sexo, profesin, fecha y lugar de
nacimientos, estado civil, n de hijos,
religin o inclinacin religiosa, grado
de instruccin, ocupacin actual,
direccin del paciente. Telf. del
paciente y familiar.
 HISTORIA CLNICA.
3)Motivo de consulta (M.C): es lo
primero que te dice el paciente,
Verbatum (Vb.), lo que diga entre
comillas (). Si va por referencias con
terceras personas se coloca Vb. fliar.
(mama, papa etc..) y ref. por la licenciada
Santana por tratar o presentar
Por ejemplo: -Vb. me siento triste por ser
mala.
 HISTORIA CLNICA.
4) Enfermedad Actual (E.A): relato
cronolgico ordenado de los signos,
de los sntomas del paciente desde el
inicio hasta el final del padecimiento
del paciente, evolucin, historia
medica y psicolgica, controles,
hospitalizaciones.
Ejemplo de E.A: se trata de paciente masculino
de 28 aos de edad, natural de Caracas, y
procedente de Villa de Cura, con antecedentes
de E.M, desde hace 10 aos, cuando present
sentimientos de tristeza, trastornos del sueo,
(insomnio de conciliacin), apata, fatiga fsica,
ideas de muerte, intentos de suicidio (se quiere
ahorcar con un mecate). Fue evaluado, por
psiquiatra en el hosp. Militar de Ccs. Quien
diagnostico (Dx): Episodio Depresivo moderado
y fue tratado con fluoxetina y tafil. H.S asisti a
controles ambulatorios regulares durante 8
meses y fue dado de alta. Se mantuvo
asintemtico durante 9 aos hasta hace 1 mes
 HISTORIA CLNICA.1
5) Genograma. Un genograma es un
formato para dibujar un rbol
genealgico que registra informacin
sobre los miembros de una familia y
sus relaciones sobre por lo menos
tres generaciones.
Los genogramas muestran:
La estructura de una familia.
Las relaciones entre los miembros
Realicemos Genogramas.
 HISTORIA CLNICA.
6)Antecedentes personales:
existen antecedentes mdicos: IQx,
Dx. Y antecedentes psicolgicos.
Cuando no los hay se dice niega de
importancia o no refiere
antecedentes.
Ejemplo: -Mdicos: IQ(x):
apendicitis a los 9 aos. -
Psicolgicos: D(x): depresin
 HISTORIA CLNICA.1
7) Antecedentes familiares: madre
viva o muerta, padre vivo o muerto.
Solo antecedentes mdicos o
psiquitricos.
Ejemplo: madre (aparentemente
sana)
padre: fallecido (cncer
de prstata.)
 HISTORIA CLNICA.
8) Hbitos psicobiolgicos: son
todas aquellas cosas que hacen los
pacientes aparte de su da a da.
Ejemplo: fumar cigarrillos, 1 caja
diaria., hacer ejercicios todas las
maana, ver tv. Toda la noche.
 Examen mental
Es el corte transversal de momento
del aqu y el ahora del psiquismo.
 Examen mental
4 maneras de ver el enfermo
mental o el paciente:
1)Psquico
2)Clnico general.
3)Neurolgico
4)complementarios.
 1)Condecorados
extravagantes
Indumentaria 2)Pulcros y
Hbitos Aparato sobrevalorados
3) Sucios
externospsquicoExcitados, Deprimidos,
desordenados
Indiferentes, obnubilados
.
Actitud Actitud activa
Examen
psquicaActitud pasiva
psquico
Orientacin autosquica

interrogatorioOrientacin alopsquica
Conciencia de la situacin
Conciencia de la enfermedad
 Examen mental
a)Descripcin General: cmo
est el paciente en apariencia
fsica.
Ejemplos: se trata de paciente
masculino o femenino, estatura,
si viene solo, estado de la
postura, se fija la mirada, si usa
lentes, si es acorde a su edad,
 Examen mental
a) Funciones mentales superiores
(F.M.S):
- Conciencia: Vgil (despierta),
somnolencia (sueo), obnubilacin,
estupor, comatoso.
 Examen mental
Orientacin:
- alopsquicamente (tiempo y
espacio),
- autopsquicamente (persona).
 Examen mental
Atencin y concentracin:
es dirigir nuestro inters hacia un
objetivo. Son base para que la
informacin quede. Concentracin o
focalizar
Citadas perturbaciones:
- Aprosexia,
-Hipoprosexia,
-Hiperprosexia.
-Paraprosexia.
 Examen mental
- Memoria: almacenar y evocar informacin.
Memoria pasada (retrograda), memoria
reciente (antergrada) memoria inmediata.
- Amnesias
- Amnesias parciales
- Amnesias totales
- Amnesias anterogradas o de fijacion
- Amnesias retrgradas o de evocacion
- Hipoamnesias
- Hiperamnesias.
 Examen mental
N.F.I: Nivel de funcionamiento Intelectual.
es el coeficiente intelectual.
- Promedio
- Superior
- Inferior a la edad cronolgica.
 Examen mental
Pensamientos: es el procesamiento y
anlisis de la informacin que ingresa
en nuestro aparato psiquico.
- Curso o Velocidad: (Bradipsquia:
lentitud del pensamiento,
Taquipsiquia: rapidez del
pensamiento, disgregacin,
incontinencia: eco, robo, difusin,
bloqueo, insercin.
 Examen mental
Lenguaje: es como se expresa el
pensamiento, sonidos que producen
palabras.
(Afasias, Dislalia; Tartamudez. Velocidad,
tono, fluidez, orden, comprensibilidad,
repeticiones.
-Lenguaje verbal: (afona, disfona, disartria,)
-lenguaje escrito: dislexia, digrafas
disortografa, discalculia).
 Examen mental
-Afecto: emocin, pasin, sentimientos.
- Eutimia.
-Hipertimia,
-hipotimia.
-Neotimias: sentimientos nuevos
experimentados; tenacidad afectiva;
labilidad afectiva; incontinencia
afectiva; Ambivalencia afectiva).
 Examen mental
Sensopercepcin: tiene una
amplitud extraordinaria debido que
la conciencia conoce y se informa
de lo que ocurre dentro y fuera de
los confines de la personalidad.
 Examen mental
-Sentidos cenestsicos
Sentidos -Sentido kinestsicos
internos -Sentidos de la orientacin.

Sensopercepcion
-Odo
-Olfato
Sentidos -Gusto
externos -Tacto
-Gusto.
 Examen mental
Sensopercepcin: patologas
frecuentes:
- Alucinaciones
- Deliriums
- Ilusiones
 Examen mental
Conciencia de E.M: problemtica
emocional y si se tiene conciencia de
ello.
Ejemplo: se pregunta al paciente si se
siente enfermo.
 Examen mental

Juicio de Evaluacin: conservado,

Interferido, parcialmente
conservado.
Ejemplo: se pregunta al paciente
que esta haciendo all?.
Break .
REDACCIN DE INFORME
PSICOLGICO.
 REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

El informe psicolgico es el mtodo

final del psicodiagnstico clnico,
donde se integra toda la informacin
obtenida del paciente. Debe
realizarse dentro del contexto de vida
de la persona y sobre el motivo por el
cual asiste a consulta.
 REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

Cuando se elabora un informe

psicolgico, este siempre debe dar
respuesta al motivo el cual se
realiz la evaluacin.
 REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

El proceso de psicodiagnostico
inicia con la referencia o el motivo
de consulta del paciente y termina
con la devolucin de los resultados.
REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

El informe psicolgico debe

contener los anlisis de las
pruebas cuantitativas y cualitativas
que arrojan los instrumentos de
medicin de las reas a observar.
REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

Es importante que los resultados

de las evaluaciones se presenten
en un lapso de 5 sesiones,
considerando que no transcurra
mucho tiempo desde la entrevista
inicial.
REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

Es importante que el estudiante de

psicologa tenga supervisin y
orientacin con respecto a los
resultados de la evaluacin.
REDACCIN DE INFORME PSICOLGICO.

Por esto el informe debe

redactarse con mucho cuidado de
modo oportuno, pertinente y
apelando siempre al juicio tico.
 ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.

Los informes psicologicos, se

redactan con una gran variedad o
proposito y estan dirigidos a
diferentes personas o
profesionales.
El informe debe redactarse
teniendo en cuenta el nivel
cognoscitivo, emocional y social
 ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.
El informe psicolgico puede variar
en estilo o extensin dependiendo
de a quien se dirija y en funcin de
la atencin que se brindar al
paciente.
 ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.
Entre esto se debe colocar:
Observacin General del caso o
el motivo por el cual asiste a
consulta.
Instrumentos de evaluacin
aplicados,.
Resultados de pruebas
psicomtricas
 ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.
Conclusin e impresin
diagnostica, segn los manuales
diagnsticos.
Recomendaciones generales
Nombre completo, firma y sello
del FPV del psiclogo.
 ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.
Consideraciones bsicas:
Una valoracin psicolgica esta
completa luego de haber
valorizados o sintetizados los
datos.
 ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.
Elementos del informe:
- integracin de los datos
- Contenido del informe
- Claridad de la informacin
- Extensin del informe
- Diagnostico y tratamiento
- Comunicacin de resultados y
seguimiento
ELABORACIN DEL INFORME
PSICOLOGICO.
Ejemplos
Gracias por su atencin.!!