You are on page 1of 69

PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL-
KARTU INDONESIA SEHAT
(JKN-KIS)

Kantor Cabang Pontianak


Jl. Sultan Abdurrahman No.135 Pontianak
Telp. (0561) 733076

1
1. LANDASAN HUKUM

UU No.40 Tahun 2004


tentang Sistem Jaminan
01 Sosial Nasional Setiap orang,
termasuk orang
UU No.24 Thn 2011 asing yang
tentang Badan
02 Penyelenggara Jaminan bekerja paling
Sosial
singkat 6 bulan di
Indonesia,
03 PP No. 86 Thn 2013 menjadi peserta
program Jaminan
PerPres No. 12 Thn 2013 Sosial
PerPres No. 111 Thn 2013
04 PerPres No. 19 Thn 2016
PerPres No. 28 Thn 2016

2
GOTONG ROYONG DALAM
Untuk membangun dan BENTUK APA?
mewujudkan Indonesia yang
lebih sehat, seluruh
penduduk Indonesia juga
diharapkan dapat aktif 2
bergotong-royong PERAN DAN PARTISIPASI
menyukseskan program AKTIF SELURUH PIHAK
JKN-KIS. dalam mendukung
program JKN-KIS ini
(multi-stakeholders)
1
MULTI-STAKEHOLDERS:
SUBSIDI SILANG Masyarakat, Rumah Sakit,
UNTUK PEMBIAYAAN Tenaga Medis, Pemerintah
pelayanan kesehatan Pusat, Pemerintah Daerah,
peserta JKN-KIS yang sakit LSM, Badan Usaha, Pengelola
Klinik Swasta, dsb.

3
Gotong Royong dalam Program JKN-KIS

Operasi Jantung

6.274 ORANG
@ Rp.25.500
1. JENIS KEPESERTAAN

A Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya


Bukan
Penerima
Bantuan B Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
Iuran dan Anggota Keluarganya
(Non PBI)
C Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya

A
Penerima PBI APBN
Bantuan
5
Iuran (PBI) B
PBI APBD
2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

1 Jan 2019

1 Jan 2016 Seluruh Penduduk

1 Jan 2015 Usaha Mikro

1 Jan 2014 BUMN


Usaha besar
PBI Usaha menengah
TNI/POLRI Usaha kecil
Eks Askes
Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
6
a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PNS,TNI/Polri, Pejabat
BUMN, BUMS, Negara, pimpinan dan
BUMD anggota DPRD, PPNPN
Pekerja

Gaji Pokok + Tunj. Tetap


Maks Rp. 8.000.000,- 3% Pemberi K

2% Peke
Menanggung 5
Anggota Keluarga Inti
Tambahan Keluarga
lainnya : Iuran 1%

Pemberi Kerja
SESUAI PERPRES NO. 19 TAHUN 2016

7
Besar Iuran Pekerja Penerima Upah
(PNS/TNI/Polri/PPNPN)
Iuran 5%
Dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap/Bulan

Pemerintah
3%
+ Pegawai
2% Dipotong langsung dari
penghasilan peserta
Suami
Langsung untuk 5 Orang Istri
3 Anak (Maks 21 tahun dan
belum menikah, bila masih kuliah
maks 25 tahun dengan surat
keterangan kuliah)

8
Besar Iuran Pekerja Penerima Upah
(BUMN, BUMD dan Swasta)

Iuran 5%
Dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap/Bulan

Pemberi
Kerja 4%
+ Pegawai
1% Dipotong langsung dari
penghasilan peserta
Suami
Langsung untuk 5 Orang Istri
3 Anak (Maks 21 tahun dan
belum menikah, bila masih kuliah
maks 25 tahun dengan surat
keterangan kuliah)

9
Perhitungan Batas Atas dan Batas Bawah PPU
BUMN, BUMD, Swasta dan PPNPN
Besar
Iuran 5%
Kelas I
Hitungan Premi = Gaji Pokok + Tunjangan Tetap
> Rp 4.000.000 s/d Rp 8.000.000
Kelas II
Hitungan Premi = Gaji Pokok + Tunjangan Tetap
UMR s/d Rp 4.000.000
Perpres No. 19 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Perpres 12 Tahun 2013 dan
Perpres No. 28 Tahun 2016 Tentang Perubahan KetigaPerpres 12 Tahun 2013

Setiap perubahan gaji peserta PPU yang yang berpengaruh pada


perubahan kelas rawat maka akan berlaku pada tanggal 1 bulan
berikutnya (TMT kelas rawat)
10
Peserta Tambahan PPU Swasta

1%per-orang

+
Tambahan potongan dari
Penghasilan Tetap

Anak ke 4 dan
seterusnya
Orang tua kandung
(Ayah dan/atau Ibu)
Mertua
Persyaratan wajib untuk pendaftaran keluarga tambahan 1%
Surat Pernyataan Pemotongan 1% dari Perusahaan
(jika tidak dilampirkan, maka iuran menjadi nominal)

Keluarga tambahan lainnya seperti keponakan, kerabat lain,


asisten rumah tangga dan lainnya Iuran Nominal
11
Informasi Terbaru Tentang Pendaftaran Bayi Dalam
Kandungan (Untuk Anak Ke-4 dst PPU)
Pendaftaran dapat dilakukan pada saat terdeteksi detak jantung calon
bayi

Surat keterangan dokter atau bidan jejaring pada Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama yang bekerja sama BPJS Kesehatan (denyut jantung, usia
kehamilan, dan hari perkiraan lahir).

Surat keterangan dokter atau bidan jejaring pada Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama yang bekerja sama BPJS Kesehatan (info denyut jantung,
usia kehamilan, dan hari perkiraan lahir).

Pendaftaran bayi yang akan dilahirkan dilakukan selambat-lambatnya 14


(empat belas) hari sebelum dilahirkan. Apabila kurang dari 14 hari maka
mengacu pada ketentuan yang berlaku.

12
Peserta menandatangani : Persetujuan untuk mematuhi syarat dan ketentuan yang
berlaku, Melakukan pembayaran iuran pertama paling cepat setelah bayi dilahirkan
dalam keadaan hidup dan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak HPL

Melakukan perubahan data bayi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah


kelahiran yang meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, dan NIK

Menyetujui untuk mengulang proses pendaftaran apabila belum melakukan


pembayaran iuran pertama sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kalender sejak HPL

Pendaftaran bayi dalam kandungan dari peserta PPU, dilakukan dengan memilih
nominal iuran berdasarkan kelas rawat yang sama dengan ayah/ibunya.

Apabila Peserta tidak melakukan pembayaran iuran pertama segera setelah bayi
dilahirkan sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kalender setelah HPL maka data bayi
tersebut akan dinonaktifkan oleh sistem.
13
Status Kepesertaan
Suami-Istri PPU
Dalam hal suami dan istri
Wajib keduanya memiliki hak kelas
didaftarkan menjadi rawat berbeda maka
peserta oleh masing- suami istri dapat
masing pemberi kerja, memilih hak ruang
dan keduanya
dikenakan kewajiban
kelas perawatan yang
untuk membayar iuran tertinggi dari hak
suami/istri

UU No. 24 Tahun 2011 dan Perpres No. 111 Tahun 2013


14
Informasi Terbaru Tentang Perubahan
Kepesertaan

Peserta PPU Menjadi PBPU


Apabila peserta keluar dari kepesertaan Pekerja Penerima Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) maka:
1. Tidak dikenai masa tunggu 14 hari kalender apabila masih dalam rentang
waktu 1 bulan sejak penonaktifan
2. Dikenai masa tunggu 14 hari kalender apabila > 1 bulan sejak
penonaktifan

15
c. HAK KELAS RAWAT
PPU BUMN, BUMD, Swasta dan
PPNPN
KELAS I
(Batas atas Rp. 8.000.000,-)

Rp 4.000.000,-
KELAS II
(Batas bawah UMK/UMP)

SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016 Mulai


berlaku pada 1 APRIL 2016

16
c. HAK KELAS RAWAT PNS, TNI dan Polri

Kelas I

Kelas II

17
4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH &
BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)

18
IURAN PBPU & BP

Rp
80.000/Org/Bln

Rp
51.000/Org/Bln

Rp
25.500/Org/Bln

*berlaku mulai tanggal 1 April 2016 (Perpres 28 tahun 2016)

19
IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU

20
BPJS Kesehatan
Mobile

21
C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

1 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

2 MANFAAT AKOMODASI

3 COORDINATION OF BENEFIT/ KOORDINASI MANFAAT

22
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
A. Pelayanan kesehatan
- Promotif B. Manfaat pelayanan promotif
- Preventif dan preventif meliputi
- Kuratif pemberian pelayanan
- Rehabilitatif - penyuluhan kesehatan
- Pelayanan obat perorangan;
- Bahan medis habis pakai - imunisasi rutin;
- keluarga berencana; dan
Sesuai dengan indikasi medis - skrining kesehatan.
yang diperlukan meliputi : C. Manfaat pelayanan rujukan
meliputi Pemeriksaan, pengobatan
1. Manfaat Medis yang dan konsultasi medis dasar di UGD;
tidak terikat dengan Pemeriksaan, pengobatan dan
besaran iuran yang konsultasi spesialistik, Pelayanan
dibayarkan Keluarga Berencana

D. Peserta yang
2. Manfaat non medis yang menginginkan kelas lebih
ditentukan berdasarkan tinggi dari haknya dapat
skala besaran iuran yang membayar selisihnya :
dibayarkan, termasuk - membayar sendiri
selisihnya, - dibayar
didalamnya manfaat
pemberi kerja atau
akomodasi. - mengikuti asuransi
kesehatan tambahan
23
Peserta mengalami Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Rujuk / Program


Klinik dan Dokter Rujuk Balik
Praktek
Perorangan Rujukan Sesuai
yang Bekerja Indikasi Medis
Sama dengan
BPJS Kesehatan Poli
Spesialis
IGD FKTL/
Gawat Darurat/ Emergency
Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

24
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
Pelayanan 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
kesehatan tingkat medis;
pertama, meliputi 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
pelayanan maupun non operatif;
kesehatan non 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
spesialistik yang 6. Pemeriksaan penunjang diagnostik
mencakup: laboratorium tingkat pratama; dan
7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

25
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
10. Perawatan inap non intensif; dan
11. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
26
1. 5. Usaha ingin memiliki anak

6. Pelayanan kesehatan yg telah dijamin


2. . oleh program JKK dan jaminan
kecelakaan lalu lintas.

7. ortodonsi

3.
8.

4.

27
9. Gangguan akibat sengaja 13.
menyakiti diri sendiri,
melakukan hobi yang
membahayakan diri.
10. Alat kontrasepsi,
kosmetik, makanan
14. Yankes Akibat bencana
bayi, susu.
11. Pengobatan & tindakan
medis kategori
15. Biaya pelayanan lain yg
eksperimen
tidak ada hubungan dengan
12. Perbekalan kesehatan Manfaat Jaminan Kesehatan
rumah tangga yg diberikan
28
3. KOORDINASI MANFAAT

ASURANSI
KESEHATAN
Manfaat Tambahan
KOMERSIAL

Pelkes Lain yang


ditetapkan oleh Menteri COB
Pelkes Rujukan Tingkat
BPJS KESEHATAN
Lanjutan
Asuransi Kesehatan
Tambahan menjamin :
Pelkes Tingkat Pertama - Kenaikan kelas
- Selisih alat bantu
kesehatan
- Pelayanan kesehatan
lain yang tidak dijamin
29
Alat Bantu Kesehatan

No Alat Kesehatan Tarif (Rp) Ketentuan


1 Kacamata Kls 3 = 150.000 2 tahun sekali
Kls 2 = 200.000
Kls 1 = 300.000
2 Alat Bantu Dengar Max. 1.000.000 5 tahun sekali
3 Prothese Alat Gerak Max. 2.500.000 5 tahun sekali
4 Prothese Gigi Max. 1.000.000 2 tahun sekali
5 Korset tulang belakang Max. 350.000 2 tahun sekali
6 Collar Neck Max. 150.000 2 tahun sekali
7 Kruk Max. 350.000 5 tahun sekali

30
Pengenaan Denda: Pasal 17A.131

PESERTA Membayar iuran paling lambat tgl


10 setiap bulannya

Telat membayar iuran > 1 bulan


Rutin membayar
sejak tgl 10 jatuh tempo

Status Kepesertaan Kepesertaan non aktif sementara,


aktif, Penjaminan Penjaminan Pelayanan
Pelayanan berjalan diberhentikan sementara

a. membayar iuran bulan tertunggak


(maksimal 12 bulan); dan
b. membayar iuran bulan berjalan.

Status Kepesertaan aktif

Peserta menjalani RJTL


--> dijamin penuh 45 Hari sejak Status Kepesertaan aktif,
Peserta menjalani RITL --> wajib membayar
denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan
dikali bulan tertunggak (maksimal 12 bulan)
atau maksimal Rp30.000.000,00

31
32

Simulasi
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

Kepesertaan non aktif


Peserta Hak Rawat Telat membayar iuran sementara,
Kelas I dengan Premi 5 bulan sejak tgl 10 Penjaminan Pelayanan
Rp 80.000,- jatuh tempo diberhentikan
sementara

a. Peserta membayar iuran


bulang tertunggak
sebesar Rp 80.000 x 5
bulan = Rp 400.000,- Peserta menjalani
Dijamin BPJS
dan perawatan RJTL sesuai
Kesehatan
prosedur
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp
80.000,-

32
33

Simulasi
Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Kepesertaan non aktif


Peserta Hak Rawat Telat membayar iuran 5 sementara, Penjaminan
Kelas I dengan Premi bulan sejak tgl 10 jatuh Pelayanan
Rp 80.000,- tempo diberhentikan
sementara

Pada hari ke-5 sejak


a. Peserta membayar iuran Status Kepesertaan
bulang tertunggak aktif, pasien menjalani
sebesar Rp 80.000 x 5 RITL dengan kode WAJIB membayar
bulan = Rp 400.000,- dan grouper INA CBGs (I-1- denda sebesar 2,5% x
02-I) Prosedur Katup Rp 55.871.700 x 5 = Rp
b. Peserta membayar iuran Jantung dengan 6.983.962,-
bulan berjalan Rp Kateterisasi Ringan;
80.000,- biaya sebesar Rp
55.871.700,-

33
34

Pemberlakuan Denda

PEMBAYAR IURAN DAN


JENIS PESERTA
DENDA
Peserta Bukan Penerima Peserta.
Upah (PBPU) dan Peserta
Bukan Pekerja (BP).
Peserta Penerima Upah Pemberi Kerja, termasuk
(PPU). Pemberi Kerja Penyelenggara
Negara.

Mulai berlaku pada 1 JULI 2016

34
35

35
PEMBERI KERJA : SETIAP ORANG :
1. Perizinan terkait usaha 1. Izin Mendirikan
2. Izin yang diperlukan dalam
mengikuti tender proyek
Bangunan (IMB)
3. Izin Mempekerjakan Tenaga 2. Surat Izin Mengemudi
Kerja Asing (IMTA) (SIM)
4. Izin Perusahaan Penyedia 3. Sertifikat tanah
Jasa Pekerja/ Buruh (PPJP/ 4. Paspor
PPJB)
5. Izin Mendirikan Bangunan
5. Surat Tanda Nomor
(IMB) Kendaraan (STNK)

36
Cakupan Kepesertaan
Realisasi. s.d 31 Desember 2016

Pekerja
Pekerja Bukan
Bukan PBI Cakupan
No Dati II Penduduk PBI APBN Penerima Pekerja Total
Penerima APBD Kepesertaan
Upah (PPU) (BP)
Upah (PBPU)
1 0259 - KAB. LANDAK 392,895 195,291 21,106 16,988 1,698 5,328 240,411 61.19%
0260 - KAB.
2 MEMPAWAH 298,978 87,493 29,266 15,045 5,531 23,716 161,051 53.87%
0262 - KAB.
3 KETAPANG 574,645 136,842 87,890 38,407 4,418 13,151 280,708 48.85%
0265 - KOTA
4 PONTIANAK 653,030 91,402 210,642 83,033 26,972 8,983 421,032 64.47%
0456 - KAB. KAYONG
5 UTARA 120,928 46,178 8,399 5,805 278 35,675 96,335 79.66%
0460 - KAB. KUBU
6 RAYA 597,502 193,135 56,025 30,570 3,306 4,353 287,389 48.10%
Sub Total 2,637,978 750,341 413,328 189,848 42,203 91,206 1,486,926 56.37%

37
Data UKP4 Bulan Desember 2016
JUMLAH PESERTA JKN VS JUMLAH PENDUDUK SE KAB.KETAPANG SD
DESEMBER 2016

BELUM PESERTA JKN PESERTA JKN

293.684
51%

282.016
49%

PENDUDUK = 575.104
* Sumber Data Penduduk: Data Semester I 2016 Dukcapil Provinsi Kalimantan Barat
JUMLAH PESERTA PER SEGMEN KAB. KETAPANG
S.D. DESEMBER 2016
JENIS KEPESERTAAN 2014 2015 2016
PENERIMA BANTUAN IURAN APBN 130.429 130.429 138.101
Pekerja Penerima Upah (PPU) 25.911 68.873 87.890
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) 8.976 26.214 38.407
Bukan Pekerja (BP) 4.196 4.492 4.418
PENERIMA BANTUAN IURAN APBD 4.855 11.843 13.200

140,000
120,000
100,000
80,000 2014
60,000 2015
40,000
2016
20,000
-
PENERIMA Pekerja Penerima Pekerja Bukan Bukan Pekerja (BP) PENERIMA
BANTUAN IURAN Upah (PPU) Penerima Upah BANTUAN IURAN
APBN (PBPU) APBD
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN 2015 2016


RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (PUSK,KLINIK,
DOKTER PERORANGAN 12.544.830.623 16.403.095.500
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (PUSK,KLINIK, DOKTER
PERORANGAN 142.896.373 444.691.629

RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RUMAH SAKIT) 8.500.283.133 8.947.654.775

RAWT INAP TINGKAT LANJUTAN (RUMAH SAKIT) 28.278.275.000 35.630.254.802

TOTAL 49.466.287.144 61.425.698.722


TANTANGAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN di
KAB. KETAPANG

1. Cakupan Kepesertaan JKN yang masih rendah


yakni baru 48,10 % dari total populasi
OPTIMALISASI REVOLUSI MENTAL
2. Tunggakan Collecting iuran peserta mandiri
yang cukup besar yakni mencapai 9 Milyar

3. Data kepesertaan yang belum semuanya


mempunyai NIK

41
TUJUAN DAN LATAR BELAKANG
KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN

TUJUAN :
PENGUATAN / OPTIMALISASI FUNGSI PELAYANAN di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Latar Belakang :
DIPERLUKAN INDIKATOR KINERJA YANG BERDAMPAK PADA HASIL DAN DITETAPKAN POLA REWARD
DAN KONSEKUENSI ATAS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN/KINERJA FKTP

APABILA KINERJA OPTIMAL, MAKA TARIF KAPITASI DAPAT DICAPAI MAKSIMAL (PENETAPAN NORMA
KAPITASI DIAWAL SESUAI HASIL KREDENSIALING/RE, DAN AKAN SANGAT DINAMIS SESUAI PEMENUHAN
KOMITMEN PELAYANAN/PENCAPAIAN KINERJA BERDASARKAN INDIKATOR

DIBUTUHKAN KOMITMEN PELAYANAN OLEH FKTP, YANG BERDAMPAK KEPADA TARIF KAPITASI YANG
DISESUAIKAN DENGAN HASIL KOMITMEN TERSEBUT, APABILA TELAH MAKSIMAL DAPAT DIBERIKAN
REWARD PENINGKATAN KOMPETENSI SESUAI KEBUTUHAN FKTP TERSEBUT

42
REGULASI KAPITASI BERBASIS
PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN

1. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015


ttg Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada FKTP

2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015


ttg Perubahan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang Norma
Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan pada FKTP

3. SEB Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016


dan Nomor 1 Tahun 2016 ttg Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan Kapitasi
Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada FKTP

4. Peraturan Bersama Kementerian Kesehatan dan Bersama BPJS Kesehatan Nomor


HK 02.05/III/SK/089/2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen di FKTP (ditandatangani 21 Juni 2016)

43
PERATURAN BPJS KESEHATAN NO. 2/2015 PERATURAN BPJS KESEHATAN NO. 3/2015
Tentang Norma Kapitasi dan Kapitasi Berbasis Tentang Norma Kapitasi dan Kapitasi
Komitmen pelayanan Berbasis Komitmen pelayanan

NORMA KAPITASI
ditunda pemberlakuannya untuk dilakukan
penyempurnaan paling lambat 6 (enam) bulan sejak
Rekomendasi Latar Peraturan BPJS Kesehatan diundangkan (berakhir 21
KPK
Belakang Maret 2016)

Regulasi KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN


Tetap dilaksanakan dengan tahapan:
a. terhadap Puskesmas di wilayah Ibukota Provinsi
Per BPJSK dilakukan setelah terjadi kesepakatan antara BPJS
No. 2/2015 Kesehatan dengan Puskesmas, atau selambat-
lambatnya tanggal 1 Januari 2016; dan
b. terhadap Puskesmas di wilayah selain ibukota
Uji Coba di Divre II Provinsi, Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik
- Kota Padang pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan
- Kota Pekan baru yang setara dilakukan setelah terjadi kesepakatan
antara BPJS Kesehatan dengan FKTP, atau
selambat-lambatnya tanggal 1 Januari 2017
Hasil Evaluasi kecuali bagi FKTP di daerah terpencil dan sangat
Pelayanan terpencil.
PERUBAHAN PERMENKES NOMOR 69 TAHUN 2013 MENJADI
PERMENKES NOMOR 59 TAHUN 2014
Kapitasi 2014 Kapitasi 2015
(Permenkes No.69/2013) (Permenkes No.59/2014)
Seleksi dan kredensial,
berdasarkan: ketersediaan tenaga Seleksi & kredensial, berdasarkan:
kesehatan sumber daya manusia
kelengkapan sarana dan prasarana
lingkup pelayanan
Komitmen Pelayanan
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014
berlaku 1 September 2014

Permenkes Nomor 12 Norma Besaran Kapitasi berbasis Komitmen


Tarif Kapitasi pelayanan berada pada rentang
Tahun 2016
yang ditetapkan (tidak dibawah
minimal atau melebihi
PerBPJS Kes dan Peraturan maksimum)
Bersama Kemenkes
45
SURAT EDARAN BERSAMA

Maksud dan Tujuan Surat Edaran untuk memperjelas penerapan kapitasi berbasis pemenuhan
komitmen pelayanan di FKTP, sehingga pelaksanaan dan pemantauan penerapan kapitasi
berbasis pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP berjalan efektif dan efisien
46
JUKNIS KBK

1. Sebagai tindak lanjut dari Surat Edaran Bersama, telah dilakukan


pembahasan draft Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pembayaran
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama bersama dengan Kementerian Kesehatan
(Dit PKP, PPJK dan Biro Hukum) dengan proses finalisasi pada tanggal 19
Februari 2016

2. Dari hasil pembahasan, Juknis KBK disepakati dibuat dalam bentuk


Peraturan Bersama

3. Isi Juknis KBK adalah sama dengan konsep KBK yang diatur dalam
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015, dengan memperjelas dan
mendetailkan cara perhitungan dan kriteria indikator komitmen pelayanan

4. Sudah ditandatangani Peraturan Bersama Kementrian Kesehatan


dengan BPJS Kesehatan Tentang petunjuk Teknis Pelaksanaan Kapitasi
Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
47
PERATURAN BERSAMA MENKES
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KBK

Adanya indikator tambahan untuk Puskesmas berupa Kunjungan


Rumah untuk mendukung keberhasilan program Indonesia Sehat
Progress KBK
PELAKSANAAN KBK
Indikator Komitmen Pelayanan

INDIKATOR UTAMA

1 Angka Kontak

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

Rasio Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)


3 Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

INDIKATOR TAMBAHAN

Rasio Kunjungan Rumah (RKR)


1

50
Target Komitmen Pelayanan

No Nama Indikator Target Indikator Target Indikator


ZONA AMAN ZONA PRESTASI
INDIKATOR UTAMA

1 Angka kontak > 150 per mil > 250 per mil
2 Rasio rujukan rawat jalan non < 5% < 1%
spesialistik
3 Rasio peserta Prolanis rutin > 50% > 90%
berkunjung ke FKTP
INDIKATOR TAMBAHAN

1 Rasio Kunjungan Rumah 8,33% per bulan dan 100% KK DALAM WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
(SATU TAHUN)

51
Indikator Komitmen Pelayanan

Angka kontak

merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan


pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan
jumlah peserta JKN (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun
di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta dalam satu bulan.

Dalam rangka meningkatkan dan memudahkan akses pelayanan luar


gedung, tenaga FKTP harus memiliki data peserta yang terdaftar di
FKTP untuk melakukan perencanaan pelayanan luar gedung.

Memberikan data peserta terdaftar kepada FKTP


sebagai referensi mengunjungi peserta terdaftar
Indikator Komitmen Pelayanan


Angka Kontak = 1000

Kontak adalah apabila terjadi salah satu atau lebih


kontak dengan kondisi:
Jenis Pelayanan: Jumlah peserta terdaftar
Tempat kontak: 1.Kunjungan Sakit adalah jumlah peserta JKN
1.FKTP 2.Kunjungan sehat yang terdaftar di suatu FKTP
a. Imunisasi
2. Jaringan pelayanan per bulan berdasarkan
Puskesmas b.Edukasi
(perorangan/kelompok)
pilihan peserta atau
3.Jejaring fasilitas berdasarkan mapping yang
pelayanan kesehatan c. KIA, KB
d.Home visit dilakukan bagi peserta.
4. Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat e. Senam sehat
(UKBM), seperti 3. Bentuk kontak lain yang
Posyandu, Posbindu, dapat diukur dan telah
Poskesdes, Posyandu disepakati antara Dinas
Lansia, dll. Kesehatan Kabupaten/
5. Tempat kontak lainnya Kota dan BPJS Kesehatan
yang disepakati (kunjungan sakit maupun
sehat)
Sumber data yang digunakan untuk
perhitungan KBK

P CARE
Indikator Komitmen Pelayanan

Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

merupakan indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP


sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan
kompetensi FKTP.

Jumlah rujukan rawat jalan kasus nonspesialistik adalah jumlah Peserta


yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang
menjadi kompetensi dokter di FKTP sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan atau berdasarkan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan, FKTP, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi
Profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan FKTP dan
progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus pasien
dan/atau kedaruratan medis, serta dituangkan secara tertulis dalam
perjanjian kerjasama.
Indikator Komitmen Pelayanan


RRNS = 100

144 Diagnosa dalam kompetensi 4A total jumlah peserta yang dirujuk


ke FKRTL oleh FKTP
Peer review

Kesepakatan:
a. Diagnosa yang tuntas ditangani FKTP Task to do:
b. Kriteria TACC 1. Flagging kasus yang telah
disepakati tuntas di FKTP

2. Pasien dengan kriteria TACC


dapat tetap dirujuk dengan
Dasar perhitungan kasus non spesialistik memberikan keterangan
OPTIMALISASI KEGIATAN PEER REVIEW

Peer review intensif per masing-masing FKTP

Kesepakatan Kesepakatan Kesepakatan Kesepakatan


per FKTP per FKTP per FKTP per FKTP

M A P P I N G

Pengelompokan Faskes Kendala/Permasalahan diagnosa


berdasarkan Diagnosa Non tidak tuntas di FKTP:
Spesialistik Yang dapat tuntas di 1. Kompetensi tenaga kesehatan
FKTP, yaitu: 2. Kelengkapan sarana prasarana
A. 144 diagnose
B. < 144 diagnose Mendorong FKTP/pemerintah
C. < 100 diagnose melengkapi sarana prasarana &
D. < 50 diagnosa meningkatkan kompetensi nakes
RNS di PCARE

KNS di RS
Indikator Komitmen Pelayanan

Rasio Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis


(Prolanis) Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

merupakan indikator untuk mengetahui kesinambungan


pelayanan penyakit kronis yang disepakati oleh BPJS
Kesehatan dan FKTP terhadap peserta Prolanis.

Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah


jumlah peserta JKN yang terdaftar dalam Prolanis (per
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per bulan, baik di dalam gedung maupun
di luar gedung, tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta dalam satu bulan.
Indikator Komitmen Pelayanan

RPPB = 100

Aktifitas Prolanis, yang meliputi


Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam
kegiatan :
Program Pengelolaan Penyakit Kronis
1. Edukasi Klub adalah:
2. Konsultasi Medis 1. Diabetes Melitus;
3. Pemantauan Kesehatan melalui 2. Hipertensi; atau
pemeriksaan penunjang 3. diagnosa lain dalam Program Rujuk Balik
(Jantung, Asma, PPOK, epilepsi, stroke,
4. Senam Prolanis
schizophrenia, dan SLE) yang kemudian
5. Home Visit dinyatakan termasuk dalam Program
6. Pelayanan Obat secara rutin (obat Pengelolaan Penyakit Kronis
PRB)
Berdasarkan kesepakatan antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, FKTP dan BPJS Kesehatan

Dalam hal peserta Prolanis dirujuk ke FKRTL dengan alasan kontrol ulang rutin, kondisi
tidak stabil atau kekosongan obat PRB, tetap dihitung sebagai kunjungan peserta Prolanis
Indikator Tambahan
Komitmen Pelayanan


RKR = 100

KK yang dikunjungi dan di data oleh Sumber data dari data Kecamatan
Puskesmas

Dilakukan penilaian setiap bulan, evaluasi setiap triwulan dan


indikator keberhasilan dalam setahun

Tidak mempengaruhi norma kapitasi, pencapaian target maksimal


diberikan insentive inkind (peningkatan kompetensi)
12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT
A Program Gizi, Kesehatan Ibu & Anak:
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
B Pengendalian Peny. Menular & Tidak Menular:
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
C Perilaku dan kesehatan lingkungan:
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/memkai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
Peran BPJS Kesehatan dalam Mewujudkan
Keluarga Sehat
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) Program BPJS Kesehatan
1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon
Berencana) disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
2. Ibu bersalin di faskes Pelayanan ANC
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita
Benefit JKN
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai
standar
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur Program Rujuk Balik (PRB)
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
8. Penderita gangguan jiwa berat tidak
Benefit JKN
ditelantarkan
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok Edukasi/KIE
Promosi Kesehatan melalui media
10. Keluarga memiliki/ memakai air bersih
11. Keluarga memilki/ memakai jamban sehat Pendaftaran bisa melalui :
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
12. Sekeluarga menjadi anggota JKN online melalui situs BPJS Kesehatan
E-dabu (bagi peserta PPU)
PELAKSANAAN
Kantor Cabang Faskes memberi pelayanan
Penilaian dan pertemuan
Data Peserta dengan Tim Penilai
terdaftar dilakukan setiap bulan,
Entry pelayanan di dan penyesuaian tiap
Pcare: bulan 4, 7. 10, dst
Entri peserta
1.Kunj Sehat
Prolanis di
2.Kunj Sakit
LUPIS
MAKS TGL 3
Penyesuaian kapitasi
Laporan komitmen
Flagging pelayanan
(aplikasi/manual)
diagnose
kesepakatan
peer review Pertemuan Tim Penilai Pertemuan Tim Monev
(Pcare)
Berita Acara Berita Acara Hasil
Kesepakatan Hasil Monev
Penialaian

Pertemuan Tim penilai dan Tim Monev Maks Tgl 14 64


Pencapaian Indikator Komitmen Layanan
ZONA PRESTASI Terpenuhi 3 indikator Zona PRESTASI
REWARD & Kapitasi 115% dari norma kapitasi yang ditetapkan
KONSEKUENSI UTAMA
ZONA PRESTASI Terpenuhi 2 indikator Zona PRESTASI
MADYA Kapitasi 110% dari norma kapitasi yang ditetapkan

ZONA PRESTASI Terpenuhi 1 indikator Zona PRESTASI


PRATAMA Kapitasi 105% dari norma kapitasi yang ditetapkan

ZONA AMAN Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN


(100%) Kapitasi 100% dari norma kapitasi yang ditetapkan

Terpenuhi 2 indikator Zona AMAN


90% Kapitasi 90% dari norma kapitasi yang ditetapkan

Terpenuhi 1 indikator Zona AMAN


80% Kapitasi 80% dari norma kapitasi yang ditetapkan
Tidak Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN
75% Kapitasi 75% dari norma kapitasi yang ditetapkan

Notes:
Jika penyesuaian besaran tarif kapitasi lebih rendah/maksimal dari standar tarif kapitasi
minimal/maksimal sesuai Permenkes 59 tahun 2014 maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar
tarif kapitasi minimal/maksimal.

Apabila pencapaian kapitasi sudah maksimal dan selama 6 bulan berturut indikator komitmen
layanan BAIK, maka dapat diberi reward dalam bentuk peningkatan kompetensi 65
Pencapaian Indikator Komitmen Layanan

No Jumlah Indikator %
Tidak tercapai target Zona Aman Zona Prestasi Pembayara
Zona Aman n
1 0 0 3 115%
2 0 1 2 110%
3 0 2 1 105%
4 0 3 0 100%
5 1 2 0 90%
6 2 1 0 80%
7 1 0 2 98%
8 1 1 1 95%
9 2 0 1 90%
10 3 0 0 75%

Batas maksimal dan minimal pembayaran kapitasi sesuai range besaran tarif
kapitasi dari Kemenkes
66
Pendukung Keberhasilan Pelaksanaan KBK

TIM MONEV TIM PENILAI


DINAS KESEHATAN PROPINSI DINAS KESEHATAN KOTA
DINAS KESEHATAN KOTA TIM KENDALI MUTU DAN
ADINKES KENDALI BIAYA
TIM KENDALI MUTU DAN
KENDALI BIAYA BPJS KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
INDIKATOR KEBERHASILAN KBK

INPUT PROSES OUTPUT

Kualitas entry Pencapaian 3 Kasus dan


Pcare indikator biaya
Peningkatan berada pada Pelayanan
Cakupan zona aman / Rujukan
Peserta dan zona prestasi menurun
kualitas Peran dan Indeks
pelaksanaan dukungan Tim kualitas
Prolanis monev dalam pelayanan di
pencapaian FKTP
standar meningkat
indikator (WTA)

68
LAYANAN INFORMASI & PENGADUAN

Hotline Service : 0813 4517 3858


KC BPJS Kesehatan : 0561 733076
Email : kc-pontianak@bpjs-kesehatan.go.id

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong Royong,
Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan


(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

69