+

CNCER DE
MAMA

Int. Gustavo Keilhold.

Dr. Vargas.
Sexto Ao Medicina.
Internado Ginecologa y Obstetricia.
+ Definicin

Proliferacin anormal y desordenada de las clulas

epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la
glndula mamaria.

Capacidad de diseminacin a cualquier sitio del

organismo.

Tipos histolgicos de mayor frecuencia: carcinoma ductal

y carcinoma lobulillar

5-10% obedece a causas hereditarias y sobre el 85% son

espordicos
+ Epidemiologia

Corresponde a la primera causa de muerte por cncer

en las mujeres a nivel mundial (primera en Chile).

El Chile el 2012 alcanz mortalidad de 15,6 por 100.000

mujeres. Con 1367 defunciones.

Frecuencia en aumento (deteccin precoz; aumento del

diagnstico en etapas in situ, I y II y reduccin de casos
diagnosticados en etapa IV).

Tasa de supervivencia a los 5 aos es del 89%.

+
+
+ Etiopatogenia
Los mecanismos no se conocen en detalle.
La carcinognesis es un proceso lento que depende
de la velocidad de duplicacin:
Tu palpable 1 cm 1 milln clulas promedio 10 aos

Numerosos factores involucrados en la

carcinognesis:
La mayora alteraciones genticas;
Mutacin genes BRCA 1 y BRCA 2 (cnceres familiares).
Activacin de oncogenes.
Inactivacin de genes supresores de tumores.
+ Cl. normal Carcingenos

activacin de protooncogenes Inhibicin de genes supresores de tumores

Cl. premaligna

Oncopromotores
ESTROGENOS

Clula maligna

Multiplicacion desordenada e irreversible

de las clulas malignas

Carcinoma in situ

Cncer infiltrante

Diseminacin ordenada
o Enfermedad sistmica desde un inicio

Diseminacin regional Diseminacin a distancia

+ Bases genticas
Slo 10% de los casos de cncer Ca de mama espordico
de mama en el ser humano - Corresponde a la mayora de los
guarda relacin directa con casos de Ca de mama, se producen
mutaciones de la lnea germinal. principalmente por mutaciones
adquiridas del p53, PTEN y HER/neu.
Ca de mama hereditario
Se caracteriza por mutaciones Ca de mama familiar
en los genes: Afectacin de >o=2 familiares a
cualquier edad por interaccin de
- BRCA-1 (cromosoma 17) riesgo factores medioambientales con
60-80% de tener ca de mama; factores genticos no identificados.
33% riesgo de ca ovario.
- BRCA-2 (cromosoma 13), tiene
relacin de ca de mama en
varones y mujeres.

Ambos se transmiten por

herencia autosmica dominante

Marc E. Lippman. Harrison: principios de medicina interna (18 edicin). Editorial Mc Graw Hill. Pags. 754-763.
 Clasificacin
+
Segn
histologa

No
Infiltrantes
infiltrantes

Carcinoma Neoplasia Carcinoma Carcinoma

Carcinoma
ductal in lobulillar ductal lobulillar Otros
mixto
situ in situ infiltrante infiltrante

Derivados de epitelio de
Tipo ms conductos y lobulillos:
El 33% de los Lesin
comn de Ductales 70-80%
casos no premaligna
Ca infiltrante Lobulillares 20-30%
tratados
Mixtos
progresa a
Derivados de tejido de
Ca infiltrante
sostn.

Jonathan S. Berek. Berek y Novak ginecologa (15 edicin). Editorial Wolters Kluwer. Pags. 1479-1504.
+ Patogenia/Diseminacin

REGIONAL SISTMICA

Compromiso ganglios Propagacin:

axilares. venas mamarias
Niveles de Berg (en subclavia cava
relacin a m. superior corazn
pectoral menor): Metstasis ms
1 nivel lateral frecuentes:
2 nivel posterior Piel
3 nivel medial Pulmn
Hgado
+ Factores de Riesgo

Factores de riego mayores

Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes (BRCA1 y

BRCA2) .

Historia familiar.
Familiares de 1 o 2 grado con cncer de mama bilateral; cncer mamario antes de los 50 aos sin
mutaciones demostradas
Familiares con cncer de mama en dos generaciones; cncer de mama y ovario
Familiar varn con cncer de mama.

Radioterapia de trax < 30 aos de edad por cncer

Ant. de lesiones histolgicas precursoras:

hiperplasias atpicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana.

Antecedente personal de cncer de mama.

> 40 aos, el riesgo relativo de un nuevo cncer flucta entre 1.7 y 4.5.
<40 aos el riesgo relativo se eleva a 8

Gua clnica MINSAL 2015: cncer de mama

+
Factores de riego menores
Edad.
La incidencia de cncer de mama a los 80-85 aos es 15 veces ms alta que a los 30-35 aos. En
estudios de prevencin se considera alto riesgo a partir de los 60 aos18 .

Historia familiar en parientes de 1, 2 o 3 grado, despus de los 60 aos

de edad.

Factores reproductivos.
Menarquia precoz y menopausia tarda. Aumenta 30% el riesgo de cncer de mama.
Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos se asocia con aumento del riesgo en un tercio.

Enfermedades mamarias benignas proliferativas

adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia
epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos.

Sobrepeso despus de la menopausia

El riesgo relativo es 1.26 con IMC sobre 21.

Ingesta crnica de alcohol

aumento de 7% de riesgo de cncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido
diariamente.

Gua clnica MINSAL 2015: cncer de mama

 FR mayores FR menores

Mutaciones genticas Edad

Historia familiar Historia familia

Radioterapia TX Factores reproductivos

Antecedentes lesiones
Enf. Mamarias benignas
precursoras

Antecedente persona de Ca
Sobrepeso post menopausia
de mama

Densidad mamogrfica
Ingesta crnica de OH
aumentada

TRH
Ministerio de salud. Gua Clnica cncer de mama. Santiago: MINSAL, 2010.
+ Clnica
Asintomtico en primera etapa. 2/3 de la evolucin total va
a ser en forma subclnica.

El 15% de las mujeres son diagnosticadas por una masa

palpable al examen fsico y que no es visible a la
mamografa.

Un 30% puede presentar una masa palpable al examen

fsico que haya aparecido en el periodo entre las
mamografas.

Tumor:
Consulta ms frecuente
Generalmente en el cuadrante superoexterno
Caractersticas:
Ductal; masa dura, indolora, lmites difusos.
Ductal in situ; lbulo relleno o insuflado.
+
+

Alteraciones cutneas:
Retraccin (ligamentos de Cooper)
Distensin
Infiltracin
Ulceracin
Edema (piel de naranja)
+ enrojecimiento Ca inflamatorio

Ndulos cutneos o satlites

+
+

Descarga por Se asocia a grado de malignidad:

Tipo (hemtico), espontaneidad, unilateralidad,
el pezn asociacin a tumor palpable.

Generalmente indoloro.
Dolor Podra asociarse a crecimiento rpido.
Ca. inflamatorio se asocia de dolor.

Alteracin del Retraccin

Desviacin
pezn Ulceracin por retraccin tisular o Paget

Fijacin a planos Al contraer el pectoral la mama permanece fija.

profundos
+

Adenopatas Metstasis
seas:
Axilares:
Columna, pelvis, crneo,
Pequeos, mviles, blandos, costillas, cintura escapular.
Ca oculto osteolticas

Cadena mamaria interna: Pleuropulmonares:

60-65%. Disnea progresiva con
No se palpan, mayor insuficiencia respiratoria.
posibilidad de invasin si Hepticas:
gran tumor Primero asintomticas, luego
signos de insuficiencia
Supraclaviculares: heptica
Indicadores de metstasis Cerebrales:
sistmica, duros Menos frecuentes. Sntomas de
HEC y signos neurolgicos
+ Clnica

Masa dura, inmvil, bordes irregulares

Ndulo mamario No es posible diferenciar entre benigna y
maligna

Enfermedad Adenopatas axilares

localizada Hallazgos en piel tales como eritema,
avanzada retraccin, piel de naranja.

Depende de rganos involucrados

Enfermedad
Huesos lumbalgia; Hgado dolor
metastsica abdominal; pulmones disnea
+ Tamizaje
+ Estudio

1. Mamografa.
-Nodulos, microcalcificaciones y asimetria.
-Mtodo de screening.

2. Ecografa.

3. Estudios complementarios
-Biopsia:
(PAF/core/estereotaxica/radioquirurgica)
+ Mamografa

Importante elemento diagnstico

S 80-85% / E 95%
Reduce la mortalidad hasta en un 35%
Menor rendimiento en mamas fibrosas, densas
Vistas:
Crneo caudal
Medio lateral
Magnificadas
Compresiones
+ Indicacin de mamografa
Asintomtica.
Mamografia basal a los 35 anos.
Mamografia anual desde los 40 anos.

Asintomaticas con riego (familiar con ca mama).

Mamografia basal 10 anos antes de la edad de diagnstico
de familiares.
Mamografia anual desde los 35 anos .

Sintomticas.
Eco mamaria en las menores de 30 anos.
Mamografia desde los 30 anos
+ Tamizaje
Cada dos aos a todas las mujeres entre los 50 y los
74 aos.

Qu tipo de mamografa?
Solo se ha demostrado diferencia entre la
mamografa digital y la convencional en mujeres
pre menopusicas, en mamas densas y menores de
50 aos (en donde se recomienda la digital).
+ Hallazgos mamogrficos

Benigno Maligno

Bien delimitado Espiculado

Calcificaciones en Edema
palomitas de maz Microcalcificaciones
Microcalcificaciones ductal, pleomorfa,
dispersas ramificada, agrupada
Retraccin de la piel
Densidades
asimetricas
+

Distorsiones Arquitectura Dilataciones

Densidades
Densidades Asimtricas Microcalcificaciones
Espiculadas

Signos sospechosos de malignidad

+
BIRADS INTERPRETACIN % CNCER EN 1 AO CONDUCTA

0 Estudio incompleto: no --- Ms imgenes

concluyente
1 Normal Bajo Estndar: tamizaje
rutina
2 Hallazgos benignos Bajo Estndar: tamizaje
rutina
3 Hallazgos probablemente 2% Control c/6m por 2
benignos para seguimiento

4 Anormalidad sospechosa 40% Biopsia

de malignidad 4a. Baja >2 10%
4b. Moderada >10 50%
4c. Alta >50 90-95%

5 Alta probabilidad de 80-95% Biopsia

malignidad
6 Ca mama diagnosticado Control y seguimiento
y/o tratado
+ BIRADS-0

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ BIRADS-1

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ BIRADS-2

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ BIRADS-3

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ BIRADS-4

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ BIRADS-5

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ Clasificacin ACR (Densidad)

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+ Ecografa mamaria

Indicaciones

Masa palpable con Mx (-) o indeterminada

Completar estudio en alteracin Mx
Mamas densas
<25 aos
Procedimientos percutneas
Seguimiento lesiones mltiples conocidas
(benignas)
Excluir multicentridad cncer
Estudio enfermedad metastsica (primario
mama)
Estudio post Qx- Rt
Estudio telorrea

Esserman, L. (Mayo 2017). Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. UpToDate.
Obtenido de:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-
cancer
+

NODULO BENIGNO: NODULO MALIGNO:

Hiperecognico Forma y contorno irregular
Forma elipsoide Cpsula espiculada
Hasta 3 lobulaciones Ms alto que ancho
suaves Sombra acstica
Seudocpsula Marcada
ecognica fina hipoecogenicidad
Al menos 2 criterios Microcalcificaciones
Seguimiento 6 meses Extensin ductal
Microlobulacin
Estructura ramificada
+ Confirmacin diagnstica
 La confirmacin diagnstica se realiza a travs de
+
BIOPSIA.

La muestra se puede obtener a travs de:

- PAAF: se realiza sobre lesiones palpables o bajo control ecogrfico
con aguja de diam 20-22. Resultados negativos no excluyen
malignidad. Citologia.
- Biopsia core: puede realizarse sobre tumoraciones palpables y no
palpables. Consigue mas tejidos para propsitos diagnsticos, por
lo tanto en general reemplaza a la PAAF. No en
microcalcificaciones
- Biopsia estereotxica digital: en microcalcificaciones y otras
lesiones mamogrficas sospechosas (como distorsiones del
parnquima o asimetras de densidades BIRADS 4 o 5) no visibles a
la ecografa.
- Biopsia abierta: realizar si no se han hecho las anteriores, o si ellas
mostraron alguna lesin que pueda estar asociada a malignidad
(hiperplasia ductal o carcinoma lobulillar in situ). Puede ser
ambulatoria y con anestesia local.

Jonathan S. Berek. Berek y Novak ginecologa (15 edicin). Editorial Wolters Kluwer. Pags. 1479-1504.
+
+ Pronostico

FACTORES PRONSTICOS
Tamao tumoral
Linfonodos axilares
Receptores hormonales
Tipo y grado histolgico
Grado nuclear
Invasin vascular y linftica

SOBREVIDA A 5 AOS
E0 92%
EI 86%
EII 58%
EIII 46%
EIV 12%
+ Etapificacin
+ Etapificacin clnica TNM

Supervivencia a los 5 aos

Estadio Supervivencia (%)

0 99
I 92
IIa 82
IIb 65
IIIa 47
IIIb 44
IV 14
+ Estudio de diseminacin

Etapa I y II asintomticos.
No necesario
Cncer localmente avanzado y sospecha de compromiso
sistmico
Radiografa de trax y/o TAC de trax
Ecografa de abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis
Cintigrama seo y resonancia (cuando el TAC es dudoso)

Signos y sntomas de sospecha de compromiso sistmico: dolor

seo, elevacin FA, alteracin de pruebas hepticas.
+ Tratamiento
+
Objetivo: eliminar la enfermedad local, su extensin
linftica y metstasis a distancia.

Requiere tratamiento:

Tumor y vas de drenaje linftico.

Local y regional Ciruga.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Sistmico Hormonoterapia.
+ Ciruga

Extirpacin del tumor Extirpacin completa

Conservadora

Radical
con margen de tejido de la mama
sano preservando ambos
macroscpicamente msculos pectorales
Con o sin diseccin ms diseccin
ganglionar ganglionar
<4 cm con posibilidad >4 cm, persistencia de
de mrgenes libres. bordes positivos,
Slo un foco multicntrico, eleccin
paciente, defecto
cosmtico importante
 +

CIRUGA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA

CONSERVADORA: Coadyuvante de Pre y post Bloquea

Tumerectoma ciruga. quirrgico receptores
Mastectoma En compromiso hormonales de
parcial axilar y tumoral clulas tumorales.
>1cm.
NO Tamoxifeno
CONSERVADORA: Tratamiento
Mastectoma paliativo en
radical pacientes
diseminados.
 Carcinoma Cx Considerar tto con
ductal in situ conservadora+R tamoxifeno si tiene
T receptores de estrgenos +

Neoplasia Se recomienda Luego tamoxifeno x 5aos y

lobulillar in situ mastectoma mamografa anual.
total Exploraciones fsicas c/6m.

Mastectoma CI absolutas de MP:

- RT previa a la mama o a la pared torcica
parcial + RT - Necesidad de RT durante el embarazo
Cncer invasor - Microcalcificaciones sospechosas o
malignas difusas
temprano (I, II, IIIa) - Enfermedad extensa que no pueda ser
Mastectoma total resecada a travs de una sola incisin,
alcanzando mrgenes negativos y con
+RT resultado esttico aceptable.

Cncer localmente
avanzado (T3N1, QT neoadyudante
cualquier T4; + Mastectoma Ca de mama
cualquier T con N2 o total + RT. metastsico
N3)
Ministerio de salud. Gua Clnica cncer de mama. Santiago: MINSAL, 2010.
+
GES
Acceso:

Beneficiario de >15 aos

Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.

Con Confirmacin Diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.

Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento.

+