OVARUL

OVARUL
Dr. Corina Lichiardopol
Anatomie, fiziologie
Insuficiena ovarian prematur
Sindromul Turner, triplo X
Sindromul ovarelor polichistice
Infertilitatea endocrin feminin
1
Menopauza
ENDOCRINOLOGIE GINECOLOGIC dr. Corina Lichiardopol
OVARUL
organ pereche, ovoid 2-5cm/ 1,5-3cm/ 0,5-1,5cm; 10-20g
ataat de ligamentul larg prin mezovarium
Structura ovarului
cortex - epiteliul germinal, foliculi
medulara - strom
hil - nervi, vase i celule hilare
secret androgeni
Funciile ovarului
hormonogenetic
gametogenetic
2
Foliculii ovarieni
Unitatea funcional a ovarului; ovocit, celule
granuloase, tecale
Dezvoltarea foliculilor pn la foliculul antral
este controlat de mecanisme intraovariene
Dezvoltarea foliculilor antrali depinde de FSH
Aciunea peak-ului de LH asupra foliculului matur
De Graaf determin ovulaia
3
Corpul galben
Provine din foliculul dominant, dup ovulaie
- celulele granuloase se transform n celule granuloase luteinice
- celulele tecale se transform n celule tecale luteinice
- celule K (macrofage)
Durat de via 14+2 zile apoi se transform n corp albicans

Dac se produce fecundaia, sub aciunea hCG corp galben de sarcin
4
STEROIDOGENEZA OVARIAN
colesterol
progestageni -21 atomi carbon
androgeni 19 atomi carbon
estrogeni -18 atomi carbon
5
Ipoteza dou celule-doi gonadotropi

Receptorii pentru gonadotropi
membranari, cuplai cu proteina G
Receptorul FSH exclusiv la nivelul
celulelor granuloase stimuleaz
aromataza
Receptorul LH apare la nivelul
celulelor granuloase preovulator
(indus de FSH) stimuleaz ovulaia
Receptorul LH
- la nivelul celulelor tecale i
interstiiale stimuleaz producia de
androgeni
- la nivelul CG - progesteron
6
Steroidogeneza extraovarian - estrogeni

Aromataza
- esut adipos, fibroblastele din piele
- convertete androstendionul (ovar, CSR) n estron
- estrona se transform n E2 sub aciunea 17HSD1
- important n menopauz, obezitate
Fiziologic
- expresia aromatazei n hipotalamus are
importan pentru reglarea secreiei de
gonadotropi
- n creier - sexualizare
Patologic
- aromataza din esuturi patologice
(cancer mamar, endometrioz) crete concentraia local a E2 7
Steroidogeneza extraovarian - androgeni

Androstendionul circulant poate fi convertit n testosteron n esuturile periferice
sub aciunea 17HSD3
DHEA de origine ovarian sau CSR poate fi convertit n androstendion i apoi n
testosteron
T sub aciunea 5 reductazei se
transform m DHT (cel mai puternic
androgen) poate genera virilizare
- 5 reductaza tip1 piele, ficat
T se poate aromatiza n E2 (relevan
n cancerul mamar, endometrial cu
creterea concentraiei locale)
8
Rata producerii (PR), rata secreiei (SR), rata clearance-ului
metabolic (MCR) i concentraia normal a steroizilor sexuali
Steroid Reproductive MCR (L/day)PR (mg/day) SR Reference Values
Hormone Phase (mg/day)
Men Testes
Androstenedione 2200 2.8 1.6 2.8-7.3 nmol/L
Testosterone 950 6.5 6.2 6.9-34.7 nmol/L
Estrone 2050 0.15 0.11 37-250 nmol/L
Estradiol 1600 0.06 0.05 <37-210 pmol/L
Estrone sulfate 167 0.08 Insignificant 600-2500 pmo/L
Women Ovary
Androstenedione 2000 3.2 2.8 3.1-12.2 nmol/L
Testosterone 500 0.19 0.06 0.7-2.8 nmol/L
Estrone Follicular 2200 0.11 0.08 110-400 pmol/L
Luteal 2200 0.26 0.15 310-660 pmol/L
Postmenopausal 1610 0.04 Insignificant 22-230 pmol/L
Estradiol Follicular 1200 0.09 0.08 <37-360 pmol/L
Luteal 1200 0.25 0.24 699-1250 pmol/L
Postmenopausal 910 0.006 Insignificant <37-140 pmol/L
Estrone sulfate Follicular 146 0.1 Insignificant 700-3600 pmol/L
Luteal 146 0.18 Insignificant 1100-7300 pmol/L
Progesterone Follicular 2100 2 1.7 0.3-3 nmol/L
Luteal 2100 25 24 19-45 nmol/L
9
Transportul steroizilor
97% din E, P, T , cortizol circul legai de proteine transportoare sintetizate n ficat
- SHBG i albumina transport E, T
Factori care influeneaz legarea steroizilor
- CBG i albumina transport P, cortizol Binding
Legarea influeneaz biodisponibilitatea Factors and Endocrine Capacity
Status SHBG CBG
hormonilor Exogenous estrogen
Pregnancy
Metabolizare: hidroxilare, sulfatare,
Exogenous androgens
glucuronoconjugare Anabolic steroids NC
Synthetic progestins (androgenic NC
properties)
Thyroid hormone
(hyperthyroidism)
Prolactin (hyperprolactinemia) NC
Growth hormone (acromegaly) NC
Old age (men) NC

Postmenopausal
Obesity NC
10
Hyperinsulinemia
Metabolizarea estrogenilor
MECANISMUL DE ACIUNE AL HH STEROIZI (SPECIFIC)

Acioneaz pe receptori nucleari
- E pe Er, ER
Acioneaz pe receptori citoplasmatici
- P pe PRA i PRB
- T pe AR
Mecanismul de aciune
- hormonul ptrunde n celul i se leag de
receptorul specific formnd un complex
hormon-receptor
- complexul H-R sufer transformri conformaionale (de exemplu dimerizarea)
disociaz de heat shock proteins (HSP) i este fosforilat
- complexul HR se leag de secvene ADN specifice (elemente de rspuns hormonal
declannd transcripia genelor int)
- interacioneaz cu molecule - coactivatoare 11
- corepresoare
MECANISMUL DE ACIUNE AL HH STEROIZI
Rspunsul depinde de:
- nivelul plasmatic al hormonului
- disponibilitatea intracelular ex.: aromatizare,
transformarea T n DHT
- numrul receptorilor:
- upregulation: ex. E2 induce expresia PR
- down regulation
- rata degradrii receptorilor
12
MECANISMUL DE ACIUNE AL HH STEROIZI
Nespecific (efecte nongenomice) pe receptori membranari
- E2 stimuleaz NOS vasodilataie
- P stimuleaz mobilitatea
i reacia acrozomal a
spermatozoizilor
- E i T inhib apoptoza
Mecanisme nongenomice de aciune ale hh steroizi13

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HH OVARIENI
Efecte asupra glandei mamare
E- proliferarea sistemului ductal
P creterea acinilor i a stromei
androgenii efect inhibitor
E, P, PRL i lactogenul placentar
lactaie
(efect permisiv Gh, Ins, T4, cortizol)
14
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HH

OVARIENI
Efecte uterine
dimensiuni, contractilitate;
la pubertate E creterea uterului, forma din
cilindric devine piriform
endometru - pars basalis (C)

Endometru faz proliferativ
- pars functionalis (B) ce conine
glandele endometriale (A)
- E efect proliferativ
- P efect secretor
P decidualizarea, implantarea, meninerea

sarcinii Endometru faz secretorie
15
EFECTELE FIZIOLOGICE
ALE HH OVARIENI
Diferenierea sexual pubertar
Androgenii suprarenali i gonadici
induc pubarha
E induc telarha, menarha
Efecte osoase
Promoveaz creterea liniar;

nchid cartilajele de cretere
Stimuleaz apoziia de mas

osoas n adolescena cu achiziia
peak bone mass
Meninerea masei osoase dup 16

ncheierea creterii
Efecte asupra SNC
Asupra HT i HF
- E exercit feedback pozitiv i negativ
- E stimuleaz celulele lactotrope s produc PRL
- P exercit feedback negativ
Efecte nervos centrale
- E - comportamentul sexual
- P - reglarea temperaturii
- n doze mari efect hipnotic, inhib centrii respiratori
17

Efecte metabolice ale estrogenilor
- scad lipemia, LDL colesterol (rol antiaterogen)
- cresc HDL colesterol, TG
- efect antiandrogen, vasodilatator (NO)
Alte - la nivel hepatic cresc sinteza de proteine transportoare TBG, SHBG, CBG
- cresc sinteza factorilor coagulrii
- inhib eritropoeza
- efect trofic tegumentar (antagonizeaz androgenii)
- retenie hidrosalin
Efecte metabolice ale progesteronului
- reduc sensibilitatea la insulin
- cresc LDL, scad HDL (proaterogen)
Alte - scad reabsorbia sodiului
- competiioneaz cu androgenii la nivelul foliculului pilos i glandelor sebacee

18
CONTROLUL NEUROENDOCRIN AL CICLULUI MENSTRUAL

Prima zi a menstrei marcheaz nceputul fazei foliculare
Durat 25-35 zile (medie 28) pe baza lungimii variabile a fazei foliculare; faza
luteal este mai constant (10 pn la 16 zile n 95% din cicluri)
n faza folicular se recruteaz foliculii sub aciunea FSH
- nivelul E2 crete
- cnd nivelul E2 este 360-500pg/ml
timp de 36 ore declaneaz feedback la estrogeni
peak LH
ovulaie
19
INSUFICIENA OVARIAN PREMATUR
Definiie - insuficien ovarian primar (hipergonadotrop) ce apare sub 40 de ani;
spectrul clinic variaz de la amenoree primar (absena menarhi) la depleie
prematur a foliculilor ovarieni cu amenoree secundar
Prevalena - 5-10% din femeile evaluate pentru amenoree
- 1: 10000 pn la 20 ani
- 1: 1000 pn la 30 ani
- 1: 100 pn la 40 ani
Majoritatea sunt forme sporadice, dar exist i forme
familiale (4-31%) autozomal dominante i X linkate
Etiologie congenital i dobndit; idiopatic
Dobndit: - iatrogen - ovariectomie
- chimioterapie (n special ciclofosfamid)
- radioterapie (400-800 rads)
- autoimun - izolata sau n cadrul poliendocrinopatiilor 20
- infecioas: virus urlian, herpes, cytomegalovirus
INSUFICIENA OVARIAN PREMATUR sindrom BPES
Cauze congenitale
aberaii numerice ale cromozomului X: sindrom
Turner (pur sau mozaic), sindrom triplo X
deleii ale cromozomului X
mutaii ale unor gene X linkate: POF1 (Xq26-28), POF2A (Xq22)
- DIAPH2, POF2B (Xq21), POF4 (Xp11.2) - BMP15, ATRX (ataxie telangiectazie)
premutaia FMR1 (Xq27.3) gen responsabil de sindromul X fragil (macroorhitie i
retard mintal) la sexul masculin
mutaii ale unor gene autozomale implicate n dezvoltarea ovarului
- FOXL2 (POF3) 3q22 - sindromul blefarofimoz, ptoz, epicantus inversus (BPES)
mutaii ale genelor ce codific gonadotropii (foarte rare) i receptorii lor
mutaii ale genelor implicate n steroidogeneza ovarian:
- 3BHSD2,CYP17,CYP19
- StAR
sindromic: galactosemie, pseudohipoparatiroidism (mutaii GNSA), gene implicate n
repararea ADN (sindrom Nijmegen, Cockayne, Werner),leucodistrofie(EIF2),deficit
fosfomanozmutaza(PMM2) 21

Tablou clinic
spectru larg de la lipsa sexualizrii pubertare cu

amenoree primar; statur mic n sindromul Turner;
mare n disgenezia gonadal XX datorit nchiderii
tardive a cartilajelor de cretere
Amenoree secundar (majoritatea cazurilor) + simptome

de menopauz + infertilitate
debut insidios sau brusc Pacient cu IOP 28 ani
Cariotip 46,XX
22

Diagnostic pozitiv
hormonologic: hormonii ovarieni (E2, inhibin, progesteron) scad i nu cresc
dup stimularea cu hCG
- gonadotropii cresc (FSH > 30UI/l - 2 determinri la interval de 3 luni)
- AMH i inhibina B sczute
morfologic - ecografie genital- hipoplazia uterului, aspect prepubertar n
formele cu amenoree primar
- laparoscopie - ovare atrofice
genetic - cariotip; diagnostic molecular
23

Diagnostic diferenial
amenoreea primar - absena uterului (sindrom Rokitanski Kuster Hauser Mayer)
atrezie vaginal, imperforaie himenal
rezisten complet la androgeni
amenoreea secundar:
-sarcin,
- hipogonadism hipogonadotrop
funcional (amenoree de stress, de exerciiu, n afeciunile tiroidei, CSR)
lezional (tumori, traumatisme, infecii la nivelul HT, HF)
hiperprolactinemie
hiperplazia adrenal congenital
ovar polichistic - gonadotropi normali, androgeni crescui
sinechie uterin
24

Tratamentul
substituie estroprogestativ la femeile nehisterectomizate (de preferat preparate cu
estradiol + progestativ - Cicloprogynova, Angeliq, Femoston, Activelle); la
histerectomizate se poate administra estradiol (Estrofem, Climara plasturi)
trateaz simptomele vasomotorii
previne atrofia tractului genital
menine masa osoas
tratamentul infertilitaii
prezervare de esut ovarian nainte de radioterapie, chimioterapie
FIV cu oocit donat
25
SINDROMUL TURNER
Definiie - sindrom determinat de
haploinsuficiena genelor de pe
cromozomul X (absena parial sau
total a unui cromozom X) caracterizat
prin fenotip feminin, insuficiena
ovarian primar, hipostaturalitate i
stigmate somatice
Incidena - 1: 2500 nou nscui vii de sex feminin; 1% din zigoi (97% din
embrionii cu cariotip 45,XO se pierd n primele 3 luni de sarcin)
Etiologie - nondisjuncia cromozomilor X (sau pierderea unui cromozom X n
cursul gametogenezei (45,XO pur)
erori mitotice la nivelul zigotului (genereaz mozaicisme sau 45,XO pur dac se
pierd liniile celulare complementare)
cromozomi X anormali - deleii Xp, izocromozomi Xq, Xring 26
SINDROMUL TURNER
Tablou clinic
prenatal - ntrziere a creterii intrauterine (IUGR) Nou nscut pterigium colli, urechi
jos implantate, malformate
higrom al gtului
malformaii cardiace i renale
la natere - greutate mic 2500g
stigmate
29 sptmni higrom al gtului 27

SINDROMUL TURNER
Tablou clinic
n copilrie - hipostaturalitate, stigmate
la pubertate - lipsa dezvoltrii glandei mamare
amenoree primar
n cazul mozaicismelor - dezvoltarea
pubertar normal urmat de amenoree
secundar
Limfedem 28
SINDROMUL TURNER
Stigmate somatice
facies triunghiular, inserie joas a prului pe frunte i
ceaf, urechi jos implantate, malrotate, gt palmat
(pterigium colli)
torace n scut cu areole mamare distanate
cubitus valgus
scurtarea metacarpianului III (semn Archibald)
pumn n baionet (semn Madelung)
distrofia platoului tibial intern (semn Kossowitz)
unghii hipoplazice, hiperconvexe
29
Inserie joas a prului pe ceaf
SINDROMUL TURNER
Malformaii cardiovasculare
anomalii ale circulaiei limfatice (limfedem, pterigium, unghii)
anomalii cardiovasculare: coarctaie de aort, valv aortic bicuspid (evolueaz
spre stenoz sau insuficien aortic), prolaps de valv mitral
Malformaii renale - malrotaii, duplicaii pieloureterale, agenezie renal
unilateral, rinichi n potcoav, rinichi polichistic
30
SINDROMUL TURNER
Hipostaturalitatea
nlime final 145cm datorit
haploinsuficienei SHOX (Xp)
lipsei saltului statural pubertar
Insuficien ovarian
pentru structurarea ovarului normal - necesari 2 cromozomi X
depleie accelerat a foliculilor ovarieni ovare streak
lipsa estrogenilor - hipoplazia OGI, lipsa dezvoltriii glandei mamare

31
SINDROMUL TURNER
Patologie asociat
Scolioz
Otite medii repetate; hipoacuzie
neurosenzorial
Exces ponderal, sindrom metabolic
Diabet zaharat
Tiroidit cronic autoimun
Hipertensiune arterial
Diagnostic prenatal
Triplul test: alfafetoprotein i estriol , hCG (trimestrul II)
Cariotip - lichid amniotic (dup 11 sptmni)
- viloziti coriale (la 8 sptmni)
Ecografie fetal (trimestrrul II) IUGR, poli sau oligohidramnios, higrom al gtului,
malformaii cardiovasculare i renale
32
n copilrie cariotip la fetiele cu hipostaturalitate
SINDROMUL TURNER
Diagnostic pozitiv
Citogenetic: cariotip 45,XO sau mozaicism (45,XO/46,XX)
variante: 46,XXp-, 46,Xxqi, 46,XXr
- cromatina Barr absent n sindromul Turner pur (45,XO)
33
SINDROMUL TURNER
Diagnostic pozitiv
Hormonologic hipogonadism hipergonadotrop
(E2 sczut; FSH, LH crescui)
Morfologic ecografic hipoplazia uterului,
ovarele nu se vizualizeaz
Radiografie carpian scurtarea
metacarpianului IV
Diagnosticul malformaiilor cardiovasculare: ecografie, RMN

Diagnosticul malformaiilor renale: ecografie, urografie, uroculturi repetate
Diagnosticul patologiei asociate: TSH, ATPO, glicemie, lipidogram , audiogram,
monitorizarea tensiunii arteriale 34
SINDROMUL TURNER
Tratamentul
Tratamentul hipostaturalitii hormon de cretere (GH) obinut prin recombinare
genetic 0,054microg/kgc s.c./zi
- asigur obinerea masei osoase maxime
- se administreaz pn la nchiderea cartilajelor de cretere sau pn cnd creterea
se reduce la 2cm/an
Tratamentul insuficienei ovariene substituie estroprogestativ
- se iniiaz cu doze mici de estrogeni (5gEE/zi sau 0,125mg estrogeni conjugai
sau 0,5mgE2/zi) la pubertate 1-2 ani apoi se administraz estroprogestative (CO,
HRT) pn la 45-50 ani
- induce i menine caracterele sexuale secundare, troficitatea tractului genital, masa
osoas
Tratamentul malformaiilor chirurgical, medical
Tratamentul patologiei asociate 35
SINDROMUL TRIPLO X
Definiie sindrom generat de prezena
unui cromozom extranumerar la sexul
feminin (47,XXX) datorit
nondisjunciei
Incidena 1: 1000
Tablou clinic
- Greutate mic la natere
- Retard mintal, clinodactilie
- Funcia ovarian
- normal (dar pot avea descendeni
cu cromozom X extranumerar)
36
- anormal pubertate tardiv, IOP
SINDROMUL DE OVAR POLICHISTIC VIRILIZANT

Etiologia hiperandrogenismului
Definiie tulburare
multisistemic, reproductiv i
metabolic, caracterizat prin
hiperandrogenism, tulburri de
ciclu menstrual (anovulaie
cronic), infertilitate i ovare cu
aspect polichistic, iar metabolic
prin tendina la obezitate,
insulinorezisten, dislipidemie.
37
Criteriile Rotterdam (2003) dou din urmtoarele
Oligo/anovulaie
Semne clinice i biochimice de hiperandrogenism
Aspect ecografic polichistic al ovarelor (volum > 10ml; >12 foliculi sub 1cm)
la paciente la care s-au exclus alte cauze de hiperandrogenism
38
SINDROMUL DE OVAR POLICHISTIC
VIRILIZANT
Tablou clinic
Hirsutismul pr terminal la nivelul buzei superioare,
menton, submenton, pretragian, linia alb, brae, coapse ,
presacrat (sindromul de virilizare exces mare de androgeni,
asociaz hirsutismul cu alopecie temporal, ngroarea vocii,
involuia glandei mamare, creterea masei musculare,
clitoromegalie)
- scor Ferrimann Gallway peste 6
Anomalii menstruale (75%)
- menarha apare mai devreme
- bradimenoree; 20% amenoree secundar
39
VIRILIZANT
Tablou clinic
Infertilitate, rat crescut de avort spontan
Obezitate 50% din paciente; distribuie
android (abdominal) a esutului adipos
Tulburri metabolice
- insulinorezisten (20-40%); poate duce la DZ Acanthosis nigricans
- dislipidemie
Alte manifestri cutanate acnee, seboree
Acantozis nigricans
40
VIRILIZANT
Fiziopatologie
Creterea frecvenei i amplitudinii pulsurilor GnRH - LH
Aromatizarea excesului de androgeni genereaz estrogeni ce
exercit feedback(+) i cresc LH
Anovulaia cronic deficit P (P ncetinete pulsatilitatea
GnRH)
Androgenii n exces mpiedic feedback-ul negativ exercitat
de E2, P
Teaca foliculilor se hiperplaziaz i secret androgeni sub
aciunea LH; androgenii scad SHBG mrindu-i
biodisponibilitatea
Insulina are efect LH like asupra celulelor tecale
Celulele granuloase sunt mai sensibile la FSH (insulin,
IGF2)
Crete numrul foliculilor (prin aciunea insulinei i IGF2)
dar acetia au cretere i dezvoltarea defectuoas, nu ajung la 41
maturare i degenereaz chistic
Genetica
Gene candidate implicate n sinteza i aciunea steroizilor, secreiei de gonadotropi,

metabolismului glucidic, receptorul pentru dopamin, calpaina 10, leptina, fibrilina 3
Predispoziie fetal
- expunere la androgeni
- SGA
Predispoziie prepubertar
- pubarha prematur
- obezitatea
42
Consecine pe termen lung
Hiperplazie endometrial (efect estrogenic) cancer endometrial
- lipsa progesteronului
- creterea androstendion aromatizare n estrogeni
- obezitate cu creterea aromatizrii
Diabetul zaharat
Dislipidemie - colesterolul, LDL,
TG; HDL
HTA crete riscul de 4 ori
Creterea riscului cardiovascular
43
Diagnostic pozitiv
Hormonologic cresc testosteronul (free T), androstendionul i DHEAS,
17hidroxiprogesteronul (pn la 3ng/ml; peste ridic suspiciunea de CAH nonclasic)
- SHBG sczut
- crete LH i raportul LH/FSH (normal 1:2)
- PRL uor crescut la 20-40%
Metabolic dislipidemie, TTOG, insulinemie,
HOMA-IR
Morfologic
- ecografic aspect polichistic
- ovare mrite fr aspect polichistic
sugereaz hipertecoza
44
Diagnostic diferenial cortizol, ACTH, test de stimulare cu ACTH

Tratament
Obiective: inhibarea produciei de androgeni, blocarea aciunii androgenilor, reducerea

hiperinsulinemiei, inducerea ovulaiei
Contraceptive orale - suprim steroidogeneza ovarian (DIANE-35 conine ciproteron acetat
ce inhib 5 reductaza)
- cresc SHBG i legarea androgenilor
- previn hiperplazia endometrial
Antiandrogeni - Spironolactona, Flutamid blocheaz AR
- Ciproteron, Finasterid inhib 5 reductaza
Creterea senzitivitii la insulin: Metformin, tiazolidindione
Inducerea ovulaiei: - Clomifen, FSH, LH;
- chirurgical - rezecie cuneiform de ovar 45

INFERTILITATEA ENDOCRIN FEMININ
Definiie incapacitatea de a concepe dup un an de via sexual neprotejat
primar (nici o sarcin n antecedente) Fertilitatea n funcie de vrst
secundar (cel puin o sarcin)
reversibil, spre deosebire de sterilitate
crete cu vrsta; recomandabil la
femeile peste 35 ani evaluarea s
se fac dup 6 luni, iar la cele
> 40 ani imediat
fecundabilitate - probabilitatea de a obine o sarcin n cursul unui ciclu menstrual

(normal 25%)
fecunditate - probabilitatea de a obine un nou nscut viu/ciclu

46
Prevalena afecteaz 10-15% din cupluri
feminin 37%
masculin 8%
ambii parteneri 35%
idiopatic 5%
15% din cupluri dobndesc sarcina n cursul evalurii
47
Fiziologia infertilitii Polip endometrial - histeroscopie
anomalii n producerea oocitelor (anovulaie, depleie

folicular)
anomalii ale tractului reproductiv afectnd transportul
spermei, oocitului i embrionului (factori tubari, uterini,
cervicali, peritoneali)
anomalii ale implantaiei (factori embrionari, endometriali)
anomalii n producerea spermatozoizilor
anomalii ale tractului reproductiv masculin
condiii complexe - factori imunologici
Uter n T - histerosalpingografie
Histerosalpingografie 48
ETIOLOGIE
1. Cauze hipotalamice
PET - histiocitoz
1.1 Leziuni
defecte n structuralizarea HT
tumori: craniofaringiom, germinom, gliom, chist
arahnoid, metastaze
traumatisme accidentale i chirurgicale
infecii - meningite, meningoencefalite
cauze vasculare - sicklemie, accidente vasculare
afeciuni infiltrative: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz
1.2 Funcional (vezi amenoreea funcional HT) 35% din cazuri

stress, exerciii fizice intense, malnutriie, anorexie nervoas, boli cronice
1.3 Idiopatic 49
2. Cauze hipofizare
defecte n structuralizarea HF
tumori secretante i nesecretante;
de vecintate cu efect de mas
seciunea tijei, empty sella
traumatisme
afeciuni granulomatoase
MRI Sheehan syndrome
afeciuni infiltrative
necroz postpartum (sindrom Sheehan); apoplexie HF
hipofizit limfocitar autoimun
iradiere 50
INFERTILITATEA ENDOCRIN
FEMININ Ooforit cu citomegalovirus
3. Cauze ovariene (50%)

3.1. Congenitale
disgenezie ovarian (sindrom Turner,
disgenezie ovarian pur)
defecte ale receptorilor pentru gonadotropi
defecte enzimatice n biosinteza steroizilor
3.2. Dobndite
iatrogene: ovariectomie, chimioterapie,
citostatice
infecii i inflamaii
autoimunitate
hiperandrogenism, ovar polichistic;
hipertecoz 51
INFERTILITATEA Uter septat RMN T2
ENDOCRIN FEMININ
4. Alte cauze
pot afecta producia, metabolismul,
receptivitatea la hormonii axei
reproductive sau pot genera
hiperprolactinemie
boli endocrine
- hiper i hipotiroidism
- hiper i hipocorticism, CAH
boli nonendocrine: AIDS, insuficien
hepatic, renal (efectul bolii sau
tratamentelor aplicate)
52
INFERTILITATEA
ENDOCRIN
FEMININ
Clasificarea etiologic (WHO)
WHO I - hipogonadism
hipergonadotrop
WHO II - disfuncie ovarian cu
estrogeni prezeni
WHO III - hipogonadism
hipogonadotrop
53
EVALUAREA
CUPLULUI INFERTIL
Anamneza
viaa sexual - frecvena, mijloace
contraceptive, sarcin n
antecedente (cu acelai sau cu alt
partener)
antecedente personale patologice,
tratamente urmate
expunere la radiaii, substane
chimice, disruptori endocrini
fumat, consum de alcool (> 12g/zi)
partenera: vrsta la menarh,
caracterele ciclurilor menstruale
54
EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL
Examen fizic
starea de nutriie - subponderalitate < 18,5kg/m2
- supraponderalitate 25-29,9kg/m2
- obezitate > 30kg/m2
bilanul caracterelor sexuale secundare
organele genitale externe i interne
partenera - curba temperaturii bazale
(to crete cu cteva zecimi de grad n
faza luteal; documenteaz prezena
ovulaiei)
55
Spermograma
volum, pH, nr/ml, mobilitate, morfologie
prezena leucocitelor - spermocultur, examen urologic
azoospermie - biopsie testicular - difereniaz

azoospermia de cauz urologic (tract obstruat) de cea
adevrat (cariotip, deleii ale cromozomului Y,dozare
testosteron, FSH, LH, PRL, imagistic)
TESE
56
Documentarea ovulaiei
P n faz luteal > 10ng/ml
rezerva folicular - FSH (ziua 3 < 10mUI/ml
- inhibina B
- AMH
Mucus cervical
examenul glerei cervicale
Mucus cervical - frotiu
examenul citohormonal vaginal
test postcoital
dozarea anticorpilor antispermatici
57
EXPLORAREA INFERTILITII ENDOCRINE FEMININE
Diagnostic hormonologic: FSH, LH, PRL
Teste de explorare dinamic n hipogonadismul secundar (gonadotropi normali sau
sczui)
- Clomifen citrat 50mg x 2/zi x 5 zile - cresc gonadotropii n disfuncia hipotalamic
i apare ovulaie; negativ n cazul leziunilor
- Testul cu gonadoliberin - pozitiv n leziunile HT sau ale tijei
- negativ n leziunile HF
- Testul cu E - verific feedback-ul pozitiv la estrogeni
1mg EE. determin peak de LH i ovulaie 58

TRATAMENTUL INFERTILITII ENDOCRINE
Tratament etiologic
Prezervarea de oocite nainte de Rxterapie,
chimioterapie
Mijloace de tratament
Msuri igienodietetice pentru normalizarea
greutii
Renunarea la fumat
CLOMIFEN - indicat n special n WHO II
(estrogeni prezeni)
- SERM; leag receptorii HT pentru E2 blocnd
feedback-ul negativ exercitat de E2 cu creterea GnRH
- 50-100 mg/zi x 5 zile/ciclu ncepnd cu ziua 3-5
- nu se folosete > 12 cicluri
- R.a. - crete riscul de tumori ovariene, bufeuri, dureri anexiale, grea, cefalee, tulburri
59
vizuale
TRATAMENTUL INFERTILITII ENDOCRINE FEMININE
Clomifenul se poate asocia cu:
glucocorticoizi; la femeile cu DHEAS peste 2g/ml
0,5mg/zi DXM - scade LH i producia SR de androgeni
5mg Prednison - la femeile cu CAH
pretratamentul cu estroprogestative
FSH (Puregon, Gonal F, Bravelle)
sau FSH/LH (Luveris, Repronex)
Metformin 500mg x 3/zi la femei cu hiperinsulinemie i ovare polichistice 60


Inhibitorii de aromataz - blocheaz sinteza E2, reduc feedback-ul negativ
la E2 crete FSH
de elecie la femei cu antecedente de cancer estrogen dependent
Letrozol (Femara) 2,5-7,5mg/zi
Anastrozole 1mg/zi
Gonadotropi - la femeile WHO I, sau cele la care nu s-au obinut rezultate cu

Clomifen
rFSH (Puregon, Gonal F, Bravelle) 75-150mUI/zi din ziua 2-4 (n monoterapie la

femeile cu ovar polichistic)
rFSH + LH 75UI/75UI (Luveris, Repronex)

61
hCG (Pregnyl, Ovidrel) 5000UI/zi 1-2 zile cnd foliculul a ajuns la 2cm

Gonadoliberin administrat pulsatil la 90
min n doz de 75-100ng/puls la femeile WHO I
Bromocriptin - la femeile cu hiperprolacti-
nemie 2,5-7,5mg/zi; macroprolactinoamele au
risc de cretere n cursul sarcinii 10%
Tehnici de fertilizare
IUI - inseminare intrauterin de sperm
GIFT - transfer intratubar de gamei
IVF-ET - fertilizare in vitro cu transfer
de embrion
62
se poate apela la donare de oocite
MENOPAUZA
Menopauza - ultima menstruaie; marcheaz declinul vieii reproductive feminine
perimenopauza - simptome vasomotorii i tulburri ale ciclului menstrual apar cu
civa ani nainte de menopauz
postmenopauza - perioada de dup ultima menstruaie
creterea duratei de via - 1/3 dup menopauz
63
MENOPAUZA
Vrsta la menopauz 50-52 ani
factorii genetici sunt responsabili n proporie de 87%
apare mai devreme n contextul unui status socioeconomic precar, malnutriiei,
dietei vegetariene, la fumtoare, altitudine
- factori etnici - la femei afroamericane hispanice, se instaleaz mai devreme
fa de caucaziene
apare mai trziu la multipare
64
MENOPAUZA
Fiziopatologie
1. Pierderea receptivitii ovariene la stimularea
gonadotrop
2. Scderea numrului foliculilor prin creterea
ratei atreziei i disfunciei foliculare (rata
accelerat de atrezie la 37-38 ani)
- insuficien gametogenetic - precede cu >
10 ani menopauza
scderea secreiei de inhibin n faza
folicular
creterea FSH
reducerea fecunditii
Valorile FSH, E2, inhB,A,,LH i P la femei 20- 65

34 ani (rou) fa de femei 35-46 ani (verde)
MENOPAUZA Stadiile mbtrnirii reproductive
Fiziopatologie
n perimenopauz apar:
menstre neregulate, cicluri anovulatorii
cu maturare neregulat a foliculilor
crete secreia de E2 n faza folicular
precoce
progesteron normal sau sczut
diagnostic diferenial: fibromatoza
uterin, polipi, hiperplazie endometrial,
cancer endometrial Foliculii ovarieni n ontogenie
simptome vasomotorii datorate
fluctuaiilor hormonale
scderea fertilitii
creterea FSH n ziua a 3-a reflect
scderea marcat a prognosticului de
sarcin; scderea inhibinei B i AMH
reflect rezerva folicular diminuat
66
MENOPAUZA Valori hormonale n postmenopauz
Fiziopatologia menopauzei
foliculii mbtrnii devin rezisteni la FSH i
prin urmare scade inhibina B i estradiolul
cresc FSH i LH peste 20mUI/ml prin
scderea feedback-ului negativ
crete LH stimulare stromal cu
producerea de androstendion (virilizare)
androstendion-ul se aromatizeaz n estron
(estrona sulfat este estrogenul circulant
predominant la menopauz)
aromatizare extraovarian - esut adipos
(relevan n obezitate), ficat, muchi, os,
mduv osoas, fibroblaste, foliculul pilos
SHGB scade determinnd nivel mai mare al
67
T liber
MENOPAUZA Effects of Estrogen on Brain Function
Tablou clinic - sistemul nervos Organizational actions
central Effects on neuronal number, morphology, and connections
occurring during critical stage of development
Episoade vasomotorii (bufeuri) - la 75%; Neurotrophic actions
la 10-15% severe Neuronal differentiation
- disiparea cldurii prin vasodilataie, Neurite extension
Synapse formation
diaforez cu scderea temperaturii Interactions with neurotrophins
centrale (dereglarea termostatului HT Neuroprotective actions
prin modificarea catecolaminelor Protection against apoptosis
centrale) Antioxidant properties
Anti-inflammatory properties
tulburri ale somnului Augmentation of cerebral blood flow
depresie Enhancement of glucose transport into the brain
Blunting of corticosteroid response to behavioral stress
declin cognitiv Interactions with neurotrophins
crete riscul de apariie al demenei Effects on neurotransmitters
Acetylcholine
Alzheimer Noradrenaline
Serotonin
Dopamine
Glutamate
-Aminobutyric acid
Neuropeptides
Effects on glial cells
Effects on proteins involved in Alzheimers disease
Amyloid precursor protein
Tau protein
Apolipoprotein E
68
Adapted from Henderson VW: Estrogen, cognition, and a womans risk of Alzheimers disease. Am J Med
103 (suppl 3A): 11-18, 1997.
MENOPAUZA
Tablou clinic - scderea colagenului
n primii 5 ani se pierde 30% din

colagenul din piele
scade troficitatea pielii
atrofia mucoasei vaginale, a vezicii

urinare i uretrale prolaps genital,
incontinen urinar, prurit, dispareunie
Modificare pH urinar cu creterea

riscului de infecii
Involuia uterului i glandelor mamare

69
MENOPAUZA
Tablou clinic - osteoporoza
pierderea de mas osoas, n special la
nivelul osului trabecular ncepe din
premenopauz - 2,5% pe an
35% din femeile caucaziene dezvolt
osteoporoz dup menopauz, cu creterea
riscului de fractur - 40%
DXA, CT cantitativ Valorile scorului T (DXA)
- scorul T msoar numrul DS fa de
femeile de 20 de ani
markeri ai turnoverului osos
resorbie: crosslaps, hidroxiprolina
urinar
formare: osteocalcin, fosfataza alcalin
70
osoas
MENOPAUZA
Osteoporoza
E2 n asociere cu GH, IGF1 asigur dublarea masei
osoase la pubertate pentru atingerea masei osoase
maxime (peak bone mass)
estrogenii - supreseaz activitatea osteoclastelor
inducnd apoptoza lor
stimuleaz osteoblastele
inhib producerea de citokine proinflamatorii
(IL-1, IL-6, TNF) ce stimuleaz resorbia
cresc producia de TGF ce inhib resorbia
se pierde n special mas trabecular (20-30%) i
mai puin cortical (5-10%) n primii 4-8 ani dup
menopauz
71
MENOPAUZA
Efecte cardiovasculare
crete riscul cardiovascular, boala coronarian este
responsabil de 31% din decese la femei dup menopauz
instalarea menopauzei sub 35 de ani crete riscul de infarct
miocardic de 3 ori
crete colesterolul, LDL i scade HDL (profil proaterogen)
apare rezistena la insulin
disfuncie endotelial prin scderea NOS

balana coagulrii se menine 72
MENOPAUZA
Efecte ale mbtrnirii
schimbarea compoziiei corporale cu creterea masei adipoase cu 100%,

reducerea masei musculare cu 20-50%
creterea greutaii corporale
reducerea secreiei de insulin
scad GH, PRL, DHEA, androgenii
73
TRATAMENTUL MENOPAUZEI
Tratament de substituie hormonal (HRT) indicat la femeile cu simptome
vasomotorii i vulvovaginale, individualizat (aproximativ 5 ani)
efect protectiv, cu reducerea mortalitii cu 30-40% la femeile fr boli

cardiovasculare, previne osteoporoza
riscuri - boala endometrial (monoterapie estrogenic), cancer mamar (terapie EP -

5 ani, RR 1,2-1,6; E reduc riscul), sngerri vaginale, HTA, tromboembolism, risc
de angin pectoral i infarct la femeile cu boal coronarian preexistent
alternativ: SERM (selective estrogen receptor modulators), androgeni, tibolone,

fitoestrogeni
tratamentul osteoporozei
74
TRATAMENTUL MENOPAUZEI
Combinations
Hormonal Treatment Available for Oral
CEE + MPA (0.625 mg) + MPA (2.5 or 5 mg)
Postmenopausal Women CEE + MPA (0.45 mg) + MPA (1.5 mg) (not yet available)
Micronized estradiol (1 mg) + norethindrone acetate (0.5 mg)
Ethinyl estradiol 5 g; norethindrone, 1 mg
Estrogens Transdermal
Oral Patch, 0.05 mg estradiol with 140 g or 250 g norethindrone
Oral CEE, 0.3, 0.625, 0.9, 1.25, and 2.5 mg acetate
Piperazine estrone sulfate, equivalent of 0.625, 1.25, and 2.5 mg
Esterified, 0.3, 0.625, 0.9, 1.25, and 2.5 mg Androgens
Micronized estradiol, 0.5, 1, and 2 mg Oral
Transdermal Esterified estrogen and methyltestosterone (0.625/1/25 mg and
Estradiol patches, 0.025, 0.0375, 0.05, 0.75, and 0.10 mg/day 1.25/2.5 mg)
Estradiol gel, 1.5 and 3 mg (not yet available) Transdermal
Patch, 150 g/300 g in development
Vaginal
Cream, CEE (0.0625%), estradiol (0.01%) Bisphosphonates
Estradiol ring, 2 mg; vaginal tablets, 25 g Alendronate, 5 and 10 mg daily; 35 and 70 mg weekly
Parenteral Risedronate, 5 mg
Intramuscular injections should be avoided Etidronate, 200 mg (intermittent)
Progestins Selective Estrogen Receptor Modulators

Oral Raloxifene, 60 mg
Medroxyprogesterone acetate, 2.5, 5, and 10 mg
Norethindrone acetate, 5 mg Others for Osteoporosis
Tibolone, 2.5 mg
Micronized progesterone, 100 and 200 mg Human parathyroid hormone I-34
Vaginal
Micronized progesterone, 100 mg CEE, conjugated equine estrogens; MPA, medroxyprogesterone
Progesterone gel, 4% and 8% acetate.
75
Thank you
76

OVARUL

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

OVARUL

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

OVARUL

Dr. Corina Lichiardopol

Unitatea funcional a ovarului; ovocit, celule

Dezvoltarea foliculilor pn la foliculul antral

este controlat de mecanisme intraovariene

Dezvoltarea foliculilor antrali depinde de FSH

Aciunea peak-ului de LH asupra foliculului matur

De Graaf determin ovulaia

Durat de via 14+2 zile apoi se transform n corp albicans

progestageni -21 atomi carbon

androgeni 19 atomi carbon

estrogeni -18 atomi carbon

Ipoteza dou celule-doi gonadotropi

Steroidogeneza extraovarian - estrogeni

Steroidogeneza extraovarian - androgeni

Growth hormone (acromegaly) NC

Old age (men) NC

MECANISMUL DE ACIUNE AL HH STEROIZI (SPECIFIC)

MECANISMUL DE ACIUNE AL HH STEROIZI

Rspunsul depinde de:

- nivelul plasmatic al hormonului

- disponibilitatea intracelular ex.: aromatizare,

- upregulation: ex. E2 induce expresia PR

- rata degradrii receptorilor

MECANISMUL DE ACIUNE AL HH STEROIZI

Nespecific (efecte nongenomice) pe receptori membranari

- E2 stimuleaz NOS vasodilataie

Mecanisme nongenomice de aciune ale hh steroizi13

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HH OVARIENI

Efecte asupra glandei mamare

E- proliferarea sistemului ductal

P creterea acinilor i a stromei

androgenii efect inhibitor

E, P, PRL i lactogenul placentar

(efect permisiv Gh, Ins, T4, cortizol)

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HH

la pubertate E creterea uterului, forma din

cilindric devine piriform

endometru - pars basalis (C)

glandele endometriale (A)

P decidualizarea, implantarea, meninerea

E induc telarha, menarha

Promoveaz creterea liniar;

Stimuleaz apoziia de mas

Meninerea masei osoase dup 16

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HH OVARIENI

Efecte asupra SNC

- E exercit feedback pozitiv i negativ

- E stimuleaz celulele lactotrope s produc PRL

- P exercit feedback negativ

Efecte nervos centrale

- n doze mari efect hipnotic, inhib centrii respiratori

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HH OVARIENI

- competiioneaz cu androgenii la nivelul foliculului pilos i glandelor sebacee

CONTROLUL NEUROENDOCRIN AL CICLULUI MENSTRUAL

INSUFICIENA OVARIAN PREMATUR

spectru larg de la lipsa sexualizrii pubertare cu

Amenoree secundar (majoritatea cazurilor) + simptome

debut insidios sau brusc Pacient cu IOP 28 ani

INSUFICIENA OVARIAN PREMATUR

INSUFICIENA OVARIAN PREMATUR

INSUFICIENA OVARIAN PREMATUR

29 sptmni higrom al gtului 27

nlime final 145cm datorit