RESPONSI KASUS THT

OZAENA

Fauziah Fitri, S.Ked

2010.2040.1011.101

SMF ILMU PENYAKIT THT

RSUD JOMBANG
 Identitas
Nama : Ny C
Umur : 62 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jatigedang-Ploso
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Suku bangsa : Jawa
Riwayat alergi : -
Tgl Pemeriksaan : 6 September 2011
No. Rekam Medis : 090907
 Anamnesis
KU : Hidung keluar cairan hijau(rinore)
RPS :
Sekret kental keluar dari kedua hidung
3 bulan ini setiap hari, warna kehijauan,
kadang-kadang hidung tersumbat dan
terasa nyeri, hidung menjadi kurang
membau (anosmia), bersin (-), sakit
kepala (+).
Menurut keluarga yang mengantar, nafas
pasien bau, sekret yang keluar juga
berbau.
 Anamnesis
Telinga : Pendengaran menurun (-), Otalgi (-)
Otore (-), Tinitus (-)
Tenggorokan : Nyeri telan (-), Nyeri
tenggorokan (-), Batuk berdahak (-)
Nyeri tekan pada wajah : (-)
RPD :
DM (-) HT (-) T: 120/80 mmHg
Maag (-) Asma (-)
Alergi (-)
RPK : (-)
 Status lokalis
Telinga AD/AS
Auricula : Bentuk normal, hiperemi (-), edem
(-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik aurikula (-)
MAE : Lumen normal, serumen (-), furunkel
(-), bau busuk (-), sekret (-), edema (-),
massa (-), granulasi (-), fistula (-).
 Status lokalis
Telinga AD/AS
MT : Putih seperti mutiara, reflek cahaya (+),
utuh, retraksi (-), bombans (-), perforasi (-),
sekret (-), pulsasi (-), kolesteatom (-).
 Status lokalis
Hidung:
Rinoskopi anterior:
Rongga hidung sangat lapang, konka inferior dan
konka media atrofi, sekret hijau bau, krusta.
 Status lokalis
Tenggorokan:
Uvula : dbn
Mucosa pharing: dbn
Tonsila palatina : dbn
Palatum mole : dbn
Palatum durum : dbn
Gusi : dbn
Lidah : dbn
 Resume
Wanita, 62 th
Anamnesis : Keluar sekret kental warna
kehijauan dari kedua hidung 3 bulan,
hidung tersumbat (+), anosmia(+), sakit
kepala (+), bersin (-).
Pemeriksaan Rinoskopi Anterior:
rongga hidung sangat lapang
konka inferior dan konka media atrofi
sekret hijau kental bau
krusta
Diagnosis
 Usulan Terapi
Antibiotik spektrum luas ( Uji resistensi
kuman)
Obat cuci hidung
R/ NaCl
NH4Cl
NaHCO3 aaa 9
Aqua ad 300 cc
1 sendok makan larutan dicampur 9 sendok makan
air hangat
Vitamin A 3 x 50.000 unit
Fe 1 tablet sehari
 Monitoring
Keluhan subjektif pasien
Status lokalis (Pemeriksaan objektif)
 Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien
Menjelaskan cara pemakaian obat
Rutin kontrol
Jaga higienitas
Jangan mengorek-ngorek hidung
Perbaikan gizi
 Prognosis
Baik, bila ada respon terhadap terapi
dan pasien memakai obat dengan benar.