POR QU Y CUNDO

MONITORIZAR LA PRESIN
INTRACRANEANA?

JONATHAN ORLANDO PALACIOS ROJAS

RESIDENTE DE MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
2017
Puntos a tratar
Por qu es importante monitorizar la presin intracraneana?
Cules son las indicaciones actuales de monitorizacin de la presin
intracraneana?
Cul es el presente y futuro de la monitorizacin de la presin
intracraneana?
El impacto
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Boletn Marzo 2017.
TCE Colombia Incidencia: 200 por 100.000 habitantes

Edad promedio: 12- 45 aos

70% Recuperacin total

9% Mueren antes de llegar al hospital

6% Fallece durante estancia

hospitalaria

15% Secuelas moderadas a graves

Guillermo, Juan y col. Clnica Universidad de la Sabana. Datos por publicar. 2017
Cul es la importancia de la
monitorizacin de PIC?
Monro y Kellie NORMAL
PPC= PAM PIC
PAM = PPC + PIC
PAM= 60 mm/hg + 5 mm/hg
PAM= 65 mm/hg

PIC Crneo
LCR
Sangre HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
PPC= PAM PIC
Encfalo
PAM = PPC + PIC
PAM= 60 mm/hg + (>20 mm/hg)
PAM= > 80 mm/hg
RV PPC
PAM
Di Ieva, at al. Analysis of Intracranial Pressure: Past, Present, and Future. The Neuroscientist, (2013) 19(6), 592603.
 Evaluar PPC y PIC como factores pronsticos en pacientes con TCE severo.
Serie de 427 pacientes de un estudio multicntrico, doble ciego, aleatorizado.
Mortalidad 9.6% vs 56.4% .
PIC

Fase 3

PIC
crtica
Fase 2

Fase 1

Vol intracraneal
Di Ieva, at al. Analysis of Intracranial Pressure: Past, Present, and Future. The Neuroscientist, (2013) 19(6), 592603.
Ms informacin:
Ondas de Lundberg:

Ondas A en plateau Ondas B Ondas C

Elevaciones de PIC mantenidas Ondas con amplitud entre 20- Ondas con amplitud menor de
en el tiempo (5-20 min) de gran 50mmHg y 1-2 min de duracin 20mmHg y duracin inferior a 5 min
amplitud (50-100 mmHg).

ndice de reactividad a la presin.

ndice de reserva compensatoria.

Rodriguez, E y col. Conceptos bsicos sobre la fisiopatologa cerebral y la monitorizacin de la presin intracraneal. Neurologa. 2015;30(1):1622
Cul es la evidencia de la
monitorizacin de la PIC?
Estudio multicntrico aleatorizado controlado PIC vs Imgenes y examen clnico en pacientes con
TCE severo
324 pacientes Bolivia y Ecuador
Desenlaces: sobrevida, alteracin del estado de conciencia y estado funcional a los 3 y 6 meses.
 Revisin sistemtica y metaanlisis.
Ensayos clnicos, estudios de cohorte prospectiva y retrospectiva, casos y controles.
24972 pacientes
INDICACIONES EN TCE.
ANTES AHORA

Todos los pacientes rescatables con TCE, Glasgow Hay insuficiente informacin para soportar un nivel
de evidencia I o IIA en este tpico.
3-8 y TAC anormal ( hematomas, contusiones,
edema cerebral, herniacin o cisternas
comprimidas) Clase II
Manejo de TCE severo usando monitoria de la PIC
Es indicado en pacientes con TCE severo con TAC
se recomienda para reducir mortalidad posterior a
normal si cumple 2 o ms de los siguientes a la la lesin 2 semanas posteriores y durante
admisin ( Edad mayor 40 aos, postura motora hospitalizacin. Nivel IIB
unilateral o bilateral anormal, presin arterial
sistlica menor de 90 mm/hg) Clase III

J Neurotrauma 2007;24: S3744 Neurosurgery 0:110, 2016

Base de datos del programa mejorando la calidad en trauma
Pacientes con TCE severo aislado
13188 pacientes
1519 (11.5%) se monitorizaron con PIC invasiva
OTRAS INDICACIONES: Nivel de
evidencia
Hemorragia intraparenquimatsa
Pacientes con Glasgow < o 8 con evidencia clnica de herniacin transtentorial o aquellos con IIB nivel de
hemorragia intraventricular significativa, o hidrocefalia, pueden ser considerados para evidencia C
monitoreo y manejo de PIC.
Hemorragia subaracnoidea
HSA asociada a hidrocefalia aguda debe ser manejada con desviacin ventricular mediante Clase I nivel de
drenaje ventricular externo o drenaje lumbar dependiendo el escenario clnico evidencia B
Encefalopatas de origen metablico
Falla heptica aguda estado III o IV* Clase III

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage .Stroke. 2015;46:000-000.

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage . Stroke. 2012;43:1711-1737.
Assessment and management of cerebral edema and intracranial hypertension in acute liver failure. Journal of Critical Care (2013) 28, 783791
Qu alternativas tenemos
para monitorizar la PIC?

Presente y futuro
Horas, das. Segundos

Rajesh A, et al., Raised intracranial pressure, Paediatrics and Child Health (2017).
Hayreh, S et al. Pathogenesis of oedema of the optic disc. Brit. J. Ophthal. (1964).
Evaluar correlacin entre dimetro de la vaina del nervio ptico por TAC y mortalidad en
pacientes en UCI con TCE severo.
Estudio observacional prospectivo.
77 pacientes.
Mediana dimetro:
7.8 0.1 mm No sobrevivientes vs
6.8 0.1 mm Sobrevivientes (P < 0.001)

Dimetro 7.3:
Sensibilidad: 86.4%
Especificidad:74.6%
VPP: 57.6%
VPN:3.2%
Correlacionar dimetro de la vaina del nervio ptico mediante TAC porttil y PIC simultnea en pacientes
con TCE severo.
Estudio de cohorte retrospectivo 2009-2013.
57 pacientes.
 Valor de corte: 6 mm
Sensibilidad: 97%
Especificidad: 42%
VPP: 67%
VPN: 92%
Evaluar dimetro de vaina del N ptico dependiendo tipo ACV isqumico segn la
clasificacin de Oxfordshire.
Predecir HIC segn TAC
Estudio de casos y controles (184 pacientes)
ULTRASONIDO?
Ochoa, L y col. Aplicaciones de la ultrasonografa en el sistema nervioso central para neuroanestesia y cuidado neurocrtico. rev colombanestesiol . 2015;43(4):314320
Venkatakrishna.Optic Nerve Ultrasound for the Detection of Raised Intracranial pressure. Neurocrit Care (2011) 15:506515
Palacios, J. Fundacin clnica Shaio. Junio 2017.
 Estudio observacional prospectivo, ciego.
Pacientes crticos con dispositivos invasivos de monitora de PIC.
Medicin de DVNO y PIC simultnea por neurointensivisitas.
65 pacientes, 536 mediciones.
HSA, TCE, HIC, Tumores, mal funcin de derivaciones V-P, ACV, FHA, trombosis cerebral.
 Revisin sistemtica y metaanlisis.
Evaluar la precisin del ultrasonido en la evaluacin de la PIC
6 estudios prospectivos observacionales
231 pacientes.
Correlacionar PIC y dimetro de la vaina del nervio ptico, as como establecer un punto de
corte de anormalidad.
Estudio observacional prospectivo
41 pacientes adultos neuroquirrgicos, (75 mediciones)
Valor de corte:
5.205 mm

Sensibilidad 95.8%
Especificidad 80.4%

Coeficiente de
correlacin 0.82

AUC: 0.964
Puedo definir tratamiento
con monitora no invasiva?
 Estudio observacional prospectivo.
Evaluar dimetro de la vaina del N. ptico por ultrasonido y su respuesta a osmoterapia.
Simultneo.
13 pacientes: ( 10 con TCE y 3 HSA) con monitoreo invasivo de PIC e HIC ( >25 mm/hg por >10 min)
Concluyendo.
Concluyendo
La monitorizacin invasiva de la PIC no es para todos, pero tampoco
no es para nadie.
La monitora invasiva de la PIC sigue siendo el gold standard.
Una sola variable no es determinante si no viene acompaado de un
adecuado juicio clnico oportuno y manejo adecuado.
La monitora no invasiva de la PIC puede ser una opcin, hace falta
informacin.
El monitoreo multimodal es el ideal.
 Gracias.

jonathanpalaciosmd@gmail.com