MORNING REPORT

DHF
22 Juni 2016
 IDENTITAS
- Nama : Tn R
- Umur : 19 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Puri nirwana sukun malang
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Agama : Islam
- No RM : 296864
- Tgl Periksa : 06 September 2017
 ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Demam
Riwayat penyakit sekarang :
Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu. keluhan di sertai dengan
pusing, pusing terasa cekot-cekot. Demam timbul mendadak dan langsung
tinggi. Demam dirasa semakin tinggi pada saat malam hari dan menurun
setelah diberikan obat paracetamol dan neuralgin. Demam disertai dengan
nyeri seluruh tubuh, nyeri semakin memberat pada saat bangun tidur dan
berkurang saat duduk. Pasien juga mengeluh mual dari 3 hari yang lalu,
nafsu makan berkurang sejak 3 hari yang lalu. Mimisan (-), gusi berdarah (-
), tidak ditemukan bintik merah pada bagian tubuh.
Batuk(-), Nyeri Kepala (+), BAB lancar, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, bau amis (-), darah (-). BAK lancar, 2-3 kali sehari, warna
kuning, darah (-).
Pasien juga mengatakan sebelum nya tidak ada pergi kedaerah endemis
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat asthma (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat asthma (-)
Riwayat pengobatan

Neuralgin 1x1
Paracetamol 3x1
Riwayat kebiasaan
Rokok (-)
Kopi (-)
Jamu (-)
Alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4/5/6
Vital Sign
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi : 112 x/menit (kuat, reguler)
RR : 22 x/menit
Suhu : 38 C (axilar)
saturatio : 98%
Kepala / leher :
Bentuk : oval, simetris (+)
Warna rambut : hitam
Turgor : normal
Mata
Pupil : isokor 3mm/3mm
Reflek cahaya :+ / +
Konjungtiva palpebra pucat : -
Ikterik :-
Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung
Epistaksis (-)
Mulut
Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Paru
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -

Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi
Suara perkusi sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL S
Perkusi
Batas kiri :ICS 5 MCL S
Batas kanan :ICS 4 PSL D
Auskultasi
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Palpasi
Bentuk flat Dinding perut supel
(+)
Umbilicus tidak
menonjol Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Nyeri tekan (+)
- + -
- - -
Auskultasi Perkusi
BU (+) 8 x/menit Tymphani (+) - - -
Bruit (-) Shifting dullness (-)
Puddle sign (-)
Ekstremitas
Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Edema - - - -

Akral dingin - - - -

Ptichiae - - - -
 Pemeriksaan Laboratorium:

Parameter Hasil Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 14,6 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 15,3 g/dl )
Lekosit 3.240 ( 4 10 ribu / cmm )
Trombosit 76000 ( 150 450 ribu )
PCV 41,6 ( 40 50 %)
 RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki , usia 19 tahun
dengan keluhan utama: Malaise
Dari anamnesa di dapatkan
Malaise
Febris
Nausea
Atralgia
Myalgia
Chephalgia
Anoreksia
 Pemeriksaan fisik:
-Nyeri Tekan epigastrium
 Dari pemeriksaan penunjang:
Trombo: 70.000
Lekosit : 3250
PCV : 41,6
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List Diagnosa Monitoring

1. Laki-laki usia 1. Acute 1.1 DHF 1. Lab darah -Infus Asering 30 1. KU 1. Menerangkan
34 tahun febris illness 1.2 Typhoid fever lengkap tpm 2. TTV tentang
2. Demam 1.3 Malaria 2. NS1 -Inj.Ondansetron 3. DL Serial penyakitnya
3. Nausea 3. IgM & Ig G 3x1 amp 2. Menyarankan
4. Anoreksia anti -Inj. Ranitidin 2x1 agar pasien
5. Chepalgia dengue amp diberikan
6. Myalgia 4. IgM & IgG -Inj Asam minum dan
7. Atralgia 2. 2.1 Dispepsia anti Tyfoid Traneksamat makan yang
8. Trombo: Dispepsia Syndrome 5. Hapusan 3x1ampul banyak
70.000 Syndrome 2.1.1 Dispepsia darah tepi 3. Tidak jajan
9. Lekosit : 3250 Organik 6. Uji Widal sembarangan,
10. PCV : 41,6 2.1.2 Dispepsia 7. ICT anti rajin mencuci
Fungsional maalaria tangan sebelum
dan sesudah
makan
TERIMA KASIH