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EXPLORACIN Y PRODUCCIN

DIVISIN MARINA

ESTRATEGIA DE IMPLANTACIN DEL NIVEL 3


GRUPO 3

PROGRAMA DE DIFUSIN, CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO EN


PROCEDIMIENTOS DEL ELEMENTO 5
ANLISIS Y DIFUSIN DE INCIDENTES Y BUENAS PRCTICAS

ING. RAL J. DE LA GARZA CASTILLO ING. LUIS A. GUTIRREZ VILLALN


COORDINADOR GPO. 3 ASESOR GPO. 3

23 de Junio del 2000


EXPLORACIN Y PRODUCCIN

Dnde esta ubicado el elemento en la estructura del DIVISIN MARINA

SIASPA ?
DIVISION MARINA

FACTOR HUMANO MTODOS INSTALACIONES

1. Poltica, Liderazgo y Compromiso 8. Planeacin y Presupuesto 16. Planes y Respuesta a Emergencias

2. Organizacin 9. Normatividad 17. Integridad Mecnica

3. Capacitacin 10. Administracin de la Informacion 18. Control y Restauracin

4. Salud Ocupacional 11. Tecnologa del Proceso

5. Anlisis y Difusin de Incidentes 12. Anlisis de Riesgos


y Buenas Prcticas 13.-Administracin del cambio

6. Control de Contratistas 14. Indicadores de Desempeo

7. Rel.Pblicas y con las Com. 15. Auditorias

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INVESTIGACIN
Y REPORTE DE INCIDENTE

MECANISMOS DE CONTROL DE
RECOMENDACIONES DERIVADAS DE INCIDENTES

CRITERIOS PARA IDENTIFICAR Y DIFUNDIR


EXPERIENCIAS

IDENTIFICAR, SELECCIONAR Y DIFUNDIR


BUENAS PRCTICAS DE TRABAJO

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ELEMENTO No. 5
ANLISIS Y DIFUSIN DE INCIDENTES Y BUENAS PRCTICAS

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y
REPORTES DE INCIDENTES

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OBJETIVO

PREVENIR LA RECURRENCIA DE INCIDENTES CON


POTENCIAL DE PONER EN RIESGO LA INTEGRIDAD
FSICA DEL PERSONAL, EL MEDIO AMBIENTE, LOS
ACTIVOS Y PROCESOS EN LAS INSTALACIONES DE
PEMEX EXPLORACIN PRODUCCIN, ANALIZNDOLOS
PARA IDENTIFICAR Y DIFUNDIR LAS CAUSAS QUE LOS
ORIGINAN.

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ALCANCE

ESTE PROCEDIMIENTO ES DE OBSERVANCIA GENERAL


Y OBLIGATORIA PARA TODAS LAS DEPENDENCIAS, DEL
PERSONAL DE PEMEX EXPLORACIN PRODUCCIN, ASI
COMO DE TERCEROS QUE SE ENCUENTREN
LABORANDO O DENTRO DE LAS INSTALACIONES A
CARGO DE ESTA EMPRESA.

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CONCEPTOS Y DEFINICIONES

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE.- PROCESO ADMINISTRATIVO POR EL CUAL UN


GRUPO DE PERSONAS DEBIDAMENTE CALIFICADO EXAMINA PUNTUAL, OBJETIVA,
SISTEMTICA Y TCNICAMENTE UN INCIDENTE PARA ASEGURAR QUE LA
INFORMACIN RELATIVA A LOS HECHOS QUE LO GENERARON SEA DOCUMENTADA,
QUE LAS CAUSAS PROBABLES QUE LO PRODUJERON SEAN DETERMINADAS Y QUE
SE TOMEN LAS ACCIONES NECESARIAS PARA PREVENIR POSIBLES OCURRENCIAS
SIMILARES.

INCIDENTE.- EVENTO NO DESEADO, INESPERADO E INSTANTNEO, QUE PUEDE O NO


TRAER CONSECUENCIAS AL PERSONAL, A TERCEROS YA SEA EN SUS BIENES O EN
SUS PERSONAS, AL MEDIO AMBIENTE, A LAS INSTALACIONES Y/O ALTERACIN A LA
ACTIVIDAD NORMAL DEL PROCESO.

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CONCEPTOS Y DEFINICIONES

CASIACCIDENTE.- EVENTO NO DESEADO E INESPERADO, INSTANTNEO O NO, QUE DE


HABERSE PRESENTADO EN CIRCUNSTANCIAS LEVEMENTE DIFERENTES PUDO HABER
TENIDO CONSECUENCIAS TALES COMO LESIONES O ENFERMEDADES AL PERSONAL,
DAOS A TERCEROS EN SUS BIENES O EN SUS PERSONAS, DAOS AL MEDIO
AMBIENTE, DAOS A LAS INSTALACIONES O ALTERACIN A LA ACTIVIDAD NORMAL
DEL PROCESO.

ACCIDENTE.- EVENTO O COMBINACIN DE EVENTOS NO DESEADOS, INESPERADOS E


INSTANTNEOS QUE TIENEN CONSECUENCIAS TALES COMO LESIONES AL
PERSONAL, DAOS A TERCEROS EN SUS BIENES O EN SUS PERSONAS, DAOS AL
MEDIO AMBIENTE, DAOS A LAS INSTALACIONES O ALTERACIN A LA ACTIVIDAD
NORMAL DEL PROCESO.

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CONCEPTOS Y DEFINICIONES

CAUSA RAZ.- RAZN MOTIVO U ORIGEN REAL (PRIMARIO), POR EL QUE OCURRI UN
INCIDENTE.

GRUPO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES.- GRUPO DE PERSONAL CALIFICADO QUE


REALIZA LA INVESTIGACIN DE LAS CAUSAS RAZ DE UN INCIDENTE.

PELIGRO.- EXPOSICIN A UN RIESGO.

RIESGO.- PROBABILIDAD DE QUE OCURRA UN DAO.

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CONCEPTOS Y DEFINICIONES

PROCEDIMIENTO.- DOCUMENTO NORMATIVO QUE INCLUYE UN CONJUNTO DE


OPERACIONES ORDENADAS EN SECUENCIA CRONOLGICA QUE PRECISA LA FORMA
SISTEMTICA DE HACER UN TRABAJO.

EXPERIENCIA.- ENSEANZA QUE SE ADQUIERE CON EL USO O LA PRCTICA.


.
RECOMENDACIN.- ACTIVIDAD QUE REQUIERE ATENCIN MEDIANTE COMPROMISOS,
ASIGNANDO RESPONSABLES Y EMPLAZAMIENTO DE CUMPLIMIENTO CON FINES DE
CONFINAR EL RIESGO EN LAS INSTALACIONES PETROLERAS, PARA DISMINUIR LA
OCURRENCIA DE LOS MISMOS.

FATALIDAD DE TRABAJO. (FT).- UN ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO QUE


RESULTA EN LA MUERTE DE LA PERSONA, SIN CONSIDERAR EL TIEMPO
TRANSCURRIDO ENTRE LA LESIN Y LA MUERTE.

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DESARROLLO

DISPOSICIONES GENERALES:

- TODO INCIDENTE CON POTENCIAL DE ALTO RIESGO O RECURRENTE EN EL TRABAJO DEBER SER
INVESTIGADO.
- LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES DEBER SER INICIADA DE MANERA INMEDIATA.
- EL ENCARGADO DE LA INSTALACIN SER EL RESPONSABLE DE ELABORAR EL REPORTE
PRELIMINAR E INTEGRAR UN EQUIPO DE INVESTIGACIN EN EL SITIO O SOLICITAR UN GRUPO
MULTIDISCIPLINARIO REGIONAL SEGN A LA ESPECIALIDAD Y MAGNITUD DEL EVENTO.

- PARA EL CASO DE INCIDENTES EN TRANSPORTES SER RESPONSABILIDAD DEL REA AFECTADA


SOLICITAR LA INVESTIGACIN, AL GERENTE REGIONAL/DIVISIONAL QUE CORRESPONDA.
- CADA ACTIVO, GERENCIA O UNIDAD OPERATIVA PROPONDR A SU REPRESENTANTE Y CONCEDER
LAS FACILIDADES PARA LOS CASOS EN QUE SEA REQUERIDA SU PARTICIPACIN EN EL GRUPO
MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN EN EL SITIO O REGIONAL.

- LA MAXIMA AUTORIDAD DEL CENTRO DE TRABAJO SER EL RESPONSABLE DE LA FORMACIN DEL


GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN REGIONAL DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES
REQUERIDAS Y MAGNITUD DEL EVENTO.

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- EL GRUPO/EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES, EN EL SITIO O


REGIONAL, ESTAR COORDINADO POR UN REPRESENTANTE DE LA GERENCIA DE SIPA O
SUBGERENCIA DE ASEC.
- EL GRUPO/EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN, EN EL SITIO O REGIONAL, DEBER
PREPARAR UN INFORME FINAL COMO CONCLUSIN DE LA INVESTIGACIN DEL INCIDENTE.
- EL INFORME FINAL DEBER SER ENVIADO POR EL COORDINADOR DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO A
LA MXIMA AUTORIDAD DEL CENTRO DE TRABAJO.
- EL INFORME FINAL DEBER SER AVALADO POR LOS INTEGRANTES DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO
QUE HAYAN PARTICIPADO EN LA INVESTIGACIN DEL INCIDENTE.
- EL INFORME FINAL DEL INCIDENTE SE DEBER DIFUNDIR EN FORMA EXPEDITA.
- EN EL PLENO DEL GRUPO REGIONAL DE SEGURIDAD Y PROTECCIN AMBIENTAL LOS
ADMINISTRADORES O GERENTES PRESENTARN LOS PROGRAMAS Y AVANCES DE CUMPLIMIENTO
SOBRE LAS RECOMENDACIONES EMITIDAS POR CADA INFORME.
- EL INFORME FINAL DE LA INVESTIGACIN DEBER SER RESGUARDADO POR EL ENCARGADO DE LA
INSTALACIN PARA SU USO EN EL PRXIMO ANLISIS DE RIESGOS DEL PROCESO DURANTE LOS
SIGUIENTES CINCO AOS.

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NIVELES DE INVESTIGACIN

- LA TABLA No. 1 Y EL RBOL DE DECISIONES ( FIG. No. 1 ) , DEBERN SER


EMPLEADAS PARA DETERMINAR EL NIVEL DE INVESTIGACIN DE CADA
INCIDENTE, ESTA DETERMINACIN PODR SERVIR PARA GUIAR AL LIDER DEL
EQUIPO Y MANEJAR LA ASIGNACIN DEL PERSONAL Y LOS REQUERIMIENTOS
PARA UNA INVESTIGACIN.

- EL COORDINADOR DEL EQUIPO DEBER REALIZAR UNA INVESTIGACIN


PRELIMINAR DEL INCIDENTE Y ESTIMAR LOS RECURSOS NECESARIOS PARA
COMPLEMENTAR LA INVESTIGACIN.

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE


INCIDENTE
E.I. 1 E.I. 2 E.I. 3
PRESENCIAR O
RECIBE ACUDE AL LUGAR IDENTIFICA TIPO
NOTIFICACIN DEL DEL INCIDENTE DE ACCIDENTE
INCIDENTE

CASIACCIDENTE
ACCIDENTE

5 C.G.M.I. 4.3 AC. ; GER. 4.2 E.I. 4.1

RECIBE REPORTE Y LLENA FORMATO


LLENA FORMATO RECIBE REPORTE
REMITE AL DEL REPORTE
DEL REPORTE PARA FINES
COORDINADOR DEL PRELIMINAR DE
PRELIMINAR DE ESTADSTICOS Y
GPO. INCIDENTES Y
INCIDENTES Y DET. ANLISIS DE FREC.
MULTIDISCIPLINARIO. ENVA A SU RAMA
EL NIVEL DE POR INCIDENCIA..
OPERATIVA
INVESTIGACIN
PARA ENVIAR A SU
RAMA OPERATIVA.

E.I. .- ENCARGADO DE INSTALACIN


FIN C.G.M.I.- COORD. GPO. MULTIDISC. DE
CONTINUA
INVESTIGACIN

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE


INCIDENTE
E.I. 5.1 EQ. I. 5.3
5.2
G.M.I.
LLENA FORMATO DEL
REPORTE PRELIMINAR DE RECIBE REPORTE Y REMITE COORDINADOR (ASEC)
INCIDENTES Y DET. EL NIVEL AL COORDINADOR DEL RECIBE REPORTE PARA
DE INVESTIGACIN, PARA GRUPO FINES DE ESTADSTICA,
ENVIAR A SU RAMA MULTIDISCIPLINARIO (ASEC) SEGUIMIENTO Y CONTROL.
OPERATIVA.

E.I. 6

G.M.I. 8
NIVEL DE INVESTIGACIN
POR AFECTACIONES:
POR GPO. MULTIDISCIPLINARIO
EQ. I 9
REGIONAL: EL EQUIPO DE INV.
ACUDE AL LUGAR DE LOS DEBER SER INTEGRADO POR
HECHOS LA MXIMA AUTORIDAD DEL N3Y4 N1Y2
CENTRO DE TRABAJO Y DE
ACUERDO A LA ESPECIALIDAD
DEL EVENTO SUCITADO. ESTAR E.I. 7
COORDINADO POR ASEC.
CON PERSONAL DE LA
INSTALACIN: INTEGRA EL
CONTINUA EQUIPO INVESTIGADOR DE
ACUERDO A LA
G.M.I.- GPO. MULTIDIS. DE INV.
ESPECIALIDAD DEL
EQ. I.- EQUIPO INVESTIGADOR EVENTO SOLICITADO
(TECNICO)

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE


INCIDENTE

EQ. I. 10 EQ. I. 11 EQ. I. 12


RECIBE DESCRIPCIN DE
COORDINADOR DISTRIBUYE COORDINADOR ELABORA
LOS HECHOS EN EL SITIO
ACTIVIDADES PARA EL LISTA Y PROGRAMA DE
POR TESTIGOS Y/O
DESARROLLO DE LA ENTREVISTAS CON
EVIDENCIAS
INVESTIGACIN TESTIGOS

EQ. I. 15 EQ. I 14 EQ. I. 13

INTERPRETA, ANALIZA Y RASTREA LAS


RECONSTRUYE LOS HECHOS RECABA EVIDENCIAS CONDICIONES
A TRAVS DE LOS DATOS Y DOCUMENTALES OPERACIONALES O
EVIDENCIAS. ACTIVIDADES ANTES DEL
ACCIDENTE.

EQ. I. 16 EQ. I. 17
SOLICITA INFORME DE LAS IDENTIFICA EQUIPOS Y/O
PERDIDAS, DAOS Y/O MATERIALES INVOLUCRADOS CONTINUA
PRODUCCIN DIFERIDA.

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE


INCIDENTE

G.M.I. 18 G.M.I. 19
SE REQUIEREN GESTIONA Y RECIBE RESULTADOS
PRUEBAS Y ANLISIS DE SI DE LABORATORIO.
LABORATORIO DE LOS
MATERIALES EQUIPOS
?

NO

EQ. I. 20 EQ. I. 21
APLICA LA TCNICA
SELECCIONA Y APLICA TCNICA
DEDUCTIVA O SI
INDUCTIVA ?

NO

EQ. I. 22

DETERMINA EL ESCENARIO POR


MODELOS MATEMTICOS Y/O
SIMULACIN A ESCALA ?

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE


INCIDENTE
EQ. I. 22
G.M.I. 23
DETERMINA EL ESCENARIO SELECCIONA Y REALIZA
POR MODELOS SI ESCENARIO
MATEMTICOS Y/O
SIMULACIN A ESCALA ?

NO

EQ. I. 24 EQ. I. 26
EQ. I. 25
SE ESTABLECEN LAS
INTEGRA SECUENCIA
DETERMINA LAS CAUSAS DE RECOMENDACIONES
CRONOLGICA EL
RAIZ CONTRIBUYENTES DERIVADAS DE LA
ACCIDENTE
INVESTIGACIN.

G.M.I. 28 EQ. I. 27
INTEGRAN INFORME
REVISAN INFORME FINAL DE
CONTINUA ESCRITO DE LA
LA INVESTIGACIN.
INVESTIGACIN

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE


INCIDENTE

29 G.M.I. 30 E.I. 31

APRUEBAN INFORME RECIBE INFORME Y APLICA LOS


DIFUNDE INFORME DE
FINAL DEL CASO CRITERIOS PARA ASIMILACIN
LA LECCIN APRENDIDA.
INVESTIGADO. DE LA LECCIN APRENDIDA.

GER. ; U.O. 34 G.M.I.; GER. GER. ; U.O. 32


33

ELABORA PROGRAMA PARA


LDER DEL ELEMENTO 5 DE DAN SEGUIMIENTO ATENDER LAS
LA UIS INTEGRA REPORTE MENSUAL AL RECOMENDACIONES
MENSUAL AL CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO DE LAS DERIVADAS DE LA
DE RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES INVESTIGACIN, ASENTANDO
DERIVADAS DE LOS ACASOS DERIVADAS DE LOS LA FECHA DE COMPROMISO,
INVESTIGADOS. CASOS INVESTIGADOS NOMBRE DE LA PERSONA
RESPONSABLE CON RUBRICA
CORRESPONDIENTE
E.I. 35

EL INFORME DE LA INVESTIGACIN
DEBER SER RESGUARDADO PARA TERMINA
SU USO EN EL PRXIMO ANLISIS DE PROCEDIMIENTO
RIESGOS DEL PROCESO DURANTE
LOS SIGUIENTES CINCO AOS.

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