Theresia 112015310

Fariska 112016328

AGORAPHOBIA Nur Sabrina Bt Mohd Rokis

112016396
Hariz Ikhwan Bin Abd Rahman
dr. Imelda Indriyani, Sp. KJ 112016392
 STATUS AWAL

NOMOR REKAM MEDIS: -

Nama Pasien: Tn. MA
Nama dokter yang merawat: dr. Imelda Indriyani , Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal: 22 Agustus 2017
Rujukan / Datang sendiri / Keluarga: Keluarga (Ibu)
Riwayat Perawatan: Tidak pernah
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MA.

Umur / Tanggal Lahir : 21 Tahun / 15 Maret 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak tamat SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Gang Mangga 1, No. 25B, Cibubur

Tanggal pemeriksaan : 22 Agustus 2017

Status Perkahwinan : Belum menikah

 RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis & Alloanamnesis:

Selasa, 22 Agustus 2017Jam 11.00 WIB di poliklinik
RSKO

Home Visit:
Jumat, 24 Agustus 2017 Jam 15.00 WIB
KELUHAN UTAMA Cemas
sejak usia 6
tahun
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan
Usia 6 tahun
SMRS

Pasien laki laki berusia dua Pasien puluhmerasa

satu semakin lama cemas
tahun datang nya
ke rumah sakit
Ketergantungan Obat dengan keluhan semakin
cemasmemburuk dan memutuskan
sejak berusia untuk
6 tahun. Pasien merasa
datang ke RSKO 1 bulan SMRS untuk
cemas setiap kali pasien harus keluar rumah dan bertemu dengan orang ramai dan
menjalaniterus
yang tidak dikenalinya. Cemas dirasakan pengobatan.
menerus,Pasien
tetapimengaku
akan berkurang
hubungan
setelah beradaptasi dengan tempat dan orang dengan keluarga
yang berada di dan warga ditersebut.
lingkungan tempat
Pasien tidak merasakan cemas ketikatinggal baik.
di rumah Pasien dengan
bersama tidak mempunyai keluhan
anggota keluarganya
penurunan mual,
yang lain. Ketika cemas, pasien merasakan nafsu makan.
namun tidak sampai muntah,
berkeringat dan gemetar. Pasien juga mempunyai keluhan sulit untuk memulai tidur
saat malam hari. Pasien biasanya dapat tidur sekitar jam 02.30. Pasien sulit tidur
karena pikirannya kemana- mana dan untuk mengatasinya pasien biasanya membaca
buku dan merasa hal tersebut efektif.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Gangguan Psikiatrik
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik selain gangguan cemas.
Riwayat ganguan medik:
Pasien mempunyai riwayat kejang demam sebanyak 4 kali ketika berusia 2-4
tahun.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat gangguan sebelumnya:
Pasien memiliki riwayat cemas sejak usia 6 tahun. Pasien menyatakan pernah
sesak nafas setelah dimarahi ayahnya karena cemas saat disuruh keluar rumah.
Riwayat asma (-)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien lahir normal per vaginam pada usia kehamilan 10 bulan

Ditolong oleh bidan langsung menangis.
Tidak ada komplikasi pada saat kehamilan dan persalinan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak
seusianya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Kanak-kanak
Pasien dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan
baik kepada orang di sekelilingnya. Namun, pada
usia 6 tahun pasien menutup diri dari lingkungannya.
Pasien mengaku saat kecil sering diancam oleh ibu jika
menangis
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Remaja
Pasien menutup dirinya dari lingkungan dan hanya
berinteraksi dengan keluarga di rumah. Interaksi yang
dilakukan hanya seperlunya saja.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Pendidikan
Pasien hanya melaksanakan pendidikan sekolah dasar
hanya sampai kelas 5 dan tidak menamatkan SD.
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Kehidupan Sosial & Perkawinan
Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya
dan keluarga kakaknya. Pasien sehari-hari mengisi kegiatannya
dengan membaca buku dan artikel-artikel tentang cemas, bermain
game dan bermain bersama keponakannua dan menonton kartun.
Pasien menutup dirinya dari lingkungan sosial dan lebih banyak
manghabiskan waktunya di rumah.

Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, rajin solat, mengaji dan puasa.
 RIWAYAT KELUARGA
Tn. MA

Pasien adalah anak ke 4 dari 4 orang. Semua kakak

pasien adalah perempuan. Ayah pasien memiliki gangguan
cemas namun dapat diatasi sendiri.
Laki - laki

Perempuan
RIWAYAT SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama kedua orang tua
dan keluarga kakak kedua di Cibubur.
Sumber keuangan dan dana pasien
berasal dari ibu dan kakak ipar pasien.
Ibu pasien merupakan ibu rumahtangga
yang menaruh hasil makanan di toko.
Kakak ipar pasien bekerja di sebuah
toko kopi.
Pasien sudai mulai mencoba untuk
berinteraksi dengan lingkungannya.
 DESKRIPSI UMUM
Pasien tampak sehat

Rambut pendek
Tertata rapi Wajah sesuai dengan usianya

Pakaian pasien rapi

Kontak mata baik

Kesadaran sensorium
Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik
tampak terganggu
PERILAKU & AKTIVITAS PSIKOMOTOR
Sebelum wawancara : pasien tampak tenang di dalam ruangan
Selama wawancara : wajah pasien tampak pucat dan tangan gementar
namun koperatif saat menjawab pertanyaan.
Sesudah wawancara : Pasien tenang
SIKAP TERHADAP PEMERIKSA Pembicaraan

Kooperatif
Kadang
Spontan tidak
Intonasi jelas
Cepat
ALAM PERASAAN
Suasana perasaan (mood) : normothym

Afek ekspresi afektif

Arus : Cepat
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : cukup
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : tidak ada acting emosional
Empati : dapat dinilai
 GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi : Tdak ditemukan

Ilusi : Tidak ditemukan
Depersonalisasi : Tidak ditemukan
Derealisasi : Tidak ditemukan
SENSORIUM DAN KOGNITIF
Taraf pendidikan : Tidak tamat SD (SD kelas 5)
Pengetahuan umum : cukup
Kecerdasan : Kurang
Konsentrasi dan kalkulasi : baik, tidak mudah teralihkan

100-7= 86-7=
93 71

93-7=
81 ??
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
Orientasi :
Waktu : Baik

Pak, apakah ibu tau sekarang ini

sedang pagi, siang atau malam
Ini masih pagi dok, tadi abis
hari ?
senam.
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
Orientasi :
Tempat : Baik

Saya di Rumah Sakit dok. Suami

saya kenapa belum datang lihat Bu, ibu tau tidak sekarang ibu
saya ya dok ? ada dimana ?
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
Orientasi :
Orang : Baik

Tau dok, dr. Jenni. Kalau yang

Bu, tau tidak saya siapa ?
disana suster Ade dan blabla...
GANGGUAN PERSEPSI
Daya ingat:
Tingkat:
Jangka panjang: Baik

Pak, ingat tidak kapan ibu

pertama kali masuk RS ?
Ingat dok, tahun 2017.
 GANGGUAN PERSEPSI
Daya ingat:
Tingkat:
Jangka pendek : Baik

Sarapan nasi, tempe, teri dan Bu, tadi pagi sarapan apa
ada mie nya dok. saja ibu ?
GANGGUAN PERSEPSI
Daya ingat:
Tingkat:
Segera : Baik

Bu, kita main sebentar ya, ibu

Apel, jam, buku ingat ya 3 benda ini apel, jam,
dok.. buku..
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
Pikiran abstraktif: Mampu

Pak, apa persamaan antara apel

dan jeruk ?
Hmm, sama-sama bulat dok..
SENSORIUM DAN KOGNITIF
Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)

Bu bisa tolong ikutin gambar

saya ga bu ?
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
Bakat kreatif : Baik (Lingkaran apa yang dapat berputar hulahoop)

Bu, lingkaran apa yang dapat

Hulahoop.. berputar ?
SENSORIUM DAN KOGNITIF
Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu
PROSES PIKIR
Arus pikir

Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
PROSES PIKIR
Isi pikir Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : (-) Fobia : (+)
Waham : (-) Gagasan rujukan : (-)
Obsesi : (-)
Gagasan pengaruh : (-)

Ingin bertemu Waham

suami dan Kebesaran
ketua RW dan Rujukan
PENGENDALIAN IMPULS

Tidak terdapat gangguan

pengendalian impuls. Pasien
dapat mengendalikan dirinya saat
merasa marah dengan
keadaannya. Pengendalian impuls
baik. Selama wawancara emosi
pasien stabil, tidak terganggu
denga keadaan sekitar, pasien
menjawab pertanyaan dengan
sikap yang baik, tidak impulsif.
DAYA NILAI
Daya nilai social : tidak terganggu
DAYA NILAI
Uji daya nilai : tidak terganggu
DAYA NILAI
Daya nilai realitas : Tidak Terganggu

Dipercayai, pasien terbuka
TILIKAN
Tilikan 6
kesadaran emosional dari perasaan
dalam diri pasien dan orang-orang
penting dalam diri pasienmerubah
perilakunya.
Reliabilitas
menceritakan tentang
riwayat gangguan cemas
yang dialaminya dan saat
diwawancara orang tuanya,
riwayat dan informasi yang
didapatkan adalah sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 oC
Frekuensi pernapasan : 20x/menit
Bentuk tubuh : atletikus
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
Sistem respiratorius : Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem musculoskeletal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Saraf kranial : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Mata : Nistagmus (-)
Pupil : Tidak ada kelainan
Ofthalamoscopy : Tidak ada kelainan
Motorik : Tidak ada kelainan
Sensitabilitas : Tidak ada kelainan
System saraf vegetative : Tidak ada kelainan
Fungsi luhur : Tidak ada kelainan
Gangguan khusus : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+, tidak
langsung +/+
Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : bentuk normal
Abdomen : datar, tidak tampak bekas operasi dan luka
 IKHTISAR BERMAKNA
< 6 tahun Usia 6 tahun 6 21 tahun
Cemas
Cemas sejak berumur 6 tahun dan
cemas dirasakan saat keluar rumah
dan bertemu dengan orang selain ahli
keluarganya
Merasa mual, berkeringat dan
gementar saat cemas
Pasien mengeluh sulit tidur di malam
hari karena pikirannya sering kemana-
mana dan pasien akan membaca buku
untuk mengatasi masalah tersebut
1 bulan yang lalu
Sebelumnya pasien belum pernah
berobat ke mana-mana rumah sakit
atau klinik.
Pasien hanya mendapatkan pendidikan
sampai SD kelas 5 tidak menamatkan
pendidikan SD.
Pasien sebelumnya tidak pernah
mengambil sembarang obat-obatan
atau narkotika.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Gangguan F40.0
- Agoraphobia
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, dan lain-lain)
EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : Agoraphobia
Axis II : tidak ada diagnosis
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : tidak ada masalah
Axis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, dan lain-lain)
PROGNOSIS
Kesimpulan prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ada

Psikologi
Ada

Sosial/Keluarga
Ada
TERAPI PSIKOFARMAKA
Sertralin 50 mg 1x1
Aprazolam 0,5 mg 1x1
PSIKOTERAPI

Menjelaskan mengenai penyakit yang dihadapi

pasien kepada keluarga.
Memotivasi pasien supaya minum obat secara
teratur.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan
pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah
tersebut.
Terapi keluarga dan kelompok.