Tatalaksana TB-DM di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dan Lanjutan

Fathiyah Isbaniah
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi-RS Persahabatan Fakultas Kedokteran UI
 Pendahuluan
Definisi komorbid:
Existing simultaneously with and usually
independently of another medical condition
DM, Gangguan ginjal, Kehamilan, kelainan
hepar, ganguan ginjal
Obat TB hepar, ginjal

TB-DM di Fasyankes 100615 1

 Global Burden of DM and TB
Diabetes Mellitus (2008) Tuberkulosis (2009)
250 million people living 14 million people living with
with DM TB
6 million new cases 9.4 million new cases each
3.5 million people died of year
DM during the year 1.7 million people died of
TB during the year

(World Diabetes Foundation 2009) (WHO-Global TB Control 2010)

TB-DM di Fasyankes 100615 2

 Global Distribution of DM and TB
Diabetes mellitus (2008) Tuberculosis (2009)
South East Asia 20% South East Asia 35%
Western Pacific 23% Western Pacific 20%
Africa 5% Africa 30%

(World Diabetes Foundation 2009) (WHO-Global TB Control 2010)

TB-DM di Fasyankes 100615 3

falling sick with active TB by country,
2009
Prevalens pasien DM di dunia, 2008

Prevalence of diabetes in adults aged 25+ D

by WHO region and World Bank Income Group, 2008
d

i
c

o
i

d
i

TB-DM di Fasyankes 100615 4

 The global increase in DM
2010: 285 million with DM
2040: 440 million with DM

(Diabetes Atlas: International Diabetes Federation, 2009)

TB-DM di Fasyankes 100615 5

 Keadaan yang meningkatkan faktor risiko TB

HIV/AIDS
Keadaan yang menurunkan keadaan imunitas tubuh:
pemakaian kortikosteroid jangka waktu lama
Silikosis
Malnutrisi
Terpajan asap: rokok, asap tungku
Diabetes Mellitus

TB-DM di Fasyankes 100615 7

Jeon CY, Murray MD. Diabetes Mellitus increases the risks of active
tuberculosis: A systematic review of 13 observational studies
PLoS Medicine 2008; 5:e152

Search of PubMed and MBASE databases:

Studied reporting age-adjusted quantitative estimate of
association between DM and active TB

13 observational studies
(3 cohort; 8 case-control;2 other)

TB-DM di Fasyankes 100615 8

 Results

1.786.212 participants with 17.698 cases

DM associated with increased risk of TB

(Cohort studies=RR 3.1 95% CI 2.3 -4.3)
(Case control studied = OR 1.2 7.8)

Higher risks in young people and communities with high background TB incidence

TB-DM di Fasyankes 100615 9

Penelitian lain DM meningkatkan risiko TB

Stevenson, et al (Chronic Illn, 2007)

Pencarian Medline untuk penelitian setelah tahun
1995
RR atau OR of 1.5 7.8
Risiko DM meningkat pada usia muda

TB-DM di Fasyankes 100615 10

DM meningkatkan resiko TB

TB-DM di Fasyankes 100615 Jeon, et al., PLOS Medicine, 2008

11
Diabetes Mellitus meningkatkan risiko TB 2-3 kali

Dooley and Chaisson, Lancet Infectious Diseases, 2009

Ruslami, et al. Tropical medicine and International Health, 2010
Goldhaber-Fiebert, et al, International Journal Epidemiology, 2011

TB-DM di Fasyankes 100615 12

 Multi drug resistant TB is associated with DM, OR 2.1

Alisjahbana B, Sahiratmaja E, Nelwan EJ, Purva AM, Ahmad Y, Ottenhoff TH, et al. the
effect of type 2 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of
pulmonary TB. Clin Infect Dis 2007, 45;428-35

TB-DM di Fasyankes 100615 13

 Alasan secara biologi?
Hasil pada hewan percobaan tikus
menderita DM memiliki imunitas seluler lebih
rendah dan jumlah M.Tb yang lebih banyak
dibandingkan tikus normal
Pasien DM memiliki kadar inteferon Gamma
yang rendah mengurangi aktivitas sel darah
putih
DM menganggu respons imun terhadap TB

TB-DM di Fasyankes 100615 14

 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesa(1)
Nijland, et al., CID 2006. Kadar rifampisin
pada pasien DM dgn TB sangat rendah
dibanding pasien TB tanpa DM.
Mekanisme? glucosa meningkatkan pH gastrik
mungkin menurunkan penyerapan rifampisin
Dosis fixed dose combination, berat badan pasien
DM dgn TB lebih tinggi dibanding pasien TB tanpa
DM

TB-DM di Fasyankes 100615 15

 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesa(2)
Perubahan respons kekebalan badan pasien DM
Pada animal model utk infeksi M. tb, jumlah kuman M. tb
pada hewan dgn DM lebih banyak dibandingkan hewan
tanpa DM
Hewan dgn DM memproduksi lebih sedikit IFN , IL-12, and
ESAT-6 responsive T cells pada tahap infeksi dini =
kekurangan TH1 adaptive immunity response
Studi manusia
ada korelasi antara peningkatan Hgb A1c dan penurunan produksi
IFN
Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst dlm pasien
DM

TB-DM di Fasyankes 100615

16
 Diabetes Mellitus berhubungan dengan:

Mikroangiopati paru
Gangguan ginjal Meningkatkan risiko TB
Defisiensi mikronutrien

TB-DM di Fasyankes 100615 17

 Permasalahan TB-DM
Diagnosis
Gejala tidak khas
Pengobatan
Interaksi obat
Efek samping
Kepatuhan pasien
Prognosis
Mortalitas
kekambuhan

TB-DM di Fasyankes 100615 18

 Diagnosis TB-DM
Masalah utama:
Pasien TB, gejala/penyakit DM tidak terdeteksi
atau dikenali
Pasien DM, gejala TB dapat bermanifestasi
berbeda, sulit didiagnosis

TB-DM di Fasyankes 100615 19

 Gejala Klinis dan Diagnosis TB pada Pasien DM

Penyakit lebih berat

Pasien DM lebih sering sedian apus (+)
Kavitas di paru (lebih banyak dan lebih sering ditemukan di
bagian bawah paru dibanding pasien tanpa-DM)
Lebih sering batuk darah
Lebih sering demam
Akibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan
penyakit yang lebih cepat?

Wang, CS Epidemiol Infect 2008

TB-DM di Fasyankes 100615 20
 Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TB

Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009

Selama pengobatan, pasien TB dgn DM
kemungkinan meninggal 2x lebih besar dibanding
pasien tanpa DM
Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih
lambat, gagal obat, walaupun tidak signifikan
secara statistik

TB-DM di Fasyankes 100615 21

 DM berhubungan dengan
Penundaan konversi sputum
Risiko kematian meningkat
Risiko kekambuhan meningkat
Efek samping meningkat
Interaksi OHO dengan rifampisin
Menurunkan konsentrasi rifampisin
Pengontrolan kadar gula yang tidak baik
Faktor risiko toksisitas hepar akibat OAT
Efek imunosupresi DM

TB-DM di Fasyankes 100615 22

 Mengapa lebih susah mengobati pasien
DM? Hipotesa
Ada interaksi antara rifampin dan obat2an diabetes,
membuat kontrol DM lebih susah
Rifampin mempercepat metabolisme
Sulfonilurea (contoh: glyburide)
Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)
Pengobatan TB bisa menyusahkan kontrol gula darah
Gangguan absorpsi, distribusi, metabolisme dan/atau
ekskresi perubahan kadar obat dalam plasma
darah

TB-DM di Fasyankes 100615 23

 Rekomendasi Pengobatan
Regimen pengobatan sama dengan pasien non-DM
Prioritaskan DOT
Tatalaksana diabetes secara ketat
Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji
resistensi lagi
Perpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat
Hati-hati dengan etambutol pada diabetes sering
terjadi retinopati OAT akan memperberat.

TB-DM di Fasyankes 100615 24

 Pengobatan DM dengan insulin untuk pasien
dengan:
Infeksi TB berat
Fungsi pangkreas sangat menurun (pancreatic
endocrine deficiency, tuberculous pancreatitis)
Membutuhkan diet tinggi protein dan kaori
Membutuhkan efek anabolik
Interaksi OAT dengan OHO
OHO tidak diberikan pada TB berat

TB-DM di Fasyankes 100615 25

 Durasi pengobatan
Wang JY et al.,:
Rerata kekambuhan TB pada pasien DM lebih
tinggi dan dapat dikurangi dengan DOT
Bila tanpa DOT, pengobatan dapat diperpanjang 3
bulan

TB-DM di Fasyankes 100615 26

 Obat anti TB pada DM
Rifampisin enzyme-inducer hepar yang
potent mempercepat metabolisme OHO
(sulfonilurea dan biguanid) menurunkan
kadar obat dalam plasma hiperglikemia
pada pasien DM
Isoniazid menghambat metabolisme OHO
meningkatkan kadar obat dalam plasma
menganggu pengontrolan gula darah

TB-DM di Fasyankes 100615 27

 Penapisan DM pada pasien TB
Tiap pasien TB berusia 18 tahun sebaiknya
dilakukan penapisan untuk DM
Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan salah satu kriteria
dibawah ini:
Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl
Kadar glukosa plasma random 200 mg/dl
HbA1C 6.5%
Nilai glukosa darah sebaiknya dikonfirmasi dengan
pemeriksaan ulang pada pasien tanpa gejala DM
Rifampisin dapat meningkatkan kadar gula darah pada
pasien TB. Uji glukosa sebaiknya diulang 2-4 minggu
pengobatan TB atau bila terdapat tanda hiperglikemia
USAPI standards for management of TB and DM, 2010 TB-DM di Fasyankes 100615 28
 Penapisan TB pada pasien DM
Pasien DM dari negara/wilayah tertentu yang berisiko TB
sebaiknya dilakukan penapisan untuk TB dan TB laten
Pemeriksaan uji tuberkulin atau IGRA sebaiknya dilakukan saat
diagnosis DM
Pasien suspek atau TB sebaiknya dirujuk ke layanan TB untuk
tatalaksana TB
Pasien DM dengan TB laten sebaiknya diberikan INH
preventive therapy selama 9 bulan
Pasien DM memiliki risiko neuropati perifer, sebaiknya mendapatkan
vitamin B6 untuk mencegah neuropati disebabkan INH (10-25 mg/hari)
Pasien dengan TB laten sebaiknya diedukasi mengenai efek samping
potensial pengobatan INH dan dilakukan secara berkala

USAPI standards for management of TB and DM, 2010TB-DM di Fasyankes 100615 29

Algoritme Pemeriksaan

TB-DM di Fasyankes 100615 30

 Pengobatan TB pada pasien DM
Memastikan pengobatan TB pada pasien
DM disesuaikan dengan keadaan
Memastikan pengobatan TB sesuai dosisnya
Memeriksa kadar kreatinin pada pasien dengan
neuropati diabetes, apabila ada sesuaikan
pemberian Pirazinamid dan Etambutol
Pemberian vitamin B6 untuk pencegahan
neuropati perifer akibat INH
USAPI standards for management of TB and DM, 2010

TB-DM di Fasyankes 100615 31

 Observasi ketat kegagalan pengobatan TB pada
pasien DM
Hati-hati adanya pengurangan absorbsi beberapa obat TB
pada pasien DM
Tatalaksana interaksi antara obat TB dan DM
Kemungkinan meningkatnya risiko resistensi pada pasien
TB-DM
Memastikan kesembuhan
Memperpanjang lama pengobatan sampai dengan 9 bulan
pada pasien DM terutama pada pasien dengan kavitas atau
konversi sputum lambat
Akhir pengobatan diperiksa dahak mikroskopik BTA dan
kultur
Evaluasi 6 bulan dan 12 bulan pascapengobatan untuk
kemungkinan kambuh
TB-DM di Fasyankes 100615 32
 Pengobatan DM pada pasien TB
Pemeriksaan kadar glukosa sebaiknya dilakukan
berkala saat pengobatan TB
Pasien TB-DM dilakukan pemeriksaan kadar gula seminggu
sekali dalam satu bulan pertama dan frekuensi dapat
dikurangi bila sudah terkontrol
Koordinasi pengobatan TB dan DM
Sebaiknya klinik TB memiliki glukometer untuk monitor
kadar gula darah
Sebaiknya staf klinis diberikan edukasi mengenai gaya
hidup sehat
Bila tersedia, rujuk pasien DM ke fasilitas layanan DM
USAPI standards for management of TB and DM, 2010TB-DM di Fasyankes 100615 33
 Menggunakan kontak DOT untuk pengobatan
DM
Petugas DOT sebaiknya memberikan edukasi gaya
hidup sehat tiap kali kunjungan pasien
Perubahan diet dan aktivitas fisis sebaiknya dilakukan
Menggunakan bahan/materi edukasi saat kunjungan
pasien
Untuk pasien TB-DM yang kepatuhannya
rendah sebaiknya bersama dengan PMO
pasien
TB-DM di Fasyankes 100615 34
 RUJUK DAN RUJUK BALIK

Pemeriksaan jika tidak tersedia (foto toraks, Xpert

MTB/RIF, biakan dan uji kepekaan TB, glukosa darah vena,
TTGO, HbA1c)
Tatalaksana penyulit atau komplikasi

Fasilitas
Tatalaksana lanjutan setelah diagnosis ditegakkan atau
Kesehatan Fasilitas
setelah penyulit/komplikasi teratasi atas pertimbangan
Tingkat dokter Kesehatan
Primer Rujukan
Tingkat Lanjut

PAPDI. Penemuan TB pada pasien DM, Desember 2015

 www.who.int./tb/publications/2011

THREE ACTION AREAS IN THE COLLABORATIVE FRAMEWORK

- A- ESTABLISH MECHANISMS FOR COLLABORATION
1 Set up a means of coordinating diabetes and TB activities
2 Conduct surveillance of TB disease prevalence among people with diabetes in medium
and high-TB burden settings
3 Conduct surveillance of diabetes prevalence in TB patients in all countries
4 Conduct monitoring and evaluation of collaborate diabetes and TB activities

- B- DETECT AND MANAGE TB IN PATIENTS WITH DIABETES

1 Intensify detection of TB among people with diabetes
2 Ensure TB infection control in health-care settings where diabetes is managed
3 Ensure high-quality TB treatment and management in people with diabetes

- C- DETECT AND MANAGE DIABETES IN PATIENTS WITH TB

1 Screen TB patients for diabetes
2 Ensure high-quality diabetes management among TB patients

TB-DM di Fasyankes 100615 36

TB-DM di Fasyankes 100615 37